Néphropathie de la grossesse

La néphropathie gravidique est une complication de la seconde moitié de la grossesse, se manifestant par une hypertension artérielle, une protéinurie, souvent associée à un œdème, qui peut être progressive avec le développement d'états critiques chez la mère et le fœtus (éclampsie, syndrome HELLP, syndrome DIC, retard de croissance intra-utérin et mort fœtale).

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Causes les néphropathies maternelles

La cause de la néphropathie gravidique reste encore mal connue, tandis que ses mécanismes physiopathologiques sont relativement bien étudiés. Selon les concepts modernes, la néphropathie gravidique doit être considérée comme une complication systémique de la grossesse, affectant la quasi-totalité des organes vitaux, et l'hypertension artérielle n'en est qu'un aspect. La principale caractéristique pathogénique de la prééclampsie est l'atteinte et le dysfonctionnement de l'endothélium vasculaire, particulièrement marqués au niveau de la microcirculation placentaire et rénale.

En raison d'une pathologie endothéliale, la synthèse des vasodilatateurs, des facteurs antiplaquettaires et anticoagulants (prostacycline, monoxyde d'azote, antithrombine III), responsables de l'athrombogénicité naturelle de l'endothélium, diminue et, au contraire, la libération de vasoconstricteurs et de procoagulants (endothéline, thromboxane, facteur de von Willebrand, fibronectine, inhibiteur de l'activateur du plasminogène) augmente. Ces modifications entraînent les troubles suivants:

• Sensibilité accrue de la paroi vasculaire aux effets presseurs et à la vasoconstriction.
• Augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire avec fuite d'une partie du plasma dans l'espace interstitiel, qui s'accompagne du développement d'un œdème, d'une diminution du volume de liquide circulant et d'un épaississement du sang.
• Activation des liaisons plaquettaires et plasmatiques de l'hémostase avec développement de la coagulation sanguine intravasculaire.

La combinaison d'une vasoconstriction, d'une diminution du volume de liquide circulant et de la formation d'un thrombus entraîne une perturbation de la perfusion des organes et des tissus avec le développement d'une ischémie organique, principalement du placenta, des reins, du cerveau et du foie.

Le mécanisme déclencheur des processus décrits n'a pas été clairement établi. Cependant, selon l'hypothèse la plus répandue actuellement, celle de CJM de Groot et RN Taylor, le mécanisme principal serait une altération de l'adaptation des artères spiralées utérines au développement de la grossesse, ce qui entraînerait une insuffisance circulatoire placentaire. Ceci entraîne la production par le placenta ischémique de facteurs possédant les propriétés de toxines endothéliales et provoquant des lésions systémiques de l'endothélium dans la néphropathie gravidique. D'autres facteurs induisant des lésions endothéliales dans la prééclampsie incluent l'activation des neutrophiles médiée par les cytokines, la peroxydation lipidique et le stress oxydatif.

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Facteurs de risque

Le principal facteur de risque de néphropathie chez la femme enceinte est la première grossesse, où la probabilité de développer une néphropathie est 15 fois plus élevée que lors de grossesses répétées. L'hypertension gestationnelle est également plus fréquente lors de la première grossesse.

Un autre facteur de risque important de néphropathie chez la femme enceinte est la pathologie somatique: maladies du système cardiovasculaire (principalement l'hypertension artérielle), des reins, maladies systémiques du tissu conjonctif, diabète sucré, obésité.

Les facteurs de risque supplémentaires de néphropathie de la grossesse comprennent l’âge maternel (plus de 35 ans et moins de 19 ans), le tabagisme, des antécédents familiaux de néphropathie de la grossesse du côté maternel et des grossesses multiples.

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Pathogénèse

Les principales modifications de la néphropathie gravidique surviennent au niveau du lit vasculaire du placenta et des reins. Elles sont observées en permanence, indépendamment de l'implication d'autres organes et systèmes.

Pathomorphologie du lit utéroplacentaire

Au cours d'une grossesse normale, la formation du système vasculaire du placenta se produit grâce à l'interaction du trophoblaste (couche externe des cellules embryonnaires) avec les artères spiralées de l'utérus. Le trophoblaste a la capacité de se développer de manière invasive en profondeur dans l'utérus et de former des villosités. Progressivement, ces villosités se développent, formant leur propre système vasculaire relié par le cordon ombilical au système circulatoire du fœtus. Parallèlement, l'invasion du trophoblaste dans les artères spiralées de l'utérus entraîne des modifications structurelles de ces vaisseaux, se traduisant par la perte des couches endothéliale et musculaire, et de la membrane élastique interne, transformant ainsi les artères musculaires en sinusoïdes béantes. Au cours de cette transformation, les artères spiralées se raccourcissent, se dilatent et se redressent, perdant ainsi leur capacité à réagir aux effets presseurs. Ces modifications, auxquelles chaque artère spiralée est soumise, constituent un mécanisme adaptatif qui assure l'afflux sanguin maternel dans l'espace intervilleux en fonction des besoins du fœtus. La transformation des artères spiralées de l'utérus et la formation du système vasculaire du placenta et du fœtus sont achevées entre 18 et 22 semaines de grossesse. C'est à partir de cette période que la prééclampsie (éclampsie) peut se développer.

Dans la néphropathie gravidique, la moitié à deux tiers des artères spiralées subissent des modifications adaptatives et leur réorganisation structurelle n'est pas achevée, la couche musculaire étant partiellement ou totalement préservée dans les vaisseaux. Cette insuffisance qualitative et quantitative de la réorganisation physiologique entraîne une diminution du flux sanguin placentaire, qui s'accentue avec la progression de la grossesse. De plus, la couche musculaire restante dans les vaisseaux conserve leur sensibilité aux stimuli vasomoteurs et, par conséquent, leur capacité à se vasoconstricter.

Un autre signe typique, bien que non spécifique, de pathologie vasculaire du lit placentaire dans la néphropathie gravidique est l'« athérose aiguë ». Ce terme désigne une artériopathie nécrosante caractérisée par une nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire, une accumulation de cellules spumeuses (macrophages lipidiques) dans la paroi vasculaire endommagée, une prolifération de fibroblastes et une infiltration périvasculaire de cellules mononucléaires.

Ces changements contribuent à une augmentation de l’ischémie placentaire, conduisant dans les cas les plus graves à des infarctus placentaires et à des lésions fœtales: la probabilité de retard de croissance intra-utérin et de mort fœtale en cas de prééclampsie augmente de 2 à 10 fois.

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Pathomorphologie des reins

Un signe morphologique typique de la néphropathie gravidique est l'endothéliose glomérulaire-capillaire, c'est-à-dire des modifications des glomérules causées par une pathologie endothéliale. Les glomérules sont dilatés et la lumière des anses capillaires est fortement rétrécie en raison du gonflement des cellules endothéliales. Dans la plupart des cas, on observe également une augmentation de la matrice mésangiale, l'interposition de prolongements mésangiocytaires entre la membrane basale et l'endothélium, avec accumulation de matrice dans cette zone, ce qui peut être interprété comme un épaississement de la membrane basale. Des dépôts de fibrine et d'IgM sont parfois présents dans les glomérules. La gravité des modifications morphologiques est corrélée à la gravité des manifestations cliniques de la néphropathie gravidique. L'endothéliose glomérulaire-capillaire est totalement réversible et disparaît quelques semaines après l'accouchement.

Un signe morphologique rare de prééclampsie (typique des cas d'apparition précoce et d'évolution sévère) est la hyalinose glomérulaire segmentaire focale, détectée lors d'une biopsie rénale en post-partum. Son développement est associé à une endothéliose glomérulaire et à une coagulation sanguine intraglomérulaire, entraînant une ischémie rénale. Un autre signe morphologique rare de néphropathie grave de la grossesse est la nécrose fibrinoïde et la sclérose des artères interlobaires, qui se développent suite à l'effet délétère direct d'une hypertension artérielle aiguë et élevée. Chez les femmes atteintes de hyalinose glomérulaire segmentaire focale et de sclérose des vaisseaux intrarénaux, l'hypertension artérielle persiste par la suite, parfois avec une évolution maligne.

Modifications anatomiques et fonctionnelles du système urinaire

Au cours d'une grossesse normale, le volume des reins augmente: leur longueur augmente de 1,5 à 2 cm. Les principales modifications anatomiques affectent le bassinet du rein: une dilatation du bassinet, des calices et des uretères, causée par une hyperprogestérémie, est observée dès les premiers stades de la grossesse. En règle générale, la dilatation du bassinet du rein est plus prononcée à droite. Au cours de la seconde moitié de la grossesse, les modifications des voies urinaires persistent, non seulement en raison de facteurs hormonaux, mais aussi de l'effet mécanique de l'utérus qui grossit. Ces modifications, entraînant une altération de l'urodynamique et une stase urinaire, constituent un facteur de risque de développement d'infections urinaires (de la bactériurie asymptomatique à la pyélonéphrite aiguë) chez la femme enceinte.

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Modifications de l'hémodynamique rénale et de la fonction rénale

La grossesse physiologique se caractérise par une vasodilatation systémique importante, qui se développe dès le début de la gestation. Chez la femme enceinte, le débit sanguin rénal et le liquide de perfusion intraveineuse augmentent: les valeurs maximales de ces indicateurs sont enregistrées dès le premier trimestre et dépassent en moyenne de 35 à 50 % celles observées chez la femme non enceinte. L'augmentation du débit sanguin rénal et du liquide de perfusion intraveineuse est associée à une dilatation des vaisseaux rénaux et à une augmentation du débit plasmatique glomérulaire, constatées par microponction sur des modèles expérimentaux de grossesse chez le rat.

• Pendant la grossesse, la production de créatinine n'augmente pas. L'augmentation du SCF entraîne donc une diminution de la concentration sanguine de créatinine, ainsi que d'autres produits du métabolisme de l'azote. Le taux normal de créatinine pendant la grossesse ne dépasse pas 1 mg/dL, celui d'acide urique 4,5 mg/dL et celui d'azote uréique 12 mg/dL.
• Une augmentation du liquide de lavage vésiculaire (LCV) sans réabsorption tubulaire pendant la grossesse est à l'origine d'une augmentation de l'excrétion urinaire de glucose, d'acide urique, de calcium, d'acides aminés et de bicarbonate. La bicarbonateurie est considérée comme une réaction compensatoire en réponse au développement d'une hypocapnie (une alcalose respiratoire se développe chez la femme enceinte en raison d'une hyperventilation physiologique). Une réaction urinaire alcaline persistante, caractéristique de la grossesse, est un autre facteur de risque d'infection urinaire.
• En raison de l'augmentation du SCF, une protéinurie physiologique se développe également chez la femme enceinte. L'excrétion quotidienne de protéines pendant la grossesse est de 150 à 300 mg.

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Modifications de l'équilibre eau-sel

Au cours de la grossesse physiologique, des modifications importantes de l'équilibre eau-sel sont observées. L'hyperproduction de minéralocorticoïdes entraîne une rétention importante d'ions sodium et d'eau. En fin de grossesse, environ 900 mEq de sodium s'accumulent dans l'organisme de la femme enceinte, ce qui correspond à 6 à 8 litres de liquide, ce qui entraîne une augmentation de 40 à 50 % du volume plasmatique circulant pendant la gestation, l'augmentation maximale se produisant au cours de la seconde moitié de la grossesse. Environ les deux tiers du sodium accumulé (ou son équivalent en volume) se trouvent dans les tissus du fœtus et un tiers dans l'organisme de la mère, répartis uniformément entre le lit vasculaire et l'interstitium. Par conséquent, parallèlement à l'augmentation du volume sanguin intravasculaire, l'hydrophilie tissulaire augmente et un œdème physiologique se développe, détecté à différents stades de la grossesse chez 80 % des femmes. Ces œdèmes sont instables, ne s'accompagnent pas de protéinurie et/ou d'hypertension artérielle et ne nécessitent pas de traitement.

En raison de la rétention d'ions sodium et d'eau, un phénomène de dilution sanguine se développe. Son diagnostic repose sur une diminution de l'hématocrite à 35-36 %, de la concentration d'hémoglobine à 120-100 g/l et d'une diminution de la concentration de protéines totales et d'albumine dans le sang de 10 g/l en moyenne.

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Régulation de la pression artérielle pendant la grossesse

Pendant la grossesse, la pression artérielle diminue, atteignant son minimum à la fin du premier trimestre. Chez la femme enceinte, la pression artérielle systolique est en moyenne de 10 à 15 mm Hg et la pression artérielle diastolique de 5 à 15 mm Hg inférieure à celle observée avant la grossesse. À partir du début du deuxième trimestre, la pression artérielle augmente progressivement et très lentement pour atteindre, en fin de grossesse, le niveau observé avant la conception. Cette baisse de pression artérielle se produit malgré l'augmentation du volume sanguin circulant et le faible débit sanguin, caractéristiques de la grossesse. La principale cause de cette baisse de pression artérielle est le développement d'une vasodilatation, elle-même due à l'effet des hormones placentaires sur l'endothélium vasculaire. Au cours de la grossesse, le placenta produit des quantités importantes de prostacycline 1-2 _et de facteur de relaxation endothéliale (oxyde nitrique), qui ont des propriétés vasodilatatrices et antiplaquettaires. Outre la vasodilatation, l'action de la prostacycline et du monoxyde d'azote pendant la grossesse est associée à la résistance de la paroi vasculaire à l'action des facteurs presseurs, ce qui entraîne à terme une baisse de la pression artérielle. En réponse à la vasodilatation et à la baisse de la pression artérielle pendant la gestation, le SRAA est activé.

Dès le début de la grossesse, on note une nette augmentation de l'activité rénine plasmatique, atteignant sa valeur maximale (en moyenne 4 fois plus qu'avant la grossesse) vers la seconde moitié de la gestation.

• Une augmentation du taux de rénine dans le sang s'accompagne d'une augmentation de la sécrétion d'aldostérone.
• L'état de production d'angiotensine II chez les femmes enceintes n'a pas été suffisamment étudié, mais son niveau est apparemment également élevé, puisqu'une réponse excessive au blocage aigu de l'ECA est détectée chez les femmes enceintes ayant une pression artérielle normale.

On peut donc supposer que l’activation du RAAS pendant la grossesse constitue un mécanisme important pour prévenir l’hypotension, puisque la pression artérielle reste normale.

Symptômes les néphropathies maternelles

La néphropathie gravidique se développe toujours au cours de la seconde moitié de la grossesse. Les symptômes de la néphropathie gravidique sont présentés ci-dessous.

• Le principal symptôme de la néphropathie gravidique est une protéinurie supérieure à 0,3 g/jour, dont la gravité est un indicateur de la gravité de la maladie. La protéinurie dans la prééclampsie se caractérise par sa rapidité d'augmentation: parfois, quelques heures seulement s'écoulent entre l'apparition de protéines dans les urines et l'apparition d'une protéinurie massive (5 à 10, voire 15 à 30 g/l). De ce fait, avec un accouchement à temps, le syndrome néphrotique peut ne pas se développer. En cas de persistance relativement longue (1 semaine ou plus) d'une protéinurie supérieure à 3 g/jour, le développement d'un syndrome néphrotique est possible, dont un indicateur chez la femme enceinte est une concentration d'albumine sanguine inférieure à 25 g/l. En règle générale, la protéinurie s'accompagne d'une hypertension artérielle sévère. Cependant, dans certains cas, la pression artérielle augmente légèrement, ce qui n'exclut pas le développement d'une prééclampsie/éclampsie, qui se manifeste par une protéinurie isolée.
• L'hypertension artérielle est un autre symptôme important de néphropathie chez la femme enceinte. Le critère d'hypertension artérielle chez la femme enceinte est une augmentation répétée de la pression artérielle jusqu'à 140/90 mm Hg.
  • Une augmentation persistante de la pression artérielle diastolique à 90 mm Hg ou plus, enregistrée après 20 semaines de grossesse, indique le développement d'une hypertension artérielle gravidique et a une valeur pronostique défavorable, car il a été établi que le dépassement de ce niveau de pression artérielle diastolique chez une femme enceinte s'accompagne d'une augmentation de la mortalité périnatale. Une pression artérielle diastolique égale ou supérieure à 110 mm Hg est considérée comme un signe de prééclampsie.
  • Dans la néphropathie de la grossesse, la valeur de la pression artérielle systolique n'a aucune valeur diagnostique ou pronostique.
  • L'hypertension artérielle peut évoluer progressivement ou en crise. Une augmentation nocturne de la pression artérielle est typique. Une pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg peut entraîner une encéphalopathie hypertensive, un accident vasculaire cérébral hémorragique, une insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire et un décollement de la rétine.
• La plupart des femmes atteintes de néphropathie gravidique présentent un œdème, accompagné d'une prise de poids rapide. Cependant, même en cas de prééclampsie/éclampsie sévère, l'œdème peut être absent. L'œdème est actuellement exclu des critères diagnostiques de la néphropathie en raison de son manque de spécificité.
• Un symptôme important de la néphropathie gravidique est l'hyperuricémie (plus de 357 μmol/l), qui précède généralement l'apparition d'une protéinurie. L'importance de l'hyperuricémie permet de différencier la prééclampsie, où l'uricémie peut atteindre 595 μmol/l, de l'hypertension artérielle transitoire, caractérisée par une baisse de l'uricémie. L'hyperuricémie serait due à une insuffisance de perfusion rénale.
• Chez les femmes enceintes atteintes de néphropathie, on observe une diminution du débit sanguin rénal et du liquide extracorporel. Malgré la diminution de la clairance de la créatinine, le taux de créatinine dans le sang reste généralement normal.
• Les complications de la néphropathie pendant la grossesse comprennent une nécrose tubulaire aiguë et, dans de rares cas, une nécrose corticale aiguë, qui se manifestent par un tableau clinique d'insuffisance rénale aiguë.

Lésion du système nerveux central (éclampsie)

L'atteinte du SNC (éclampsie) résulte dans la plupart des cas de la progression d'une néphropathie gravidique. Cependant, dans 15 à 20 % des cas, l'éclampsie peut survenir sans protéinurie ni hypertension artérielle préalables. L'éclampsie est considérée comme un signe d'atteinte ischémique du SNC, apparemment causée par un spasme des vaisseaux cérébraux et une microangiopathie thrombotique due à une hypercoagulation intravasculaire. L'éclampsie se développe au cours de la seconde moitié de la grossesse, généralement avant le travail ou dans la semaine qui suit (chez certaines patientes, directement pendant le travail). Elle se manifeste par des convulsions évoquant une crise d'épilepsie et s'accompagne généralement d'hypertension artérielle, bien que non nécessairement sévère. Le développement du syndrome convulsif peut être précédé d'un bref prodrome se manifestant par des céphalées, une déficience visuelle, des douleurs épigastriques, des nausées ou des vomissements. Une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques dans le sang, une hyperuricémie, une thrombopénie et des troubles de la coagulation sanguine sont possibles. Compte tenu de la possibilité de développer une éclampsie en l'absence de protéinurie et d'hypertension artérielle, il est recommandé aux femmes dans la seconde moitié de la grossesse de considérer les symptômes prodromiques décrits de la néphropathie de la grossesse comme des manifestations précoces de la prééclampsie jusqu'à ce qu'une autre cause soit établie.

Lésions hépatiques

Les lésions hépatiques se développent au cours de l'évolution progressive la plus grave de la néphropathie de la grossesse et sont causées par une microangiopathie thrombotique des vaisseaux intrahépatiques, entraînant des lésions ischémiques de l'organe.

Morphologiquement, ce type de lésion est caractérisé par des hémorragies intrahépatiques, un dépôt de fibrine périportal et des foyers de nécrose du tissu hépatique.

L'association d'une atteinte hépatique et d'une anémie hémolytique microangiopathique chez les patientes atteintes de prééclampsie (éclampsie) est appelée syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, faible taux de plaquettes), qui survient chez 0,2 à 0,9 % des femmes enceintes. Ce syndrome est deux fois plus fréquent lors de grossesses répétées, notamment en cas d'issue défavorable de la première, et s'accompagne d'une mortalité périnatale (30 à 60 %) et maternelle (24 à 30 %) élevée, et près de 50 % des nouveau-nés présentent des signes de retard de croissance intra-utérin. Dans 70 % des cas, le syndrome HELLP se développe immédiatement avant l'accouchement, mais peut également survenir 24 à 48 heures après. Le tableau clinique du syndrome HELLP comprend des symptômes d'atteinte hépatique (augmentation de l'activité des transaminases et de la γ-glutamyl transférase dans le sang), une anémie hémolytique (la présence d'une hémolyse est jugée par l'augmentation du pourcentage d'érythrocytes fragmentés dans un frottis sanguin périphérique et par une activité de la lactate déshydrogénase supérieure à 600 UI/l), une thrombocytopénie (moins de 100 000 dans 1 μl) suivie d'une insuffisance rénale aiguë ou, plus rarement, d'une défaillance multiviscérale. Chez 25 % des patientes, cette pathologie se complique du développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Dans de rares cas, le syndrome HELLP peut entraîner des complications potentiellement mortelles pour la femme: hématomes sous-capsulaires, hémorragies parenchymateuses et ruptures hépatiques. Le seul traitement efficace du syndrome HELLP est l'accouchement en urgence.

Pathologie du système de coagulation sanguine

Chez les patientes atteintes de néphropathie gravidique, on observe une activation de la coagulation intravasculaire, provoquée par une lésion de l'endothélium vasculaire. Il en résulte une activation plaquettaire, comme en témoignent une diminution de leur nombre (due à leur « consommation » dans les foyers de lésion endothéliale), une augmentation de la concentration sanguine de substances contenues dans les plaquettes (thromboglobuline, thromboxane A1, cérotonine) et une diminution des propriétés d'agrégation de ces cellules dans les échantillons in vitro. Parallèlement à l'activation plaquettaire, la liaison plasmatique de la coagulation et de la fibrinolyse est activée, dont les signes biologiques sont une augmentation de la concentration de produits de dégradation du fibrinogène et de complexes fibrine-monomère solubles. Dans les cas les plus graves, la progression de la néphropathie gravidique se complique par le développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) aigu, se manifestant par des saignements généralisés et des symptômes de défaillance multiviscérale. Dans le syndrome DIC aigu, les patients présentent une thrombocytopénie sévère (moins de 50 000 dans 1 μl) et une hypofibrinogénémie prononcée, un pourcentage élevé d'érythrocytes fragmentés.

L'évolution de la néphropathie chez la femme enceinte

La néphropathie gravidique se développe toujours au cours de la seconde moitié de la grossesse. Dans la plupart des cas, elle survient après 34 semaines de gestation. Un développement précoce (avant 34 semaines) et une évolution sévère de la néphropathie gravidique sont typiques chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides. La prééclampsie se caractérise par une évolution progressive, se traduisant par une augmentation constante de la protéinurie et de l'hypertension artérielle, ou par l'apparition de nouveaux signes cliniques, pouvant entraîner le développement de pathologies critiques telles qu'une éclampsie, une CIVD aiguë, une insuffisance hépatique ou rénale, un décollement prématuré du placenta, voire une mort fœtale. Le délai entre les premières manifestations cliniques de la néphropathie et l'apparition de ces pathologies varie de 2 à 3 semaines, ne dépassant pas 12 jours chez la plupart des patientes. La durée du stade précritique de la néphropathie de la grossesse est généralement de 4 à 5 semaines, cependant, une évolution fulminante de la prééclampsie est possible, dans laquelle seulement quelques heures s'écoulent entre l'apparition des premiers symptômes de la néphropathie de la grossesse et le décès de la patiente.

Formes

Le terme russe « néphropathie gravidique » est proche, sur le plan clinique, des termes internationaux « prééclampsie » ou « hypertension protéinurique ». Cependant, différentes classifications de ce syndrome sont acceptées en Russie et à l'étranger. En Russie, la néphropathie gravidique est l'un des stades de la gestose (abréviation de « Gestationstoxicose » – toxicose gravidique), qui se divise en hydropisie (œdème isolé), néphropathie gravidique (association de protéinurie et d'hypertension artérielle), prééclampsie (association d'une néphropathie avec atteinte modérée du système nerveux central) et éclampsie (néphropathie et atteinte grave du système nerveux central avec convulsions et souvent coma). À l'étranger, selon la classification de l'OMS (1996), la prééclampsie est considérée comme l'une des formes d'hypertension artérielle gravidique.

Il existe 4 formes d’hypertension artérielle chez la femme enceinte.

1. Prééclampsie/éclampsie.
2. Hypertension artérielle chronique.
3. Hypertension artérielle chronique associée à une prééclampsie/éclampsie.
4. Hypertension gestationnelle.

• La prééclampsie (hypertension protéinurique, néphropathie gravidique) est un syndrome spécifique qui se développe au cours de la seconde moitié de la grossesse et se caractérise par une hypertension artérielle et une protéinurie. L'œdème n'est actuellement pas considéré comme un signe diagnostique de prééclampsie en raison de son absence de spécificité. L'éclampsie est une lésion du système nerveux central qui se développe suite à la progression de la prééclampsie.
• L'hypertension artérielle chronique est une hypertension artérielle préexistante à la grossesse (hypertension, hypertension artérielle secondaire, y compris d'origine rénale). Ses critères sont listés ci-dessous.
  • Enregistrement d'une pression artérielle égale ou supérieure à 140/90 mm Hg, au moins 2 fois avant la grossesse.
  • Détection de l'hypertension artérielle dans la première moitié de la grossesse.
  • Persistance d’une pression artérielle élevée pendant plus de 12 semaines après l’accouchement si elle a été enregistrée pour la première fois au cours de la deuxième moitié de la grossesse.
• L'hypertension gestationnelle est une augmentation isolée (sans protéinurie) et non compliquée de la pression artérielle, détectée pour la première fois au cours de la seconde moitié de la grossesse. Les femmes atteintes d'hypertension gestationnelle doivent être surveillées pendant au moins 12 semaines après l'accouchement avant d'affiner le diagnostic, qui peut prendre les formes suivantes.
  • Hypertension artérielle transitoire (en cas de normalisation de la pression artérielle).
  • Hypertension artérielle chronique (avec augmentation persistante de la pression artérielle).

À l'étranger, on parle souvent d'« hypertension artérielle gravidique », qui associe prééclampsie et hypertension artérielle transitoire. Dans ce cas, l'hypertension artérielle transitoire est appelée hypertension gravidique modérée, tandis que la prééclampsie est appelée hypertension gravidique sévère. Cette distinction repose sur la gravité de l'hypertension artérielle et la présence d'une protéinurie.

L'hypertension artérielle chez la femme enceinte est l'une des complications thérapeutiques de la grossesse les plus importantes et les plus répandues. Dans différents pays du monde, elle est détectée chez 8 à 15 % des femmes enceintes. La prévalence de la prééclampsie (néphropathie de la femme enceinte) est d'environ 3 % et celle de l'éclampsie de 0,1 %. En Russie, selon une étude épidémiologique menée en 1998, l'hypertension artérielle est observée chez 20 % des femmes enceintes. Le diagnostic de « gestose » a été posé chez 13,5 % des femmes enceintes. Cette variabilité des données épidémiologiques s'explique par les différences de classification et de critères diagnostiques adoptés en Russie et à l'étranger.

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Traitement les néphropathies maternelles

Le traitement conservateur de la néphropathie gravidique est inefficace. Tenter de maintenir la grossesse en réduisant la tension artérielle peut être dangereux pour la mère et le fœtus, car la correction de l'hypertension artérielle n'influence pas la progression de la gestose et n'exclut pas le développement d'une éclampsie et d'une insuffisance placentaire sévère. À cet égard, le diagnostic établi de néphropathie gravidique justifie l'accouchement, considéré comme la seule méthode de traitement efficace. Après l'accouchement, on observe une évolution inverse rapide de toutes les manifestations cliniques.

Une patiente atteinte de néphropathie gravidique doit être immédiatement hospitalisée en unité de soins intensifs. Le repos au lit (qui améliore le flux sanguin utéroplacentaire), la surveillance de la mère et du fœtus, la prévention de l'éclampsie, un traitement sédatif et antihypertenseur, la correction de l'hypovolémie et des troubles hémodynamiques et de la coagulation sont indiqués. Une évaluation dynamique de la gravité de l'état de la femme et du fœtus est nécessaire pour prendre une décision rapide concernant l'accouchement. À cette fin, une surveillance étroite de la tension artérielle et un dosage quotidien (parfois horaire) de la protéinurie et de la diurèse sont effectués. Des analyses sanguines biochimiques sont effectuées quotidiennement, notamment la détermination de la concentration de protéines totales, de la créatinine, de l'acide urique, de l'activité des transaminases hépatiques, du taux d'hémoglobine, de l'hématocrite, de la numération plaquettaire et des paramètres du coagulogramme. L'examen fœtal comprend une échographie et des méthodes biophysiques.

• Le sulfate de magnésium est considéré comme le médicament de choix pour la prévention de l'éclampsie, car il réduit l'excitabilité du SNC davantage que les neuroleptiques et les tranquillisants, et leur offre une sécurité supérieure pour la mère et le fœtus. Bien que le sulfate de magnésium ne soit pas actuellement considéré comme un antihypertenseur, son utilisation entraîne une baisse de la tension artérielle chez la plupart des patientes. Il est recommandé d'administrer le sulfate de magnésium immédiatement après l'accouchement, car les convulsions se développent généralement au début du post-partum. L'utilisation de médicaments avant l'accouchement est déconseillée, car elle peut aggraver le travail ou entraîner des complications lors de l'anesthésie lors d'une césarienne.
• L'objectif du traitement par perfusion est de corriger l'état rhéologique du sang et l'hypovolémie afin d'assurer une perfusion adéquate des organes, principalement du complexe utéroplacentaire et des reins. Pour éviter l'hyperhydratation et l'œdème pulmonaire, une surveillance attentive de la diurèse, de la pression artérielle et de l'hématocrite est nécessaire. On utilise des solutions de substances de faible poids moléculaire (glucose, dextrane) et des produits sanguins (albumine, plasma frais congelé).
• En cas de développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), on prescrit du plasma frais congelé, source naturelle d'antithrombine III, inhibiteur de la coagulation intravasculaire. La dose de plasma frais congelé est de 6 à 12 ml/kg de poids corporel par jour. En cas de développement d'un syndrome HELLP, il est conseillé d'associer des perfusions de plasma frais congelé à une plasmaphérèse. En cas d'hypercoagulation sévère, l'utilisation de plasma frais congelé est associée à l'administration d'héparine à une dose de 10 000 à 20 000 U/jour. En cas de saignement, la dose d'héparine ne doit pas dépasser 5 000 U/jour, et les médicaments doivent être administrés directement dans le plasma frais congelé pour une activation plus rapide de l'antithrombine III, dont le cofacteur est l'héparine.
• La correction de l'hypertension artérielle est nécessaire en cas de néphropathie gravidique afin de prévenir les complications aiguës: hémorragie cérébrale, œdème pulmonaire, décollement de la rétine. Un traitement antihypertenseur de la néphropathie gravidique doit être prescrit en cas de tension artérielle supérieure à 160/100 mm Hg. Cependant, une baisse rapide de la tension artérielle peut entraîner une forte détérioration de la perfusion placentaire, cérébrale et rénale, ce qui peut entraîner une détérioration de l'état de la mère et du fœtus, pouvant aller jusqu'au développement d'une éclampsie et d'une mort fœtale intra-utérine. Par conséquent, le traitement antihypertenseur chez les femmes enceintes atteintes de prééclampsie doit être effectué avec prudence, et la tension artérielle cible pour la néphropathie gravidique doit être envisagée entre 130-140/85-90 mm Hg.
  • Si l'accouchement est prévu dans les 24 heures, des antihypertenseurs doivent être administrés par voie parentérale. Dans ce cas, le bêtabloquant labétalol (par voie intraveineuse) ou l'hydralazine (par voie intraveineuse ou intramusculaire) sont indiqués. Des inhibiteurs calciques sublinguaux sont également possibles. Si ces médicaments ne permettent pas de contrôler la tension artérielle, l'administration intraveineuse de nitroprussiate de sodium est justifiée, malgré sa toxicité pour le fœtus.
  • Dans les cas où l’accouchement peut être retardé, les médicaments sont administrés par voie orale.
    • L'α-méthyldopa est un antihypertenseur sûr et efficace pendant la grossesse. Sa prescription doit être effectuée à des doses 2 à 3 fois supérieures aux doses généralement recommandées en raison des particularités de son métabolisme hépatique chez la femme enceinte. L'utilisation de bêtabloquants est également indiquée: aténolol à la dose de 50 à 100 mg/jour en 2 prises, métoprolol à la dose de 100 à 200 mg/jour en 2 prises, bétaxolol à la dose de 5 à 20 mg/jour en 1 prise. Outre ces médicaments, il est possible d'utiliser des inhibiteurs calciques lents, généralement de la nifédipine.
    • La prescription de diurétiques thiazidiques et autres diurétiques comme antihypertenseurs n'est pas indiquée chez la femme enceinte, car leur utilisation peut réduire le volume sanguin circulant, ce qui peut contribuer au développement de troubles de la perfusion des organes. La prescription de diurétiques ne peut être indiquée qu'en cas d'hypertension artérielle résistante aux autres médicaments et de risque de complications hypertensives.
    • La grossesse est une contre-indication absolue à l’utilisation des inhibiteurs de l’ECA, qui peuvent provoquer une mort fœtale intra-utérine, une insuffisance rénale aiguë et une persistance du canal artériel chez le nouveau-né.

La prévention

La prévention de la néphropathie chez la femme enceinte n'est pas encore totalement élucidée. Il est recommandé aux femmes présentant des facteurs de risque de néphropathie, compte tenu de l'importance pathogénique des troubles endothéliaux et plaquettaires, de prescrire de faibles doses d'acide acétylsalicylique (60-125 mg/jour), qui inhibe la synthèse de thromboxane dans les plaquettes et n'affecte pas la production de prostacycline par l'endothélium vasculaire. Cependant, lors d'études contrôlées par placebo à grande échelle portant sur des femmes enceintes à haut risque, l'efficacité de ce médicament dans la prévention de la néphropathie n'a pas été démontrée. L'exception concernait les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides, chez lesquelles l'administration d'acide acétylsalicylique a prévenu le développement précoce de la néphropathie. Il a également été démontré que chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides, le risque de prééclampsie est réduit par l'utilisation d'anticoagulants (héparine).

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Prévoir

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Exode pour la mère

À ce jour, la néphropathie gravidique reste l'une des principales causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Sa part dans la structure de la mortalité maternelle est de 20 à 33 %. Chaque année, 50 000 femmes meurent de cette grave complication de la grossesse dans le monde. Les principales causes de décès liées à la prééclampsie (éclampsie) sont les lésions du système nerveux central (accident vasculaire cérébral hémorragique et ischémique, œdème cérébral), l'œdème pulmonaire, la nécrose hépatique et le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) aigu. Chez les femmes ayant présenté une néphropathie gravidique, l'incidence d'hypertension artérielle ultérieure ne dépasse pas celle de la population générale. Cependant, en cas d'apparition précoce de la néphropathie (avant 34 semaines de grossesse) ou de récidive lors de la grossesse suivante, le risque de développer une hypertension artérielle ultérieurement augmente.

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Résultat pour le fœtus

La prééclampsie est associée à une mortalité périnatale élevée, atteignant 33,7 cas pour 1 000 nouveau-nés (chez les femmes ayant une tension artérielle normale, ce chiffre est de 19,2 cas pour 1 000 nouveau-nés). De plus, elle est associée à une incidence élevée de naissances prématurées et de morbidité périnatale causée par un retard de croissance intra-utérin et une asphyxie.