Myélome multiple et douleurs dorsales

Le myélome multiple est une cause rare de lombalgie, souvent mal diagnostiquée à un stade précoce. Il s'agit d'une affection unique qui peut provoquer des douleurs par plusieurs mécanismes, isolés ou combinés. Ces mécanismes incluent la stimulation des nocicepteurs par la compression tumorale, les produits tumoraux et la réponse de l'hôte à la tumeur ou à ses produits.

Bien que l'étiologie exacte du myélome multiple soit inconnue, les faits suivants sont connus. Il existe une prédisposition génétique au développement du myélome. On sait également que les radiations augmentent l'incidence de la maladie, comme observé chez les survivants du bombardement atomique de la Seconde Guerre mondiale. Les virus à ARN sont également impliqués dans le développement du myélome multiple. La maladie est rare chez les moins de 40 ans, l'âge moyen du diagnostic étant de 60 ans. Il existe une prédisposition chez les hommes. Chez les personnes négroïdes, l'incidence de la maladie est deux fois plus élevée. Dans le monde, l'incidence du myélome multiple est de 3 pour 100 000 personnes.

La manifestation la plus fréquente de la maladie est une douleur dorsale et costale. Elle survient chez plus de 70 % des patients diagnostiqués. Les lésions osseuses sont de nature ostéolytique et sont mieux visualisées sur radiographie sans contraste que sur imagerie osseuse. Des douleurs à la mobilisation sont observées, l'hypercalcémie est fréquente et constitue un symptôme important chez de nombreux patients atteints de myélome multiple. Des infections potentiellement mortelles, une anémie, des saignements et une insuffisance rénale s'associent souvent aux symptômes douloureux. L'augmentation de la viscosité sanguine, due à l'action des produits tumoraux, peut entraîner des complications cérébrovasculaires.

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Symptômes du myélome multiple

Une douleur diffuse est un symptôme clinique fréquent qui conduit finalement le médecin au diagnostic de myélome multiple. Un traumatisme apparemment mineur peut entraîner une compression vertébrale anormale ou des fractures costales. L'examen physique révèle souvent une douleur lors du mouvement des os affectés, ainsi qu'une masse tumorale à la palpation du crâne ou d'autres os atteints. Des signes neurologiques de compression nerveuse due à une tumeur ou à une fracture, ainsi que des complications cérébrovasculaires, sont souvent présents. Des signes de Trousseau et de Chvostek positifs dus à une hypercalcémie peuvent également être présents. L'anasarque due à une insuffisance rénale est un signe de mauvais pronostic.

Enquête

La présence de protéine de Ben Jones dans les urines, une anémie et une augmentation du TFI de la protéine M à l'électrophorèse des protéines sériques indiquent un myélome multiple. Des lésions classiques en « pointe de perforation » des os du crâne et de la colonne vertébrale sur radiographie sans contraste sont pathognomoniques de cette maladie. En raison de la faible activité ostéoclastique des patients atteints de myélome multiple, une étude de gradient de nucléides osseux avec destruction diffuse peut donner un résultat négatif. L'IRM est indiquée chez tous les patients suspects de myélome multiple présentant des signes de compression médullaire. Tous les patients atteints de myélome multiple doivent subir un dosage de la créatinine sérique et une biochimie sanguine automatisée, incluant la détermination de la calcémie.

Diagnostic différentiel du myélome multiple

De nombreuses autres affections de la moelle osseuse, notamment la maladie des chaînes lourdes et la macroglobulinémie de Waldenström, peuvent imiter le tableau clinique du myélome multiple. L'amylose présente également de nombreuses caractéristiques cliniques similaires. Les métastases d'un cancer de la prostate ou du sein peuvent également provoquer des fractures pathologiques de la colonne vertébrale et des côtes, ainsi que des métastases crâniennes pouvant être confondues avec un myélome. Les patients atteints de gammapathie monoclonale bénigne, dont la plupart ne nécessitent aucun traitement spécifique, peuvent présenter des résultats de laboratoire similaires à ceux observés dans le myélome multiple.

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Traitement du myélome multiple

La prise en charge du myélome vise à traiter les lésions osseuses progressives et à réduire les protéines myélomateuses sériques. Ces deux objectifs sont atteints par la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association. La thérapie par impulsions de corticoïdes à haute dose s'est avérée efficace pour améliorer les symptômes et prolonger l'espérance de vie.

Le traitement de la douleur dans le myélome multiple doit commencer par des AINS ou des inhibiteurs de la COX-2. L'ajout d'opioïdes peut être nécessaire pour contrôler les douleurs intenses liées aux fractures pathologiques. Des orthèses telles que les bandages de Kesh et les ceintures thoraciques peuvent contribuer à stabiliser la colonne vertébrale et doivent être envisagées en cas de fractures pathologiques. Des applications locales de chaud et de froid peuvent également être efficaces. Les mouvements répétitifs douloureux doivent être évités. Chez les patients qui ne répondent pas à ces traitements, des anesthésiques locaux ou des corticoïdes peuvent être administrés par voie intercostale ou péridurale. Dans certains cas, les opioïdes rachidiens peuvent également être efficaces. Enfin, la radiothérapie est souvent nécessaire en cas de maladie osseuse importante pour assurer un contrôle adéquat de la douleur.

Effets secondaires et complications

Environ 15 % des patients atteints de myélome multiple décèdent dans les trois mois suivant le diagnostic, malgré un traitement agressif. Et 15 % supplémentaires chaque année suivante. Les causes fréquentes de décès sont l'insuffisance rénale, la septicémie, l'hypercalcémie, les hémorragies, le développement d'une leucémie aiguë et l'accident vasculaire cérébral. Les complications non mortelles, telles que les fractures pathologiques, compliquent considérablement la vie des patients atteints de myélome multiple. Leur reconnaissance et leur traitement tardifs aggravent les souffrances du patient et entraînent un décès prématuré.

Évaluation minutieuse des patients présentant la triade suivante: protéinurie, douleur dans la colonne vertébrale ou les côtes et modifications de l'électrophorèse sérique

Belkov, est essentiel pour prévenir les complications inévitables d'un diagnostic tardif du myélome multiple. Médecin et patient doivent comprendre que malgré un traitement précoce, la plupart des patients atteints de myélome multiple décèdent dans les 2 à 5 ans suivant le diagnostic. Les injections épidurales et intracostales d'anesthésiques locaux et de stéroïdes peuvent apporter un soulagement temporaire efficace de la douleur associée au myélome multiple.