Transplantation rénale

La transplantation rénale est la transplantation d'organe solide la plus courante; son indication principale est l'insuffisance rénale terminale. Les contre-indications absolues incluent les comorbidités pouvant compromettre la survie du greffon (par exemple, cardiopathie grave, tumeur maligne) et détectables lors de l'évaluation. Une contre-indication relative est un diabète mal équilibré, susceptible d'entraîner une insuffisance rénale. Les patients de plus de 60 ans peuvent être candidats à la transplantation s'ils sont généralement en bonne santé, fonctionnellement indépendants, bénéficient d'un bon soutien social, présentent un pronostic de survie relativement favorable et si la transplantation rénale est censée améliorer considérablement la qualité de vie sans dialyse. Les patients atteints de diabète de type 1 peuvent également être candidats à la transplantation, à condition d'avoir bénéficié d'une transplantation pancréas-rein ou pancréas-après-rein.

Plus de la moitié des reins de donneurs proviennent de personnes saines, en état de mort cérébrale. Environ un tiers de ces reins sont marginaux, présentant des anomalies physiologiques ou procédurales, mais sont utilisés en raison de l'importance des besoins. Les reins restants proviennent de donneurs vivants; l'offre d'organes étant limitée, les greffes de reins provenant de donneurs vivants non apparentés, soigneusement sélectionnés, sont de plus en plus utilisées.

Les principales méthodes de traitement des patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale sont l'hémodialyse programmée et la transplantation rénale. La nécessité d'une hémodialyse continue pour la détoxification oblige le patient à consulter un centre spécialisé tous les deux ou trois jours et s'accompagne souvent de complications iatrogènes importantes (hémorragies, anémie, vertiges, évanouissements, risque d'infection par une hépatite virale, etc.). Parallèlement, la transplantation rénale peut donner des résultats nettement meilleurs en cas de réussite opératoire, offrant une qualité de vie quasi optimale. Le taux de mortalité périopératoire et l'espérance de vie après transplantation diffèrent sensiblement des indicateurs similaires chez les patients sous hémodialyse. Par conséquent, un nombre important d'adultes atteints d'insuffisance rénale terminale sont candidats à la transplantation rénale.

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Caractéristiques anatomiques et physiologiques du système urinaire et modifications physiopathologiques de l'insuffisance rénale terminale

Les causes d'insuffisance rénale terminale sont multiples: néphropathie diabétique, glomérulonéphrite d'étiologies diverses, polykystose rénale, pyélonéphrite chronique, uropathie obstructive, syndrome d'Alport, néphrite lupique et autres, y compris des cas d'étiologie inconnue. Une insuffisance rénale, quelle qu'en soit l'étiologie, conduit finalement au développement d'un syndrome urémique. En cas d'urémie, les patients sont incapables de réguler le volume et la composition des liquides organiques, ce qui entraîne une surcharge liquidienne, une acidémie et un déséquilibre électrolytique comme le potassium, le phosphore, le magnésium et le calcium. Des signes de dysfonctionnement secondaire progressif d'autres systèmes de l'organisme apparaissent. Même les patients sous hémodialyse peuvent présenter une neuropathie périphérique, des épanchements péricardiques ou pleuraux, une ostéodystrophie rénale, ainsi que des troubles gastro-intestinaux et immunologiques.

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Prémédication

Diazépam IM 10-20 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire ou Midazolam IM 7,5-10 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

Chloropyramine IM 20 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

Cimétidine IM 200 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Bétaméthasone IM 4 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire.

Les patients peuvent recevoir des immunosuppresseurs avant l'intervention. Il existe différentes options thérapeutiques, mais les plus couramment utilisées sont la ciclosporine, l'azathioprine et les corticoïdes. La méthylprednisolone est souvent administrée par voie intraveineuse lors de l'induction de l'anesthésie ou juste avant le rétablissement de la circulation sanguine vers le greffon. Les immunosuppresseurs ont de nombreux effets secondaires, mais une attention particulière doit être portée au muromonab-CD3 (un anticorps monoclonal dirigé contre les lymphocytes T), qui peut provoquer un œdème pulmonaire et des convulsions.

Préparation préopératoire et évaluation de l'état du patient avant la chirurgie

Dans le cas d'une transplantation à partir d'un donneur vivant apparenté, l'examen détaillé du donneur est pratiquement illimité dans le temps et doit être effectué avec soin et systématiquement.

Les receveurs de rein cadavérique peuvent être hospitalisés en urgence lorsqu'un organe compatible est disponible et sont alors traités comme des patients opérés en urgence. Les examens de base essentiels comprennent:

• détermination des taux d'hémoglobine, de créatinine, d'urée et d'électrolytes;
• ECG;
• radiographie thoracique.

En fonction de l'équilibre hydrique et de l'état métabolique, les patients peuvent subir une hémodialyse avant l'intervention chirurgicale afin de corriger l'hyperkaliémie et les troubles de l'équilibre acido-basique. Après la dialyse, il est important de déterminer la volémie, l'hématocrite final, les taux d'électrolytes et de bicarbonates, et de vérifier l'existence d'un effet résiduel de l'héparine. Les taux plasmatiques de potassium et de calcium doivent être normaux afin d'exclure la survenue d'arythmies, de troubles cardiaques et de convulsions. L'hypovolémie doit être évitée, car l'hypotension augmente le risque de nécrose tubulaire aiguë (NTA) du greffon.

Les patients présentant une urémie sévère, même sous dialyse, présentent un hématocrite de 6 à 8 g/dl. Le temps de prothrombine et le temps de céphaline sont généralement normaux, mais une hypocoagulation persistante après dialyse doit être corrigée avant l'intervention. Il convient de rappeler que l'urémie allonge le temps de saignement.

Avant l'utilisation des érythropoïétines recombinantes, de nombreux patients souffraient d'anémie sévère et nécessitaient souvent des transfusions sanguines périopératoires. Aujourd'hui, le traitement par érythropoïétines est utilisé pour maintenir l'Hb à 9,5 g/dL afin d'améliorer la tolérance à l'effort. Cependant, les érythropoïétines peuvent aggraver l'hypertension et entraîner une augmentation de la coagulation.

En cas de déficience fonctionnelle due à des épanchements pleuraux ou péricardiques, un traitement peut s'avérer nécessaire. Étant donné que de nombreux receveurs adultes sont diabétiques, la présence d'une cardiopathie ischémique concomitante est généralement déterminée par un test d'effort et, si nécessaire, une coronarographie.

Les candidats à la transplantation rénale présentent généralement un retard de vidange gastrique dû au diabète, à une neuropathie périphérique et à une anxiété préopératoire. L'administration préopératoire d'antagonistes des récepteurs H2, d'antiémétiques, de métoclopramide ou de citrate de sodium peut être indiquée. Une prémédication par anxiolytiques tels que le midazolam ou le diazépam peut être nécessaire. Comme dans toute urgence, une induction et une intubation rapides du patient sont essentielles.

Méthodes de base d'anesthésie

Actuellement, la transplantation rénale utilise différents types d’anesthésie générale combinée, dont les composants peuvent inclure:

• AI;
• anesthésie IV;
• RAA.

Avec l'anesthésie générale combinée, associée à une analgésie fiable, une relaxation musculaire et une protection neurovégétative, le contrôle de la ventilation mécanique est assuré, ce qui devient particulièrement important lors des manipulations chirurgicales à proximité du diaphragme. Par conséquent, l'OA est généralement la méthode de choix.

La transplantation rénale utilise avec succès les méthodes d'anesthésie péridurale et rachidienne (ARA) comme composantes d'une anesthésie générale combinée. Cependant, le risque de complications neurologiques lié à la présence prolongée d'un cathéter dans l'espace péridural peut augmenter en raison d'une possible hypotension et d'une hypocoagulation, notamment en cas d'héparinisation initiale excessive après hémodialyse. L'ARA peut compliquer l'évaluation du volume intravasculaire et la précharge volémique. Induction de l'anesthésie: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dose unique ou Thiopental sodique IV 3-5 mg/kg, dose unique

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Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dose unique

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Midazolam IV 5-10 mg, dose unique million

Propofol par voie intraveineuse 2 mg/kg, dose unique

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Fentanyl par voie intraveineuse 3,5-4 mcg/kg, dose unique.

Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose unique ou bromure de pipécuronium IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose unique ou bésylate de cisatracurium IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose unique. L'induction anesthésique peut être réalisée avec du propfol, du thiopental ou de l'étomidate, sous surveillance des paramètres hémocytaires. Les médicaments à forte affinité protéique (par exemple, le thiopental) doivent être administrés à doses réduites. Le propofol est utilisé avec succès dans les TIVA; son avantage est considéré comme la réduction des NVPO.

Si une vidange gastrique incomplète est suspectée (notamment en présence de reflux gastro-œsophagien ou de neuropathie périphérique), une induction et une intubation rapides sont indiquées.

Étant donné que la plupart de ces patients souffrent d’hypertension, les benzodiazépines (midazolam 5-15 mg) et le fentanyl 0,2-0,3 mg sont largement utilisés pour réduire la réponse au stress à la laryngoscopie et à l’intubation trachéale.

Les myorelaxants non dépolarisants (bésylate d'atracurium et bésylate de cisatracurium) sont principalement utilisés en intubation. Leur utilisation est justifiée car leur excrétion ne dépend pas de la fonction rénale et ils sont détruits par élimination d'Hoffman. Le bésylate d'atracurium et le bésylate de cisatracurium sont les myorelaxants privilégiés car ils dépendent le moins du métabolisme rénal, bien que la laudanosine, un métabolite de l'atracurium, puisse s'accumuler chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. La laudanosine augmente la concentration plasmatique maximale (CAM) de l'halothane chez les animaux de laboratoire, mais n'entraîne pas de résultat clinique similaire chez l'homme. La réponse au bromure de vécuronium peut être imprévisible en cas d'insuffisance rénale, et une surveillance neuromusculaire est recommandée pendant la récupération de la fonction métabolique rénale après transplantation. Il est préférable d'éviter l'utilisation du bromure de pipécuronium et du bromure de pancuronium, car leur action peut être prolongée du fait de l'élimination rénale à 80 % de ces médicaments.

La transplantation rénale fait peu appel aux myorelaxants dépolarisants. Chez les patients insuffisants rénaux, le chlorure de suxaméthonium, administré à la dose d'intubation, peut augmenter la kaliémie de 0,5 mmol/L en moyenne (maximum 0,7 mmol/L). Des arrêts cardiaques et des décès ont été rapportés chez des patients présentant une hyperkaliémie préexistante après réadministration de chlorure de suxaméthonium. Une kaliémie normale obtenue par hémodialyse récente ne constitue pas une contre-indication à l'utilisation du chlorure de suxaméthonium. Ce médicament ne doit pas être administré aux patients présentant une kaliémie supérieure à 5,5 mmol/L ni à ceux atteints de neuropathie urémique. Dans ces circonstances, la technique d'induction rapide séquentielle est modifiée et le chlorure de suxaméthonium n'est pas utilisé.

Maintien de l'anesthésie:

(anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane) Isoflurane par inhalation 0,6-2 MAC I (en mode débit minimal)

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Oxyde de diazote avec oxygène par inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanyl par voie intraveineuse en bolus de 0,1 à 0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h

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Fentanyl par voie intraveineuse en bolus de 0,1 à 0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou

(anesthésie générale combinée basée sur un bloc péridural prolongé)

Solution de lidocaïne à 2 %, péridurale I 2,5-4 mg/kg/h

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Solution de bupivacaïne à 0,5 %, péridurale 1-2 mg/kg/h

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Fentanyl IV bolus 0,1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Midazolam en bolus intraveineux de 1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium 1-1,5 mg/kg/h ou bésylate de cisatracurium 0,5-0,75 mg/kg/h. L'isoflurane est l'anesthésique par inhalation de choix, car seulement 0,2 % de ce médicament est métabolisé.

L'isoflurane produit des ions fluorures inorganiques en très faibles quantités et provoque rarement des arythmies cardiaques. Il a également le moins d'effet sur le CO et le débit sanguin rénal par rapport aux autres anesthésiques par inhalation.

Le sévoflurane est très prometteur en transplantation en raison de son impact minimal sur les fonctions hépatique et rénale. Des études récentes ont montré qu'il peut être utilisé sans restriction dans les modes de flux de gaz frais à faible et minimal débit.

L'enflurane n'a pas d'effets secondaires significatifs sur la fonction du greffon, mais les niveaux d'ions fluorure inorganiques atteignent 75 % du niveau néphrotoxique et, par conséquent, l'enflurane n'est pas recommandé.

L'halothane est encore largement utilisé, mais il faut se rappeler que chez les patients atteints d'IRC, son potentiel arythmogène peut augmenter.

L'oxyde nitrique est souvent exclu du mélange anesthésique gazeux pour éviter la distension intestinale, en particulier chez les enfants.

Le fentanyl est utilisé à des doses normales car son excrétion se fait principalement par métabolisme dans le foie.

La morphine peut provoquer des effets prolongés tels que la sédation et la dépression respiratoire en cas d’insuffisance rénale en raison de l’accumulation de son métabolite actif, la morphine-6-glucuronide.

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Thérapie adjuvante

Chez l'adulte, le rein est implanté par voie rétropéritonéale dans la partie supérieure du bassin par voie paramédiane basse-abdominale. Chez l'enfant de moins de 20 kg, l'implantation dans la cavité abdominale est généralement utilisée. Lors de la revascularisation du greffon chez l'adulte, les vaisseaux rénaux sont anastomosés à la veine et à l'artère iliaques. Cette opération peut nécessiter le clampage des vaisseaux iliaques communs, entraînant une ischémie des membres pouvant durer jusqu'à 60 minutes. Une fois l'anastomose terminée, la circulation sanguine vers le greffon et les membres est rétablie.

Après le retrait des clamps vasculaires, la solution de conservation rénale et le sang veineux déposé au niveau du membre passent dans la circulation générale. Ce sang est relativement riche en potassium et en métabolites acides, ce qui peut avoir un effet hypotenseur systémique prononcé, même chez l'adulte. La dernière étape de l'intervention consiste en une implantation urétérale pour le drainage urinaire.

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Stimulation de la fonction primaire de transplantation rénale

Pour stimuler la perfusion rénale, la pression artérielle est maintenue au-dessus de la normale, ce qui peut être obtenu soit en réduisant la profondeur de l'anesthésie, soit par l'administration en bolus de cristalloïdes et une perfusion temporaire de dopamine. Les principaux composants du traitement par perfusion sont les cristalloïdes (chlorure de sodium/chlorure de calcium, sérum physiologique isotonique, solutions salines équilibrées sans potassium) et le PFC:

Dopamine IV 2-4 mcg/kg/min, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Solution de chlorure de sodium à 0,9 %, par voie intraveineuse 6-8 ml/kg/h, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Plasma frais congelé par voie intraveineuse 4 à 6 ml/kg/h, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Albumine IV 3 ml/kg, durée déterminée selon la pertinence clinique. En règle générale, il est recommandé de minimiser l'administration de liquides IV pendant la chirurgie chez les patients atteints d'IRC terminale afin de prévenir la surcharge liquidienne et de réduire le recours à la dialyse postopératoire. La transplantation rénale constitue une exception importante à cette règle. Après le retrait des clamps vasculaires, une bonne perfusion du nouveau rein transplanté est essentielle au bon fonctionnement immédiat du greffon, qui dépend directement d'un volume intravasculaire adéquat et de l'absence d'hypotension. La PVC cible doit être égale ou supérieure à 10-12 mmHg ou, en présence d'un cathéter artériel pulmonaire, la pression artérielle pulmonaire diastolique doit être supérieure ou égale à 15 mmHg. Des valeurs inférieures sont associées à un risque accru d'IRA dans le rein transplanté. Cependant, des volumes de liquide significativement plus importants peuvent être nécessaires pour atteindre une hypervolémie relative. Les volumes typiques dans certaines études étaient de 60 à 100 ml/kg, soulignant la nécessité d'une surveillance de la PVC. La plupart des auteurs considèrent le type de liquide IV comme moins important. Le chlorure de sodium isotonique à 0,9 % est le médicament de choix car il contient une grande quantité de sodium (particulièrement important en cas d'utilisation de mannitol) et ne contient ni potassium ni lactate. Le PFC et l'albumine sont transfusés en grandes quantités. Les transfusions sanguines ne sont administrées que lorsque cela est indiqué. Les pertes sanguines peropératoires sont généralement inférieures à 500 ml, mais une hémorragie massive et soudaine ne peut être exclue. Parfois, le retrait des clamps vasculaires entraîne une perte sanguine importante, qui doit être rapidement remplacée pour maintenir la perfusion du rein transplanté.

Des diurétiques sont administrés pour stimuler la fonction rénale immédiate et augmenter la production d'urine. Le furosémide est administré en bolus unique, immédiatement avant le retrait des clamps de l'artère et de la veine rénales restaurées, à la dose de 2 mg/kg, puis de manière répétée à la dose de 6 mg/kg pendant une heure à l'aide d'un perfuseur. Il est à noter que si le rein est correctement introduit dans la circulation sanguine, avec un tableau favorable de remplissage sanguin et une restauration rapide de la production d'urine par le rein, la deuxième dose de furosémide peut être administrée de manière incomplète, voire annulée. Ceci est dû au risque de développer une polyurie en postopératoire précoce, ce qui est particulièrement important en cas de transplantation rénale associée.

Simultanément à la perfusion de la deuxième dose de furosémide, la dopamine est administrée à une dose « rénale » de 2 µg/kg/min à l'aide d'un perfuseur. La dopamine est souvent utilisée pour atteindre deux objectifs. Son utilisation comme agoniste des récepteurs DA2 à une dose de 2 à 3 µg/kg/min pour assurer le débit sanguin rénal est théoriquement justifiée. Cependant, son efficacité pour améliorer la survie du greffon n'a pas été démontrée, ce qui pourrait être dû à la vasoconstriction induite par la ciclosporine. À des doses de 5 à 10 µg/kg/min, les effets bêta-adrénergiques peuvent contribuer à maintenir une tension artérielle normale. À des doses plus élevées, les effets alpha-adrénergiques de la dopamine prédominent et le débit sanguin dans le rein greffé peut même être réduit. Si l'hypotension persiste malgré une réanimation volémique adéquate, les bêta-agonistes tels que la dobutamine ou la dopexamine sont privilégiés. Stimulation de la diurèse:

Furosémide IV en bolus 2 mg/kg, puis IV sur une heure à l'aide d'un perfuseur 6 mg/kg

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Dopamine par voie intraveineuse 2 mcg/kg/min après le début du flux sanguin à travers le rein, la durée d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Procédure de transplantation rénale

Le rein du donneur est prélevé par chirurgie ouverte ou laparoscopique et perfusé avec des solutions refroidies contenant des concentrations relativement élevées de substances peu pénétrantes (mannitol, héta-amidon) et une concentration électrolytique proche des niveaux intracellulaires; le rein est conservé dans une solution congelée. Cette méthode de préparation permet de préserver la fonction rénale, à condition que le rein soit transplanté dans les 48 heures. Si le rein n'est pas utilisé pendant cette période, sa viabilité ex vivo peut être portée à 72 heures par perfusion hypothermique pulsatile continue avec une solution de perfusion oxygénée à base de plasma.

Une dialyse peut être nécessaire avant la transplantation afin de maintenir un métabolisme relativement normal, mais les allogreffes de donneurs vivants survivent mieux que celles des receveurs n'ayant pas été dialysés à long terme avant la transplantation. Une néphrectomie n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas d'infection des reins natifs. On ignore si la transfusion est bénéfique chez les patients anémiques qui recevront une allogreffe; la transfusion peut sensibiliser les patients aux alloantigènes, mais la survie de l'allogreffe pourrait être meilleure chez les receveurs transfusés mais non sensibilisés; cela pourrait s'expliquer par le fait que la transfusion induit une certaine forme de tolérance.

Le rein transplanté est généralement placé dans la fosse iliaque. Des anastomoses des vaisseaux rénaux avec les vaisseaux iliaques sont réalisées, l'uretère du donneur est implanté dans la vessie ou une anastomose est réalisée avec l'uretère du receveur. Un reflux vésico-urétéral est observé chez 30 % des receveurs, mais n'entraîne généralement pas de conséquences graves.

Les schémas immunosuppresseurs varient. Généralement, la ciclosporine est administrée par voie intraveineuse pendant ou immédiatement après la transplantation, puis par voie orale à des doses minimisant la toxicité et le risque de rejet, et permettant de maintenir les taux sanguins au-dessus de 200 ng/mL. Des glucocorticoïdes sont également administrés par voie intraveineuse ou orale le jour de la transplantation; la dose est réduite progressivement au minimum au cours des 12 semaines suivantes.

Malgré l'utilisation d'immunosuppresseurs, la plupart des receveurs présentent un ou plusieurs épisodes de rejet. La plupart des cas sont probablement mineurs, subcliniques et donc jamais détectés; cependant, ils contribuent à l'échec du greffon, à sa détérioration, ou aux deux. Les signes de rejet varient selon le type.

Si le diagnostic est cliniquement incertain, le rejet peut être diagnostiqué par biopsie percutanée à l'aiguille. La biopsie permet de différencier un rejet médié par les anticorps d'un rejet médié par les lymphocytes T et d'identifier d'autres causes d'échec ou de lésion du greffon (par exemple, toxicité des inhibiteurs de la calcineurine, néphropathie diabétique ou hypertensive, infection par le polyomavirus de type 1). Des examens plus précis pour clarifier le diagnostic de rejet comprennent la mesure de l'ARNm urinaire codant pour les médiateurs du rejet et le profil d'expression génétique des échantillons de biopsie à l'aide de puces à ADN.

La néphropathie chronique des allogreffes entraîne une défaillance ou une lésion du greffon dans les 3 mois suivant la transplantation. La plupart des cas surviennent pour les raisons mentionnées ci-dessus. Certains experts suggèrent de réserver ce terme à une défaillance ou une lésion du greffon lorsque la biopsie montre que la fibrose interstitielle chronique et l'atrophie tubulaire ne sont dues à aucune autre cause.

Un traitement immunosuppresseur intensif (par exemple, par fortes doses de glucocorticoïdes ou de globuline antilymphocytaire) permet généralement d'inverser un rejet accéléré ou aigu. Si les immunosuppresseurs sont inefficaces, la dose est diminuée progressivement et l'hémodialyse est reprise jusqu'à la découverte d'un autre greffon. Une néphrectomie du rein transplanté est nécessaire en cas d'apparition d'hématurie, de sensibilité du greffon ou de fièvre après l'arrêt des immunosuppresseurs.

Transplantation rénale chez l'enfant

Contrairement aux adultes, les greffes rénales pédiatriques utilisent le placement intra-abdominal de l'organe. Cela permet d'implanter un rein adulte, c'est-à-dire un organe volumineux, chez un très jeune enfant, augmentant ainsi le nombre de donneurs potentiels. Cependant, la mise en place d'un greffon refroidi peut provoquer une hypothermie aiguë et absorber un volume sanguin circulant relativement important chez l'enfant. L'hypotension provoquée par ces facteurs survient au moment où une perfusion adéquate du greffon est nécessaire. Afin de prévenir l'hypotension et la néphropathie aiguë qui en résulterait immédiatement, des médicaments vasoactifs sont utilisés pour maintenir la pression artérielle dans les limites normales. En règle générale, les reins prélevés sur des donneurs vivants apparentés fonctionnent immédiatement, tandis que les reins cadavériques se caractérisent par une fonction retardée: la production d'urine ne reprend qu'après plusieurs heures. Ceci doit être pris en compte lors de la mise en place d'un traitement par perfusion. Quoi qu'il en soit, un rein adulte produira initialement le même volume d'urine qu'un adulte, ce qui doit être pris en compte lors de la mise en place d'un traitement par perfusion d'entretien.

Correction des violations

Des périodes temporaires d'oligurie ou d'anurie, conséquences de l'IRA, surviennent dans un tiers des transplantations cadavériques. Par conséquent, le volume de perfusion doit être calculé de manière à éviter, avec un niveau suffisant d'hypervolémie relative, le risque d'œdème pulmonaire per- et postopératoire. La durée d'ischémie des organes obtenus à partir de donneurs vivants apparentés est minimale et la diurèse est généralement observée immédiatement (fonction primaire du greffon).

Le réveil s'accompagne souvent de douleurs et d'hypertension, particulièrement dangereuses chez les patients diabétiques et coronariens. Dans ce cas, des analgésiques puissants (opioïdes, tramadol ou anesthésiques locaux par cathéter péridural) et des antihypertenseurs doivent être utilisés pour éviter une ischémie myocardique.

D'autres complications postopératoires précoces incluent l'atélectasie, le saignement et la thrombose des anastomoses vasculaires, l'obstruction ou la fuite urétérale et l'aspiration du contenu gastrique. Un rejet hyperaigu peut survenir, entraînant une anurie; le diagnostic définitif nécessite une biopsie rénale. Cette complication est devenue relativement rare depuis la réalisation systématique de tests de compatibilité ABO et de tests de compatibilité croisée entre le sérum du receveur et les lymphocytes du donneur.

L'immunosuppression par « trithérapie » (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) est généralement débutée avant une transplantation d'organe provenant d'un donneur vivant apparenté ou après une transplantation rénale cadavérique.

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Transplantation rénale: contre-indications

Les principales contre-indications à la transplantation rénale incluent une tumeur maligne active ou une infection, une maladie cardiovasculaire grave, un infarctus du myocarde récent et des maladies terminales d'autres systèmes. Les contre-indications relatives spécifiques à la transplantation rénale incluent les affections susceptibles de récidiver sur le rein transplanté, telles que le syndrome hémolytique et urémique, la glomérulonéphrite membranoproliférative et les troubles métaboliques provoquant des dépôts toxiques dans le rein (par exemple, la goutte, l'oxalose). Cependant, les patients présentant de tels problèmes peuvent rester en bonne santé pendant de nombreuses années après la transplantation, et cette option est souvent considérée comme appropriée. La néphropathie diabétique peut également récidiver sur le greffon, mais le diabète sucré n'est plus considéré comme une contre-indication à la transplantation, et les transplantations simultanées de rein et de pancréas sont les plus efficaces et prometteuses. La présence d'une atteinte hépatique et rénale combinée avec des manifestations cliniques d'insuffisance rénale et hépatique ne constitue plus un obstacle insurmontable. L'expérience réussie des transplantations simultanées de foie et de rein, y compris celles réalisées à partir d'un donneur apparenté, confirme les vastes possibilités offertes par ces interventions.

Quel est le pronostic de la transplantation rénale?

Le plus grand nombre de cas de rejet et d’autres complications surviennent dans les 3 à 4 mois suivant la transplantation; la plupart des patients retrouvent leur santé et leur activité normales, mais doivent prendre des doses d’entretien d’immunosuppresseurs de manière continue.

À un an, les taux de survie des greffes de rein provenant de donneurs vivants sont de 98 % pour les patients et de 94 % pour les greffons; pour les greffes de rein provenant de donneurs cadavériques, ces taux sont respectivement de 94 % et de 88 %. Par la suite, la perte annuelle de greffons est de 3 à 5 % pour les greffes de rein provenant de donneurs vivants et de 5 à 8 % pour les greffes de rein provenant de donneurs cadavériques.

Parmi les patients dont les greffons survivent plus d'un an, un tiers décèdent d'autres causes avec un greffon fonctionnant normalement; un tiers développe une néphropathie chronique de l'allogreffe avec dysfonctionnement du greffon survenant dans un délai de un à cinq ans. L'incidence des troubles tardifs est plus élevée chez les patients noirs que chez les patients blancs.

La mesure par échographie Doppler du débit systolique maximal et du débit télédiastolique minimal dans les artères segmentaires rénales 3 mois ou plus après une intervention telle qu'une transplantation rénale peut aider à évaluer le pronostic, mais la « référence » reste la détermination périodique de la créatinine sérique.

Surveillance

Une surveillance ECG de routine (de préférence avec un décalage du segment ST) doit être instaurée avant l'induction de l'anesthésie. Une surveillance neuromusculaire et de la température (température centrale et périphérique) doit également être réalisée. L'hypothermie entraîne une vasoconstriction, augmente les saignements et complique la gestion des liquides pendant le réchauffement. La normothermie doit être maintenue à l'aide de matelas chauffants, de réchauffeurs d'air et du réchauffement des liquides intraveineux.

La surveillance de la PVC est obligatoire, car elle constitue le principal paramètre disponible pour l'évaluation du volume intravasculaire, bien que la sténose veineuse centrale soit fréquente chez les patients dialysés par cathéter veineux central. Une surveillance par cathéter artériel pulmonaire et une mesure invasive de la PA peuvent être nécessaires chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires graves. Une surveillance continue de la PA systémique permet de s'assurer que sa dynamique ne passe pas inaperçue. Les variations brutales et extrêmement rapides de la PA, typiques des patients atteints d'IRC, sont inacceptables lors d'une reperfusion aiguë, car le degré et la vitesse de l'hypotension déterminent en grande partie l'incidence de l'IOA en période postopératoire. La tâche de l'anesthésiste est de détecter rapidement les premiers signes d'hypotension et de les corriger rapidement et efficacement.

Évaluation de l'état du patient après la chirurgie

La durée de l'intervention (3 à 5 heures) et l'utilisation de médicaments à métabolisme extrahépatique prédominant suggèrent la possibilité d'une extubation précoce sur la table d'opération. Par conséquent, en postopératoire précoce, il convient de veiller à la prévention des nausées et des vomissements, à une oxygénation efficace par apport continu d'oxygène via un masque de Hudson, à l'élimination des facteurs favorisant l'hypothermie et à la prévention des frissons et des tremblements musculaires. À cet effet, on utilise des matelas chauffants, des couvertures thermiques, l'enveloppement du patient dans des couvertures, du papier aluminium, etc. Le respect d'une température corporelle adéquate est primordial, car la détoxification extracorporelle précoce par plasmaphérèse, très fréquemment utilisée récemment en transplantation rénale, permet de réduire significativement la température corporelle. En cas de poursuite active du traitement par perfusion, notamment en présence de polyurie paradoxale, un contrôle constant de la volémie est essentiel, assuré par une surveillance constante ou périodique de la pression veineuse centrale.

Il convient de noter que les patients transplantés rénaux ont tendance à être réactivés précocement. Une grande amplitude de mouvement et la capacité de marcher dès le premier jour postopératoire nécessitent une surveillance extrêmement attentive des patients par le personnel soignant.

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