Hématurie

L'hématurie est la présence de sang dans les urines. On distingue la macro- et la microhématurie.

Dans l'urine d'une personne en bonne santé, on ne trouve pas plus de 1 à 2 érythrocytes dans le champ visuel, soit 104 ^à 105 ^de ces cellules dans une portion d'urine recueillie sur 12 heures. La présence de 3 à 5 érythrocytes ou plus dans le champ visuel est appelée hématurie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causes hématurie

Normalement, l'hématurie est extrêmement rare. Une affection relativement bénigne accompagnée d'une microhématurie est considérée comme une maladie des fines membranes basales du glomérule. En règle générale, ces patients peuvent identifier des cas de cette maladie chez leurs proches; la microhématurie est isolée et l'insuffisance rénale ne se développe pas.

La microhématurie survient après une marche ou une course prolongée, comme chez les coureurs de fond ou les soldats effectuant de longues marches. Généralement, les globules rouges disparaissent après l'arrêt de l'exercice. Le mécanisme d'apparition de la microhématurie de marche n'a pas été établi. L'observation prospective à long terme de personnes atteintes de microhématurie de marche suggère que sa présence n'augmente pas le risque de développer une maladie rénale chronique progressive.

La macrohématurie n'est jamais détectée chez les personnes en bonne santé. En règle générale, sa présence indique la gravité des lésions du tissu rénal et/ou des voies urinaires.

L'hématurie extrarénale est le plus souvent causée par une atteinte de la muqueuse urinaire due à une inflammation, une lésion tumorale ou une blessure, souvent accompagnée d'ulcération. L'une des causes les plus fréquentes d'hématurie extrarénale est la formation ou le passage d'un calcul dans les uretères, la vessie et l'urètre. Un saignement de la muqueuse urinaire peut être dû à un surdosage d'anticoagulants.

L'hématurie rénale est associée à des processus destructeurs du tissu rénal, à une altération du flux veineux et à une vascularite nécrosante. L'hématurie glomérulaire est généralement causée par une atteinte immuno-inflammatoire de la membrane basale glomérulaire (MBG) ou par des anomalies congénitales. De plus, une hématurie rénale est observée en cas de lésions toxiques et inflammatoires du tubulo-interstitium et des tubules, ainsi qu'en cas d'augmentation de la coagulation intravasculaire rénale [coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), syndrome des antiphospholipides].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Causes de l'hématurie non rénale

Cause	Source de l'hématurie
Pierres	Uretères Vessie urinaire
Tumeurs	Voies urinaires Adénocarcinome de la prostate Hyperplasie bénigne de la prostate
Infections et infestations parasitaires	Cystite aiguë, prostatite, urétrite causée par des bactéries ou Chlamydia trachomatis Tuberculose, schistosomiase des voies urinaires
Médicaments	Cyclophosphamide (cystite hémorragique) Héparine de sodium Warfarine
Blessures	Corps étranger dans les voies urinaires Contusions des voies urinaires Longue marche/course

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Causes de l'hématurie glomérulaire

Groupe

Exemples de maladies

Lésions primaires des glomérules des reins Lésions secondaires (dans les maladies systémiques) Héréditaire/Familial

Néphropathie à IgA Glomérulonéphrite post-infectieuse aiguë Glomérulonéphrite mésangiocapillaire Glomérulonéphrite à évolution rapide Glomérulonéphrite fibrillaire Néphropathie à altérations minimes Glomérulosclérose segmentaire focale Pourpre de Henoch-Schönlein Lupus érythémateux disséminé Syndrome de Goodpasture Vascularite systémique (en particulier associée aux ANCA) Endocardite infectieuse subaiguë Cryoglobulinémie mixte essentielle et associée au VHC Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) Syndrome hémolytique et urémique Syndrome d'Alport Maladie de la membrane basale mince des glomérules (hématurie familiale bénigne) Maladie de Fabry Onychoarthrose héréditaire

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Causes de l'hématurie non glomérulaire

Groupe	Exemples de maladies
Tumeurs	Carcinome à cellules rénales
	Tumeur de Wilms (néphroblastome)
	Myélome multiple
	Angiomyolipome (sclérose tubéreuse)
Vasculaire	Infarctus rénal
	Thrombose veineuse rénale
	Malformations artérioveineuses
	Hypertension maligne
Métabolique	Hypercalciurie
	Hyperoxalurie
	Hyperuricosurie
	Cystinurie
Nécrose papillaire rénale	Prendre des analgésiques
	Tuberculose du rein
	Uropathie obstructive
	Anémie falciforme
	Abus d'alcool
Médicaments	Néphrite tubulo-interstitielle aiguë d'origine médicamenteuse
Hydronéphrose	Toute origine
Maladie rénale kystique	Maladie rénale polykystique autosomique dominante
	Maladie kystique médullaire/néphronophtise juvénile familiale
	Rein spongieux médullaire
Blessure	Contusion ou écrasement du rein
	Longue marche/course

Dans toutes les formes d'hématurie, il est nécessaire d'en rechercher la cause. Chez les patients atteints d'une maladie rénale chronique et/ou urinaire déjà diagnostiquée, l'hématurie, en particulier la macrohématurie, indique toujours une augmentation de l'activité ou une exacerbation de la maladie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Facteurs pathogénétiques de l'hématurie

L'apparition soudaine d'une couleur inhabituelle, semblable à du sang, dans les urines, parfois en pleine santé et en l'absence de toute autre manifestation douloureuse, effraie certainement le patient et le pousse à consulter en urgence. Cependant, une coloration sanguine intense des urines n'indique pas toujours un saignement massif. Les saignements artériels des reins et des voies urinaires sans traumatisme ni intervention chirurgicale préalable constituent une exception. La plupart des saignements se manifestant par une hématurie sont généralement veineux. Ils proviennent le plus souvent des plexus fornicaux entourant les voûtes des calices rénaux ou des varices sous-muqueuses du système calico-pelvien, des uretères, de la vessie ou de l'urètre.

Un saignement important est indiqué par la présence de caillots dans les urines tachées de sang; dans les cas particulièrement graves, leur formation sous les yeux du patient et du médecin immédiatement après la miction est le signe d'une hémorragie massive menaçant le pronostic vital. En cas d'hématurie d'origine urologique, une protéinurie apparaît, généralement fausse et principalement associée à la présence d'hémoglobine dans les urines, ainsi que de protéines plasmatiques. Une fausse protéinurie de 0,015 g ou plus sur fond de macrohématurie caractérise une hémorragie grave, potentiellement mortelle, et nécessite des mesures diagnostiques et thérapeutiques d'urgence.

En cas d'hémorragie massive des reins et des voies urinaires supérieures due à un traumatisme ou à une néoplasie, ainsi qu'en cas de tumeurs de la vessie et de la prostate, la vessie peut déborder d'urine, chargée d'un important mélange de sang et de caillots, obstruant ainsi le col vésical et l'orifice interne de l'urètre. Les muscles de la paroi sont alors étirés au-delà de leurs limites, rendant impossible la contraction du détrusor et l'ouverture du col. Une rétention urinaire aiguë survient suite à une tamponnade vésicale. Ces patients nécessitent une intervention urologique d'urgence.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Symptômes hématurie

L'hématurie, associée à l'œdème et à l'hypertension artérielle sévère, est considérée comme une composante obligatoire du syndrome néphritique aigu. Elle est caractéristique de la glomérulonéphrite aiguë, notamment post-streptococcique, ou indique une augmentation de l'activité de la glomérulonéphrite chronique. La macrohématurie est plus caractéristique du syndrome néphritique aigu.

Le syndrome néphritique aigu dans la glomérulonéphrite aiguë s'accompagne parfois de signes d'insuffisance rénale aiguë: augmentation de la créatinine sérique et oligo- ou anurie. L'hypervolémie détermine la gravité de l'hypertension artérielle. Souvent, une dilatation du cœur gauche accompagnée de signes de congestion pulmonaire se développe rapidement. Le syndrome néphritique aigu dans la glomérulonéphrite aiguë est totalement réversible dans la plupart des cas; un traitement immunosuppresseur n'est généralement pas nécessaire.

Une augmentation significative de l'excrétion urinaire de protéines n'est pas caractéristique d'une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique et indique plutôt une exacerbation d'une glomérulonéphrite chronique. La disparition de la macrohématurie chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique indique une rémission, bien que la microhématurie puisse persister très longtemps. La présence d'une hématurie dans la glomérulonéphrite chronique indique toujours une atteinte rénale.

Une hématurie est observée dans diverses formes de glomérulonéphrite chronique (néphropathie à IgA), notamment dans le contexte de maladies systémiques (purpura de Schönlein-Henoch). L'association d'une hématurie avec surdité et d'antécédents d'insuffisance rénale évoque un syndrome d'Alport (néphrite héréditaire avec surdité).

La fréquence de l'hématurie dans les différents types de glomérulonévrites chroniques n'est pas la même chez l'adulte et l'enfant. Une microhématurie est observée chez 15 à 20 % des enfants atteints de néphropathie à lésions minimes; leur syndrome néphrotique est généralement sensible à la corticothérapie. La microhématurie est beaucoup moins fréquente chez les patients adultes atteints de néphropathie à lésions minimes.

La microhématurie est un signe caractéristique de néphropathie tubulo-interstitielle, y compris de néphropathie métabolique (hypercalciurie, hyperuricosurie). Ce signe peut persister longtemps de manière isolée ou être associé à une diminution modérée de la densité relative des urines.

Une hématurie et une insuffisance rénale rapidement progressive, accompagnées de diarrhée sanglante, sont caractéristiques du syndrome hémolytique et urémique. De plus, ces patients présentent une anémie hémolytique et des signes cliniques d'hypohydratation.

Les infections urinaires et les néphrolithiases sont également des causes d'hématurie. Chez les patients âgés présentant une microhématurie isolée, notamment associée à de la fièvre ou à un état subfébrile, il est nécessaire d'exclure une tumeur des voies urinaires, y compris un cancer du rein.

Une hématurie totale asymptomatique avec des urines intensément colorées, accompagnées de caillots, est un symptôme très grave de néoplasie rénale et vésicale. Souvent, l'hématurie est absente pendant une longue période ou est intermittente. Cela ne doit rassurer ni le médecin ni le patient. Il est nécessaire de réaliser une série complète d'examens spécifiques pour confirmer ou exclure les pathologies à l'origine de l'hématurie. Si les résultats de l'échographie et d'autres méthodes objectives ne fournissent pas d'informations sur la cause de l'hématurie, une cystoscopie est nécessaire pour déterminer l'origine du saignement au plus fort de l'hématurie. Outre l'examen de la cavité vésicale, il est nécessaire de déterminer la nature et la couleur de l'urine s'écoulant des deux uretères. Cette technique simple permettra d'établir non seulement le degré d'hématurie, mais aussi son origine unilatérale ou bilatérale.

Il est nécessaire d'analyser les différents symptômes cliniques. La combinaison de plusieurs signes et leur moment d'apparition permettent au médecin d'émettre une hypothèse sur l'étiologie possible de l'hématurie avec un haut degré de probabilité. L'analyse de l'interdépendance entre la survenue de la douleur et de l'hématurie permet de poser le diagnostic. En cas de lithiase urinaire, la douleur précède toujours cette dernière et l'intensité du saignement est généralement faible. En revanche, en cas d'hématurie intense avec caillots due à un processus destructeur, la douleur survient après celle-ci en raison de la perturbation de l'écoulement urinaire par le caillot sanguin formé. Des mictions fréquentes et douloureuses accompagnées d'hématurie indiquent un processus pathologique (tumeur, calcul, inflammation) dans la vessie.

En cas de calculs vésicaux, une hématurie survient après une marche intense ou des déplacements cahoteux dans les transports, et s'accompagne de mictions fréquentes. La douleur irradie souvent jusqu'au gland.

L'hématurie est un symptôme important des maladies urologiques. Tout patient ayant présenté une hématurie au moins une fois (si elle n'est pas associée à une cystite aiguë) doit subir un examen urologique en urgence.

En cas d'hématurie asymptomatique, en l'absence de certitude absolue quant à la localisation du processus pathologique, il est conseillé de réaliser une cystoscopie. Il convient de rappeler qu'une mauvaise approche du médecin en cas d'hématurie peut retarder le diagnostic du processus tumoral.

Diagnostics hématurie

La macrohématurie dans les urines fraîchement excrétées est déterminée visuellement. La couleur de l'urine varie de « jaune » à écarlate, parfois décrite par les patients comme « cerise » ou « sang frais ». Dans tous les cas, la macrohématurie s'accompagne d'une microhématurie.

La microhématurie (érythrocyturie) est diagnostiquée par l'examen microscopique du sédiment urinaire. À l'examen externe, il peut être impossible de détecter la présence de sang dans les urines. L'état de la paroi cellulaire des globules rouges est crucial; par exemple, leurs formes lessivées sont plus fréquentes en cas de glomérulonéphrite. Plus la source de l'hématurie est distale dans les voies urinaires, moins les globules rouges du sédiment urinaire subissent de modifications morphologiques. La présence de sang dans les urines est un signe sérieux de diverses maladies de l'appareil génito-urinaire (par exemple, tumeur des reins, des voies urinaires supérieures, de la vessie ou de l'urètre).

Dans les néoplasmes des voies urinaires supérieures et inférieures, l'hématurie peut être le seul symptôme de la maladie ou être associée à d'autres signes.

L'origine de l'hématurie peut souvent être déterminée par l'analyse des données anamnestiques et l'examen macroscopique des urines. Cet examen est réalisé à l'aide du test des deux verres. On demande au patient d'uriner dans deux récipients sans interrompre le jet, de sorte qu'environ un tiers du volume total soit libéré dans le premier et les deux tiers restants dans le second.

Si du sang n'est détecté que dans la première partie, on parle alors de forme initiale d'hématurie. En règle générale, on l'observe lorsque le processus pathologique est localisé dans l'urètre (néoplasmes, hémangiomes et maladies inflammatoires de l'urètre). L'hématurie initiale doit être distinguée de l'urétrorragie. Dans ce cas, le sang s'écoule involontairement de l'urètre, en dehors de la miction. Le plus souvent, l'urétrorragie est observée en cas de lésion de l'urètre.

Dans certaines maladies (par exemple, cystite aiguë, urétrite postérieure, adénome et cancer de la prostate, tumeur de la vessie située dans la région cervicale), du sang est libéré à la fin de la miction (souvent sous forme de gouttes). Dans ces cas, on parle d'hématurie terminale (finale). Une hématurie totale est observée en cas de sang uniforme dans toutes les urines. On l'observe dans les maladies du parenchyme rénal, des voies urinaires supérieures (calices, bassinet, uretères) et inférieures (vessie). Parfois, l'hématurie totale résulte d'un traumatisme de nombreux plexus veineux au niveau d'une prostate hypertrophiée (par exemple, en cas d'adénome).

L'hématurie totale peut être d'intensité variable: de la couleur d'une « sandwich » à celle d'un jus de canneberge ou d'une cerise mûre. L'hématurie totale est le symptôme pronostique le plus fréquent, le principal signe, et pas toujours le premier, de maladies graves telles que les tumeurs du parenchyme rénal, du bassinet, de l'uretère ou de la vessie. De plus, l'hématurie dans les formes nosologiques mentionnées est actuellement considérée comme un signe clinique tardif, signe d'un pronostic défavorable. Elle peut également être le symptôme d'autres processus destructeurs: tuberculose rénale, nécrose papillaire, ulcère de la vessie, lithiase urinaire, cystite aiguë. Il convient de garder à l'esprit que, chez certains patients, l'hématurie totale peut être le signe d'une forme hématurique de glomérulonéphrite, d'une forme viscérale d'adénomyose (endométriose) et de plusieurs maladies parasitaires de la vessie (bilharziose, schistosomiase). L'intensité de l'hématurie totale peut être évaluée par la présence de caillots dans l'urine excrétée. Ils peuvent indiquer une érosion de vaisseaux plus ou moins gros, résultant d'un processus destructeur des reins et des voies urinaires.

La forme des caillots permet également d'identifier l'origine du saignement. De longs caillots ressemblant à des vers se forment si la source du saignement est localisée dans le rein et/ou les voies urinaires supérieures. Après l'uretère, le sang coagule et prend la forme de vers de terre ou de sangsues. Cependant, un caillot peut également se former dans la vessie, prenant alors une forme informe. Ces caillots sont décrits comme des « morceaux de foie déchiré ». Ainsi, des caillots informes peuvent survenir à la suite d'un saignement des voies urinaires supérieures et de la vessie. Il est important de souligner que lors du recueil de l'anamnèse, le médecin doit clarifier non seulement la nature et la source possible de l'hématurie, mais aussi la forme des caillots libérés.

Les caillots décrits par les patients sous forme de films, fragments aussi épais qu'une feuille de papier, sont des films de fibrine imbibés d'érythrocytes. Il convient également de noter que les caillots vermiformes ne sont pas seulement détectés lorsque la source de l'hématurie est située au-dessus du sphincter interne de l'urètre. En cas d'urétrorragie non intense (notamment avec compression externe de l'urètre à des fins d'hémostase), la vidange de la vessie peut être précédée par la libération d'un caillot vermiforme.

Ainsi, en cas d'hématurie macroscopique, il faut prendre en compte son type (initial, terminal ou total), son intensité, la présence et la forme de caillots.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspection et examen physique

Le lien entre hématurie et glomérulonéphrite chronique est confirmé par l'hypertension artérielle et l'œdème. La présence d'éruptions cutanées (principalement du purpura) et d'arthrite indique une atteinte rénale dans le cadre de maladies systémiques.

Un rein élargi et palpable est observé en cas de lésion tumorale.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostic en laboratoire de l'hématurie

L'hématurie, l'hémoglobinurie et la myoglobinurie sont différenciées à l'aide de tests spécifiques. Le test le plus couramment utilisé est le test au sulfate d'ammonium: 2,8 g de sulfate d'ammonium sont ajoutés à 5 ml d'urine. L'hémoglobine précipite et se dépose sur le filtre après filtration ou centrifugation; la myoglobine reste dissoute et l'urine reste colorée.

Des bandelettes réactives détectant l'activité peroxydase de l'hémoglobine sont utilisées pour le dépistage: les érythrocytes sont hémolysés sur du papier indicateur, et l'hémoglobine, provoquant l'oxydation du peroxyde organique appliqué sur la bandelette réactive, change sa couleur. En cas de présence importante de peroxydes dans les urines ou de bactériurie massive, une réaction faussement positive est possible.

La présence d’hématurie doit être confirmée par microscopie du sédiment urinaire.

On trouve des érythrocytes inchangés et modifiés dans l'urine. Les érythrocytes inchangés sont des cellules rondes, anucléées, de couleur jaune-orange. Les érythrocytes modifiés ont l'apparence de corps à contour simple ou double (ombres d'érythrocytes), souvent pratiquement incolores, ou de disques aux bords irréguliers.

La détection d'acanthocytes dans l'urine - des globules rouges à surface irrégulière ressemblant à une feuille d'érable - est considérée comme l'un des signes fiables de l'hématurie glomérulaire.

Des méthodes quantitatives sont également utilisées pour déterminer la microhématurie. L'une des plus courantes est la méthode de Nechiporenko, qui consiste à compter le nombre d'éléments figurés (érythrocytes, leucocytes, cylindres) dans 1 ml d'urine; normalement, le nombre d'érythrocytes dans 1 ml d'urine ne dépasse pas 2 000.

Le diagnostic de laboratoire peut confirmer l’origine principalement rénale de l’hématurie.

Méthodes de recherche en laboratoire utilisées dans le diagnostic différentiel de l'hématurie

Analyse d'urine générale	Test sanguin biochimique	Test sanguin immunologique
Protéinurie Cylindres Leucocyturie Bactériurie Cristaux (urates, oxalates)	Hypercréatininémie Hyperkaliémie Hypercalcémie Hyperuricémie Augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline	Hypocomplémentémie Augmentation des niveaux d'IgA Cryoglobulines Anticorps antinucléaires ANCA Anticorps anti-membrane basale glomérulaire Anticorps contre la cardiolipine Marqueurs de l'infection par le VHB et le VHC

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnostic instrumental de l'hématurie

Le diagnostic de l'hématurie utilise des méthodes de recherche instrumentales, notamment de visualisation:

• examen échographique de la cavité abdominale et des reins;
• échographie de la vessie et de la prostate;
• tomodensitométrie de la cavité abdominale et du bassin;
• IRM;
• urographie excrétoire;
• cystoscopie.

L'association d'une hématurie avec une protéinurie importante et/ou une détérioration progressive de la fonction rénale est considérée comme une indication de biopsie rénale.

L'hématurie rénale se divise en hématurie glomérulaire et non glomérulaire. La microscopie à contraste de phase permet de différencier ces variantes.

En cas de microhématurie, la microscopie optique du sédiment urinaire permet de détecter des érythrocytes frais et lessivés, signe indirect d'un léger saignement rénal et des voies urinaires supérieures. La méthode de microscopie à contraste de phase, proposée à la clinique de thérapie et des maladies professionnelles de l'Académie de médecine I.M. Sechenov de Moscou, peut s'avérer utile à cet égard.

Un test fonctionnel avec activité physique associé à une microhématurie et une protéinurie facilite également la recherche diagnostique. Une augmentation de la quantité de protéines et d'érythrocytes inchangés lors d'une activité physique est plus caractéristique des causes urologiques de microhématurie (petits calculs, saignements « forniques »). Une augmentation de la quantité de protéines associée à une forte augmentation du nombre d'érythrocytes altérés est un signe indirect d'une altération du drainage veineux rénal, tandis qu'une forte augmentation de la protéinurie associée à une légère augmentation du titre en éléments figurés dans le sédiment est plus caractéristique des patients néphrologiques.

L'examen détaillé des causes d'hématurie est dû aux erreurs diagnostiques et thérapeutiques observées en ambulatoire et en clinique. Les situations les plus graves sont celles associées au diagnostic tardif de maladies oncologiques – tumeurs du parenchyme rénal, du bassinet, de l'uretère, de la vessie, etc. Des stratégies diagnostiques et thérapeutiques rationnelles sont particulièrement pertinentes en cas de macrohématurie soudaine, totale et indolore. Il s'agit d'une urgence nécessitant des mesures diagnostiques et thérapeutiques urgentes, réalisées par un urologue.

En cas de signes cliniques d'un processus inflammatoire aigu (cystite aiguë chez la femme, urétrite aiguë et prostatite chez l'homme), la cause de l'hématurie peut être clairement établie sur la base des seules données cliniques. Dans les autres cas, un test de 2 verres doit être réalisé en urgence. Il permettra de confirmer la présence d'une macrohématurie lors de l'examen, d'estimer approximativement (à l'œil nu) son intensité, ainsi que la présence et la forme de caillots sanguins. Des caillots vermiformes indiquent un saignement des reins et des voies urinaires supérieures; les caillots informes se forment probablement dans la vessie. L'évaluation visuelle des deux échantillons d'urine obtenus permet de préciser la nature de l'hématurie (initiale, totale ou terminale). Des analyses de laboratoire ultérieures en urgence permettront de différencier l'hématurie de l'hémoglobinurie et d'estimer approximativement l'intensité du saignement en fonction du taux de fausses protéines et du nombre d'éléments figurés. Une macrohématurie initiale nécessite une urétroscopie et une urétrographie en urgence, tandis que les autres types nécessitent une échographie et une urétrocystoscopie pour préciser l'origine du saignement. Lors de l'urétrocystoscopie, il peut s'agir de l'urètre et de la vessie affectés par le processus pathologique, de l'embouchure de l'uretère droit ou gauche, ou des deux embouchures urétérales.

Un écoulement bilatéral d'urine tachée de sang est plus fréquent en cas de troubles de la coagulation sanguine et de maladies inflammatoires diffuses des reins. Les maladies urologiques se manifestent généralement par un saignement unilatéral. Pour établir avec fiabilité l'origine du saignement, il est nécessaire d'identifier un écoulement rythmique et régulier de portions d'urine, visiblement tachée de sang par l'orifice urétéral correspondant, ou un processus pathologique sur la muqueuse vésicale présentant une image visuelle caractéristique (tumeur, inflammation, ulcère, calcul, varices, etc.). Il convient de souligner que pour une plus grande fiabilité et afin d'éviter toute subjectivité dans l'évaluation du tableau cystoscopique, au moins deux médecins doivent participer à un tel examen d'urgence et, si les moyens techniques appropriés sont disponibles, il est souhaitable de réaliser un enregistrement vidéo.

Les capacités de recherche modernes (si nécessaire dans le contexte d'une polyurie médicamenteuse), utilisant des capteurs non seulement abdominaux, mais aussi rectaux et vaginaux, rendent l'échographie particulièrement indiquée, nécessaire et informative. Cependant, la présence d'une pathologie rénale et vésicale lors de cet examen ne doit en aucun cas justifier le refus d'une cystoscopie d'urgence en cas de macrohématurie totale aiguë, car le patient peut souffrir non pas d'une, mais de deux ou plusieurs pathologies. Ainsi, en cas de tumeur rénale, une tumeur vésicale est possible, et en cas d'hyperplasie de la prostate, outre une tumeur vésicale, des pathologies rénales et urinaires supérieures peuvent également survenir.

D'apparition soudaine, l'hématurie peut être de courte durée et disparaître spontanément. L'absence de manifestations cliniques notables (douleur, dysurie) peut rassurer le patient et le médecin, les convainquant qu'un examen approfondi n'est pas nécessaire. Un nouvel épisode d'hématurie, l'apparition d'autres symptômes de la maladie au fur et à mesure de sa progression, peuvent indiquer un retard diagnostique; dans ce cas, le pronostic est bien plus sombre.

La stratégie d'examen approfondi visant à déterminer la cause de l'hématurie repose sur une évaluation complète des symptômes cliniques, des données cliniques, biologiques, échographiques, endoscopiques et autres examens. Les principes de cet examen doivent être le choix de méthodes optimales pour obtenir le maximum d'informations nécessaires à l'établissement d'un diagnostic correct et à la mise en place d'un traitement rationnel, la prévention d'un traitement injustifié en cas de diagnostic incomplet ou erroné, ainsi que l'utilisation de tout l'arsenal diagnostique nécessaire, notamment pour la détection ou l'exclusion des pathologies chirurgicales.

Diagnostic différentiel de l'hématurie rénale par microscopie à contraste de phase

Hématurie	Résultats de la microscopie
Glomérulaire	Plus de 80 % des globules rouges diffèrent fortement en taille et en forme (dysmorphie), leurs membranes sont partiellement déchirées et leurs contours sont irréguliers.
Non glomérulaire	Plus de 80 % des globules rouges ont la même forme et la même taille (isomorphisme), peu modifiés
Mixte	Absence de prédominance nette d'érythrocytes dysmorphiques ou isomorphes

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostic différentiel

Avant d'utiliser des méthodes d'examen instrumentales spécifiques, il est conseillé de réaliser un test à trois verres. Des caillots sanguins se forment souvent lors de saignements de la vessie, des uretères et du bassinet du rein.

Interprétation du test des trois verres

Type d'hématurie	Modifications dans l'analyse d'urine	Raisons
Hématurie initiale Hématurie terminale Hématurie totale	Du sang dans la première portion Du sang dans la troisième partie Du sang dans toutes les parties	Inflammation, ulcération, traumatisme, tumeur de la partie initiale de l'urètre Inflammation, tumeur de la prostate, partie cervicale de la vessie Lésions de la vessie (cystite hémorragique), des uretères, du bassinet du rein, du parenchyme rénal

Le diagnostic différentiel de l'hématurie vise à établir son origine rénale ou non rénale. Il est également nécessaire de différencier une hématurie glomérulaire d'une hématurie non glomérulaire.

L'analyse de l'évolution de la maladie et des symptômes permet d'établir la durée de l'hématurie, son caractère paroxystique ou persistant. De plus, l'hématurie est parfois associée à divers syndromes douloureux (par exemple, douleurs lombaires ou abdominales) et à des troubles urinaires (pollakiurie, polyurie). Lors de l'interrogatoire, il est nécessaire de prêter attention à la prise de médicaments, au lien entre l'hématurie et l'activité physique, à une tendance générale aux saignements et à la présence d'une maladie rénale dans les antécédents familiaux. L'association d'une hématurie et d'une dysurie indique une origine extrarénale.

Des facteurs généraux, notamment le sexe et l'âge, doivent être pris en compte. Une hématurie apparaissant initialement chez les personnes âgées est plus souvent d'origine non glomérulaire; les maladies des voies urinaires (vessie, prostate), y compris les tumeurs, ainsi que le cancer du rein, doivent être exclus. De plus, la tuberculose rénale doit être exclue à ce stade. Si les résultats de la plupart des méthodes de recherche disponibles sont peu informatifs chez un patient présentant une hématurie persistante (6 à 12 mois), une biopsie rénale doit être envisagée.

L'hématurie doit être distinguée de l'hémoglobinurie, où l'urine ne contient pas de globules rouges, mais de l'hémoglobine libre et des fragments de ses molécules, ainsi que de l'urétrorragie (écoulement de sang par l'orifice externe de l'urètre en dehors de la miction). Il est important de rappeler que l'urine peut prendre une couleur similaire à celle du sang suite à la consommation de certains aliments (betteraves) ou d'un médicament (extrait de garance). L'utilisation de phénolphtaléine (purgen), avec une réaction alcaline de l'urine, peut provoquer une coloration rose, voire cramoisie. C'est pourquoi l'hématurie, symptôme caractérisant un saignement rénal et urinaire, n'est indiquée que par la détection de globules rouges dans le sédiment urinaire au microscope.

Du sang peut apparaître dans l'urine lorsqu'il pénètre par les organes génitaux féminins, par le sac préputial chez l'homme ou lorsqu'il est introduit intentionnellement (hématurie artificielle).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prévoir

Une hématurie persistante associée à une protéinurie « importante » et à une hypertension artérielle sévère est un marqueur d’un pronostic rénal défavorable.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]