Myélome multiple

Le myélome multiple (myélomatose, myélome à plasmocytes) est une tumeur plasmocytaire qui produit une immunoglobuline monoclonale qui implante et détruit les os voisins.

Les manifestations les plus fréquentes de la maladie sont la douleur osseuse, l'insuffisance rénale, l'hypercalcémie, l'anémie, les infections récurrentes. Pour le diagnostic nécessite une protéine M (souvent disponible dans l'urine et le sérum est absent), des modifications destructrices dans les os, la détermination de chaînes légères dans l'urine, l'augmentation de la teneur des cellules plasmatiques de la moelle osseuse. Une biopsie de la moelle osseuse est généralement nécessaire. Un traitement spécifique comprend une chimiothérapie standard (en général avec des agents alkylants, les corticostéroïdes, les anthracyclines, le thalidomide) et haut-melphalan avec des cellules souches du sang périphérique autologues.

L'incidence du myélome multiple varie de 2 à 4 pour 100 000 habitants. Le rapport des hommes et des femmes est de 6: 1, la plupart des patients âgés de plus de 40 ans. L'incidence des Noirs est 2 fois plus importante que celle des Blancs. L'étiologie est inconnue, bien qu'un certain rôle soit joué par les facteurs chromosomiques et génétiques, l'irradiation, les composés chimiques.

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Pathophysiology ng multiple myeloma

Les tumeurs à plasmocytes (plasmacytomes) produisent des IgG dans environ 55% des cas et des IgA dans environ 20% des cas de myélome multiple. Chez 40% de ces patients, la protéinurie de Bens-Jones est détectée, c'est-à-dire la présence de chaînes légères monoclonales ou X libres dans l'urine. Chez 15 à 20% des patients, les cellules plasmatiques sécrètent uniquement la protéine Bence-Jones. Ces patients ont une incidence plus élevée d'ostéodystrophie, d'hypercalcémie, d'insuffisance rénale et d'amylose, comparativement à d'autres patients atteints de myélome. Le myélome IgD survient dans environ 1% des cas.

L'ostéoporose diffuse ou la destruction locale du tissu osseux se développent plus souvent dans les os pelviens, la colonne vertébrale, les côtes et le crâne. Les dommages sont causés par le remplacement du tissu osseux par un plasmocytome étalé ou par l'activation d'ostéoclastes par des cytokines sécrétées par des plasmocytes malins. En règle générale, les lésions ostéolytiques sont de nature multiple, mais on trouve parfois des tumeurs intra-osseuses solitaires. Les plasmocytomes extrinsèques sont rares, mais peuvent être trouvés dans tous les tissus, en particulier dans les tissus des voies respiratoires supérieures.

Habituellement, il y a une hypercalcémie et une anémie. Souvent, il y a une insuffisance rénale (myélome rénal), qui est causée par le remplissage des tubules rénaux avec des masses protéiques, l'atrophie des cellules épithéliales tubulaires et le développement de la fibrose interstitielle.

La sensibilité accrue aux infections bactériennes est due à une diminution de la production d'immunoglobulines normales et d'autres facteurs. Une amylose secondaire survient chez 10% des patients atteints de myélome, le plus souvent chez des patients atteints de protéinurie de Bence-Jones.

Les symptômes du myélome multiple

La douleur persistante dans les os (en particulier dans la colonne vertébrale et le thorax), l'insuffisance rénale, les infections bactériennes récurrentes sont les manifestations les plus courantes de myélome multiple. Souvent, il y a des fractures pathologiques. La destruction des corps vertébraux peut entraîner une compression de la moelle épinière et de la paraplégie. Le symptôme prédominant est souvent l' anémie, qui peut servir de seule raison d'examiner le patient, certains patients présentant des manifestations du syndrome d'hyperviscosité (voir ci-dessous). Il y a souvent une neuropathie périphérique, un syndrome du canal carpien, des saignements anormaux, des symptômes d'hypercalcémie (p. Ex., Polyurie, polydipsie). La lymphadénopathie et l'hépatosplénomégalie ne sont pas typiques chez les patients atteints de myélome multiple.

Diagnostic du myélome multiple

Le myélome multiple est suspectée chez les patients âgés de plus de 40 ans avec la présence de la douleur osseuse inexpliquée (surtout la nuit ou pendant les vacances), ou d'autres symptômes typiques de la présence d'anomalies de laboratoire tels que les taux de protéines élevés dans le sang et l'urine, hypercalcémie, insuffisance rénale ou l'anémie. L'examen consiste en la définition d'indicateurs sanguins standards, l'électrophorèse des protéines, l'examen radiologique et l'examen de la moelle osseuse.

Les variantes des manifestations du myélome multiple

Formulaire	Caractéristiques
Plasmocytome extramédullaire	Les plasmacytomes se trouvent en dehors de la moelle osseuse
Plasmocytome osseux solitaire	Un seul foyer osseux du plasmocytome, qui produit habituellement de la protéine M
Myélome ostéosclérotique (syndrome POEMS)	Polyneuropathie (polyneuropathie inflammatoire chronique), organomégalie (hépatomégalie, splénomégalie, lymphadénopathie), une endocrinopathie (par exemple, la gynécomastie, l'atrophie des testicules), la protéine M, modifications de la peau (par exemple, l'hyperpigmentation, l'augmentation de la croissance des cheveux)
Myélome non sécrétant	Absence de protéine M dans le sérum et l'urine, la présence de protéine M dans les cellules plasmatiques

Les numérations globulaires standard comprennent un test sanguin général, une VS et un test sanguin biochimique. L'anémie est présente chez 80% des patients, généralement normocytaires-normochromiques avec la formation d'une multitude d'agglutinats, généralement constitués de 3 à 12 érythrocytes.

Le nombre de leucocytes et de plaquettes est habituellement normal. Souvent, il y a une augmentation du niveau d'urée, de la créatinine sérique et de l'acide urique, la VS peut dépasser 100 mm / h. L'intervalle d'anions est parfois faible. L'hypercalcémie est présente au moment du diagnostic chez 10% des patients.

L'électrophorèse des protéines est réalisée et en l'absence d'un résultat définitif, les protéines du concentré urinaire de 24 heures sont soumises à une électrophorèse. Dans 80-90% des patients avec l'électrophorèse des protéines de lactosérum, la protéine M est déterminée. Les 10 à 20% restants ont généralement des chaînes légères monoclonales libres (protéine Bens-Jones) ou des IgD. Chez ces patients, la protéine M est presque toujours déterminée par électrophorèse des protéines urinaires. L'électrophorèse avec immunofixation identifie la classe des immunoglobulines de la protéine M et détermine souvent la protéine de la chaîne légère si l'immunoélectrophorèse des protéines sériques est faussement négative. L'électrophorèse avec immunofixation est recommandée dans les cas où l'électrophorèse des protéines de lactosérum était négative en présence de bases fortes pour la suspicion de myélome.

L'examen radiographique comprend un examen de l'os squelettique. Dans 80% des cas, il existe une ostéoporose diffuse ou des modifications lytiques des os arrondis. Le balayage des os par les radionucléides n'est généralement pas informatif. L'IRM peut fournir une image plus détaillée et est recommandée en présence de douleur et de symptômes neurologiques et le manque de données sur la radiographie conventionnelle.

L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse sont également réalisées, dans lesquelles une distribution diffuse ou une accumulation de plasmocytes est détectée, ce qui indique la présence d'une tumeur de la moelle osseuse. La défaite de la moelle osseuse est généralement inégale et l'augmentation du nombre de cellules plasmatiques avec un degré différent de maturation est plus souvent déterminée. Parfois, le nombre de cellules plasmatiques est normal. La morphologie des plasmocytes ne dépend pas de la classe des immunoglobulines synthétisées.

Un patient ayant une protéine M dans le sérum, il y a lieu de supposer que le myélome à un niveau de protéinurie de Bence Jones plus de 300 mg / 24 h, les lésions ostéolytiques (sans preuve de maladie métastatique ou d'une maladie granulomateuse) et la présence d'une teneur élevée en cellules de plasma dans la moelle osseuse.

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Traitement du myélome multiple

Les patients ont besoin d'un traitement d'entretien sérieux. La thérapie d'entretien ambulatoire aide à maintenir la densité osseuse. Les analgésiques et les doses palliatives de radiothérapie (18-24 Gy) peuvent soulager la douleur dans les os. Cependant, la radiothérapie peut interférer avec la conduite de la chimiothérapie. Tous les patients doivent également recevoir des bisphosphonates, qui réduisent le risque de développer des complications à partir du squelette, soulagent la douleur osseuse et ont une activité antitumorale.

Une hydratation adéquate est la prévention des dommages aux reins. Même les patients présentant une protéinurie prolongée et massive de Bens-Jones (10-30 g / jour) peuvent maintenir la fonction rénale s'ils maintiennent une diurèse supérieure à 2000 ml / jour. Chez les patients atteints de protéinurie de Bence-Jones, la déshydratation associée à l'administration d'un produit de contraste intraveineux hautement osmolaire peut entraîner une insuffisance rénale aiguë.

Pour traiter l'hypercalcémie, une hydratation abondante et des bisphosphonates sont utilisés, parfois avec de la prednisolone 60-80 mg par voie orale par jour. Bien que la plupart des patients n'aient pas besoin de prendre de l'allopurinol, il est recommandé de prendre 300 mg par jour en cas d'insuffisance rénale ou de symptômes d'hyperuricémie.

La vaccination préventive contre l'infection pneumococcique et la grippe a été démontrée. L'administration d'antibiotiques est réalisée avec une infection bactérienne documentée et l'administration préventive systématique d'antibiotiques n'est pas recommandée. L'administration prophylactique d'immunoglobulines intraveineuses peut réduire le risque de complications infectieuses, habituellement prescrites aux patients présentant des infections récurrentes fréquentes.

L'érythropoïétine recombinante (40 000 unités par voie sous-cutanée 3 fois par semaine) est utilisée chez les patients atteints d'anémie qui n'est pas curable par chimiothérapie. Si l'anémie entraîne des violations du système cardio-vasculaire, la transfusion de masse érythrocytaire est utilisée. Avec le développement du syndrome d'hyperviscosité, la plasmaphérèse est réalisée. La conduction de la chimiothérapie est indiquée pour réduire la protéine M urinaire ou sérique. La neutropénie post-cystostatique peut contribuer au développement de complications infectieuses.

La chimiothérapie standard se compose généralement de cours de melphalan par voie orale [0,15mg / (kg x jours) vers l'intérieur] et prednisolone (20 mg trois fois par jour) toutes les 6 semaines avec la réponse d'estimation après 3-6 mois. La polychimiothérapie peut être réalisée en utilisant divers régimes avec l'administration intraveineuse de médicaments. Ces régimes n'améliorent pas la survie à long terme par rapport à la combinaison de melphalan et de prednisolone, mais peuvent fournir une réponse plus rapide dans les patients avec le dysfonctionnement rénal. Réalisation d'une transplantation de cellules souches hématopoïétiques est indiqué chez les patients de moins de 70 ans avec une fonction adéquate de la maladie cardiaque, le foie, les poumons et les reins avec une réponse stable ou bien après plusieurs cycles de chimiothérapie conventionnelle. Ces patients ont subi une chimiothérapie initiale avec la vincristine, la doxorubicine et la dexaméthasone ou la dexaméthasone avec la thalidomide. S'il est nécessaire de prescrire un facteur de croissance myéloïde, les médicaments qui inhibent la fonction de la moelle osseuse, les agents alkylants et les nitrosourées ne sont pas prescrits. La mise en oeuvre des régimes de conditionnement de la transplantation allogénique non-myéloablative (par exemple, une faible dose et tsiklofosfomida fludarabine ou la radiothérapie), certains patients peuvent améliorer la survie sans maladie de 5-10 ans en raison d'une toxicité plus faible et la présence d'immunitaire allogénique effet anti-myélome. Cette méthode est indiquée chez les patients de moins de 55 ans ayant une bonne réserve physiologique. En récidivant ou réfractaire myélome appliquer de nouveaux médicaments (thalidomide, agents immunomodulateurs, les inhibiteurs de protéasome), l'efficacité de ces médicaments en thérapie comme la 1ère ligne est en cours d'étude.

La thérapie de soutien est fournie par des médicaments non chimiothérapeutiques, y compris l'interféron, qui fournissent un effet durable, mais ont certains effets secondaires. L'utilisation de glucocorticoïdes comme traitement d'entretien est à l'étude.

Pronostic pour le myélome multiple

Le myélome multiple progresse continuellement, la médiane de survie avec une chimiothérapie standard est d'environ 3-4 ans, avec une chimiothérapie à haute dose avec une greffe de cellules souches - environ 4-5 ans. Le traitement améliore la qualité et la longévité chez 60% des patients. Signes de mauvais pronostic au moment du diagnostic des niveaux élevés de protéine M dans le sérum du sang ou de l' urine, des niveaux sériques élevés de bêta - ₂ - microglobuline (> 6 mg / ml), une lésion osseuse diffuse, l' hypercalcémie, l' anémie et l' insuffisance rénale.