La gématurie

Hématurie - la présence de sang dans les urines. Distinguer la macro et la microhématurie.

Dans l'urine d'une personne en bonne santé, on ne trouve pas plus de 1 à 2 érythrocytes dans le champ de vision ou 10 ^{4 à} 10 ^{5 de} ces cellules dans une partie de l'urine prélevée dans les 12 heures.La présence d'au moins 3 à 4 érythrocytes dans le champ de vision est appelée hématurie.

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Causes soins de santé

Normalement, l'hématurie est observée très rarement. Une affection relativement bénigne, accompagnée d'une microhématurie, est considérée comme une maladie de la membrane basale mince du glomérule. En règle générale, chez de tels patients, il est possible d'identifier les cas de cette maladie chez des membres de la famille; la microhématurie est isolée et l’insuffisance rénale ne se développe pas.

La microhématurie survient après une longue marche ou une course, par exemple des coureurs de longue distance ou des soldats prenant de longues marches. En règle générale, les globules rouges disparaissent après la cessation de l'activité physique. Le mécanisme de développement de la microhématurie en marche n'a pas été établi. Les résultats de l'observation prospective à long terme des personnes atteintes de microhématurie de mars suggèrent que sa présence n'augmente pas le risque de développer une maladie rénale chronique évolutive.

L'hématurie macroscopique n'est jamais retrouvée chez les personnes en bonne santé. En règle générale, la présence d'une hématurie macroscopique indique la gravité des lésions du tissu rénal et / ou des voies urinaires.

L'hématurie non rénale est le plus souvent causée par une violation de l'intégrité de la membrane muqueuse des voies urinaires due à une lésion inflammatoire néoplasique, ainsi que par des lésions, souvent accompagnées d'une ulcération. L'une des causes les plus courantes d'hématurie non rénale est la formation ou le passage de calculs dans les uretères, la vessie et l'urètre. Les saignements de la membrane muqueuse des voies urinaires peuvent être causés par une surdose d'anticoagulants.

L'hématurie rénale est associée à des processus destructifs du tissu rénal, à une perte d'écoulement veineux et à une vascularite nécrosante. L'hématurie glomérulaire est basée, en règle générale, sur les lésions immunitaires inflammatoires de la membrane basale glomérulaire ou sur ses anomalies congénitales. En outre, on observe une hématurie rénale avec des lésions toxiques et inflammatoires de tubulo-interstitium et de tubules, ainsi qu’une augmentation de la coagulation intravasculaire rénale [syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (syndrome de antiphospholipide)].

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Causes de l'hématurie non rénale

Raison	Source d'hématurie
Des pierres	Ureters Vessie
Tumeurs	Tractus urinaire adénocarcinome de la prostate hyperplasie bénigne de la prostate
Infections et invasions parasitaires	Cystite aiguë, prostatite, urétrite causée par une bactérie ou  Chlamydia trachomatis  Tuberculose, schistosomiase des voies urinaires
Des médicaments	Cyclophosphamide (cystite hémorragique) Héparine de sodium Warfarine
Blessures	Appareil urinaire Corps étranger Contusion des voies urinaires Marche / course continue

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Causes de l'hématurie glomérulaire

Groupe

Exemples de maladies

Lésions primaires des glomérules rénaux Lésions secondaires (avec maladies systémiques) Héréditaire / famille

Néphropathie à IgA Glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse Glomérulonéphrite mezangiocapillaire Glomérulonéphrite progressive rapide Glomérulonéphrite fibrillaire Néphropathie avec des changements minimes Glomérulosclérose focale segmentaire Purpura Shönleina-Gênes Lupus érythémateux systémique Syndrome de Goodpasture Vascularite systémique (surtout associée aux ANCA) Endocardite infectieuse subaiguë Cryoglobulinémie mixte essentielle et associée au VHC Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) Syndrome hémolytique et urémique Syndrome d'Alport Maladie des minces membranes basales des glomérules rénaux (hématurie familiale «bénigne») Maladie de Fabry Onychoarthrose héréditaire

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Causes de l'hématurie non superficielle

Groupe	Exemples de maladies
Tumeurs	Carcinome à cellules rénales
	Tumeur de Wilms (néphroblastome)
	Myélome multiple
	Angiomyolipome (sclérose tubéreuse)
Vasculaire	Infarctus du rein
	Thrombose veineuse rénale
	Malformations artérioveineuses
	Hypertension artérielle maligne
Métabolique	Hypercalciurie
	Giperoxalluria
	Gipeuricosurie
	Cistinurie
Nécrose des papilles rénales	Prendre des analgésiques
	Tuberculose rénale
	Uropathie obstructive
	Drépanocytose
	L'abus d'alcool
Des médicaments	Néphrite tubulo-interstitielle médicamenteuse aiguë
Hydronéphrose	Toute origine
Maladie rénale kystique	Insuffisance rénale polykystique autosomique dominante
	Maladie kystique médullaire / néphronophthiose juvénile familiale
	Rein spongieux médullaire
Traumatisme	Contusion ou écrasement du rein
	Longue marche / course

Dans toutes les variantes de l'hématurie, il est nécessaire de rechercher ses causes. Chez les patients atteints de maladies chroniques des reins et / ou des voies urinaires déjà diagnostiquées, une hématurie, en particulier une hématurie macroscopique, indique toujours une augmentation de l'activité ou une exacerbation de la maladie.

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Facteurs pathogéniques de l'hématurie

L’apparition soudaine d’une tache inhabituelle ressemblant à du sang, parfois pleine de santé, en l’absence de toute autre manifestation douloureuse, effraie certainement le patient, le poussant à demander de l’aide d’urgence. Cependant, une coloration visuellement intense de l'urine avec du sang ne signifie pas un saignement important. Les saignements artériels des reins et des voies urinaires sans blessure ni chirurgie préalable constituent une exception. La plupart des hémorragies qui manifestent une hématurie sont généralement veineuses. Le plus souvent, ils proviennent du plexus fornical, entourant les arcs du calice du rein ou de varices sous-muqueuses du système calice-pelvis, des uretères, de la vessie ou de l'urètre.

Les saignements intensifs sont indiqués par la présence de caillots dans l'urine tachée de sang. Dans les cas particulièrement graves, leur formation dans les yeux du patient et chez le médecin immédiatement après la miction est un signe de saignement massif qui menace la vie du patient. Lorsque l'hématurie est due à une maladie urologique, il existe une protéinurie qui, en règle générale, est fausse et est principalement associée à la présence d'hémoglobine dans les urines ainsi que de protéines plasmatiques. Le taux de fausse protéinurie de 0,015 g et plus dans le contexte d'une hématurie macroscopique caractérise les saignements graves menaçant le pronostic vital et nécessite des mesures diagnostiques et thérapeutiques urgentes.

En cas d'hémorragie massive des reins et des voies urinaires supérieures en cas de traumatisme et de néoplasmes, ainsi qu'en cas d'enflure de la vessie et de la prostate, la vessie peut déborder d'urine avec une grande quantité de sang et de caillots obstruant le col de la vessie et l'ouverture interne de l'urètre, ainsi que les parois musculaires. Excessivement étiré, rendant impossible la réduction du détrusor et l'ouverture du cou. Il existe une rétention urinaire aiguë due à un tamponnement de la vessie. Ces patients nécessitent une intervention urologique d'urgence.

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Symptômes soins de santé

L'hématurie, avec l'œdème et l'hypertension artérielle sévère, est considérée comme une composante essentielle du syndrome néphritique aigu. Elle est caractéristique de la glomérulonéphrite aiguë, notamment post-streptococcique, ou indique une augmentation de l'activité de la glomérulonéphrite chronique. Pour le syndrome de néphrite aigu, l'hématurie globale est plus caractéristique.

Le syndrome de néphrite aiguë dans la glomérulonéphrite aiguë est parfois associé à des signes d'insuffisance rénale aiguë - une augmentation de la concentration de créatinine sérique et d'oligo-anurie. L'hypervolémie entraîne la gravité de l'hypertension artérielle. La dilatation des régions cardiaques principalement laissées avec des signes de stagnation dans la circulation pulmonaire se développe souvent rapidement. Le syndrome de néphrite aiguë dans la glomérulonéphrite aiguë est complètement réversible dans la plupart des cas, un traitement immunosuppresseur n’est généralement pas nécessaire.

Une augmentation significative de l'excrétion de protéines urinaires n'est pas caractéristique d'une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, mais indique plutôt une exacerbation d'une glomérulonéphrite chronique. La disparition de l'hématurie macroscopique chez les patients atteints de glomérulonéphrite chronique indique la réalisation de la rémission, bien que la microhématurie puisse persister très longtemps. La présence d'hématurie dans la glomérulonéphrite chronique indique toujours l'activité des lésions rénales.

L'hématurie est observée dans diverses variantes de la glomérulonéphrite chronique (néphropathie à IgA), y compris dans le cadre de maladies systémiques (purpura de Schönlein-Genoch). Une combinaison d'hématurie avec surdité et d'antécédents de maladie rénale indique un syndrome d'Alport (néphrite héréditaire avec surdité).

La fréquence de l'hématurie dans différentes variantes de la glomérulonéite chronique chez l'adulte et l'enfant n'est pas la même. La microhématurie est observée chez 15 à 20% des enfants atteints de néphropathie avec des changements minimes; syndrome néphrotique est généralement sensible au traitement par les corticostéroïdes. Chez les patients adultes atteints de néphropathie avec des changements minimes, la microhématurie est observée beaucoup moins fréquemment.

La microhématurie est un signe caractéristique de la néphropathie tubulo-interstitielle, y compris la nature échangeable (hypercalciurie, hyperuricosurie). Cette caractéristique peut exister longtemps ou être associée à une diminution modérée de la densité relative de l'urine.

L'hématurie et l'insuffisance rénale en augmentation rapide, accompagnées de diarrhée sanglante, sont caractéristiques du syndrome hémolytique et urémique. En outre, une anémie hémolytique et des signes cliniques d'hypohydratation sont présents chez ces patients.

L'hématurie est également causée par des infections des voies urinaires et une néphrolithiase. Chez les patients âgés présentant une microhématurie isolée, en particulier en association avec une fièvre ou une affection sous-fébrile, les tumeurs des voies urinaires, y compris le cancer du rein, doivent être exclues.

L'hématurie totale asymptomatique avec coloration intense de l'urine, accompagnée de la libération de caillots, est un symptôme très grave des tumeurs du rein et de la vessie. Souvent, l'hématurie est absente pendant longtemps ou est intermittente. Cela ne devrait pas rassurer le médecin ou le patient. Il est nécessaire de mener toute une gamme d’études spéciales confirmant ou excluant les maladies responsables de l’hématurie. Si les résultats de l'échographie et d'autres méthodes objectives ne fournissent pas d'informations sur la cause de l'hématurie, un examen cystoscopique doit alors être effectué à la hauteur de l'hématurie afin de déterminer la source du saignement. En plus d'examiner la cavité de la vessie, vous devez connaître la nature et la couleur de l'urine sécrétée par la bouche des deux uretères. Cette technique simple vous permettra d’établir non seulement le degré d’hématurie, mais également son origine unique ou bilatérale.

Divers symptômes cliniques doivent être analysés. La combinaison de plusieurs signes, le moment de leur apparition permet au médecin avec une forte probabilité de faire une hypothèse sur l'étiologie possible de l'hématurie. La définition du diagnostic topique contribue à l'analyse de l'interdépendance de l'apparition de la douleur et de l'hématurie. Dans la lithiase urinaire, la douleur est toujours précédée par la dernière et l'intensité du saignement est le plus souvent faible. Dans le même temps, en cas d'hématurie intensive avec caillots, provoquée par le processus destructif, une douleur survient après en raison de la violation de l'écoulement d'urine par le caillot sanguin résultant. Des mictions fréquentes et douloureuses avec une hématurie concomitante indiquent un processus pathologique (gonflement, calculs, inflammation) de la vessie.

Avec des calculs dans la vessie, l'hématurie survient après une marche intense, une conduite instable pendant le transport et s'accompagne de mictions fréquentes. Souvent, la douleur irradie à la tête du pénis.

L'hématurie est un symptôme très important des maladies urologiques. Tout patient présentant une hématurie au moins une fois (si elle n'est pas associée à une cystite aiguë) doit faire l'objet d'un examen urologique urgent.

En cas d’hématurie asymptomatique, s’il n’ya pas de confiance absolue dans la localisation du processus pathologique, il est conseillé d’effectuer une cystoscopie. Il faut se rappeler que les mauvaises tactiques du médecin en hématurie peuvent entraîner un diagnostic tardif du processus tumoral.

Diagnostics soins de santé

L'hématurie brute dans l'urine fraîchement isolée est déterminée visuellement. Dans le même temps, la couleur de l'urine va du «slop de viande» à l'écarlate, parfois décrite par les patients comme «couleur cerise», «sang frais». Hématurie macreuse dans tous les cas accompagnée de microhématurie.

La microhématurie (érythrocyturie) est déterminée par l'examen microscopique des sédiments urinaires. Lors de l'examen externe du sang dans l'urine peut être manquant. L’état de la paroi cellulaire des érythrocytes revêt une grande importance. Par exemple, leurs formes lixiviées se retrouvent plus souvent dans la glomérulonéphrite. Plus la source d'hématurie dans les voies urinaires est distale, plus les modifications morphologiques des érythrocytes sont réduites dans les sédiments urinaires. La présence de sang dans les urines est un signe sérieux de diverses maladies du système urogénital (par exemple, le processus tumoral dans les reins, les voies urinaires supérieures, la vessie, l'urètre).

Avec les tumeurs des voies urinaires supérieures et inférieures, l'hématurie peut être le seul symptôme de la maladie ou être associée à d'autres signes.

La source de l'hématurie peut souvent être établie lors de l'évaluation de données anamnestiques et de l'examen macroscopique de l'urine. Son inspection a été réalisée avec des échantillons de dvuhstakannoy. On propose au patient d'uriner dans deux vaisseaux, sans interrompre le flux d'urine, de sorte qu'un tiers environ du volume total soit libéré dans le premier et les deux tiers restants dans le second.

Si le sang ne se trouve que dans la première partie, nous parlons de la forme initiale (initiale) de l'hématurie. En règle générale, il est observé lorsque le processus pathologique est localisé dans l'urètre (néoplasmes, hémangiomes et maladies inflammatoires de l'urètre). L'hématurie initiale doit être distinguée de l'urétrorragie. Dans ce cas, le sang est libéré de l'urètre involontairement, en dehors de l'acte de miction. Le plus souvent, une urétrorragie est observée avec des lésions de l'urètre.

Dans certaines maladies (par exemple, dans les cas de cystite aiguë, d'urétrite postérieure, d'adénome et de cancer de la prostate, une tumeur de la vessie située dans le cou), du sang est libéré à la fin de la miction (souvent sous forme de gouttes). Dans ces cas, ils parlent d'hématurie terminale (finale). Teneur sanguine uniforme dans toutes les portions d'urine - hématurie totale. Il est observé dans les maladies du parenchyme rénal, des voies urinaires supérieures (calice, pelvis, uretère) et des voies urinaires inférieures (vessie). Parfois, l'hématurie totale résulte de la traumatisation d'un grand nombre de plexus veineux dans la région de la prostate élargie (par exemple, dans l'adénome).

L'hématurie totale peut être d'intensité différente: de la couleur du "slop de viande" à la couleur du jus de canneberge et de la cerise mûre. L'hématurie totale est le symptôme pronostique le plus fréquent, le principal et pas toujours le premier signe de maladies aussi graves que les tumeurs du parenchyme rénal, du bassin, de l'uretère et de la vessie. De plus, à l'heure actuelle, une hématurie présentant les formes nosologiques énumérées est considérée comme un signe clinique tardif indiquant un pronostic défavorable. En outre, l'hématurie totale peut être le symptôme d'autres processus destructeurs: tuberculose rénale, nécrose papillaire, ulcères de la vessie, lithiase urinaire, cystite aiguë. Il faut garder à l’esprit que, chez un certain nombre de patients, l’hématurie totale peut être un signe de la forme hématurale de la glomérulonéphrite, de la forme viscérale de l’adénomyose (endométriose), de plusieurs maladies parasitaires de la vessie (schistosomiase, bilharcose). L'intensité de l'hématurie totale peut être jugée par la présence de caillots dans la partie choisie de l'urine. Ils peuvent indiquer une arrosion de vaisseaux plus ou moins gros à la suite d'un processus destructeur des reins et des voies urinaires.

La source du saignement peut également être jugée par la forme des caillots. La longueur des caillots en forme de ver se forme si la source du saignement est localisée dans les reins et / ou les voies urinaires supérieures. À la suite de l'uretère, le sang coagule sous la forme de vers de terre ou de sangsues. Cependant, un caillot peut également se former dans la vessie et, en même temps, prendre une apparence sans forme. Ces caillots sont décrits comme des "morceaux de foie de Narvan". Ainsi, des caillots sans forme peuvent résulter d’un saignement des voies urinaires supérieures et de la vessie. Lors de la collecte de l'anamnèse, le médecin devrait préciser non seulement la nature et la source possible de l'hématurie, mais également la forme des caillots attribués.

Les caillots sous forme de films décrits par les patients, fragments d'épaisseur d'une feuille de papier, sont des films de fibrine imbibés d'érythrocytes. Il convient également de noter que les caillots en forme de ver ne sont pas retrouvés uniquement lorsque la source de l'hématurie est située au-dessus du sphincter urétral interne. En cas d'urétrorragie non intensive (en particulier lors d'une compression externe de l'urètre à des fins d'hémostase), la libération de la vessie peut être précédée par la libération d'un caillot en forme de ver.

Ainsi, avec l'hématurie macroscopique, il est nécessaire de prendre en compte son type (initial, terminal ou total), son intensité, sa présence et la forme des caillots.

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Examen et examen physique

Le lien entre l'hématurie et la glomérulonéphrite chronique est confirmé par l'hypertension artérielle, un œdème. La présence d'une éruption cutanée (principalement du purpura), de l'arthrite indique des lésions rénales dans le cadre de maladies systémiques.

On observe une palpation abordable et une hypertrophie du rein dans la lésion tumorale.

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Diagnostic de laboratoire de l'hématurie

L'hématurie, l'hémoglobinurie et la myoglobinurie se distinguent par des tests spéciaux. L'échantillon le plus couramment utilisé est le sulfate d'ammonium: 2,8 g de sulfate d'ammonium sont ajoutés à 5 ml d'urine. L'hémoglobine précipite et, après filtration ou centrifugation, se dépose sur le filtre; La myoglobine est conservée sous forme dissoute et l’urine reste colorée.

Les bandelettes réactives détectant l’activité de l’hémoglobine peroxydase sont utilisées pour le dépistage: les globules rouges sont hémolysés sur du papier indicateur et l’hémoglobine, qui provoque l’oxydation du peroxyde organique appliqué sur la bandelette réactive, change de couleur. S'il y a une grande quantité de peroxydes ou une bactériurie massive dans l'urine, une réaction faussement positive est possible.

La présence d'hématurie doit être confirmée par microscopie du sédiment urinaire.

Détectez les globules rouges modifiés et non modifiés contenus dans l'urine. Les globules rouges non modifiés sont des cellules rondes, dépourvues de noyau, de couleur jaune orangée. Les érythrocytes modifiés se présentent sous la forme de corps à un ou deux circuits (ombres d'érythrocytes), généralement presque incolores, ou de disques à bords dentelés.

La détection d'acanthocytes dans l'urine - érythrocytes à la surface inégale ressemblant à une feuille d'érable - est considérée comme l'un des signes fiables de l'hématurie glomérulaire.

Des méthodes quantitatives sont également utilisées pour déterminer la microhématurie. L’une des méthodes les plus utilisées est la méthode de Nechiporenko, qui consiste à compter le nombre de globules (érythrocytes, leucocytes, cylindres) dans 1 ml d’urine; normalement, le contenu des érythrocytes dans 1 ml d’urine ne dépasse pas 2000.

Le diagnostic de laboratoire permet de confirmer l'origine de l'hématurie principalement rénale.

Méthodes de recherche en laboratoire utilisées dans le diagnostic différentiel de l'hématurie

Analyse d'urine	Test sanguin biochimique	Test sanguin immunologique
Protéinurie Les cylindres Leucocyturie Bactériurie Cristaux (urates, oxalates)	Gypercreatininemia Gyperkaliémie L'hypercalcémie Gyperuricemia Augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline	Thym Gypsomplémenté Augmentation de l'IgA Cryoglobulines Anticorps antinucléaires ANCA Anticorps contre la membrane basale glomérulaire Anticorps contre la cardiolipine Marqueurs d'infections par le VHB et le VHC

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Diagnostic instrumental de l'hématurie

Le diagnostic de l'  hématurie utilise des instruments, y compris la visualisation des méthodes de recherche:

• échographie de l'abdomen et des reins;
• échographie de la vessie et de la prostate;
• tomodensitométrie de la cavité abdominale et du petit bassin;
• MRT;
• urographie excrétrice;
• la cystoscopie.

L'association d'une hématurie à une protéinurie importante et / ou à une insuffisance progressive de la fonction rénale est considérée comme une indication pour une biopsie rénale.

Hématurie rénale est divisée en glomérulaire et non glomérulaire. Pour distinguer ces variantes, on utilise la microscopie à contraste de phase.

Avec la microhématurie, la microscopie optique du sédiment urinaire permet de détecter les globules rouges frais et lixiviés, qui sont un signe indirect de saignements mineurs des reins et des voies urinaires supérieures. La méthode de microscopie à contraste de phase proposée par la clinique de thérapie et de maladies professionnelles de l'Académie de médecine de Moscou, nommée d'après M.A. I.M. Sechenov.

Le test d’exercice fonctionnel associant microhématurie et protéinurie facilite également la recherche diagnostique. L'augmentation de la quantité de protéines et d'érythrocytes non modifiés sur fond d'effort physique est plus caractéristique des causes urologiques de la microhématurie (petits calculs, saignements «fornicaux»). L'augmentation de la quantité de protéines associée à une forte augmentation du nombre d'érythrocytes altérés est un signe indirect d'un débit sanguin veineux altéré du rein, alors qu'une augmentation importante de la protéinurie avec une légère augmentation du titre en éléments formés dans le sédiment est plus caractéristique des patients néphrologiques.

L’étude détaillée des causes de l’hématurie est due à des erreurs diagnostiques et tactiques qui peuvent être observées dans la pratique ambulatoire et clinique du néphrologue. Les plus tragiques sont les situations liées au diagnostic tardif de maladies oncologiques - tumeurs du parenchyme rénal, du système calice-pelvis et de l'uretère, de la vessie, etc. Un facteur particulièrement pertinent est une tactique de diagnostic et de traitement rationnelle pour une hématurie totale soudaine et indolore. Il doit être considéré comme une urgence nécessitant des mesures diagnostiques et thérapeutiques urgentes qui doivent être effectuées par un urologue.

En présence de données cliniques sur les processus inflammatoires aigus (cystite aiguë chez la femme, urétrite aiguë et prostatite chez l'homme), la cause de l'hématurie peut déjà être comprise à partir des données cliniques. Dans d'autres cas, une procédure d'urgence est nécessaire pour effectuer un test à deux verres, ce qui aidera à confirmer la présence d'une hématurie macroscopique au moment de l'inspection, approximativement (à l'œil) pour évaluer son intensité, la présence et la forme de caillots sanguins. Les caillots en forme de ver indiquent un saignement des reins et des voies urinaires supérieures; sans forme, probablement formé dans la vessie. L’évaluation visuelle des 2 portions d’urine reçues permet de préciser la nature de l’hématurie (initiale, totale ou terminale). Une étude de laboratoire d’urgence ultérieure permettra de différencier l’hématurie de l’hémoglobinurie et d’estimer l’intensité du saignement approximativement à partir du niveau de fausse protéine et du nombre d’éléments formés. L'hématurie macroscopique avancée nécessite une urétroscopie et une urétrographie en urgence, tandis que d'autres types nécessitent une échographie et une urétrocystoscopie afin de clarifier la source du saignement. En urétrocystoscopie, il peut s'agir de l'urètre et de la vessie, de la bouche de l'uretère droit ou gauche, ou des deux orifices urétraux.

L'excrétion bilatérale de l'urine tachée de sang est plus caractéristique des troubles du système de coagulation du sang et des maladies inflammatoires diffuses du rein. En règle générale, les maladies urologiques manifestent des saignements unilatéraux. Pour établir de manière fiable la source du saignement, il est nécessaire d'identifier un flux rythmique répétitif de parties d'urine marquées de manière marquée par le sang provenant de l'orifice urétéral correspondant ou présentant un schéma visuel caractéristique du processus pathologique sur la membrane muqueuse de la vessie (tumeur, inflammation, ulcère, calcul, varices, etc.). Il est nécessaire de souligner que pour une plus grande fiabilité et une prévention de la subjectivité dans l'évaluation de l'image cystoscopique, au moins deux médecins devraient être impliqués dans une telle étude d'urgence et que, avec les moyens techniques appropriés, il est souhaitable de réaliser un enregistrement vidéo.

Les possibilités de recherche modernes (le cas échéant dans le contexte de polyurie médicale) utilisant non seulement des capteurs abdominaux, mais également rectaux et vaginaux, rendent l’échographie particulièrement indiquée, nécessaire et informative. Néanmoins, le processus pathologique dans les reins et la vessie ou ne devrait pas être la cause du refus d'un examen cystoscopique d'urgence pour une hématurie totale aiguë, car le patient peut en souffrir non pas, mais deux ou plusieurs maladies. Ainsi, dans une tumeur du rein, une tumeur de la vessie est possible, et dans l'hyperplasie de la prostate, en plus d'une tumeur de la vessie, des processus pathologiques peuvent se produire dans le rein et les voies urinaires supérieures, etc.

Apparaissant soudainement, l'hématurie peut être de courte durée et s'arrêter d'elle-même. L'absence de manifestations cliniques perceptibles (douleur, dysurie) peut apaiser le patient et le médecin, les convaincre qu'un examen approfondi n'est pas nécessaire. Le prochain épisode d'hématurie, l'apparition d'autres symptômes de la maladie au fur et à mesure de son évolution peuvent indiquer un diagnostic tardif; dans ce cas, le pronostic est bien pire.

La tactique de l'examen approfondi pour clarifier la cause de l'hématurie dépend d'une évaluation complète des symptômes cliniques, des données d'études physiques, de laboratoire, échographiques, endoscopiques et autres. Les principes d’une telle enquête devraient être la sélection des méthodes optimales pour obtenir le maximum d’informations permettant d’établir un diagnostic correct et de déterminer une thérapie rationnelle, de prévenir un traitement injustifié pour des diagnostics inadéquats ou erronés et d’utiliser tout l’arsenal nécessaire d’outils de diagnostic, notamment pour détecter ou exclure les maladies chirurgicales.

Diagnostic différentiel de l'hématurie rénale par microscopie à contraste de phase

La gématurie	Résultats de la microscopie
Glomérulaire	Plus de 80% des érythrocytes se différencient nettement par leur taille et leur forme (dysmorphisme), leurs membranes sont partiellement cassées, leurs contours sont irréguliers.
Non glomérulaire	Plus de 80% des globules rouges de même forme et de même taille (isomorphisme), peu modifiés
Mixte	Pas de prédominance apparente d'érythrocytes dysmorphes ou isomorphes

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Diagnostic différentiel

Avant d'utiliser des méthodes de recherche instrumentales spéciales, il est conseillé d'effectuer un test de trois coupes. En cas de saignement de la vessie, l'uretère et le bassinet du rein forment souvent des caillots sanguins.

Interprétation du test à trois coups

Type d'hématurie	Changements dans l'analyse d'urine	Raisons
Hématurie initiale Hématurie terminale Hématurie totale	Sang dans la première portion Sang dans la troisième portion Sang dans toutes les portions	Inflammation, ulcération, traumatisme, gonflement de la partie initiale de l'urètre Inflammation, gonflement de la prostate, de la vessie cervicale Lésions de la vessie (cystite hémorragique), des uretères, du bassinet du rein, du parenchyme rénal

Le diagnostic différentiel de l'hématurie poursuit l'objectif visé: l'établissement de son origine rénale ou non rénale. Une distinction est également requise entre hématurie glomérulaire et non glomérulaire.

L’analyse de l’évolution de la maladie et des affections vous permet de définir la durée de l’hématurie, son paroxystisme ou son caractère permanent. En outre, l'hématurie est parfois associée à divers syndromes douloureux (par exemple, douleurs dans le bas du dos, douleurs abdominales) et à des troubles urinaires (pollakiurie, polyurie). Lors des entretiens, il faut faire attention aux médicaments, au lien entre l’hématurie et l’activité physique, à une tendance générale aux saignements, à la présence d’une maladie rénale dans les antécédents familiaux. La combinaison de l'hématurie et de la dysurie indique son origine extrarénale.

Des facteurs généraux doivent être pris en compte, en particulier le sexe et l'âge. L'hématurie, apparue pour la première fois chez le sujet âgé, a souvent une origine non glomérulaire; il est nécessaire d'exclure les maladies des voies urinaires (vessie, prostate), y compris les tumeurs, ainsi que le cancer du rein. De plus, il est maintenant nécessaire d’exclure la tuberculose rénale. Si les résultats de la plupart des méthodes de recherche disponibles ne sont pas très instructifs chez un patient présentant une hématurie persistante (6 à 12 mois), une biopsie rénale doit être envisagée.

De l'hématurie, il convient de distinguer l'hémoglobinurie, dans laquelle des globules rouges libres sont présents dans l'urine, mais de l'hémoglobine libre et des fragments de ses molécules, ainsi que de l'urétrorragie - l'écoulement de sang de l'ouverture externe de l'urètre en dehors de l'acte de miction. Il faut se rappeler que la couleur semblable au sang, l'urine peut acquérir dans le contexte de la consommation de certains aliments (betteraves), ainsi que de prendre le médicament (extrait de garance). L'utilisation de phénolphtaléine (purgen) dans une urine alcaline peut provoquer sa couleur rose et même pourpre. C'est pourquoi l'hématurie, symptôme caractérisant l'hémorragie des reins (rein) et des voies urinaires, est indiquée uniquement par la détection au microscope des globules rouges dans les sédiments urinaires.

Le mélange de sang peut apparaître dans l’urine lorsqu’il est ingéré à partir des organes génitaux féminins, du sac préputial chez l’homme, et également introduit délibérément (hématurie artificielle).

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Prévoir

Une hématurie persistante associée à une protéinurie «importante» et à une hypertension artérielle sévère est un marqueur d'un pronostic rénal défavorable.

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