Échographie Doppler rénale

L'échographie Doppler est un complément important à l'échographie rénale. Grâce à elle, la sténose de l'artère rénale peut être détectée, ce qui évite aux médecins de recourir au diagnostic vague d'« atrophie vasculaire rénale ». L'échographie Doppler permet de détecter les pathologies avant même qu'elles n'entraînent des modifications structurelles des tissus.

Les allogreffes rénales peuvent être clairement visualisées par échographie lorsqu'elles sont situées dans la fosse iliaque. Le rejet du greffon peut être détecté à un stade précoce. De plus, les artères et les veines du greffon sont identifiées avec précision. L'échographie Doppler peut remplacer la quasi-totalité des examens radio-isotopiques et angiographiques pour l'évaluation du rein transplanté.

L'échographie Doppler joue également un rôle important dans les examens urologiques et andrologiques. Grâce à sa rapidité, elle est utilisée dans le diagnostic différentiel des maladies aiguës du scrotum et facilite la prise de décision concernant un traitement chirurgical ou conservateur. L'échographie Doppler fournit également des informations étiologiques importantes pour l'évaluation de la dysfonction érectile. Cette méthode remplace de plus en plus les procédures diagnostiques invasives.

Situations dans lesquelles l’échographie Doppler est indiquée:

• L'hypertension chez les personnes de moins de 30 ans
• La différence entre la taille des reins droit et gauche est supérieure à 1,5 cm
• Pression diastolique supérieure à 105 mmHg, malgré un traitement antihypertenseur par trois médicaments, en particulier dans l'athérosclérose généralisée sévère
• |Augmentation de la créatinine pendant le traitement par des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs AT-1

Indications de l'échographie Doppler des artères rénales

L'échographie Doppler n'est indiquée que lorsque les données cliniques permettent de suspecter une hypertension rénovasculaire. Il est inutile d'examiner chaque patient souffrant d'hypertension artérielle, car cela entraînerait un nombre injustifié de faux positifs.

Examen des reins: technique et anatomie échographique normale

Le patient est examiné à jeun. Les artères rénales passant généralement à grande profondeur, une sonde basse fréquence de 2,0 à 3,5 MHz est utilisée.

Anatomie et emplacement du capteur

L'artère rénale droite naît de l'aorte à 10 heures (en coupe transversale), débutant légèrement en dessous de l'origine de l'artère mésentérique supérieure. Elle chemine postérieurement et passe derrière la veine cave inférieure jusqu'au hile du rein droit. L'artère rénale gauche naît de l'aorte à environ 4 heures, généralement au même niveau que l'artère rénale droite. On peut la suivre sur environ 3 cm de l'aorte vers le hile. La visualisation de l'artère rénale gauche est généralement plus difficile que celle de l'artère rénale droite, car elle est plus souvent masquée par les gaz présents dans les anses superposées de l'intestin grêle.

Des mesures de vitesse corrigées de l'angle sont effectuées en cinq points le long des principales artères rénales. La vitesse maximale normale est comprise entre 50 et 160 cm/s.

Des artères rénales supplémentaires sont présentes chez 20 % des patients. Pour éviter de les manquer, l'aorte doit être scannée en direction crâniale et caudale à partir de l'origine des artères rénales principales.

Les artères rénales peuvent être visualisées dans une coupe longitudinale coronale oblique avec le transducteur positionné le long de la ligne médio-claviculaire droite ou en position transversale lors du balayage de la cavité abdominale.

Les meilleures images sont obtenues en plaçant la sonde à mi-chemin entre le processus xiphoïde et l'ombilic. Si la visualisation de l'aorte est obstruée par des gaz dans l'intestin, déplacez la sonde plus haut au niveau sous-xiphoïdien et inclinez-la vers le bas, ou effectuez un balayage plus caudal et inclinez-la vers le haut. La meilleure fenêtre acoustique est choisie en fonction de la localisation des gaz lors de l'examen.

Image échographique normale des reins

Lors de l'examen de l'origine de l'artère rénale droite en mode couleur, une zone d'inversion de couleur est souvent observée dans les vaisseaux tortueux. Les teintes relativement foncées permettent de distinguer ce phénomène normal du changement de couleur vif dû au flou dû à la sténose de l'artère rénale proximale.

Des images longitudinales coronales obliques sont obtenues, le patient étant allongé sur le côté gauche. La sonde est positionnée longitudinalement le long de la ligne médio-claviculaire. Elle est inclinée jusqu'à ce que la veine cave apparaisse sur la coupe longitudinale. Si la présence de gaz dans l'intestin rend la visualisation difficile, la sonde doit être déplacée et inclinée jusqu'à ce qu'une fenêtre acoustique satisfaisante soit sélectionnée. L'aorte est visualisée « derrière » la veine cave. L'artère rénale droite part de l'aorte directement vers la sonde. Le flux sanguin vers la sonde provoque un décalage significatif des fréquences Doppler et un spectre Doppler clair. L'artère rénale gauche, partant de l'aorte, est dirigée dans la direction opposée à celle de la sonde. Ce plan est particulièrement adapté à l'identification de plusieurs artères rénales.

Spectres Doppler des artères interlobaires intrarénales

La visualisation des reins est optimale en mode B, le patient étant en décubitus latéral droit et gauche. Chez la plupart des patients, ils peuvent également être visualisés en décubitus dorsal standard. Une fois l'image optimale en mode B obtenue, activez le mode couleur et l'échographie duplex et mesurez les valeurs de l'indice de résistance séquentiellement dans les tiers proximal, moyen et distal des trois artères interlobaires. Chez les individus sains, les valeurs de l'indice de résistance varient légèrement entre un rein et les deux reins. La valeur moyenne est calculée à partir des indices de résistance de chaque rein.

Les valeurs de l'indice de résistance chez les individus sains dépendent de l'âge et de la zone mesurée. Dans l'artère principale, elles sont plus élevées dans la zone hilaire (0,65+0,17) que dans les petites artères plus distales, et plus faibles dans les artères interlobaires (0,54±0,20). Des données comparables ne peuvent être obtenues qu'en examinant des artères de même ordre. Il est préférable de choisir des artères segmentaires et interlobaires, car ces vaisseaux sont faciles à visualiser à la jonction du bassinet et du parenchyme rénal. Elles sont généralement situées sous le capteur et provoquent un décalage significatif des fréquences Doppler, ce qui permet d'obtenir des images couleur et spectrales de bonne qualité.

Modifications liées à l'âge de l'indice de résistance des artères rénales

Les valeurs de l'indice de résistance dépendent de l'âge: plus la personne est âgée, plus elles sont élevées. Chez les patients âgés, le flux sanguin est plus « pulsatoire ». En raison de la fibrose interstitielle, la résistance du flux sanguin rénal augmente et la fonction de concentration diminue.

Facteurs affectant la perfusion rénale

L'âge n'est pas le seul facteur influençant l'indice de résistance vasculaire rénale. Le tableau ci-dessous répertorie les facteurs intrarénaux et extrarénaux à prendre en compte lors de l'interprétation des valeurs de l'indice de résistance. Ces facteurs sont beaucoup plus fréquents chez les reins transplantés que chez les reins natifs. Lorsqu'ils sont présents des deux côtés, ils n'influencent pas la comparaison de l'indice de résistance des reins droit et gauche dans le diagnostic de sténose de l'artère rénale (SAR).

Raison de l'augmentation	Physiopathologie de la résistance au flux sanguin
Insuffisance rénale aiguë	Gonflement des reins dû à un œdème interstitiel, inversion tubulo-juxtaglomérulaire avec contraction du mésangium et constriction des vaisseaux afférents
Obstruction du bassinet du rein	Œdème interstitiel dû à la rétrofiltration du liquide contenu dans les tubules dans l'interstitium
Compression extrarénale	Augmentation de la pression interstitielle due à un hématome sous-capsulaire ou à une autre masse
Pression artérielle diastolique basse	Déficit de force propulsive en diastole (par exemple, en raison d'une insuffisance sévère de la valve aortique)
Bradycarie	Débit sanguin insuffisant à la fin d'une diastole prolongée
Cicatrices interstitielles	Fibrose interstitielle ou sclérose des petites artères, entraînant une raréfaction des branches artérielles terminales avec une résistance accrue au flux sanguin
Rejet aigu	Rejet interstitiel: élargissement du greffon dû à un infiltrat interstitiel lymphocytaire Rejet vasculaire: résistance accrue due au rétrécissement des petites artères intrarénales
Effets toxiques de la cyclosporine A	La cyclosporine A a un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux afférents

Le rétrécissement de la lumière artérielle entraîne généralement une accélération du flux sanguin. Une sténose inférieure à 50 % n'entraîne qu'une légère accélération; la vitesse n'augmente fortement qu'avec l'augmentation de son intensité, puis chute brutalement lorsque la sténose approche 100 %. Du fait de cette accélération du flux sanguin, les sténoses sont codées en couleurs vives à l'échographie Doppler. L'imagerie haute résolution permet de détecter des turbulences sous la forme d'une mosaïque jaune-vert s'étendant distalement à partir de la sténose. Cependant, le mode couleur seul ne permet pas de diagnostiquer une sténose. Dans les zones suspectes, une image spectrale doit être obtenue pour déterminer les vitesses du flux sanguin.

Un spécialiste expérimenté (ayant réalisé plus de 500 échographies Doppler des artères rénales) utilisant un équipement moderne peut visualiser 70 à 90 % des artères rénales. La visualisation d'artères rénales supplémentaires est plus difficile et ne réussit que dans 20 à 50 % des cas. Un médecin expérimenté peut réaliser un examen complet en 30 à 45 minutes.

Les signes échographiques typiques d'une sténose de l'artère rénale de haut grade sont une accélération du flux sanguin supérieure à 20 cm/s (438 cm/s sur cette figure) et une turbulence post-sténotique dans la lumière de l'artère rénale affectée.

Critères diagnostiques de la sténose de l'artère rénale:

• Vitesse maximale du flux sanguin > 200 cm/s (signe direct).
• La différence entre l'indice de résistance des points droit et gauche est > 0,05 (signe indirect) - sténose de l'artère rénale dans le rein avec un faible indice de résistance.
• L'indice de résistance de chaque côté est inférieur à la valeur adaptée à l'âge - sténose bilatérale de l'artère rénale (signe indirect).
• Temps d'augmentation > 70 ms (mesuré dans 10 artères segmentaires).

Critères diagnostiques de la sténose de l'artère rénale

Un signe direct de sténose de l'artère rénale est une augmentation de la vitesse du flux sanguin dans l'artère rénale principale de plus de 200 cm/s. Les signes indirects reposent sur le fait que toute sténose supérieure à 70 % provoque des troubles du flux sanguin dans le segment post-sténotique du vaisseau. Les pics post-sténotiques sont arrondis, la vitesse du flux sanguin de pointe dans ce cas n'est que de 8 cm/s. Cela entraîne une diminution des valeurs de l'indice de résistance dans le segment post-sténotique. La comparaison avec le rein opposé montre une onde normale dans l'une des artères interlobaires droites.

En aval de la sténose, un temps d'accélération accru peut être mesuré. Il s'agit du temps écoulé entre le début de l'accélération systolique et l'aplatissement de la courbe. La recherche de ces signes indirects de sténose permet de mieux détecter la sténose des artères rénales, même lorsque celles-ci ne peuvent être visualisées en raison de la présence importante de gaz dans l'intestin.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, la vitesse de pointe du flux sanguin peut varier considérablement d'un cycle cardiaque à l'autre en raison des variations du volume d'éjection systolique. Bien que la qualité des images couleur du flux de chaque côté soit médiocre en raison de l'obésité du patient dans ce cas, il est clair que la vitesse de pointe du flux sanguin est élevée à environ 395 cm/s dans l'artère rénale droite et à environ 410 cm/s dans l'artère rénale gauche.

Rein transplanté - méthode de recherche

La technique d'examen d'un rein transplanté doit tenir compte du fait que l'artère et la veine greffées peuvent avoir une forme plus étrange que celles du rein natif, en raison de la position du greffon et de la configuration des anastomoses chirurgicales. L'examen est généralement plus facile qu'avec un rein natif, car le greffon est plus proche de la peau. Les équipements modernes permettent une visualisation complète de plus de 95 % des artères greffées.

Sténose de l'artère greffée

Le greffon est un rein solitaire fonctionnel susceptible de subir une hypertrophie compensatoire. Le débit sanguin rénal étant fortement dépendant de la fonction rénale, il est impossible de définir un seuil de vitesse sanguine suffisant pour diagnostiquer une sténose de l'artère rénale comme pour les reins natifs. En présence d'un greffon fonctionnel hypertrophié, la vitesse sanguine dans l'artère non sténosée peut dépasser 250 cm/s. En cas de dysfonctionnement chronique du rein transplanté avec diminution de sa taille, une augmentation régionale de la vitesse sanguine jusqu'à 250 cm/s peut indiquer une sténose artérielle rénale significative si les vitesses sanguines dans les autres sections de l'artère basilaire ne sont que de 50 cm/s.

Ainsi, une accélération locale du flux sanguin multipliée par 2,5 par rapport à la période présténotique ou poststénotique à distance (par exemple, 260 cm/s contre 100 cm/s) constitue le premier signe de sténose de l'artère du rein transplanté. La sensibilité et la spécificité de l'échographie Doppler pour la détection des sténoses dépassent 90 %. Contrairement aux reins natifs, il n'existe aucun signe indirect de sténose lors de transplantations, car les reins droit et gauche ne sont pas comparables et la résistance au flux sanguin dépend de nombreux autres facteurs.

Thrombose du greffon veineux

La thrombose complète de la veine greffée est reconnue par l'incapacité à détecter les veines dans la zone du hile et par le flux sanguin bidirectionnel pathognomonique dans les artères intrarénales.

Ce schéma résulte d'une augmentation maximale de la résistance au flux sanguin causée par une thrombose veineuse rénale complète. Le flux sanguin dans les artères rénales en systole s'inverse en diastole. Le flux sanguin dans les artères rénales diminue jusqu'à zéro, et la vitesse moyenne du flux sanguin sur un cycle cardiaque est également nulle. Cela signifie que sur le spectre Doppler, les aires au-dessus de la base pendant les périodes de flux sanguin systolique sont égales aux aires de flux sanguin diastolique inversé sous la base. Ce schéma est si spécifique de la thrombose veineuse du greffon que sa visualisation nécessite une intervention chirurgicale immédiate sans examen complémentaire.

Fistules artérioveineuses dans les reins transplantés

Le plus souvent, elles sont provoquées par des biopsies. À l'échographie Doppler couleur, la fistule présente une mosaïque non spécifique rouge et bleue. Le diagnostic est confirmé par une diminution de la résistance associée à une augmentation du débit sanguin diastolique dans les artères nourricières, et par la détection d'un schéma pulsatile d'augmentation du débit sanguin dans les veines de drainage. Les patients présentant une fistule volumineuse présentent un risque élevé de complications hémorragiques en cas de nouvelle biopsie.

Rejet de greffe

L'échographie Doppler est particulièrement importante pour détecter les premiers signes de rejet de greffe rénale. Une augmentation de la résistance au flux sanguin est un signe précoce de rejet, précédant de près de deux jours l'altération de la fonction rénale (taux de créatinine). Cette augmentation de la résistance n'est pas un signe spécifique, car divers facteurs intrarénaux et extrarénaux peuvent augmenter l'indice de résistance et l'indice de pulsatilité du rein transplanté.

La détection unique d'un indice de résistance élevé n'indique pas s'il est dû à une insuffisance rénale aiguë post-ischémique ou à un rejet de greffe. La détermination d'un indice de résistance élevé au cours d'une série d'études (tous les 3 à 4 jours) est un indicateur de rejet plus fiable qu'une seule variation de sa valeur. Étant donné que la quasi-totalité des études ont montré une valeur diagnostique approximativement identique pour l'indice de résistance et l'indice de pulsatilité, une augmentation quotidienne de l'indice de pulsatilité constitue un meilleur critère de rejet que l'indice de résistance, car l'indice de pulsatilité chez les patients présentant un débit sanguin diastolique constant nul reflète mieux les faibles variations du débit systolique que l'indice de résistance.

Si l'index de pulsation augmente, il est conseillé de réaliser une biopsie du greffon. Elle permet de confirmer plus rapidement le rejet du greffon et de mettre en place un traitement.

Si l'index de pulsatilité élevé ne diminue pas en réponse au traitement, le traitement peut être inadéquat. Dans ce cas, une nouvelle biopsie est recommandée pour évaluer la nécessité d'une immunosuppression supplémentaire.