Hypoaldostéronisme

L'hypoaldostéronisme est l'un des problèmes les moins étudiés en endocrinologie clinique. Les informations sur cette maladie sont absentes des manuels et ouvrages d'endocrinologie, malgré la description d'un hypoaldostéronisme isolé comme syndrome clinique indépendant il y a plus de 30 ans.

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Pathogénèse

Il existe un certain nombre d'hypothèses sur la nature de l'hypoaldostéronisme isolé, dont la pathogenèse peut être associée à un défaut de la biosynthèse de l'aldostérone (hypoaldostéronisme isolé primaire) ou à une violation de liens individuels dans sa régulation (hypoaldostéronisme isolé secondaire).

L'hypoaldostéronisme primaire isolé est très probablement dû à un déficit de deux systèmes enzymatiques contrôlant la synthèse d'aldostérone aux stades avancés: la 18-hydroxylase (qui bloque la conversion de la corticostérone en 18-hydroxycorticostérone de type I) et/ou la 18-déshydrogénase (qui bloque la conversion de la 18-hydroxycorticostérone en aldostérone de type II). Ce trouble de la biosynthèse est souvent congénital et se manifeste chez le nourrisson ou la petite enfance. Les symptômes se caractérisent par des pertes sodées plus ou moins importantes, parfois des troubles de la croissance et l'absence de dysfonction sexuelle. La perte sodée et l'hypotension vasculaire augmentent la production d'aldostérone-rénine (hypoaldostéronisme hyperréninémique). Des facteurs stimulants (orthostatisme, diurétiques, etc.) augmentent légèrement la production d'aldostérone. Avec l'âge, cette forme tend à rémission spontanée.

Un syndrome clinique similaire, avec déficit enzymatique généralisé ou partiel, peut être observé à l'adolescence et à l'âge adulte. Il existe des observations où un déficit acquis en 18-déshydrogénase, avec manifestations cliniques d'hypoaldostéronisme isolé, est associé à un déficit auto-immun polyendocrinien, notamment un goitre de Hashimoto et une hypoparathyroïdie idiopathique.

Un défaut de biosynthèse de l'aldostérone peut être induit par un certain nombre d'agents pharmacologiques utilisés au long cours: héparine, indométacine, préparations à base de réglisse contenant des substances de type DOC, bêtabloquants, véroshpirone. Dans ce cas, l'action de ce dernier directement sur la zone glomérulaire, résultant d'une augmentation de l'excrétion de sodium, peut contrebalancer son effet stimulant sur la rénine-angiotensine. Une surrénalectomie pharmacologique à large spectre est induite par l'éleptène, le chloditan et la métopirone.

Outre l'hypoaldostéronisme primaire isolé, on observe un hypoaldostéronisme secondaire, associé à une production insuffisante de rénine par les reins ou à la libération de rénine inactive (hypoaldostéronisme hyporéninémique). Dans cette forme, la production d'ARP et d'aldostérone est faiblement stimulée par la charge orthostatique, la restriction sodée dans l'alimentation, les diurétiques et même l'ACTH.

Ce groupe présente également une pathogenèse hétérogène et, parallèlement à des variantes cliniques indépendantes, l'hypoaldostéronisme hyporéninémique accompagne et complique souvent l'évolution de maladies telles que le diabète sucré, la néphrite chronique avec acidose tubulaire rénale et une insuffisance rénale modérée, notamment une clairance de la créatinine diminuée. Les lésions vasculaires universelles, notamment rénales, ainsi que l'acidocétose chez les patients diabétiques créent plusieurs conditions préalables au développement de l'hypoaldostéronisme. Les plus importantes sont: la production de rénine inactive, le déficit en insuline, qui affecte indirectement la synthèse d'aldostérone; une diminution de l'activité adrénergique et des prostaglandines E1 et E2, qui stimulent l'ARP. Une altération de la régulation autonome avec une faible activité adrénergique est à l'origine de l'hypoaldostéronisme hyporéninémique dans la maladie de Parkinson et le syndrome d'hypotension orthostatique.

Un hypoaldostéronisme induit par une diminution prolongée de l'ARP peut se développer après l'ablation d'un aldostéronome de l'une des glandes surrénales, suite à l'atrophie de la zone glomérulée de l'autre. Apparaissant peu après l'opération, les crises périodiques caractéristiques d'hypoaldostéronisme s'affaiblissent progressivement et disparaissent avec l'augmentation de l'ARP et la restauration de la zone glomérulée.

Un hypoaldostéronisme associé à une production insuffisante de cortisol est observé dans la maladie d'Addison, après surrénalectomie bilatérale et dans les troubles congénitaux de la biosynthèse des corticostéroïdes chez les patients atteints du syndrome adrénogénital.

Le déficit en aldostérone favorise une réabsorption accrue, une sécrétion et une excrétion réduites du potassium dans les tubules rénaux. Sa rétention, généralement supérieure à la perte de sodium, entraîne une hyperkaliémie généralisée. L'acidose tubulaire rénale hyperchlorémique hyperkaliémique réduit la production et l'excrétion d'ammonium et augmente la tendance à l'azotémie, notamment en cas d'atteinte rénale primaire chez les patients diabétiques. La gravité des troubles métaboliques détermine les symptômes cliniques de l'hyperaldostéronisme primaire et sa gravité.

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Symptômes hypoaldostéronisme

L'hypoaldostéronisme hyporéninémique isolé, syndrome clinique indépendant, a été décrit pour la première fois par RV Hudson et al. Il s'agit d'une maladie rare, observée principalement chez les hommes. Elle se caractérise par une faiblesse générale et musculaire, une hypotension, des vertiges, une tendance à l'évanouissement, une bradycardie, pouvant atteindre le degré de bloc auriculo-ventriculaire, des troubles du rythme respiratoire, pouvant aller jusqu'à des crises d'Adams-Stokes avec trouble de la conscience et convulsions. L'évolution de la maladie est chronique et ondulante. Des périodes d'exacerbation avec collapsus circulatoire alternent avec des rémissions spontanées. On suppose que la possibilité d'améliorations inattendues et d'une évolution « effacée » à long terme, caractérisée uniquement par une tendance à l'hypotension orthostatique, est déterminée par une augmentation compensatoire de la production de glucocorticoïdes et de catécholamines, compensant partiellement et temporairement le déficit en aldostérone.

Dans les cas où, dans l'insuffisance surrénalienne chronique ( maladie d'Addison, affection après surrénalectomie bilatérale), les troubles électrolytiques sont plus prononcés (hyperkaliémie, convulsions, paresthésies, diminution de la filtration rénale), il faut penser à la prédominance du déficit en minéralocorticoïdes sur le déficit en glucocorticoïdes.

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Formes

Le déficit en aldostérone dans l'organisme peut être:

• isolé;
• être associé à une carence en autres corticostéroïdes;
• causée par une diminution de la sensibilité des récepteurs des organes effecteurs à l'action de l'aldostérone, dont la synthèse n'est pas altérée (pseudohypoaldostéronisme).

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Diagnostics hypoaldostéronisme

Le diagnostic biologique repose sur un faible taux d'aldostérone, une hyperkaliémie (6-8 mEq/L), parfois une hyponatrémie, une augmentation du rapport sodium/potassium dans les urines et la salive, ainsi que des taux normaux ou élevés de cortisol, de 17-hydroxycorticoïdes et de catécholamines dans le sang et les urines. L'ARP dépend de la forme de la maladie; le pseudohypoaldostéronisme se caractérise par des taux élevés d'aldostérone et d'ARP. L'ECG montre des signes d'hyperkaliémie: allongement de l'intervalle PQ, bradycardie, bloc transverse à divers degrés et onde de pointe élevée dans les dérivations thoraciques. Il convient de souligner qu'un syndrome hyperkaliémique associé à un ensemble de troubles cardiovasculaires et à une hypotension orthostatique d'origine inconnue nécessite une surveillance étroite de la part des thérapeutes et des endocrinologues.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'hypoaldostéronisme isolé en tant que syndrome clinique indépendant est réalisé avec l'hypoaldostéronisme développé dans le contexte du diabète sucré et de la néphrite chronique, l'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien avec un défaut de la 11-hydroxylase; avec le syndrome d'hypotension orthostatique basé sur des lésions du système nerveux autonome; avec l'hypoaldostéronisme dans le syndrome de sevrage après une utilisation à long terme de minéralocorticoïdes; avec l'hyperkaliémie due à l'hémolyse.

Traitement hypoaldostéronisme

Augmentation de l'apport en chlorure de sodium et en liquide, médicaments minéralocorticoïdes (injections de DOXA à 0,5 % de 1 ml 2 à 3 fois par jour, acétate de triméthyle 1 ml une fois toutes les 2 semaines, florinef 0,5 à 2 mg/jour, cortinef 0,1 mg, comprimés de DOXA 0,005 - 1 à 3 fois par jour). Les glucocorticoïdes sont inefficaces même à très fortes doses, surtout en période d'exacerbation.

Le traitement du pseudohypoaldostéronisme implique uniquement l’administration de chlorure de sodium, car les reins « échappent » à l’influence minéralocorticoïde des médicaments correspondants.