Tomodensitométrie des reins

Anomalies congénitales des reins

La densité du parenchyme rénal sur les images natives du scanner est d'environ 30 UH. La taille des reins est très variable. Si le contour externe du rein est lisse et le parenchyme uniformément aminci, une hypoplasie rénale unilatérale est probable. Un rein réduit n'est pas nécessairement pathologique.

Si le rein est adjacent à l'ilion, ce n'est pas toujours un signe d'ectopie. Il peut s'agir d'un rein transplanté. Ses vaisseaux sont reliés à l'ilion, et l'uretère à la vessie.

La localisation et le nombre des artères rénales sont très variables. Elles doivent être examinées attentivement pour confirmer la sténose comme cause d'hypertension rénale. Une duplication complète ou partielle de l'uretère peut survenir. La duplication complète du rein est caractérisée par une duplication du bassinet du rein.

Parfois, le tissu adipeux de faible densité du hile présente une frontière floue avec le parenchyme rénal environnant en raison de la dureté radiographique ou de l'effet de volume partiel. Dans ce cas, la comparaison des coupes adjacentes montrera que seul le tissu adipeux du hile rénal est visualisé. Dans cet exemple, la véritable tumeur est adjacente au bord postérieur du lobe droit du foie.

Kystes rénaux

Les kystes rénaux chez l'adulte sont souvent détectés fortuitement. Ils peuvent être localisés n'importe où dans le parenchyme. Les kystes situés près du bassinet ressemblent à une hydronéphrose. Les kystes bénins contiennent généralement un liquide séreux transparent d'une densité comprise entre -5 et +15 UH. Il n'y a pas de rehaussement après injection de CB, car les kystes sont avasculaires. La mesure de la densité des kystes peut ne pas être toujours précise en raison de l'effet de volume partiel sur une section donnée ou d'une fenêtre excentrée de la région d'intérêt. Seule la localisation correcte de la région d'intérêt au centre du kyste permet de déterminer sa densité réelle (environ 10 UH). Dans de rares cas, lorsqu'une hémorragie survient dans des kystes bénins, une augmentation de la densité de son contenu est constatée sur des images sans rehaussement. Il n'y a pas de modification de la densité après l'introduction d'un produit de contraste.

Une densité accrue ou une calcification des formations rénales indique une tuberculose, une invasion hydatique ou un carcinome rénal. La différence entre les images avant et après injection de produit de contraste renseigne également sur la fonction rénale. Avec une bonne perfusion, après environ 30 secondes, la première phase d'accumulation du produit de contraste est déterminée, commençant par le cortex. Après 30 à 60 secondes supplémentaires, le produit de contraste est excrété dans les tubules plus distaux, provoquant une injection de produit de contraste dans la médullaire; une injection homogène de produit de contraste est alors obtenue sur l'ensemble du parenchyme rénal.

L'aspect des reins présentant de multiples kystes chez les enfants atteints de polykystose rénale autosomique récessive congénitale diffère sensiblement de celui des kystes chez l'adulte, qui sont généralement découverts fortuitement. La polykystose rénale chez l'adulte est une maladie autosomique dominante, accompagnée de multiples kystes au niveau du foie, des voies biliaires, plus rarement du pancréas, et de la présence d'anévrismes cérébraux ou abdominaux.

Hydronéphrose

Les kystes proches du bassinet peuvent être confondus avec une hydronéphrose de stade 1, caractérisée par une dilatation du bassinet et de l'uretère sur les images natives. Au stade 2, les limites des calices rénaux deviennent floues. Au stade 3, une atrophie du parenchyme rénal se produit.

La tomodensitométrie rénale ne doit pas être utilisée seule pour diagnostiquer une néphrolithiase, car elle implique une exposition importante du patient aux radiations. Dans la néphrolithiase, comme dans l'hydronéphrose, l'échographie est la méthode de choix.

Au stade 3 de l'hydronéphrose chronique, le volume du parenchyme diminue et se définit comme une étroite bande de tissu. Une atrophie se développe et le rein ne fonctionne plus. En cas de doute, la détection d'un uretère dilaté permet de distinguer l'hydronéphrose d'un kyste péripelvien. Le produit de contraste s'accumule dans le bassinet dilaté, mais pas dans les kystes.

Formations tumorales solides des reins

L'injection de produit de contraste permet souvent de différencier l'effet de volume privé d'un kyste bénin de celui d'une tumeur rénale hypodense. Cependant, la tomodensitométrie ne fournit pas d'informations précises sur l'étiologie de la lésion, en particulier lorsque les limites du néoplasme parenchymateux rénal sont floues. Une injection de produit non homogène, une infiltration des structures environnantes et une invasion du bassin ou de la veine rénale sont des signes de malignité.

Si la formation est solide, présente une structure hétérogène et contient des inclusions graisseuses, il faut envisager un angiomyolipome. Les hamartomes bénins contiennent du tissu adipeux, des fibres musculaires atypiques et des vaisseaux sanguins. Une invasion tumorale de la paroi vasculaire est fréquente, entraînant un saignement intratumoral ou rétropéritonéal (non représenté ici).

Pathologie rénale associée aux vaisseaux sanguins

Si l'échographie détecte du sang frais dans la cavité abdominale en cas de blessure pénétrante ou de traumatisme abdominal fermé, il est nécessaire d'en déterminer la source au plus vite. Le diagnostic différentiel doit inclure non seulement une rupture de la rate ou d'un gros vaisseau, mais aussi une atteinte rénale. Sur les images non injectées, les signes de rupture rénale sont un contour flou du rein au niveau de la blessure et du saignement, ainsi que la présence d'un hématome frais hyperdense situé dans l'espace rétropéritonéal. Dans ce cas, les images injectées montrent un parenchyme rénal encore bien vascularisé et dont la fonction est préservée.

Après une lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC), des lésions rénales peuvent survenir, avec formation de petits hématomes ou fuites urinaires au niveau de l'uretère. En cas de douleur persistante ou d'hématurie après la LEC, un scanner de contrôle doit être réalisé. Après administration intraveineuse d'un produit de contraste et son excrétion rénale, une fuite urinaire du produit de contraste dans l'espace rétropéritonéal est constatée.

À l'imagerie par tomodensitométrie, l'infarctus rénal présente généralement une forme triangulaire, conforme à l'angioarchitecture du rein. La base large est adjacente à la capsule, et le cône triangulaire se rétrécit progressivement vers le bassin. Un signe typique est l'absence de rehaussement par injection intraveineuse de produit de contraste, tant en début de perfusion qu'en fin d'excrétion. Les emboles se forment généralement au niveau du cœur gauche ou de l'aorte, atteinte d'athérosclérose ou de dilatation anévrismale.

Si, après injection d'un produit de contraste, une zone de faible densité est détectée dans la lumière de la veine rénale, on peut évoquer une thrombose aseptique ou tumorale dans le cadre d'un cancer du rein. Dans le cas présenté, le thrombus s'étend à la veine cave inférieure.

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