Maladie d'Addison

La maladie d'Addison (insuffisance corticosurrénale primaire ou chronique) est une insuffisance surrénalienne d'évolution progressive, généralement progressive. Elle se caractérise par divers symptômes, dont une hypotension et une hyperpigmentation, et peut entraîner une crise surrénalienne avec collapsus cardiovasculaire. Le diagnostic repose sur la détection d'une élévation du taux plasmatique d'ACTH et d'une baisse du taux plasmatique de cortisol. Le traitement dépend de la cause, mais comprend généralement l'administration d'hydrocortisone et parfois d'autres hormones.

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Épidémiologie

La maladie d'Addison touche 4 personnes sur 100 000 par an. Elle survient dans toutes les tranches d'âge, avec une fréquence égale chez les hommes et les femmes, et se manifeste le plus souvent cliniquement par un stress métabolique ou un traumatisme. L'apparition de symptômes sévères (crise surrénalienne) peut être précédée d'une infection aiguë (cause fréquente, notamment en cas de septicémie). D'autres causes incluent un traumatisme, une intervention chirurgicale et une perte de sodium due à une sudation accrue.

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Causes Maladie d'Addison

Aux États-Unis, environ 70 % des cas sont dus à une atrophie surrénalienne idiopathique, probablement d'origine auto-immune. Les autres cas résultent d'une destruction de la glande surrénale par des granulomes (par exemple, tuberculose), une tumeur, une amylose, une hémorragie ou une nécrose inflammatoire. L'hypoadrénocorticisme peut également être causé par l'administration de médicaments bloquant la synthèse des glucocorticoïdes (par exemple, le kétoconazole, l'étomidate, un anesthésique). La maladie d'Addison peut être associée à un diabète sucré ou à une hypothyroïdie dans le cadre d'un syndrome de déficit polyglandulaire.

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Pathogénèse

On observe un déficit en minéralocorticoïdes et en glucocorticoïdes.

Le déficit en minéralocorticoïdes entraîne une augmentation de l'excrétion de Na et une diminution de l'excrétion de K, principalement dans les urines, mais aussi dans la sueur, la salive et le tube digestif. Il en résulte une faible concentration plasmatique de Na et une augmentation de K plasmatique. L'incapacité à concentrer l'urine, associée à un déséquilibre électrolytique, entraîne une déshydratation sévère, une hypertonie plasmatique, une acidose, une diminution du volume sanguin circulant, une hypotension et, finalement, un collapsus circulatoire. Cependant, en cas d'insuffisance surrénalienne due à une diminution de la production d'ACTH, les taux d'électrolytes sont souvent normaux ou modérément altérés.

Le déficit en glucocorticoïdes contribue à l'hypotension et entraîne des modifications de la sensibilité à l'insuline ainsi que des perturbations du métabolisme des glucides, des lipides et des protéines. En l'absence de cortisol, les glucides nécessaires sont synthétisés à partir des protéines, ce qui entraîne une hypoglycémie et une diminution des réserves hépatiques de glycogène. Une faiblesse apparaît, due en partie à une défaillance neuromusculaire. La résistance aux infections, aux blessures et à d'autres types de stress est également réduite.

La faiblesse myocardique et la déshydratation réduisent le débit cardiaque et une insuffisance circulatoire peut se développer. Une diminution du taux de cortisol plasmatique entraîne une augmentation de la production d'ACTH et du taux sanguin de bêta-lipotropine, qui stimule les mélanocytes et, associée à l'ACTH, provoque une hyperpigmentation de la peau et des muqueuses, caractéristique de la maladie d'Addison. Par conséquent, l'insuffisance surrénalienne secondaire, qui se développe suite à un hypofonctionnement hypophysaire, n'entraîne pas d'hyperpigmentation.

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Symptômes Maladie d'Addison

Les premiers symptômes et signes incluent faiblesse, fatigue et hypotension orthostatique. L'hyperpigmentation se caractérise par un assombrissement diffus des parties du corps exposées et, dans une moindre mesure, non exposées, en particulier les points de pression (proéminences osseuses), les plis cutanés, les cicatrices et les surfaces d'extension. Des taches pigmentaires noires sont souvent observées sur le front, le visage, le cou et les épaules.

Des zones de vitiligo apparaissent, ainsi qu'une coloration bleu-noir des mamelons, des muqueuses des lèvres, de la bouche, du rectum et du vagin. Anorexie, nausées, vomissements et diarrhée sont fréquents. Une diminution de la tolérance au froid et un ralentissement des processus métaboliques peuvent être observés. Des étourdissements et des syncopes sont possibles. L'apparition progressive et le manque de spécificité des premiers symptômes conduisent souvent à un diagnostic erroné de névrose. Perte de poids, déshydratation et hypotension sont caractéristiques des stades avancés de la maladie d'Addison.

La crise surrénalienne se caractérise par une asthénie profonde, des douleurs dans l'abdomen, le bas du dos, les jambes, une insuffisance vasculaire périphérique et, enfin, une insuffisance rénale et une azotémie.

La température corporelle peut être basse, bien qu'une forte fièvre soit fréquente, surtout si la crise a été précédée d'une infection aiguë. Chez un nombre significatif de patients présentant une perte partielle de la fonction surrénalienne (réserve corticosurrénalienne limitée), la crise surrénalienne survient dans des conditions de stress physiologique (par exemple, intervention chirurgicale, infection, brûlures, maladie grave). Le choc et la fièvre peuvent être les seuls signes.

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Diagnostics Maladie d'Addison

L'insuffisance surrénalienne peut être suspectée sur la base des symptômes et signes cliniques. Parfois, le diagnostic n'est évoqué que lorsque des anomalies électrolytiques caractéristiques sont observées, notamment une faible concentration de Na (< 135 mEq/L), une concentration élevée de K (> 5 mEq/L), une faible concentration de HCO3 ₍ 15-20 mEq/L) et une urée sanguine élevée.

Résultats de tests suggérant la maladie d'Addison

Test sanguin biochimique	Faible teneur en Na (< 135 mEq/L). Élevé en K (> 5 mEq/L). Rapport Na:K plasmatique 30:1. Glycémie à jeun faible [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] Faible HCO3 ( < 20 mEq/L) Urée sanguine élevée [> 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L)]
Numération globulaire complète	Hématocrite élevé. Leucopénie. Lymphocytose relative. Éosinophilie
Visualisation	Signes: calcifications des glandes surrénales, tuberculose rénale, tuberculose pulmonaire

Recherche

Les examens de laboratoire, commençant par les dosages du cortisol plasmatique et de l'ACTH, confirment l'insuffisance surrénalienne. Un taux élevé d'ACTH (> 50 pg/mL) associé à un faible taux de cortisol [< 5 mcg/dL (< 138 nmol/L)] est diagnostique, en particulier chez les patients soumis à un stress sévère ou à un choc. Un faible taux d'ACTH (< 5 pg/mL) et de cortisol suggère une insuffisance surrénalienne secondaire; il est important de noter qu'un taux normal d'ACTH peut ne pas correspondre à un taux très bas de cortisol.

Si les taux d'ACTH et de cortisol sont proches de la normale et que les observations cliniques suggèrent une insuffisance surrénalienne, en particulier chez les patients opérés, un test de provocation doit être réalisé. Si le temps presse (par exemple, en cas d'intervention chirurgicale d'urgence), l'hydrocortisone doit être administrée de manière empirique (par exemple, 100 mg par voie intraveineuse ou intramusculaire) et un test de provocation doit être réalisé ultérieurement.

La maladie d'Addison est diagnostiquée en l'absence d'augmentation du taux de cortisol suite à l'introduction d'ACTH exogène. L'insuffisance surrénalienne secondaire est diagnostiquée à l'aide d'un test de stimulation par ACTH prolongé, d'un test de tolérance à l'insuline et d'un test au glucagon.

Le test de stimulation à l'ACTH consiste à administrer un analogue synthétique de l'ACTH à la dose de 250 µg par voie intraveineuse ou intramusculaire. (Selon certains auteurs, en cas de suspicion d'insuffisance surrénalienne secondaire, l'étude devrait être réalisée avec une faible dose de 1 µg par voie intraveineuse au lieu de 250 µg, car une réponse normale se développe chez ces patients lorsque des doses plus élevées sont administrées.) Les patients sous glucocorticoïdes ou spironolactone doivent sauter une dose le jour de l'étude. Les taux plasmatiques normaux de cortisol avant l'injection varient de 5 à 25 µg/dL (138 à 690 mmol/L), et en 30 à 90 minutes, ils doublent pour atteindre au moins 20 µg/dL (552 mmol/L). Les patients atteints de la maladie d'Addison ont des taux bas ou normaux bas qui ne dépassent pas 20 µg/dL en 30 minutes. Une réponse normale à l'analogue synthétique de l'ACTH peut être observée en cas d'insuffisance surrénalienne secondaire. Cependant, l'insuffisance hypophysaire pouvant entraîner une atrophie surrénalienne, il peut être nécessaire d'administrer au patient 1 mg d'ACTH à action prolongée par voie intramusculaire une fois par jour pendant 3 jours avant le test, en cas de suspicion d'une maladie hypophysaire.

Le test de stimulation prolongée à l'ACTH est utilisé pour diagnostiquer l'insuffisance surrénalienne secondaire (ou tertiaire hypothalamique). Un analogue synthétique de l'ACTH est administré par voie intramusculaire à la dose de 1 mg, et le taux de cortisol est mesuré à intervalles réguliers pendant 24 heures. Les résultats obtenus pendant la première heure sont similaires à ceux du test court (détermination effectuée pendant la première heure), mais dans la maladie d'Addison, il n'y a plus d'augmentation après 60 minutes. En cas d'insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire, le taux de cortisol continue d'augmenter pendant 24 heures ou plus. L'administration d'ACTH à action prolongée pour stimuler les glandes surrénales n'est nécessaire qu'en cas d'atrophie surrénalienne prolongée. Généralement, un test court est réalisé au préalable, et si la réponse est normale, des examens complémentaires sont envisagés.

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Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel de la maladie d'Addison

Une hyperpigmentation peut être observée en cas de carcinome bronchique, d'intoxication aux sels de métaux lourds (par exemple, fer, argent), de dermatoses chroniques et d'hémochromatose. Le syndrome de Peutz-Jeghers se caractérise par une pigmentation des muqueuses des joues et du rectum. Une association d'hyperpigmentation et de vitiligo est souvent observée, ce qui peut indiquer une maladie d'Addison, bien qu'elle soit également présente dans d'autres maladies.

La faiblesse qui se développe dans la maladie d'Addison est soulagée par le repos, contrairement à la faiblesse neuropsychiatrique, qui est plus marquée le matin qu'à l'effort physique. La plupart des myopathies se distinguent par leur distribution, leur absence de pigmentation et leurs signes biologiques caractéristiques.

Chez les patients souffrant d'insuffisance surrénalienne, une hypoglycémie à jeun se développe en raison d'une diminution de la néoglucogenèse. En revanche, les patients souffrant d'hypoglycémie due à une hypersécrétion d'insuline peuvent avoir des crises à tout moment, présentent souvent une augmentation de l'appétit avec prise de poids et ont une fonction surrénalienne normale. Il est nécessaire de différencier les faibles taux de sodium chez les patients atteints de la maladie d'Addison de ceux des patients atteints de maladies cardiaques et hépatiques (en particulier ceux sous diurétiques), d'hyponatrémie liée au syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH et de néphrite avec élimination de sel. Ces patients ne sont pas sujets à l'hyperpigmentation, à l'hyperkaliémie avec augmentation de l'urée sanguine.

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Traitement Maladie d'Addison

Normalement, l'excrétion maximale de cortisol se produit tôt le matin et la plus faible le soir. Par conséquent, l'hydrocortisone (analogue du cortisol) est prescrite à la dose de 10 mg le matin, la moitié de cette dose au déjeuner et la même dose le soir. La dose quotidienne est généralement de 15 à 30 mg. La prise nocturne est à éviter, car elle peut provoquer des insomnies. De plus, il est recommandé de prendre 0,1 à 0,2 mg de fludrocortisone une fois par jour pour remplacer l'aldostérone. Le moyen le plus simple de choisir la dose adéquate est d'atteindre un taux de rénine normal.

Une hydratation normale et l'absence d'hypotension orthostatique indiquent un traitement substitutif adéquat. Chez certains patients, la fludrocortisone provoque une hypertension, qui est corrigée par une réduction de la dose ou la prescription d'antihypertenseurs non diurétiques. Certains cliniciens prescrivent une dose trop faible de fludrocortisone pour éviter la prescription d'antihypertenseurs.

Les maladies concomitantes (par exemple, les infections) sont potentiellement dangereuses et doivent être traitées avec la plus grande attention; pendant la maladie, la dose d'hydrocortisone doit être doublée. En cas de nausées et de vomissements lors de l'administration d'hydrocortisone par voie orale, il est nécessaire de passer à une administration parentérale. Il convient d'expliquer aux patients quand prendre de la prednisolone supplémentaire et comment administrer l'hydrocortisone parentérale en cas d'urgence. Le patient doit disposer d'une seringue préremplie de 100 mg d'hydrocortisone. En cas d'insuffisance surrénalienne, un bracelet ou une carte indiquant le diagnostic et la dose de glucocorticoïdes peut être utile. En cas de perte de sel importante, comme dans les climats chauds, il peut être nécessaire d'augmenter la dose de fludrocortisone.

En cas de diabète sucré concomitant, la dose d'hydrocortisone ne doit pas dépasser 30 mg/jour, sinon le besoin d'insuline augmente.

Soins d'urgence en cas de crise surrénalienne

Il faut apporter de l’aide de toute urgence.

ATTENTION: En cas de crise surrénalienne, le retard du traitement par glucocorticoïdes, notamment en présence d'hypoglycémie et d'hypotension, peut être fatal.

Si le patient est gravement malade, la confirmation par un test de stimulation à l’ACTH doit être retardée jusqu’à ce que l’état du patient s’améliore.

L'hydrocortisone 100 mg est administrée par voie intraveineuse par jet-stream pendant 30 secondes, puis perfusée pendant 2 heures un litre de solution de glucose à 5 % dans une solution saline à 0,9 % contenant 100 mg d'hydrocortisone. De plus, une solution saline à 0,9 % est administrée par voie intraveineuse jusqu'à correction de l'hypotension, de la déshydratation et de l'hyponatrémie. Lors de la réhydratation, la kaliémie peut diminuer, ce qui nécessite un traitement substitutif. L'hydrocortisone est administrée en continu à raison de 10 mg/h pendant 24 heures. En cas d'administration de fortes doses d'hydrocortisone, les minéralocorticoïdes ne sont pas nécessaires. En cas de pathologie moins aiguë, l'hydrocortisone peut être administrée par voie intramusculaire à raison de 50 ou 100 mg. La tension artérielle doit être rétablie et l'état général devrait s'améliorer dans l'heure suivant la première dose d'hydrocortisone. Des agents inotropes peuvent être nécessaires jusqu'à l'obtention de l'effet des glucocorticoïdes.

Au cours de la deuxième période de 24 heures, une dose totale de 150 mg d'hydrocortisone est généralement administrée si l'état du patient s'est significativement amélioré, puis 75 mg le troisième jour. Des doses d'entretien d'hydrocortisone orale (15-30 mg) et de fludrocortisone (0,1 mg) sont ensuite administrées quotidiennement, comme décrit précédemment. La guérison dépend du traitement de la cause sous-jacente (par exemple, traumatisme, infection, stress métabolique) et d'un traitement hormonal adéquat.

Chez les patients présentant une fonction surrénalienne partielle qui développent une crise en présence d’un facteur de stress, la même hormonothérapie est nécessaire, mais les besoins en liquide peuvent être beaucoup plus faibles.

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Traitement des complications de la maladie d'Addison

Parfois, la déshydratation s'accompagne d'une fièvre supérieure à 40,6 °C. Des antipyrétiques (par exemple, aspirine 650 mg) peuvent être administrés par voie orale avec prudence, surtout en cas de chute de la tension artérielle. Les complications du traitement par glucocorticoïdes peuvent inclure des réactions psychotiques. Si des réactions psychotiques surviennent après les 12 premières heures de traitement, la dose d'hydrocortisone doit être réduite au minimum nécessaire pour maintenir la tension artérielle et une bonne fonction cardiovasculaire. Des antipsychotiques peuvent être nécessaires temporairement, mais leur utilisation ne doit pas être prolongée.

Avec un traitement, la maladie d’Addison ne réduit généralement pas l’espérance de vie.