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Paranéphrite aiguë
Dernière revue: 04.07.2025
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La paranéphrite aiguë (du grec para – proche, passé, extérieur – et néphrite, de nephros – rein) est une inflammation purulente aiguë du tissu adipeux périrénal. Elle est causée par les mêmes micro-organismes qu'un abcès rénal, mais on y trouve le plus souvent Escherichia coli, à diffusion ascendante, et plus rarement Staphylococcus spp., à diffusion hématogène.
[ Facteurs de risque
Les facteurs de risque de paranéphrite comprennent la stase urinaire, l'obstruction des voies urinaires, la lithiase urinaire, le dysfonctionnement neurogène de la vessie et le diabète sucré. Actuellement, grâce à l'utilisation généralisée des antibiotiques, la paranéphrite est beaucoup moins fréquente.
Symptômes parainéphrite aiguë
Les symptômes de la paranéphrite aiguë au stade initial de la maladie ne présentent pas de symptômes caractéristiques et commencent comme tout processus inflammatoire aigu par une augmentation de la température corporelle à 39-40 ° C, des frissons, un malaise.
Les symptômes locaux de la paranéphrite aiguë sont initialement absents. Durant cette période, la paranéphrite aiguë est souvent confondue avec une maladie infectieuse. Après 3 à 4 jours, et parfois plus tard, les symptômes locaux apparaissent: douleurs lombaires d'intensité variable, sensibilité à la palpation de l'angle costo-vertébral du côté correspondant, contraction protectrice des muscles lombaires et sensibilité à la tapotement dans cette zone.
Parfois, une hyperémie et un gonflement cutané sont présents dans la région lombaire du côté atteint. Plus tard, une courbure de la colonne vertébrale est détectée en direction du côté atteint, due à la contraction protectrice des muscles lombaires, à la position caractéristique du patient au lit, la jambe ramenée contre le ventre, et à une douleur aiguë en extension (symptôme du psoas, ou symptôme du « talon coincé »). Il est difficile de reconnaître une paranéphrite aiguë au début de la maladie, car les symptômes locaux sont faibles ou le tableau clinique est masqué par la manifestation de la maladie, dont la complication est la paranéphrite. L'évolution de la maladie ressemble souvent à une maladie infectieuse ou purulente, avec une localisation du foyer incertaine. Ce n'est pas un hasard si ces patients sont souvent hospitalisés dans des services d'infectiologie et de thérapie, et beaucoup moins souvent dans des services de chirurgie et d'urologie.
Les symptômes de la paranéphrite aiguë dépendent largement de la localisation du processus purulent. Dans la paranéphrite antérieure, la palpation abdominale au niveau de l'hypochondre correspondant provoque souvent une douleur; dans certains cas, une tension musculaire de la paroi abdominale est observée. Parfois, dans l'hypochondre ou légèrement en dessous, on peut palper un infiltrat inflammatoire dense, douloureux et immobile, de type tumoral.
En cas de paranéphrite aiguë supérieure, on observe souvent des symptômes pleuraux et des douleurs à l'épaule du côté atteint, ainsi qu'une mobilité limitée du dôme diaphragmatique. Dans ce cas, le rein peut se déplacer vers le bas, devenant ainsi accessible à la palpation.
La paranéphrite aiguë inférieure se caractérise par une localisation basse de l'infiltrat inflammatoire, palpé à travers la paroi abdominale, ainsi qu'un symptôme psoas prononcé.
Où est-ce que ça fait mal?
Formes
Selon le mécanisme d'apparition, on distingue la paranéphrite primaire et la paranéphrite secondaire. Dans la paranéphrite primaire, il n'y a pas d'atteinte rénale. Les micro-organismes pénètrent dans le tissu périrénal par voie hématogène à partir d'autres foyers d'inflammation (furoncle, ostéomyélite, amygdalite folliculaire). Le plus souvent, cela est dû à une immunodéficience, une hypothermie ou une surchauffe. La paranéphrite peut également survenir après une blessure lombaire ou une intervention chirurgicale sur le rein. Dans certains cas, la paranéphrite est causée par des processus inflammatoires des organes voisins: l'utérus, les ovaires, le rectum et l'appendice.
La paranéphrite secondaire est généralement une complication d'un processus purulent-inflammatoire au niveau du rein lui-même (abcès, anthrax rénal, pyonéphrose). Dans ce cas, le processus inflammatoire du parenchyme rénal se propage au tissu adipeux périrénal.
Selon la localisation du processus purulent-inflammatoire dans le tissu paranéphrique, on distingue les paranéphrites supérieure, inférieure, antérieure, postérieure et totale. Dans la paranéphrite supérieure, le processus purulent se situe dans la région du segment supérieur du rein, dans la paranéphrite inférieure, dans la région du segment inférieur, dans la paranéphrite antérieure, le long de la face antérieure du rein, et dans la paranéphrite postérieure, le long de sa face postérieure. Dans la paranéphrite totale, toutes les sections du tissu paranéphrique sont impliquées dans le processus inflammatoire. Bien que extrêmement rares, des cas de paranéphrite bilatérale existent. Selon l'évolution clinique, la paranéphrite peut être aiguë ou chronique.
La paranéphrite aiguë passe initialement par une phase d'inflammation exsudative, qui peut régresser ou évoluer vers un stade purulent. Si le processus purulent dans le tissu périrénal tend à s'étendre, les septa interfasciaux fondent généralement et, ayant atteint une taille importante, le pus peut se propager au-delà du tissu, formant d'importantes fuites purulentes (il peut descendre dans l'uretère, le long du muscle iliaque et jusqu'au petit bassin). Un phlegmon rétropéritonéal peut se former. Le phlegmon peut pénétrer dans l'intestin, la cavité abdominale ou pleurale, dans la vessie ou sous la peau de l'aine, et se propager par le foramen obturateur jusqu'à la face interne de la cuisse. La paranéphrite aiguë supérieure se complique d'un abcès sous-diaphragmatique avec percée de pus dans la plèvre, et parfois dans les poumons. Dans des cas exceptionnels, l'abcès peut se développer dans la région lombaire. Un diagnostic différentiel doit être établi avec une appendicite aiguë, un abcès sous-phrénique et une pneumonie.
Diagnostics parainéphrite aiguë
La présence de pus lors de la ponction du tissu périrénal constitue une confirmation convaincante de la paranéphrite aiguë purulente. Cependant, un résultat négatif n'exclut pas une inflammation purulente.
Une radiographie générale de la région lombaire révèle souvent une courbure de la colonne lombaire vers le côté atteint, un lissage marqué ou une absence du contour musculaire lombaire de ce côté. Les contours du rein, selon la taille et la répartition de l'infiltrat, sont normaux dans certains cas, tandis que dans d'autres, ils sont lissés, voire absents. Une position haute et immobile du diaphragme, ainsi qu'un épanchement dans le sinus pleural du côté atteint sont également possibles.
Les urographies excrétrices peuvent révéler une déformation du bassinet et des calices rénaux due à la compression de ces derniers par l'infiltrat inflammatoire. La partie supérieure de l'uretère est souvent déplacée vers le côté sain. Sur les images prises à l'inspiration et à l'expiration, les contours du bassinet et des calices rénaux sont identiques du côté malade et flous ou dédoublés du côté sain. Cela indique une immobilité ou une limitation sévère de la mobilité du rein atteint. La tomodensitométrie, l'échographie et les examens radio-isotopiques peuvent fournir des informations précieuses en cas de paranéphrite aiguë purulente. Chez certains patients, une ponction diagnostique de l'infiltrat périrénal est réalisée.
Dans les états septiques sévères du patient, une véritable albuminurie est possible, ainsi que la présence de cylindres dans l'urine (à la suite d'une néphrite toxique).
Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Quels tests sont nécessaires?
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la paranéphrite aiguë est réalisé dans de nombreuses maladies, principalement l'hydronéphrose, la pyélonéphrite aiguë et la tuberculose rénale. La présence, dans l'anamnèse, d'un processus inflammatoire chronique des reins, d'une pyurie, d'une bactériurie, de leucocytes actifs dans les urines, d'une déformation du système calico-pelvien, caractéristiques de la pyélonéphrite, ainsi que la détection d'autres maladies rénales avec un tableau clinique correspondant, plaident en faveur d'une paranéphrite. Il convient de garder à l'esprit la nécessité de différencier la paranéphrite aiguë d'une tumeur rénale.
Traitement parainéphrite aiguë
Le traitement de la paranéphrite aiguë consiste en la prescription d'antibiotiques à large spectre, associés à des sulfamides et à des uroantiseptiques. Une désintoxication et un traitement de renforcement général sont obligatoires: perfusions de glucose, de solutions salines et colloïdales, vitamines, agents cardiotoniques sont prescrits, et des transfusions sanguines sont réalisées selon les indications. L'utilisation d'une antibiothérapie et de mesures thérapeutiques actives au stade précoce de la paranéphrite aiguë chez certains patients permet d'inverser l'évolution du processus inflammatoire, ce qui conduit à une guérison sans intervention chirurgicale.
En cas de formation d'un abcès ou d'échec du traitement conservateur après 4 à 5 jours, et lorsque les symptômes cliniques s'aggravent, un traitement chirurgical est indiqué: révision de l'espace rétropéritonéal, ouverture de l'abcès et drainage de l'espace périrénal. L'espace rétropéritonéal est exposé par une incision lombaire oblique et le foyer purulent est ouvert. Si ce dernier est situé près du segment supérieur ou le long de la face antérieure du rein, il est difficile de le localiser. Après ouverture du foyer purulent principal, les septa fasciaux sont détruits sans endommager le tissu, parmi lesquels de petits abcès peuvent se trouver. Après ouverture du foyer purulent, celui-ci doit être bien drainé. Le coin postérieur de la plaie doit rester non suturé.
En cas de paranéphrite aiguë d'origine rénale (pyonephrose, néphrite apostémateuse, anthrax rénal), si une néphrectomie est indiquée et que l'état du patient est grave, il est conseillé de réaliser l'opération en deux temps: la première consiste à ouvrir l'abcès et à drainer l'espace rétropéritonéal, la seconde à réaliser une néphrectomie après 2 à 3 semaines, en fonction de l'état du patient. Le traitement de la paranéphrite aiguë par antibiotiques, ainsi qu'un traitement de renforcement général, doivent être poursuivis à long terme jusqu'à la stabilisation de l'état du patient.
Prévoir
La paranéphrite aiguë a généralement un pronostic favorable. Dans sa forme secondaire, s'agissant d'une complication d'une maladie urologique, le pronostic dépend de la nature de cette dernière.