Hyperparathyroïdie primaire

L'hyperparathyroïdie primaire peut survenir à tout âge, mais les enfants tombent rarement malades. En règle générale, les formes héréditaires de la maladie se manifestent dans l'enfance, l'adolescence et le jeune âge.

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Épidémiologie

Image de la prévalence de la maladie considérablement changé au début des années 70-s du siècle dernier, lorsque les États-Unis et en Europe occidentale analyseur de sang biochimique automatique ont été incorporés dans une pratique médicale générale, et le nombre de composants nécessaires d'essais en laboratoire régulier de tous les patients ambulatoires et hospitalisés Le niveau de calcium sanguin total était également inclus dans le système de santé de ces pays. Une telle approche novatrice de laboratoire-diagnostic a conduit à l'identification inattendue d'un grand nombre de patients apparemment «asymptomatiques» avec hyperparathyroïdie primaire qui étaient peu susceptibles d'être diagnostiqués de la manière clinique habituelle. L'incidence a quintuplé en quelques années et l'idée d'une maladie, traditionnellement accompagnée de modifications destructives graves des os, des calculs rénaux, des complications mentales et gastro-intestinales, a radicalement changé. Il est devenu clair que la maladie a une longue période d'évolution latente et peu symptomatique, et dans la structure de la pathologie, les formes subcliniques effacées prédominent.

Chaque année, des dizaines de milliers (aux USA - 100 000) de nouveaux patients atteints d'hyperparathyroïdie ont commencé à apparaître dans les pays développés du monde, dont la plupart ont subi un traitement chirurgical.

Cette morbidité élevée s'expliquait par l'effet de «saisie» des cas malosymptomatiques de la maladie, accumulés précédemment, dans la population. Dans les années 1990, les taux d'incidence ont commencé à baisser, mais dans les pays où le système de dépistage du calcium sanguin a été introduit plus tard, la situation avec une augmentation épidémique a été répétée (par exemple, Pékin, Chine). Incidence moderne, estimée par des études épidémiologiques à grande échelle à Rochester (Minnesota, USA), montre une diminution de la morbidité de 75 à 21 cas pour 100 000 habitants, explique le « lessivage » des cas précédemment accumulés de la maladie.

Cependant, une récente étude précise de l'incidence de l'hyperparathyroïdie primaire chez les femmes âgées de 55 à 75 ans en Europe a révélé un taux d'incidence encore élevé de 21 pour 1000, ce qui, en termes de population totale, est de 3 cas pour 1000 habitants.

Non moins intéressantes sont les données des études d'autopsie des glandes parathyroïdes chez les personnes décédées de diverses causes. La fréquence des changements morphologiques correspondant à différentes formes d'hyperparathyroïdie est de 5 à 10% de toutes les autopsies.

Plusieurs facteurs pouvant influencer la variation de l'incidence de l'hyperparathyroïdie primaire sont discutés. Parmi eux, un niveau étonnamment élevé des personnes, en particulier les personnes âgées, avec une carence en vitamine D (et même en Europe du Sud) qui aplanit (augmentation du nombre de soi-disant cas normokaltsiemicheskih de hyperparathyroïdie primaire) hypercalcémie, mais conduit à des manifestations cliniques plus graves de la maladie.

D'autres raisons sont l'impact possible des rayonnements ionisants, ce qui peut provoquer un saut de 30-40 ans, l'incidence de la période de latence (par exemple, en ce qui concerne les accidents technologiques, y compris les conséquences de la catastrophe de Tchernobyl, les essais d'armes nucléaires, l'irradiation thérapeutique dans l'enfance) .

Les facteurs sociaux comprennent un système peu développé de dépistage en laboratoire de l'hypercalcémie dans les pays ayant des économies inefficaces et un système de santé rétrograde, ainsi que la réduction des coûts des soins de santé dans les pays développés. Ainsi, en Europe de l'Ouest, on observe un déplacement progressif du dépistage biochimique total du calcium dans le sang, et il est étudié avec des suspicions de troubles métaboliques. D'autre part, une attention croissante est accordée au dépistage de l'ostéoporose chez les personnes âgées, ce qui conduit inévitablement à l'identification d'un grand nombre de nouveaux patients dans ce groupe à risque commun.

Une preuve intéressante que la vraie fréquence d'incidence varie peu avec le passage du temps, est l'œuvre récente par des scientifiques coréens qui ont identifié comme un adénome finder aléatoires (incidentalomes parathyroïdes) dans 0,4% des 6469 patients testés par soiografii et une biopsie dans le cadre avec la présence de ganglions dans la glande thyroïde.

Ainsi, l'Ukraine, où la détection de l'hyperparathyroïdie primaire est encore pas plus de 150-200 cas par 46 millions de personnes par an, est confronté à la nécessité de changer radicalement l'attitude du problème, mettre en œuvre un dépistage à grande échelle des cas d'hypercalcémie, augmenter le niveau de connaissances des médecins dans toutes les branches de la médecine pour hyperparathyroïdie primaire .

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Causes hyperparathyroïdie primaire

La source de l'augmentation de la synthèse et de la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne dans l'hyperparathyroïdie primaire est une ou plusieurs glandes parathyroïdiennes pathologiquement altérées  . Dans 80% des cas, cette pathologie est une seule tumeur bénigne sporadiquement développée - un adénome de la glande parathyroïde. L'hyperplasie des glandes parathyroïdes, couvrant, en règle générale, toutes les glandes (cependant, pas toujours simultanément) se produit dans 15-20% des cas. Dans 3-10% des cas (selon différents épisodes cliniques) provoquent l' hyperparathyroïdie primaire peut avoir plusieurs adénomes (99% - double), qui, conjointement avec l' hyperplasie des glandes parathyroïdes, forment un groupe de maladies que l' on appelle forme multiglyandulyarnoy. De nombreux auteurs remettent maintenant en question une fréquence aussi élevée ou même la probabilité d'apparition d'adénomes multiples des glandes parathyroïdes, arguant qu'il est presque impossible de distinguer de manière fiable l'adénome de l'hyperplasie.

Même l'utilisation de marqueurs génétiques, le principe adénomes, les critères monoclonalité macroscopiques et histologiques différentielles complexes ne permet pas de faire la distinction entre adénome et hyperplasie si les deux de la préparation ne présente pas une parcelle normale, parathyroïdienne intacte. Dans la plupart des cas, les lésions multiglandulaires des glandes parathyroïdes sont des pathologies familiales héréditaires qui s'inscrivent dans l'un des syndromes génétiques connus ou qui n'ont pas une base de syndrome claire.

Rarement (<1% ou 2-5% dans le diagnostic clinique de la maladie, car il survient principalement dans les pays où l'hypercalcémie n'est pas dépistée), le cancer parathyroïdien est la cause de l'hyperparathyroïdie.

Classification anatomopathologique des tumeurs et des formations ressemblant à des tumeurs des glandes parathyroïdes est basée sur la classification histologique internationale des tumeurs du système endocrinien, recommandé par l'Organisation mondiale de la santé, et a identifié les options suivantes pour la pathologie de ces glandes:

1. Adénome:
   • adénome des cellules principales (adénome central);
   • oncocytome;
   • un adénome avec des cellules vacuolées;
   • lipoadénome.
2. Adénome atypique.
3. Carcinome (cancer) de la glande parathyroïde.
4. Les lésions ressemblant à une tumeur:
   • hyperplasie primaire des cellules centrales;
   • hyperplasie primaire des cellules vacuolées;
   • hyperplasie associée à l'hyperparathyroïdie tertiaire.
5. Des kystes
6. Paratireomatose.
7. Tumeurs secondaires.
8. Tumeurs non classifiées.

Des variantes typiques de l'image pathomorphologique des lésions des glandes parathyroïdes avec hyperparathyroïdie primaire sont présentées aux figures 6.1-6.6 avec une brève description de la structure histologique.

Une cause rare d'hyperparathyroïdie primaire est le kyste de la glande parathyroïde. En règle générale, cette pathologie clinique et laboratoire correspond hyperparathyroïdie asymptomatique ou légère à sonographie a noté anehogennoe formation adjacente à la glande thyroïde. Dans la réalisation de biopsie à l'aiguille de diagnostic différentiel devrait alerter le médecin complètement transparent (eau cristalline - eau claire) aspiré de fluide, ce qui ne se produit pas lors d'une ponction de noeuds de la thyroïde, où le fluide kystique a un brun jaunâtre, sanglante ou colloïdale dans la nature. Le diagnostic peut aider à l'analyse de aspirez sur le contenu de l'hormone parathyroïdienne, qui, dans le cas de kystes parathyroïdes est considérablement augmenté, même en comparaison avec le sang du patient.

Excessive, la sécrétion inappropriée de taux de calcium extracellulaire de l'hormone parathyroïdienne de l'hyperparathyroïdie primaire parathyroïdienne sous-jacente, en raison de la violation soit (diminution) sensibilité de paratireotsitov à des niveaux normaux de calcium dans le sang ou l'augmentation absolue de la masse et les cellules sécrétant. Le second mécanisme est plus typique pour l'hyperplasie des glandes parathyroïdes, le premier - est beaucoup plus polyvalent et explique comment la surproduction d'adénomes d'hormone parathyroïdienne et hyperplasie des glandes arrive souvent. Cette découverte a été faite un peu plus il y a dix ans, quand Kifor et ses collègues en 1996 ont montré qu'une paratireotsita de membrane de protéine G spécifique associée au récepteur sensible au calcium, est exprimée en 2 fois moins que dans les cellules d'adénomes par rapport à la glande parathyroïde normale. Ceci, à son tour, conduit à une concentration beaucoup plus élevée de Ca ++ extracellulaire, nécessaire pour inhiber la production de l'hormone parathyroïdienne. Les raisons de cette anomalie sont principalement génétiques.

Cependant, malgré le succès évident de la génétique médicale, l'étiologie de la plupart des cas d'hyperparathyroïdie primaire reste inconnue. Il existe plusieurs groupes de troubles génétiques qui conduisent à l'hyperparathyroïdie primaire ou sont étroitement liés à son développement.

La plupart ont étudié la base génétique de ce hyperparathyroïdie primaire héréditaire syndromique: multiple syndrome de néoplasie endocrinienne - Hommes 1 (MEN 1) ou MEN 2a (MEN 2a), l'hyperparathyroïdie syndrome tumeur mandibulaire - syndrome de tumeur hyperparathyroïdie-mâchoire (HPT-JT).

Hyperparathyroïdie isolée familiale génétiquement déterminée avoir (FIHPT), ainsi que d'une forme particulière d'une hyperparathyroïdie familiale isolé - hyperparathyroïdie lumière autosomique dominante ou une hypercalcémie familiale avec hypercalciurie (ADMH).

Famille gipokaltsiuricheskaya hypercalcémie (FHH) et hyperparathyroïdie néonatale sévère (hyperparathyroïdie néonatale sévère - NSHPT) appartiennent aussi à la catégorie des syndromes héréditaires associés à la mutation du gène codant pour le récepteur de détection de calcium (RCSA) dans le 3ème chromosome. Lorsque la condition homozygote du patient survient hyperparathyroïdie néonatale sévère, conduisant à la mort de l'hypercalcémie dans les premières semaines de vie, si vous ne prenez pas une parathyroïdectomie totale supplémentaire. Affection bénigne familiale hétérozygote manifeste gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, qui doit être différenciée de l'hyperparathyroïdie primaire. En règle générale, il ne constitue pas un danger pour la vie et a peu d'effet sur le bien-être des patients. L'opération avec cette variante de la maladie héréditaire n'est pas montrée.

MEN syndrome 1, connu sous le nom syndrome Wermer, est une lésions tumorales à médiation génétiquement héritées quelques organes endocriniens (en particulier de la parathyroïde, de l'hypophyse, cellules du pancréas endocrine), la cause de ce qui a une mutation inactivante GEIA MEN 1. Ce gène est localisé sur llql3 chromosomique, contient 10 eksonov et code une protéine appelée menine, qui est un suppresseur de tumeurs d'origine neuro-ectodermique. Dans le même temps prouvé rôle important des mutations similaires dans les cellules somatiques lorsqu'un cas sporadiques néoplasie endocrinienne (non héréditaire) (21% des adénomes des glandes parathyroïdes, 33% de la gastrine, 17% d'insuline, 36% carcinoïdes bronchiques), ce qui peut indiquer une souplesse relativement élevée de ce mécanisme génétique.

Le syndrome de MEN, également appelé syndrome Sipple, processus tumoral implique la thyroïde (carcinome médullaire de la cellule C), médullo-surrénale (phéochromocytome) et de la glande parathyroïde (généralement 1-2 hyperplasie des glandes ou adénome). Le syndrome est provoqué par une mutation Ret activante embryonnaire du proto-oncogène dans le 10ème chromosome.

Mutation germinale HRPT2, localisé sur le chromosome lq bras responsable de NRT JT-syndrome, tandis que l'hyperparathyroïdie isolé de la famille (FIHPT) est une maladie génétiquement hétérogène.

Pour certains adénomes parathyroïdes provoquent leur développement devient régulateur de la synthèse excessive de la division cellulaire - D1 cycline (cycline D1). La pathologie est basée inversion chromosomique clonale, dans lequel la région régulatrice gène 6'-PTH (normalement, il est situé sur la position chromosomique de la lèvre 15) est déplacé pour placer la région codante de l'oncogène 1 adénome de la parathyroïde (Pradl / cycline D1), situé en position llql3. Une telle réorganisation et le gène provoquant la surexpression de la cycline D1, responsable de la violation des adénomes parathyroïdes du cycle cellulaire et le développement, ainsi que d'autres tumeurs. L'excès d'expression de l'oncogène PRAD1 est retrouvé dans 18 à 39% des adénomes parathyroïdiens.

Pour plus d'un quart de tous les adénomes raison parathyroïdienne caractéristique est considérée comme une perte de certains gènes suppresseurs de tumeur, associée à la perte d'hétérozygotie sur les bras des chromosomes lp, 6q, lèvre, LLQ et 15q, mais impliquent un processus gène suppresseur de tumeur p53 bien connue n'a été observée que pour quelques carcinomes parathyroïdiens.

Pour le cancer parathyroïdien, un signe caractéristique, mais non 100% génétique, est la délétion ou l'inactivation du gène du rétinoblastome (gène RB), qui est maintenant reconnu comme un critère différentiel et pronostique important pour le diagnostic. En outre, un risque élevé de développer un carcinome parathyroïdien - 15% - est noté avec le syndrome "hyperparathyroïdie de la mâchoire inférieure" (HPT-JT).

L'hypothèse que la principale raison du développement des adénomes parathyroïdiens est la mutation du gène du récepteur du calcium (gène CASR) reste controversée, puisqu'elle est confirmée par moins de 10% des tumeurs. Dans le même temps, mutation, affectant principalement la queue, la partie cytoplasmique de la protéine du récepteur responsable de ADMH, FHH et NSHPT-syndrome, ce dernier qui passe le plus difficile et devient fatale pour les nouveau-nés.

Le polymorphisme ou les mutations du gène-récepteur de la vitamine D (gène VDR) sont d'une importance significative dans l'étiologie de l'hyperparathyroïdie primaire. Des anomalies des concentrations de récepteurs de la vitamine D sont trouvées dans les adénomes par rapport au tissu normal de la parathyroïdite. Chez 60% des femmes ménopausées atteintes d'hyperparathyroïdie primaire, l'expression génique est affaiblie par rapport au groupe témoin.

Aucun des marqueurs génétiques de l'hyperparathyroïdie n'est capable d'aider à distinguer l'adénome de l'hyperplasie parathyroïdienne, étant donné que des changements génétiques similaires sont observés dans la première et la deuxième versions de la maladie.

De plus, il n'y avait pas de corrélation suffisamment nette entre la masse d'adénome et la sévérité de l'hyperparathyroïdie.

Une valeur définie dans l'étiologie de l'hyperparathyroïdie primaire est le rayonnement ionisant. Cela a d'abord été noté dans l'étude du cancer de la thyroïde radio-induit chez les individus recevant un rayonnement thérapeutique dans l'enfance. La période de latence dépasse celle en comparaison avec le cancer de la thyroïde et est de 20-45 ans. Au moins 15-20% des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire ont une anamnèse d'exposition antérieure. L'analyse d'un grand nombre de ces patients (2555 personnes) avec un long suivi (36 ans) a permis d'établir une relation dose-dépendante avec le rayonnement, avec une augmentation significative du risque relatif de maladie (allant de 0,11 cGy) et le manque d'influence du sexe et de l'âge au moment de la maladie.

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Symptômes hyperparathyroïdie primaire

Au cours de la première décennie d'étude consciente des cas cliniques d'hyperparathyroïdie primaire, presque tous les patients présentaient une ostéite fibrokystique, considérée comme la principale et peut-être la seule manifestation spécifique de la maladie. Comme déjà indiqué dans l'essai historique sur l'hyperparathyroïdie primaire, au début du 20ème siècle, les chercheurs ont cru que la destruction des os est primaire et seulement alors conduit à l'hyperplasie secondaire compensatoire des glandes parathyroïdes. Ce n'est qu'en 1934 que F. Albright a noté que 80% des patients atteints d'ostéite fibrokystique présentaient des lésions rénales sous forme de lithiase urinaire ou de néphrocalcinose. Avec la présentation de ce scientifique autorisé, dans les 20-30 prochaines années, la lithiase urinaire est devenue le symptôme définissant de l'hyperparathyroïdie primaire. Plus tard, en 1946, la relation entre l'hyperparathyroïdie primaire et les ulcères peptiques de l'estomac et du duodénum a été tracée. Une association fréquente de la maladie avec la goutte (due à une augmentation de la concentration d'acide urique dans le sang) et la pseudogoutte (due au dépôt de cristaux de phosphate de calcium) a également été trouvée.

En 1957, résumant les symptômes cliniques connus de l'hyperparathyroïdie primaire, WS Goer les premières manifestations proposées caractéristiques mnémoniques grande capacité de la maladie sous la forme de la triade «pierres, des os et des gémissements abdominaux» (os, pierres, douleurs abdominales), complété plus tard par un autre composant - troubles mentaux, que l'original reçut un son de rimes: "pierres, os, gémissements abdominaux et gémissements psychiques".

Les symptômes de l'hyperparathyroïdie primaire aujourd'hui s'inscrivent rarement dans un tel schéma. Les formes cliniques usées prédominent, bien que la lithiase urinaire continue à se produire chez environ 30 à 50% des patients. Assez souvent (environ 5 à 10% des cas) en tant que maladie concomitante, il existe une maladie biliaire. Ainsi, selon les auteurs américains, en 1981 de 197 patients examinés avec hyperparathyroïdie primaire dans 51% des cas, il y avait une lithiase urinaire et dans 24% - des signes de lésions osseuses. À la fin des années 90 du siècle dernier, seulement 20% avaient une néphrolithiase, l'atteinte osseuse est devenue très rare.

Même dans les pays où le dépistage de l'hypercalcémie et hyperparathyroïdie primaire est faible (y compris l'Ukraine), les patients sont moins susceptibles de présenter des symptômes d'un vif avec des os squelettiques sévères, urolithiase, symptômes gastro-intestinaux, des troubles neuromusculaires et psychiatriques.

La forte augmentation du taux de détection de la maladie avec le début de l'utilisation répandue dans les pays développés, les analyseurs de biochimie sanguine automatique a conduit à la « élimination » des cas symptomatiques de l'hyperparathyroïdie primaire, qui, à son tour, a changé la structure de la clinique de nouveaux patients dans le sens de la grande prévalence des formes asymptomatiques ou oligosymptomatiques (de 10-20% avant l'introduction du dépistage de l'hypercalcémie à 80-95% de ces patients au cours des deux dernières décennies). À cet égard, l'intérêt pour décrire le tableau clinique de la maladie dans la littérature moderne a considérablement affaibli. Les monographies à grande échelle sur l'hyperparathyroïdie primaire, et celles qui ne concernent que de façon négligeable la question des symptômes cliniques. L'accent y est mis sur la nécessité non sélective (avec suspicion de maladie), mais une enquête continue de la population en déterminant périodiquement le taux de calcium dans le sang.

Dans le même temps, on peut supposer que dans le contexte du financement limité des projets médicaux dans les pays en développement, les approches cliniquement orientées vers le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire resteront pertinentes pendant longtemps. Par conséquent, la connaissance des manifestations possibles de la maladie bénéficiera indubitablement tant du point de vue du diagnostic que du diagnostic différentiel, et du point de vue de la prédiction du développement de certaines pathologies associées à l'hyperparathyroïdie primaire.

Directement lié à l'effet pathologique de PTH excessive ont seulement modifie le système squelettique - résorption sous-périostée du système et l'ostéoporose des os longs, sont accompagnés par diminution de la résistance du squelette, tendance accrue à des fractures, des douleurs dans les os. L'effet de l'hormone parathyroïdienne sur les tubules rénaux peut entraîner une diminution de la fonction rénale, même en l'absence de lithiase urinaire. Nous discutons aussi la possibilité d'une action directe de l'hormone parathyroïdienne sur le muscle cardiaque, cause l'hypertension, l'hypertrophie ventriculaire gauche et l'échec. Est maintenant examiné de près les deux de ce dernier syndrome (rénale et cardiaque) dans le contexte de la réversibilité de ces changements après le traitement de l'hyperparathyroïdie, mais des essais contrôlés randomisés n'ont pas été menées.

Les autres symptômes sont principalement d'origine médiée (par hypercalcémie). Ceux-ci comprennent les processus de formation de dépôts de calcium (calcinosis des organes parenchymateux, les vaisseaux sanguins, la cornée, les tissus mous) et des calculs rénaux, canaux biliaires et du pancréas, l'effet des concentrations de calcium extracellulaire élevée à la conduction neuromusculaire, la contractilité des muscles, la sécrétion des glandes digestives et beaucoup d'autres physiologique processus (voir. Les sections « physiologie du métabolisme du calcium », « étiologie et la pathogenèse de l'hyperparathyroïdie primaire »).

Les symptômes et les plaintes qui peuvent survenir chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire

Urinaire

• Polyurie, maux de dos, colique néphrétique, hématurie

Musculo-squelettique

• Douleur dans les os, en particulier dans les longues tubulaires, douleurs articulaires, gonflement, tendance à la fracture, fractures osseuses pathologiques (rayons, hanche, clavicule, humérus, etc.)

Digestif

• Anorexie, nausées (dans les cas graves - vomissements), dyspepsie, constipation, douleurs abdominales

Psychonévrologique

• Dépression, faiblesse, fatigue, apathie, léthargie, confusion de différents degrés de sévérité, psychose

Cardiovasculaire

• Hypertension artérielle, bradycardie, arythmie

Beaucoup de patients ne peuvent plus se plaindre, même avec les questions ciblées. Certains des patients ont évalué leur état que rétrospectivement, après le traitement chirurgical réussi hyperparathyroïdie primaire, notant qui a acheté une « nouvelle, meilleure qualité de vie », est composé de plusieurs éléments: une grande activité vitale, la performance physique plus, une attitude positive à la vie, l'amélioration de la mémoire, la disparition de la raideur articulaire et de la faiblesse musculaire, etc. Illustrative sont les travaux sur la base des principes de la médecine fondée sur des preuves, qui utilise des outils subtils pour évaluer l'état psychologique et émotionnel des patients (le questionnaire le plus populaire bien-être psychosocial - échelle SF-36 et de l'évaluation détaillée des symptômes psychosomatiques - SCL-90R.

Ils ont montré de façon convaincante que, après traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire pendant un certain temps (de 6 mois à 2 ans) se produisent des changements positifs importants de la qualité de vie, diminuer la douleur, augmenter la vitalité, et d'autres améliorations, que le patient peut rarement se décrire. Dans les mêmes groupes témoins de patients qui étaient sous observation, de tels changements ne se sont pas produits.

Le travail, qui a étudié la dynamique de l'état des patients qui n'ont pas reçu de traitement, a noté la progression progressive des plaintes ou leur apparition au cours de 10 ans de suivi. Une des études a enregistré des indications claires pour le traitement chirurgical chez 26% des patients et des décès dus à des causes diverses chez 24%. Dans une autre étude, à long terme flux prospective hyperparathyroïdie légère progression de la maladie trouvée dans 24%, l'apparition de nouvelles concrétions dans les voies urinaires, les crises hypercalcémie, la nécessité d'parathyroïdectomie d'urgence. Un grand nombre de travaux démontrent une progression constante de la réduction de la densité minérale osseuse avec une augmentation de la durée de la maladie, indépendamment de l'état initial, du sexe et de l'âge.

L'accumulation de ces données a permis de comprendre la nécessité de développer un consensus sur les indications pour le traitement chirurgical des formes cliniques asymptomatiques d'hyperparathyroïdie primaire. Ces sous les auspices consensus des National Institutes of Health (NIH) ont été acceptées et corrigées à trois reprises en 1991 (la dernière révision - en 2009). L'essence de ces recommandations sont les tentatives d'objectiver les indications pour la chirurgie dans les formes effacées de la maladie, en fonction de critères tels que la gravité de l'hypercalcémie, la gravité de l'ostéoporose, la dysfonction rénale, la présence de calculs rénaux, l'âge des patients (inférieur ou supérieur à 50 ans) et leur engagement à un médecin prudent observation Cela sera discuté dans la section sur le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire. En outre, une étude approfondie de l'état psycho-neurologique des patients a montré la présence de ces symptômes « mineurs » dans presque tous les patients, ce qui rend le concept est pas tout à fait variante asymptomatique admissible de la maladie.

Les manifestations rénales de la maladie demeure l'un des symptômes cliniques les plus répétitives, bien que la gravité et la fréquence diminue. Il reste inexplicable pourquoi ne pas former des calculs rénaux chez certains patients avec une longue histoire de l'hyperparathyroïdie, ainsi que l'absence de corrélation entre la gravité de giperiaratireoza, la gravité et la présence de calculs rénaux hypercalciurie. La formation de calculs dans les reins favorise acidose tubulaire, qui se produit en raison d'une excrétion accrue de bicarbonate sous l'influence de la PTH. Outre les modifications anatomiques du rein (formation en pierre, néphrocalcinose, rein contracté secondaire en raison de pyélonéphrite chronique au milieu urolithiase existant depuis longtemps) pour hyperparathyroïdie primaire sont aussi des changements fonctionnels caractéristiques, le développement de la progression de l'hyperparathyroïdie, entraînant une insuffisance rénale chronique et liée principalement à la une lésion des tubules rénaux proximaux. Manifestations typiques de troubles fonctionnels rénaux sont de type acidose tubulaire proximale 2, amino et glycosurie, polyurie.

L'action de l'hormone parathyroïdienne sur les os, considéré auparavant la seule manifestation de l'hyperparathyroïdie primaire, la capacité de démontrer les effets dévastateurs chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire très grave et prolongée, bien que de plus en plus rare que la forme classique de kistozpogo ostéite fibreuse. Selon les auteurs étrangers si 30s XIX siècle, cette fréquence du syndrome a dépassé 80%, puis une donnée de 50 m ramené à 50%, à 70 m à 9%, et une ère de dépistage du calcium - presque zéro. Très rarement, nous pouvons voir une analyse détaillée image rayons X des lésions osseuses - résorption sous-périostée, kyste, hypertrophie du périoste, fractures pathologiques, déminéralisation diffuse (os « transparents »), la résorption inégale, et la reconstruction de la substance osseuse dans les os du crâne qui apparaissent des symptômes radiologiques de « sel et poivre ») .

L'action de l'hormone parathyroïdienne est double, comme cela a été établi dans les années 90 du siècle dernier, et dépend non seulement de la quantité absolue de l'hormone sécrétée, mais aussi la nature de la sécrétion - une constante ou pulsante. Osteorezorbtivny effet maximal a été observé dans l'os cortical avec une structure distincte (os longs), tandis que la structure osseuse trabéculaire (vertèbres, crête iliaque) peuvent maintenir leur poids ou même l'augmenter. Cet effet a une certaine valeur de diagnostic différentiel lorsque l'absorption de rayons X à des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire densitométrie enregistré une diminution de la densité osseuse dans la zone de rayon plus petit - dans le fémur et le fait souvent défaut dans les vertèbres. Dans le cas typique de l'ostéoporose post-ménopausique hypoestrogénique chez les femmes de plus de 50 ans, une diminution de la densité est observée principalement dans les vertèbres.

Dans le même temps, pas encore fait complètement explicable d'augmentation de la densité minérale osseuse, en premier lieu l'os spongieux (vertébrale et du fémur proximal) et à une cicatrisation osseuse radiale moindre mesure après une intervention chirurgicale chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire. Ce fait est confirmé par des études indépendantes de différentes années, pour estimer la dynamique relative de la densité osseuse chez les patients atteints modérée à sévère hyperparathyroïdie subir une chirurgie ou recevoir un traitement conservateur (bisphosphonates kaltsiymimetiki) ou sous la supervision de l'ancien. On croit que la restauration de la normale (pulsé) type sécrétion de PTH est la récupération de stimulus plus puissant de la densité osseuse trabéculaire que la diminution absolue de la concentration de l'hormone. La défaite de la substance compacte des os tubulaires reste presque irréversible même après l'élimination de l'hyperparathyroïdie.

Dans le processus d'observation et même le traitement avec des mimétiques de calcium (zincalcet), une augmentation significative de la densité minérale des os n'a pas été atteint. Tsinakalcet, bien qu'il ait conduit à une diminution du taux de calcium dans le sang, mais n'a pratiquement pas affecté le niveau de l'hormone parathyroïdienne.

Ainsi, l'hyperparathyroïdie primaire à long terme est lourde de conséquences catastrophiques pour le squelette, quel que soit le type de structure osseuse. En plus du risque de fractures pathologiques des os longs, on observe un aplatissement des corps vertébraux, une cyphoscoliose et une forte diminution de la croissance humaine.

Un symptôme radiologique rare mais très spécifique est la formation de tumeurs "brunes" ou "brunes" (dans la littérature étrangère - tumeurs brunes), plus souvent dans les os spongieux - mâchoires, clavicules. Ces formations pseudotumorales de la structure granulomateuse simulent le processus néoplasique osseux, provoquant des erreurs diagnostiques et médicales tragiques. Ainsi, en raison d'un faux diagnostic de sarcome osseux amputation faire fonctionner les mâchoires de mutilation, alors que des changements similaires à hyperparathyroïdie réversibles et ne nécessitent que la suppression de la cause de l'hyperparathyroïdie primaire.

Il est possible de se rappeler la combinaison de cette tumeur et de la mâchoire de l'hyperparathyroïdie primaire sous le même nom syndrome héréditaire (syndrome JT-PHPT), dans lequel il y a une forte probabilité de parathyroïdienne de cancer (20%) qui nécessite une stratégie de traitement de correction.

Les articulations sont également un maillon faible dans le corps des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire. La charge sur eux augmente en raison des changements érosifs dans les épiphyses, la violation de la géométrie des os. Un autre facteur pathogène de l'arthropathie est le dépôt de sels de calcium dans les membranes synoviales, les cartilages et périarticulaires, ce qui conduit à un traumatisme chronique et un syndrome douloureux sévère.

Les changements neuromusculaires dans l'hyperparathyroïdie primaire se manifestent par une faiblesse et une fatigue, affectant principalement les muscles proximaux des membres inférieurs. Ce syndrome réversible, disparaissant rapidement après la chirurgie, caractérisé dans les cas les plus vifs par une plainte typique - difficulté à sortir de la chaise sans aide.

Les troubles psychonévrologiques peuvent parfois être très difficiles à évaluer en raison des caractéristiques personnelles ou d'âge des patients. En général, ils répondent aux symptômes de conditions dépressives, de changements de personnalité, de troubles de la mémoire. Parfois, en particulier avec une hypercalcémie significative, il peut y avoir des états psychotiques évidents ou confusion, inhibition, léthargie jusqu'au coma. Identifier les changements personnels aide à communiquer avec les proches ou à rapprocher les patients. Certains patients, en raison de l'absence de diagnostic rapide de l'hyperparathyroïdie, deviennent dépendants des antidépresseurs, des analgésiques, des neuroleptiques d'autres substances psychotropes.

Les symptômes gastro-intestinaux peuvent inclure une clinique d'  ulcère peptique de l'estomac  ou du duodénum, une gastrite hyperacide, une cholélithiase, une pancréatite chronique et parfois une pancréatite aiguë. Les violations du système digestif peut être une véritable manifestation de l' hyperparathyroïdie et hypercalcémie et les conséquences concomitantes hypergastrinémie dans le syndrome MEN-1 ou le syndrome de Zollinger-Ellison.

La relation causale entre l'hyperparathyroïdie et la pancréatite, observée chez 10 à 25% des patients, n'est pas très claire. Les causes probables sont appelées hyperacidité du jus gastrique et formation de camp dans les conduits. Non seulement l'hypercalcémie, mais aussi la normocalcémie dans la pancréatite aiguë devraient alerter les cliniciens, car les acides gras libres dus à une lipolyse excessive fixent le calcium, entraînant une diminution de sa concentration dans le sang.

L'hypertension artérielle est beaucoup plus fréquente chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire que dans la population générale, bien que les mécanismes exacts de cet effet restent mal compris. Parmi les causes possibles figurent l'action directe de l'hormone parathyroïdienne sur le muscle cardiaque, l'hypertrophie ventriculaire gauche, la calcification des valvules cardiaques, le myocarde et l'aorte (plus de la moitié des patients). En soi, la parathyroïdectomie n'affecte pas toujours de manière significative l'évolution de l'hypertension, bien que l'hypertrophie ventriculaire gauche s'avère réversible chez la plupart des patients.

La bradycardie, des sensations désagréables dans le cœur, des interruptions dans son travail se retrouvent souvent dans l'hyperparathyroïdie primaire et sont en corrélation avec la sévérité de l'hypercalcémie.

Hyperparathyroïdie primaire, mais le développement progressif des changements pathologiques dans de nombreux organes et tissus, peuvent causer des conditions immédiates et menaçant la vie, dont le principal - une crise hypercalcémie. La sévérité des manifestations cliniques est en corrélation généralement bien avec la sévérité de l'hypercalcémie, mais il y a des cas avec un événement relativement facile de la maladie dans kaltsiemii plus de 4 mmol / l et des cas graves avec hypercalcémie clinique sévère du niveau de calcium de 03.02 à 03.05 mmol / l. Cela dépend du taux d'augmentation de la concentration de calcium dans le sang et la présence de maladies intercurrentes.

Une hypercalcémie exprimée (habituellement supérieure à 3,5 mmol / l) entraîne une anorexie, des nausées, des vomissements, ce qui exacerbe encore l'augmentation de la concentration en calcium. La faiblesse et la léthargie associées à l'action centrale et neuromusculaire de taux anormalement élevés de calcium conduisent à l'immobilisation du patient, ce qui améliore les processus ostéorhépatifs. Peu à peu, les troubles cérébraux pathologiques sont aggravés, la confusion se produit et dans l'avenir - le coma (le niveau de calcium dépasse généralement 4,3-4,4 mmol / l). Si le patient n'est pas dans un tel état, l'insuffisance rénale oligurique, la perturbation du rythme cardiaque et la mort se développent.

En général, même hyperparathyroïdie primaire modérément sévère augmente considérablement le risque de décès prématuré, principalement des complications cardio-vasculaires et de la circulation, les effets des fractures osseuses, l'ulcère gastro-duodénal, et, selon certains cancers plus fréquents. De récentes études basées sur la population des scientifiques écossais aux énormes quantités de données (plus de 3000 cas de la maladie) ont montré une double augmentation du risque de tumeurs malignes et un triplement du risque de décès chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire au cours des cohortes correspondantes de personnes sans hyperparathyroïdie.

Il est caractéristique que pour les patients qui ont été opérés à l'ère du pré-effacement (principalement avec une longue histoire et une image clinique vivante), le risque de décès prématuré reste élevé pendant 15 ans ou plus après l'opération. Dans le même temps, les patients diagnostiqués dans les premiers stades de la maladie, avec une histoire courte, égalisent progressivement le risque de décès prématuré avec les groupes de contrôle de la population. Des scientifiques danois ont confirmé de telles données, établissant des risques accrus de maladies et de décès par maladies cardiovasculaires, maladies osseuses et ulcères peptiques de l'estomac, ces risques diminuant après traitement chirurgical, bien qu'ils n'atteignent pas le niveau des groupes témoins. Il était possible de calculer même la dépendance mathématique du risque de décès attendu sur le sexe, l'âge et le poids de la tumeur de la glande parathyroïde.

Ainsi, l'hyperparathyroïdie primaire est une maladie chronique avec de multiples facettes cliniques (aujourd'hui éloignés de descriptions classiques maladie), un processus pathologique impliquant de nombreux organes et systèmes, ce qui entraîne une lacune importante de la qualité de vie, un risque accru de décès prématuré et risque de tumeurs malignes. Un diagnostic précoce et un traitement chirurgical rapide peut réduire de manière significative ou neutraliser les risques mentionnés ci-dessus, d'améliorer considérablement la qualité de vie des patients.

Diagnostics hyperparathyroïdie primaire

Le diagnostic en laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire est la base de la reconnaissance rapide de l'hyperparathyroïdie primaire et de la détection la plus large possible de la maladie dans la population.

Les critères clés pour le diagnostic en laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire sont deux indicateurs: des niveaux élevés d'hormone parathyroïdienne et des niveaux élevés de calcium dans le plasma sanguin. La détection simultanée chez le patient de ces deux signes de laboratoire laisse peu de doute dans le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire. Ainsi, avec les variantes lumineuses classiques de l'évolution de la maladie, ses diagnostics de laboratoire ne peuvent que surprendre par leur simplicité. Pourquoi alors des erreurs sont-elles si fréquentes dans le diagnostic? Pourquoi la maladie non reconnue continue-t-elle à se développer pendant des décennies, laissant des traces dévastatrices dans le corps?

De plus, nous tenterons d'analyser les pièges possibles dans le diagnostic en laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire, les causes des erreurs, les moyens de vérification du diagnostic, ainsi que les conditions pathologiques qui masquent ou simulent l'image biochimique de la maladie.

Commençons par les principaux indicateurs: le calcium et l'hormone parathyroïdienne sanguine.

Le calcium dans le sang d'apprendre à identifier la clinique un peu plus d'une centaine d'années - en 1907. Le calcium dans le sang est sous trois formes principales: fraction ionisée de l'élément - 50%, la fraction liée aux protéines - 40 à 45%, une fraction constituée d'un phosphate complexe et les composés de citrate - 5%. Les principaux paramètres de laboratoire clinique de l'étude de cet élément dans le corps sont la concentration de calcium total et la concentration de calcium ionisé (ou libre) du sang.

La gamme des valeurs normales du calcium total est de 2,1-2,55 mmol / l; calcium ionisé - 1,05-1,30 mmol / l.

Il convient de noter que la limite supérieure des valeurs normales du calcium total a été revue à plusieurs reprises au cours des 30 dernières années, chaque fois avec une correction à la baisse et a diminué de 2,75 à 2,65 et 2,55 mmol / l dans les dernières directives. Le calcium total est l'indicateur le plus largement utilisé, qui est utilisé comme l'un des principaux composants des tests sanguins biochimiques complexes utilisant des analyseurs automatiques modernes. C'est l'introduction d'une étude automatique du calcium total qui a permis de découvrir la véritable fréquence de l'hyperparathyroïdie primaire dans la population.

Avec cette technique de recherche, ce paramètre est suffisamment fiable, car il dépend peu du facteur humain, tout en respectant les exigences standard en matière de clôture et de détermination. Cependant, dans la pratique, la plupart des médicaments domestique se trouve le calcium sanguin total manuellement biochimique, si possible, l'écart plutôt brut dans le sens de la baisse (long séjour dans le tube de sang à la température ambiante, des erreurs d'étalonnage, etc.). Et dans le sens de l'augmentation (verrerie, non aspirateurs en plastique pour l'échantillonnage de sang et la centrifugation, impuretés d'autres réactifs, etc.).

En outre, même une analyse correctement effectuée de la détermination du calcium sanguin total nécessite des ajustements des taux sanguins de protéines, en particulier de l'albumine. La concentration en albumine est inférieure à la normale (40 g / l), la plus élevée doit être la vraie concentration de calcium par rapport à enregistré et, à l'inverse, en augmentant la concentration d'albumine doit être corrigée dans les niveaux de calcium baisse dans le sang. La méthode est plutôt approximative et nécessite un ajustement de 0,2 mmol / L pour chaque écart de 10 g / L par rapport à la valeur moyenne de l'albumine.

Par exemple, si la concentration en laboratoire de calcium sanguin total est de 2,5 mmol / L, le taux d'albumine est de 20 g / l, alors la concentration en calcium ajustée est de 2,9 mmol / 1, c'est-à-dire. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

Une autre méthode de correction de l'indicateur du calcium total par le niveau de protéines sanguines implique une correction de la valeur totale du calcium en fonction de la concentration de la protéine totale du sang.

Ainsi, il est réaliste de ne pas manquer l'hypercalcémie vraie avec un taux réduit d'albumine ou une protéine commune du sang. L'image inverse peut être observée avec une augmentation de la concentration de protéines plasmatiques, ce qui arrive, par exemple, dans le myélome. Une forte augmentation de la fraction de calcium liée aux protéines entraînera une élévation du taux de calcium total dans le sang. De telles erreurs peuvent être évitées en déterminant directement le calcium sanguin ionisé. Cet indicateur est moins variable, mais pour sa détermination nécessite un équipement spécial - un analyseur utilisant des électrodes sélectives d'ions.

L'exactitude de la définition et de l'interprétation de l'indicateur du niveau de calcium ionisé dépend de l'état technique et de l'étalonnage soigneux de l'équipement, ainsi que de l'influence du niveau de pH sanguin sur la concentration en calcium. L'état acide-base affecte la teneur en calcium ionisé dans le sang en affectant le processus de liaison du calcium aux protéines. L'acidose réduit la liaison du calcium aux protéines sanguines et entraîne une augmentation du taux de calcium ionisé, tandis que l'alcalose augmente le processus de fixation du calcium aux protéines et réduit le taux de calcium ionisé. Cet ajustement est intégré dans le programme automatique d'analyseurs modernes calcium ionisé, mais les modèles plus anciens ne sont pas utilisés, ce qui peut conduire à une appréciation erronée de l'indicateur, et d'être l'une des raisons du retard dans l'établissement du diagnostic correct de l'hyperparathyroïdie primaire.

Les principaux facteurs externes affectant le taux de calcium sanguin sont la consommation de vitamine D et de diurétiques thiazidiques (les deux facteurs contribuent à son augmentation). Plus de détails sur la régulation du métabolisme du calcium et les causes de l'hypercalcémie sont mentionnés dans les sections pertinentes de la monographie.

Le deuxième des principaux composants du diagnostic de laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire - le niveau de l'hormone du sang parathyroïdienne - nécessite également une évaluation compétente et la prise en compte de facteurs objectifs et subjectifs capables de déformer sa véritable signification.

Nous ne considérerons pas les caractéristiques des tests de laboratoire utilisés précédemment pour les fragments de l'hormone parathyroïdienne (parties C- et N-terminales de la molécule). Ils ont un certain nombre de limites et des erreurs, maintenant pratiquement pas utilisé, remplacé ou toute définition immunoradiométrique de dosage immunologique molécule (intacte) PTH composé de 84 résidus d'acides aminés.

La plage normale des concentrations d'hormone parathyroïdienne chez les sujets sains est de 10-65 μg / L (pg / ml) ou de 12-60 pmol / dl.

Possédant des avantages incontestables sur les fragments terminaux de l'hormone parathyroïdienne en termes d'adéquation du paramètre aux cibles étudiées, la détermination de l'hormone parathyroïdienne intacte est associée à un certain nombre de difficultés. Tout d'abord, il s'agit d'une très courte demi-vie de la molécule dans l'organisme (plusieurs minutes) et la sensibilité de l'analyse à la synchronisation du sang et du sérum reste à température ambiante. C'est pourquoi parfois les analyses effectuées le même jour dans différents laboratoires varient. Après recueillir suffisamment de sang non vakutayner, et le tube ouvert, en laissant le tube à la température ambiante pendant 10-15 minutes ou en utilisant la centrifugeuse non refroidi - et le résultat d'analyse peut changer de façon significative la concentration de sous-face. En règle générale, dans la pratique, c'est une fausse sous-estimation des résultats de l'étude, c'est pourquoi, à partir de quelques études sérielles dans un court laps de temps, vous devriez faire confiance au résultat le plus élevé. Par conséquent, la normalisation de la recherche hormonale elle-même, mais aussi le stade de l'échantillonnage sanguin et de la préparation du sérum pour analyse, sont d'une importance critique. Cela devrait se produire avec la plus courte durée possible de sang dans la forme non refroidie. En résumé, plus le processus d'échantillonnage et d'analyse du sang est standardisé et automatisé, plus les résultats sont fiables.

Au cours de la dernière décennie, des réactifs de la deuxième et troisième génération sont apparus, ainsi que des dispositifs automatiques de test sanguin instantané de l'hormone parathyroïdienne, utilisés principalement en peropératoire pour évaluer la nature radicale de l'opération. Le dernier développement de la société néerlandaise Phillips, rendue publique au Congrès de la Société européenne des chirurgiens endocriniennes (ESES-2010, Vienne) promet au minimum pour simplifier la procédure, d'automatiser tous les processus (dans la machine est chargée du plasma et du sang total!) Et de raccourcir le temps d'étudier 3-5 minutes.

Lors de l'évaluation des résultats de l'étude de la parathormone sanguine, il est nécessaire de prendre en compte le rythme quotidien de sécrétion hormonale (concentration maximale à 2 heures du matin et minimum à 14 heures), possibilité d'interférence dans le mode nocturne.

Certains médicaments peuvent modifier la concentration naturelle de l'hormone parathyroïdienne. Ainsi, les phosphates, les anticonvulsivants, les stéroïdes, l'isoniazide, le lithium, la rifampicine augmentent la concentration, et la cimétidine et le propranolol réduisent le taux d'hormone parathyroïdienne dans le sang.

Apparemment, l'effet le plus significatif sur l'évaluation correcte de la paire de critères du laboratoire principal - calcium / hormone parathyroïdienne - est une diminution de la fonction rénale et une carence en vitamine D, dont la fréquence est largement sous-estimée par les médecins.

Violation de la fonction rénale a un impact multiforme sur le diagnostic primaire et l'évaluation clinique de l'évolution de l'hyperparathyroïdie primaire. Ainsi, la diminution de la clairance de la créatinine de 30%, et dans la dernière édition de guides de réduction de l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique du taux de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml / min reconnu indication pour les options de traitement chirurgical des maladies oligosymptomatiques. Cependant, une baisse prolongée de la fonction rénale, ce qui pourrait être causé par l'action directe de PTH ou phénomènes urolithiase fond de pyélonéphrite secondaire en lui-même est accompagnée d'une perte accrue de calcium urinaire (principalement en réponse à l'excrétion réduite de phosphate dans la perte de la capacité de son retrait du rein affecté ). Déficits apparition précoce de l'actif 1,25 (OH) 2-vitamine D3 dans l'insuffisance rénale (en raison d'une baisse d'activité de la-hydroxylase rénale) contribue également à une certaine diminution de la concentration de calcium sérique réduite en raison de son absorption dans l'intestin. Ces facteurs sont largement en mesure d'expliquer les cas fréquents de normokaltsiemicheskogo hyperparathyroïdie primaire ou de l'absence d'hypercalcémie durable qui rend le diagnostic.

L'hyperparathyroïdie primaire normocalcémique, selon les scientifiques modernes faisant autorité, est un vrai problème de diagnostic et un défi aux diagnostics de laboratoire modernes; il doit être différencié des cas d'hypercalciurie idiopathique associée à une augmentation de l'absorption du calcium dans l'intestin, à une réduction de la réabsorption tubulaire du calcium ou à une hyperphosphaturie primaire afin d'éviter des opérations inutiles. D'autre part, un diagnostic précoce d'hyperparathyroïdie normocalcémique primaire conduira à une augmentation de l'insuffisance rénale, la formation de nouvelles calculs urinaires.

Un test avec des diurétiques thiazidiques peut aider à distinguer entre ces deux conditions, qui sont proches en termes de laboratoire. La nomination de ce dernier conduira à la correction de l'hypercalciurie associée au "dumping" du calcium en excès et à la normalisation du taux d'hormone parathyroïdienne. Avec une hyperparathyroïdie primaire normocalcémique, les diurétiques thiazidiques favoriseront l'hypercalcémie et ne réduiront pas le taux d'hormone parathyroïdienne.

En relation avec les circonstances ci-dessus, il est nécessaire de mentionner un autre critère très important du diagnostic de laboratoire - le niveau de la calciurie quotidienne. Cet indicateur est plus différentiel que la valeur diagnostique. Il permet de différencier similaires dans les critères de base (augmentation simultanée des taux de calcium et de PTH dans le sang) Maladie - famille hypercalcémie gipokaltsiuricheskuyu bénigne. Cette pathologie est devenue plus claire et n'est pas un risque, et l'ensemble du groupe de maladies associées à dysrégulation du métabolisme du calcium, qui sont basées sur les mutations du gène du récepteur de calcium (qui a connu depuis plus de 30 ans). La distinction essentielle de la condition dans laquelle il y aura une hypercalcémie stable et légère augmentation du niveau de l'hormone parathyroïdienne est de réduire le taux de calcium urinaire (généralement moins de 2 mg / jour), alors que les niveaux de calcium urinaire hyperparathyroïdie primaire restent normaux ou augmenté (plus de 8,6 mmol / l) , en fonction de la gravité du processus et de l'état de la fonction rénale.

La méthode la plus précise pour évaluer la calciurie consiste à calculer le taux de clairance du calcium pour la clairance de la créatinine, car l'excrétion calcique dépend directement du taux de filtration glomérulaire. La formule de calcul est la suivante:

Klirens Sa / Klirens SG = Sau X Crs / Cru x Cas

Où Cau - urine calcium, Cr, - créatinine sérique, Cru - créatinine urinaire, Cas-sérum calcium.

Il est important que tous les indicateurs soient convertis aux mêmes unités de mesure (p. Ex. Mmol / L). Différencier (en faveur gipokaltsiyuricheskoy famille hypercalcémie) est de 1: 100 (ou 0,01), alors qu'avec hyperparathyroïdie primaire, il est généralement de 3 100-4 100. Il aidera dans le diagnostic et l'étude des parents de sang (frères et sœurs 1re ligne) , puisque la maladie est autosomique dominante et affecte probabilistically la moitié de la progéniture (avec le développement de manifestations de laboratoire déjà dans la petite enfance). En raison de l'évolution peu symptomatique de la maladie, le traitement n'est généralement pas nécessaire et l'opération n'a pas d'effet clinique significatif.

Non moins difficile est l'effet de la carence en vitamine D sur les manifestations cliniques et le diagnostic en laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire.

La vitamine D agit globalement en synergie avec l'hormone parathyroïdienne, exerçant un effet hypercalcémique. Cependant, il y a une interaction directe de la vitamine D négative avec paratireotsitami, déprimant la synthèse de PTH (lorsque l'excès de vitamine) et de stimuler la production (si insuffisante) par des mécanismes moléculaires de la transcription du gène et, éventuellement, par action directe sur certains récepteurs.

La carence en vitamine D, précédemment associée exclusivement à des problèmes pédiatriques, s'est avérée extrêmement répandue dans tous les groupes d'âge, même dans les pays développés développés. Ainsi, parmi les patients hospitalisés aux États-Unis, une carence en vitamine D a été détectée à une fréquence de 57%. Le problème est maintenant si urgent que la question de la révision des limites normales de la concentration de l'hormone parathyroïdienne dans le sang (avec l'établissement d'un minimum optimal et d'une limite supérieure sûre), en tenant compte du degré de carence en vitamine D, est débattue. Consensus sur le diagnostic et le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique appelle à déterminer le niveau 25 (OH) de la vitamine D chez tous les patients suspectés d'hyperparathyroïdie primaire.

Si un taux inférieur (ou inférieur à 20 ng / ml) ou faible en vitamine D 25 (OH) normale est détecté, une correction minutieuse doit être effectuée avec un réexamen ultérieur pour décider de la stratégie de traitement. Dans le même temps, de nombreux auteurs se concentrent sur la modification de l'évolution clinique de l'hyperparathyroïdie primaire en cas de carence en vitamine D (principalement dans le sens du gain pondéral), malgré des changements biochimiques moins prononcés. Malheureusement, la détermination de la concentration en vitamine D en Ukraine reste inaccessible en raison du coût élevé de la recherche et de sa mise en œuvre uniquement dans les laboratoires commerciaux.

Parmi les principaux critères supplémentaires pour le diagnostic et la différenciation de l'hyperparathyroïdie primaire et certaines autres conditions avec des indicateurs cliniques et de laboratoire similaires est le niveau de phosphore dans le sang. La valeur normale de la phosphatémie pour les adultes se situe entre 0,85 et 1,45 mmol / l. L'hyperparathyroïdie primaire se caractérise par une diminution de cet index jusqu'à la limite inférieure de la norme ou au-dessous par une hypercalcémie sévère, qui survient chez environ 30% des patients. Ce paramètre est particulièrement indicatif dans la détection d'une augmentation simultanée de l'excrétion rénale du phosphore, associée à l'inhibition de la réabsorption du phosphate par la PTH. Une hypophosphatémie peut survenir chez certains patients atteints d'une maladie hépatique cholestatique.

Rappelons que les taux de calcium et de phosphore dans le sang sont extrêmement proches dans une proportion inverse; l'indice du produit des concentrations sériques de calcium et de phosphore total (Ca x P) est un paramètre très important et stable de l'homéostasie humaine, contrôlé par de nombreux systèmes. Le dépassement de ce produit à des valeurs supérieures à 4,5 (mmol / L) 2 ou 70 (mg / l) 2 conduit à la formation d'un sang massifs composés de phosphate de calcium insolubles qui peuvent causer toutes sortes de lésions ischémiques et nécrotiques. En plus de la valeur diagnostique (pour confirmer le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire), le taux de phosphore dans le sang sert de critère de différenciation pour le désengagement de l'hyperparathyroïdie primaire et secondaire causée par l'insuffisance rénale chronique.

Dans ce cas, le niveau de phosphore tend à augmenter en fonction de la gravité du dysfonctionnement rénal, qui est associée à la perte de la capacité pour l'excrétion active de phosphate. Hyperphosphatémie grave dans l'insuffisance rénale chronique terminale peut être corrigée que par hémodialyse, par conséquent, d'évaluer la nécessité de mesurer avant la dialyse. En plus de la fonction de l'hyperphosphatémie hyperparathyroïdie secondaire sera toujours des niveaux normaux ou réduits de calcium dans le sang, alors que la maladie ne va pas dans la phase suivante - une hyperparathyroïdie tertiaire (développement adénome avec hyperplasie prolongée des glandes parathyroïdes avec l'autonomisation de leurs fonctions).

Un autre critère diagnostique de laboratoire est également l'hyperchlorémie modérée. Il se réfère à des symptômes non permanents. Un indicateur plus précis est le rapport de la concentration de chlore en phosphore dans le sang - dans l'hyperparathyroïdie primaire, il dépasse 100 lorsqu'il est mesuré en mmol / l, et dans la norme - moins de 100.

Sont utiles pour diagnostiquer et déterminer la gravité de la maladie sont les indicateurs de rehaussement osseux amélioré et de résection ostéorhéique sous l'effet d'une libération excessive prolongée de l'hormone parathyroïdienne dans le sang. Parmi les marqueurs osteorezorbtsii inclure des taux élevés de phosphatase alcaline (la fraction d'os), l'ostéocalcine dans le sang et l'excrétion urinaire d'hydroxyproline et de l'adénosine monophosphate cyclique. Cependant, ces indices sont non spécifiques, peuvent se produire dans n'importe quelle forme d'hyperparathyroïdie et d'autres conditions associées au remodelage osseux actif (par exemple, dans la maladie de Paget). Leurs valeurs sont plus informatives comme indicateurs de la gravité de la lésion du système osseux.

Ainsi, résumant les principes du diagnostic de laboratoire de l'hyperparathyroïdie primaire, les thèses clés suivantes peuvent être formulées.

Le dépistage de l'hypercalcémie est la méthode la plus rationnelle de détection de l'hyperparathyroïdie primaire dans une population.

Les indicateurs diagnostiques les plus importants sont l'augmentation simultanée du calcium et de l'hormone parathyroïdienne sanguine. Dans ce cas, certaines proportions de cette augmentation doivent être prises en compte: le calcium dans l'hyperparathyroïdie primaire dépasse rarement le niveau de 3 mmol / l; hypercalcémie sévère, généralement accompagnée d'un taux très élevé d'hormone parathyroïdienne (au moins 5-10 fois).

L'hypercalcémie implicite et une légère augmentation du taux d'hormone parathyroïdienne (ou de ses valeurs supérieures à la normale) sont plus typiques de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale. Confirmez qu'il peut être étudié calcium quotidien (doit être réduit), de préférence en ce qui concerne la clairance de la créatinine, ainsi qu'une enquête sur les parents par le sang.

Une augmentation modérée (ou des valeurs supérieures à la normale) des niveaux de calcium dans le sang et une légère augmentation du niveau de l'hormone parathyroïdienne plus favorable à l'hyperparathyroïdie primaire (effacé sa forme) en relation avec les niveaux nesupressirovannym de l'hormone parathyroïdienne, qui est normalement rapidement réduite en raison memontalnogo réactif sécrétion réductrice de glandes parathyroïdes dans réponse à une légère augmentation des taux de calcium dans le sang.

Tous les cas giporkaltsiemii endogènes (tumeurs malignes, le myélome multiple, la granulomatose, hyperthyroïdie, etc.) ou exogènes (hypervitaminose D, diurétiques thiazidiques, le syndrome du lait et de la soude et al.) Origine accompagnée de suppression ou même niveau zéro de la PTH sanguine.

L'hyperparathyroïdie secondaire pose plus souvent un problème diagnostique avec une carence primaire en vitamine D, lorsqu'il y a une augmentation modérée du taux d'hormone parathyroïdienne et un taux normal de calcium dans le sang. L'hyperparathyroïdie secondaire de la genèse rénale est plus facile à diagnostiquer en raison de la présence d'hyperphosphatémie et d'un taux normal de calcium inférieur ou inférieur dans le sang, ainsi que de signes d'altération de la fonction rénale.

Dans l'un des variantes cliniques de la maladie, une décision pondérée sur le diagnostic final, une étude sérielle des paramètres, une étude de facteurs diagnostiques supplémentaires est très important en relation avec les différences fondamentales dans les tactiques thérapeutiques avec hyperparathyroïdie primaire et d'autres conditions.

Parmi les études de laboratoire nécessaires à l'hyperparathyroïdie primaire devrait également inclure des tests génétiques pour les mutations possibles, déterminer le développement des formes héréditaires de hyperparathyroïdie (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrome), et pour cette pathologie gène codant pour un récepteur de calcium. Cependant, nous devons encore indiquer l'inaccessibilité pratique des méthodes génétiques pour l'utilisation clinique répandue en Ukraine.

Comment l'hyperparathyroïdie primaire est-elle diagnostiquée?

Les méthodes de recherche instrumentale pour l'hyperparathyroïdie primaire visent à:

1. confirmation du diagnostic;
2. l'établissement de la gravité de l'évolution de la maladie et la défaite des autres organes et systèmes (os, reins);
3. diagnostic topique et visualisation de glandes parathyroïdiennes pathologiquement altérées et hyperfonctionnelles.

Le véritable rôle diagnostique des méthodes instrumentales d'examen des patients suspects d'hyperparathyroïdie primaire est faible. La détection de certains symptômes indirects sera toujours de nature auxiliaire et ne sera pas qualifiée dans le diagnostic sans les critères de laboratoire de base de la maladie. En même temps, il ne faut pas oublier que pour une grande partie de l'impulsion pour les patients ciblés diagnostic est encore détection aléatoire de certains clinique, radiographique, échographique densitométrie ou des signes de maladie. Par conséquent, les données agrégées pour réfléchir sur le diagnostic, bien sûr, doit prendre en compte les données de l'examen échographique de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéale: écho le lithiase positif dans les reins et des voies urinaires, des calculs biliaires et la vésicule biliaire, néphrocalcinose. Surtout devrait être alarmé par des pierres récurrentes dans les reins et les concréstions coralliennes. La fréquence de l'hyperparathyroïdie primaire chez leurs propriétaires atteint 17%.

Bien que l'examen échographique des reins ne soit pas considéré comme obligatoire pour l'hyperparathyroïdie primaire, cependant, la présence d'une lithiase urinaire, même avec des changements biochimiques mineurs, indiquera une maladie cliniquement prononcée nécessitant un traitement chirurgical.

Méthodes de rayons X de la recherche dans l'hyperparathyroïdie primaire comprennent la radiographie simple de la poitrine, de l'abdomen (permettre de révéler accidentellement des fractures de côtes consolidées, calcification des valves cardiaques, le péricarde et l'aorte, calculs rénaux rayons X positif, le soi-disant « brun » de la tumeur ou la prolifération granulomateuse dans l'os spongieux - la crête iliaque, côtes, vertèbres, régler la courbure de kifoskolioticheskie de la colonne vertébrale, pour détecter les foyers métastatiques de la calcification des tissus mous, de calcium tendons fication, sacs synoviales, joints), ainsi qu'un rayons X ciblés d'os.

La plus grande expérience de la sémiotique radiographique de l'hyperparathyroïdie primaire a été accumulée lors de la grande prédominance des formes osseuses de l'hyperparathyroïdie primaire, dans l'ère pré-raclage de la première moitié du 20ème siècle. Maintenant, lorsque la maladie est reconnue principalement par la voie du laboratoire dans les premiers stades du développement de la pathologie, la fréquence des signes radiographiques de l'hyperparathyroïdie a diminué de manière significative. De plus, les erreurs des radiologistes qui ne remarquent pas ou qui n'interprètent pas les changements ostéodystrophiques marqués dans le squelette, caractéristiques de l'hyperparathyroïdie primaire, sont inadmissibles.

Afin de réduire l'incidence des modifications radiographiques des os dans l'hyperparathyroïdie primaire, il existe:

1. amincissement diffus de l'os cortical;
2. l'ostéosclérose (principalement les os pelviens, le crâne);
3. ostéolyse des phalanges des ongles des brosses et des pieds;
4. résorption sous-périostée (en premier lieu - les surfaces radiales de la phalange moyenne des doigts de la main, la partie distale du cubitus);
5. formation de kystes osseux dans les longs os tubulaires et les mâchoires supérieure et inférieure, les côtes, la clavicule;
6. fractures pathologiques et traces de leur consolidation retardée.

Signes radiographiques d'une lésion squelettique dans l'hyperparathyroïdie primaire (résorption focale inégale et altération de la substance osseuse du crâne - «sel et poivre»).

L'un des traits caractéristiques de l'hyperparathyroïdie secondaire sévère - diffuse massive et le dépôt focal de composés de phosphate de calcium insolubles dans l'autre la localisation d'un tissu mou qui peut être clairement vu que dans la radiographie conventionnelle plane, et la tomographie par ordinateur. Dans l'hyperparathyroïdie primaire et conservés dépôts de calcification métastatique rénales sont rares en raison de l'hypercalcémie réduction simultanée des teneurs en phosphore dans le sang.

Les modifications électrocardiographiques caractéristiques de l'hyperparathyroïdie primaire et reflétant l'état d'hypercalcémie prédominant des patients, ainsi que l'hypertrophie du myocarde, ont également une valeur diagnostique certaine. De tels changements dans la courbe ECG incluent le raccourcissement de l'intervalle QT, l'allongement de l'intervalle PR, l'expansion du complexe QRS, le raccourcissement de l'intervalle ST, l'aplatissement ou l'inversion de l'onde T, son extension.

Les résultats des études densitométriques des os ont une grande signification diagnostique et pronostique. Accumulation tumorale de phosphate de calcium (calcification métastatique extravasculaire) de la hanche chez les patients atteints d'hyperparathyroïdie secondaire sévère a acquis une importance particulière dans les deux dernières décennies, quand la plupart des patients des signes radiologiques classiques d'os ont perdu leur pertinence. Précises, des méthodes non invasives pour l'évaluation des actions en excès de osteorezorbtivnogo chroniques de l'hormone parathyroïdienne dans ces conditions contribue à prévenir les complications graves du squelette, de prédire l'évolution défavorable de la maladie, pour empêcher l'extension avec la réalisation de traitement chirurgical.

Dans le monde, une méthode d'étude de la densité minérale osseuse à l'aide de l'absorptiométrie double à rayons X (absorptiométrie double à rayons X - DXA) s'est répandue. Le dispositif est un complexe informatisé contenant deux sources de rayons X de différents niveaux d'énergie dirigés vers les parties du squelette du patient. Après avoir soustrait le rayonnement absorbé par les tissus mous, l'absorption de l'énergie osseuse par l'énergie de chaque radiateur est calculée et l'indice final de la densité minérale osseuse est calculé. Cette méthode est non seulement la plus précise, la plus standardisée, mais elle ne comporte pas non plus le risque d'irradiation dû aux charges de dose minimales (environ 1 μSv). Habituellement, la recherche vise à étudier la densité minérale des zones squelettiques les plus sensibles aux fractures dues à l'ostéoporose (cuisse, vertèbres, rayons), mais elle peut également mesurer la densité osseuse de l'organisme entier. Il est important non seulement d'enregistrer une diminution de la densité minérale osseuse, mais aussi d'évaluer avec précision cette diminution, ainsi que la réponse du système osseux au traitement et la dynamique des changements dans la surveillance des patients.

D'autres méthodes pour déterminer la masse osseuse et la densité sont connues et sont utilisées dans la pratique. Ceux-ci comprennent DXA périphérique (pDXA), des fragments d'os périphérique de densitométrie conductrices (les doigts, du poignet, talon); tomodensitométrie quantitative périphérique (pQCT), ce qui nécessite un équipement spécial et est principalement utilisé à des fins de recherche pour étudier l'os cortical et spongieux; tomodensitométrie quantitative sur un équipement classique, mais avec un logiciel spécial volumétrique (bien qu'il apporte avec lui plus d'exposition, peut servir d'alternative à DXA); Ultrasons densitométrie quantitative, visant à explorer les fragments d'os distal (calcanéum, coude, poignet) en utilisant une densité minérale osseuse de l'estimation en modifiant la vitesse des ondes ultrasonores (utilisé comme un criblage et un procédé d'évaluation permet à l'indice de calcul T-test équivalent); l'absorptiométrie radiographique (ou photodensitométrie) utilisant un rayonnement X conventionnel pour photographier les os des doigts de la main avec une analyse de programme ultérieure des images; un seul absorptiométrie à rayons X (un émetteur de rayons X), est utilisé pour étudier la densité des segments osseux périphériques (os du talon, poignet), immergé dans un environnement aqueux.

Pour le diagnostic et le traitement de l'ostéoporose, seule une double absorptiométrie à rayons X est recommandée par les spécialistes de l'OMS pour un usage clinique.

Il est important de comprendre les indicateurs de base de la densitométrie osseuse. Ce sont le test T et le test Z. Le test T démontre la densité minérale de la substance osseuse d'un individu par rapport à la moyenne d'un groupe de jeunes volontaires adultes en bonne santé qui sont considérés comme ayant atteint leur pic de masse osseuse (habituellement les femmes âgées de 30 à 40 ans).

L'écart par rapport à la moyenne, mesuré par le nombre d'écarts-types dans le diagramme de distribution simple, déterminera la caractéristique numérique du test-T.

En 1994, le groupe de travail de l'OMS a développé une classification de l'ostéoporose basée sur l'indice de densité minérale osseuse obtenu par double absorptiométrie aux rayons X. Les quatre catégories de classification proposées reflètent le risque global de fractures tout au long de la vie:

• norme: la densité minérale osseuse dans la partie proximale du fémur est inférieure d'un écart-type à la valeur de référence moyenne des jeunes femmes adultes - le test T est supérieur à -1;
• masse osseuse faible (ostéopénie) - T-test dans l'intervalle -1 ...- 2,5;
• ostéoporose - le score T du fémur est inférieur à -2,5 par rapport aux jeunes femmes adultes;
• ostéoporose sévère (ou ostéoporose cliniquement manifeste) - T-test inférieur à -2,5 et il y a une ou plusieurs fractures associées à la fragilité pathologique des os.

Un autre indicateur clé utilisé dans l'étude de la densité minérale des os est le test Z, qui compare l'état de la substance osseuse d'un individu avec la norme relative à l'âge, au sexe et au groupe ethnique. Ainsi, le critère Z permet d'estimer comment la densité minérale individuelle des os est corrélée avec l'indice attendu pour un âge et un poids corporel donnés.

Les deux indicateurs (critères T et Z) sont utilisés dans les lignes directrices pour le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire. Cependant, si dans le premier consensus NIH (1991) il était proposé d'évaluer les indications chirurgicales uniquement sur la base du test T (inférieur à -2), il est important d'étudier le critère Z pour les femmes préménopausées et les hommes de moins de 50 ans. .

En raison du fait que l'action de osteorezorbtivnoe de PTH est plus prononcé dans le matériau de l'os compact, notamment dans le radius distal, au moins - dans le fémur, comportant un nombre égal de substance compacte et spongieuse, et encore moins - dans les vertèbres, densitométrie puis patients avec l'hyperparathyroïdie, il est recommandé d'utiliser tous ces trois points.

Les critères de détermination des indications pour la chirurgie dans hyperparathyroïdie primaire asymptomatique, dans la dernière direction de l'Institut national de la santé ont utilisé la -2,5 T-score ou moins pour les femmes et les hommes post et périménopause plus de 50 ans dans l'étude de la colonne vertébrale lombaire, du col du fémur, l'ensemble fémur ou tiers inférieur du radius. Pour les femmes préménopausées et les hommes de moins de 50 ans, il est plus approprié d'utiliser un score Z de -2,5 ou moins.

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Méthodes de visualisation des glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles

Les deux dernières décennies ont été marquées par des changements révolutionnaires dans l'application clinique des méthodes modernes de visualisation des glandes parathyroïdes. Parathyroïdologie classique est sceptique quant à l'importance des méthodes de visualisation pour le diagnostic et l'amélioration de l'efficacité du traitement primaire d'hyperparathyroïdie. Les lignes directrices consensuelles pour le traitement de l'hyperparathyroïdie asymptomatique en 2002 a été confirmée à nouveau par le postulat bien connu que la meilleure technologie de détection des glandes parathyroïdes est la présence d'un chirurgien expérimenté, d'entreprendre l'opération traditionnelle avec la révision des quatre glandes parathyroïdes.

Un exemple de l'efficacité de cette approche peut être l'expérience de l'un des géants de la chirurgie endocrinienne moderne Javan Heerden, qui se traduit par des résultats inégalés (99,5%!) Traitement chirurgical des patients atteints d'hyperparathyroïdie primaire dans une série de 384 opérations consécutives de manière classique sur une période de deux ans, atteint sans l'utilisation de ou des moyens techniques de visualisation préopératoire des adénomes parathyroïdiens.

Cependant, le développement de nouvelles techniques d'imagerie, en particulier les glandes parathyroïdes scintigraphiques utilisant le traceur radioactif 99mTc-MIBI, offre une occasion unique de vérifier l'emplacement de fonctionnement adénome ectopique, qui en elle-même ne peut manquer d'attirer les chirurgiens.

Comme les méthodes de la visualisation des glandes parathyroïdes sont utilisées:

• échographie en temps réel avec étude Doppler;
• scintigraphie des glandes parathyroïdes avec divers radiopharmaceutiques et isotopes;
• tomographie par ordinateur en spirale;
• imagerie par résonance magnétique;
• angiographie des vaisseaux des glandes parathyroïdes;
• tomographie par émission de positrons.

Le plus accessible et attrayante en raison de la possibilité de volume et des études structurales de la parathyroïde pathologique est l'échographie, qui est capable d'identifier les glandes parathyroïdes hyperplasiques supérieure à 5-7 mm au niveau du col de leur localisation. Les inconvénients de la méthode comprennent son emplacement lorsque rétrosternales inutilité (intratimicheskom ou médiastinale) des adénomes, ainsi que la relation directe proportionnelle du succès de la localisation de la taille de la prostate et l'expérience du médecin. La sensibilité de la méthode d'échographie permettant de visualiser les moyennes de hyperfonctionnement parathyroïdes 75-80% (de 40% à 86% selon les diverses données). La spécificité de la méthode est beaucoup plus faible (35-50%), en raison de nombreux facteurs objectifs et subjectifs (la présence d'une glande thyroïde élargie et la formation des nodules en elle, le phénomène de la thyroïdite auto-immune, lymphadénite cervicale, des cicatrices associées aux opérations précédentes, les caractéristiques individuelles de la structure anatomique du cou, l'expérience et l'intuition d'un échographiste).

Ce dernier facteur joue actuellement un rôle décisif en Ukraine. Lorsque la diffusion généralisée des appareils à ultrasons dans les grandes et les petites villes, les institutions spécialisées et non spécialisés pour maintenir la « passion » généralisée des médecins, échographistes problèmes de thyroïde avec l'absence quasi totale d'expérience dans le diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire et les glandes parathyroïdes ont augmenté. Après tout, même au hasard pour détecter la formation de adénome suspecte dans le cou dans le pays ont reçu un diagnostic des milliers de nouveaux patients chaque année, étant donné l'énorme masse de la thyroïde (souvent déraisonnable et inutile), qui a lieu dans les cliniques externes, centres de diagnostic et les hôpitaux. En fait, face à une longue (parfois - pour les 5-10 ans) surveillance échographique des nodules thyroïdiens, souvent avec une biopsie à l'aiguille de ce dernier, qui sont en fait adénomes parathyroïdes (!).

Disponibilité rétroaction continue entre les médecins échographistes, l'endocrinologie et les chirurgiens dans une agence spécialisée dans des conditions où l'on peut suivre le processus de vérification du diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire de suspicion (sonographie selon) et de laboratoire confirmation peropératoire, peut augmenter considérablement la compétence des médecins et de l'efficacité des ultrasons diagnostic des glandes parathyroïdes élargies. Devrait être possible d'encourager la pratique de l'amélioration intra et inter-institutionnelle des médecins, les médecins chargés des enquêtes échographie diagnostique directe du cou, des cours de perfectionnement dans les centres médicaux spécialisés endocriniens.

L'examen échographique des glandes parathyroïdes est effectué dans une position où le patient est allongé sur le dos avec une tête légèrement tournée vers le haut et une petite crête sous les épaules (cette dernière est particulièrement importante avec un cou court). Un transducteur linéaire (similaire à un capteur thyroïdien) avec une fréquence de 5-7,5 MHz est utilisé, ce qui permet d'assurer une profondeur d'étude optimale de 3-5 cm.Le balayage est systématique, bilatéral et comparativement pour les deux côtés. D'abord, un balayage latéral est effectué, puis un balayage longitudinal. Initialement, la zone de l'emplacement typique des glandes parathyroïdes est étudiée - des muscles du cou long à la glande thyroïde à l'avant et de la trachée en dedans des artères carotides latéralement.

Puis l'étude se poursuit sur une gamme plus large, en capturant les zones submandibulaires, les faisceaux vasculaires du cou et le médiastin antérieur-supérieur (pour cela le capteur est immergé dans l'incision jugulaire autant que possible). A gauche, il est nécessaire d'étudier l'espace parasophagien, pour lequel la tête du patient tourne dans le sens opposé. Les dimensions linéaires des glandes parathyroïdes, ainsi que leur forme, leur échogénicité, leur homogénéité et leur localisation sont étudiées. À la fin, l'étude est complétée par une cartographie Doppler couleur pour évaluer la vascularisation, l'interposition avec de gros vaisseaux. En outre, la structure de la glande thyroïde est étudiée, la présence de formations focales à l'intérieur, la localisation intrathyroïdienne possible des glandes parathyroïdes.

Dans des cas typiques, le profil échographique avec un seul adénome de la glande parathyroïde est suffisamment caractéristique et présente un certain nombre de caractéristiques spécifiques. Le chercheur qualifié peut non seulement détecter un adénome parathyroïdien (ou une hyperplasie significative) et de la différencier des noeuds thyroïde et les ganglions lymphatiques dans le cou, mais aussi de déterminer la probabilité d'appartenance à la parathyroïde supérieure ou inférieure. Et la dernière question n'a pas été décidée comme anormal par la hauteur du substrat le long de l'axe longitudinal de la glande thyroïde combien part relation spatiale avec la surface postérieure de la glande thyroïde, de la trachée et de l'oesophage.

Adénomes émanant du sommet de la glande parathyroïde, raspololozheny généralement au niveau des deux tiers supérieurs du lobe de la thyroïde, adjacente à sa surface arrière, prenant souvent l'espace entre la surface latérale de la trachée et de la surface postérieure médiale de la glande thyroïde. Ainsi la pression d'adénome parathyroïdien formée sur ce corps et etih.sosednih, étant beaucoup plus souple et plus doux sur leur consistance, acquiert une forme irrégulière polygonale (généralement triangulaire, arrondie à l'occasion de constrictions étendant à partir de vaisseaux adjacents ou nerf laryngé récurrent, généralement situés sur la face ventrale un tel adénome).

Adénome parathyroïdien image échographique typique est une petite (1-2 cm), la formation de hypoéchogène clairement délimitée irrégulièrement ovoïde avec une puissance de sang vnutrizhelezistym situé derrière la thyroïde, séparé de celui-couche fasciale. Pour adénomes (hyperplasie) parathyroïdienne caractérisée par une échogénicité très faible, ce qui est toujours plus faible thyroïde échographiques, parfois presque impossibles à distinguer de la formation de liquide échographiques kystique. La structure de l'écho du tissu parathyroïdien est très tendre, à grain fin, souvent complètement homogène.

Les exceptions sont les adénomes existant depuis longtemps avec des changements secondaires (la sclérose, l'hémorragie, calcification) ou les tumeurs malignes, qui ont tendance à avoir une grande taille (plus de 3-4 cm) et sont accompagnés d'une clinique sévère giprekaltsiemii. Des difficultés peuvent survenir dans la différenciation de l'adénome intrathyroïdien de la glande parathyroïde et des ganglions thyroïdiens.

Il convient également de rappeler que la migration naturelle des adénomes parathyroïdes supérieures se produit dans la direction du médiastin postérieur supérieur à gauche - le long de la droite sulcus traheoezofagealnoy - retrotrahealno antérieure à la colonne vertébrale. Les adénomes inférieurs migrent dans le médiastin antérieur prématuré, étant situés dans un plan plus superficiel par rapport à la paroi thoracique antérieure.

Les glandes parathyroïdes inférieures hypertrophiées sont généralement situées près des pôles inférieurs de la glande thyroïde, parfois le long de la face postérieure, parfois le long de la surface antéro-latérale.

Dans 40-50% des cas, ils sont dans le tractus thyréotymique ou les pôles supérieurs du thymus. En général, plus l'adénome est superficiel, plus il est probable qu'il provienne des glandes parathyroïdes inférieures.

La ponction biopsie des adénomes des glandes parathyroïdes est un élément indésirable de l'examen d'un patient en raison de la possible parathyroïdie (ensemencement par les cellules tumorales) entourant la cellulose. Cependant, si une telle étude était menée (différenciation avec des nodules thyroïdiens), alors la similitude probable du modèle cytologique avec les ganglions thyroïdiens colloïdaux ou atypiques (suspects pour le cancer) devrait être envisagée. Critère Différencier dans de tels cas serait une tache sur thyroglobuline, ou l'hormone parathyroïdienne, mais la possibilité réelle d'une telle recherche est très limitée et nécessitent au moins le soupçon initial de l'hyperparathyroïdie.

La seconde en fréquence d'application et la première pour les capacités d'imagerie diagnostique est une étude scintigraphique radio-isotopique des glandes parathyroïdes utilisant le radiopharmaceutique 99mTc-MIBI.

Auparavant, dans XXème siècle années 80-90 appliqué glandes parathyroïdes de recherche avec un isotope du thallium (201T1), indépendamment ou en technique de soustraction d'image conjointement avec 99tTs scintigraphie avec une sensibilité de l'ordre de 40-70%. Avec la découverte au début des années 1990, la sélectivité de l'absorption des tissus parathyroïdiens radiopharmaceutiques 91raTs-M1V1 - technetium isotopique couplée à isonitrile isobutyl méthoxy (isonitrile dérivé lipophile cationique), d'autres médicaments isotopiques ont perdu leur signification. Scintigraphie 99raTs-MGV1 est un certain caractère fonctionnel, bien qu'il ne soit pas tout à fait spécifique du tissu parathyroïde, comme isotope organique lié a un tropisme à d'autres tissus avec une forte activité mitochondriale (dans la région du cou - c'est la thyroïde et des glandes parathyroïdes, les glandes salivaires). Les images obtenues par balayage peut être une image statique ou plane être combinés avec tomographie assistée par ordinateur (que l'on appelle la tomographie par émission de photon - SPECT ou tomographie informatisée à émission de photon, SPECT), ce qui donne un izobralsenie trois dimensions.

Pour obtenir des images de glandes parathyroïdes, on utilise soit un protocole à deux phases, soit un protocole à deux hachures (soustraction, basée sur la soustraction d'images). Le protocole en deux phases est basé sur un taux différent de lixiviation de l'isotope de la thyroïde et des glandes parathyroïdes. Les images statiques sont prises à 10-15, 60 et 120 minutes de l'étude après l'introduction iv de 740 MBq 99gA-M1B1. Le résultat positif est le retard de l'isotope dans la zone de localisation possible de l'adénome parathyroïdien sur des images retardées. Il est important de prendre des photos aux 60ème et 120ème minutes (en Ukraine, l'intervalle de 120 minutes est principalement utilisé), car le taux de lixiviation de l'isotope peut varier dans une large plage (Figure 10.14).

Protocole Soustraction de scintigraphie est basé sur la « soustraction » de l'image obtenue à l'aide de 99mTc-MIBI (accumulée et de la thyroïde et de la parathyroïde) l'image de la thyroïde obtenue en utilisant un triple seulement à son isotope - est préférable d'utiliser de l'iode-123 (en Ukraine en raison de la le coût élevé de ce dernier est utilisé par le technétium-99m-pertechnétate sodique). A cet effet, initialement 12 MBq d'iode-123 sont prescrits 2 heures avant l'étude. Deux heures plus tard, le premier balayage a été effectué, puis 740 MBq de 99mTc-MIBI ont été introduits et le balayage a été répété. L'image est évaluée après "soustraction" des images normalisées par la position du patient. Le positif est le centre de l'accumulation, obtenu après la "soustraction".

SPECT (ou OPEST) -investigation est autorisé à être effectué dans les deux variantes de protocoles de scintigraphie 45 minutes après l'injection de 99mTc-MIBI. La numérisation capture non seulement la région du cou, mais aussi la zone du médiastin et du thorax. Un avantage énorme de la méthode est la possibilité d'évaluer la position relative de la thyroïde et des glandes parathyroïdes, ainsi que les foyers d'accumulation ectopique de l'isotope avec leur attachement exact aux structures anatomiques.

La localisation «postérieure» du centre d'accumulation isotopique par rapport au plan frontal de la glande thyroïde sur le scintigramme correspondant à la glande parathyroïde supérieure

Les foyers d'accumulation isotopique locale sont classés comme postérieurs et antérieurs (par rapport à la surface postérieure de la glande thyroïde), ce qui est plus informatif. Plan frontal par le haut du pôle inférieur du lobe de la thyroïde sépare l'arrière (presque toujours correspondre aux glandes parathyroïdes supérieures) se concentre isotope de capture de l'avant (correspond habituellement aux glandes parathyroïdes inférieures.

Les prises de vues en série dans l'étude EPECT sont beaucoup plus précises que la scintigraphie planaire.

L'utilisation de la scintigraphie des glandes parathyroïdes est particulièrement important lors des opérations répétées sur le cou, après une ou plusieurs tentatives infructueuses au traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire ont rechuté parathyroïdes métastases de carcinome ou suspects dernier.

L'efficacité de la méthode atteint 80-95%, mais elle diminue significativement avec une faible activité hormonale et la taille de l'adénome, avec une hyperplasie de la glande parathyroïde ou des lésions de plusieurs glandes. Ainsi, la sensibilité pour la détection des adénomes parathyroïdiens uniques atteint 95-100%, avec une hyperplasie de la glande est réduite à 50-62%, et pour les adénomes multiples - jusqu'à 37%. Dans ce cas, il faut se souvenir de la possibilité de données faussement négatives dans un adénome double, lorsqu'une tumeur importante et plus active domine l'image et simule une seule lésion, bien que la détection correcte des adénomes doubles ne soit pas rare.

Des études sont d'autres radiopharmaceutiques, promet plus d'efficacité diagnostique par rapport à 99mTc-MIBI - sont composés de technétium-99m avec tetrophosmine et furifosmi notés, mais dans la pratique clinique, ils ne sont pas encore mis en œuvre.

D'autres méthodes de visualisation ont significativement moins de sensibilité, beaucoup moins de spécificité et sont principalement utilisées dans l'inefficacité des méthodes ci-dessus.

Ainsi, la tomodensitométrie multidimensionnelle en spirale avec l'utilisation de tranches de 3 mm et dans / en contraste de renforcement (il est nécessaire de se rappeler la difficulté de l'étude subséquente des radioisotopes de la glande thyroïde).

L'imagerie par résonance magnétique n'a pas d'avantages significatifs par rapport à la tomodensitométrie et est moins couramment utilisée. Ses inconvénients comprennent, comme dans le cas de la tomodensitométrie, l'apparition d'artefacts associés à la déglutition, la respiration et autres mouvements du patient, ainsi que la faible spécificité des résultats. Typiquement, les adénomes parathyroïdiens présentent une intensité de signal accrue en pondération T2 et une iso-intensité en un signal pondéré en T1. Il est possible d'amplifier le signal en contrastant avec le gadolinium.

Les vaisseaux angiographie alimentant la glande parathyroïde, casuistique rarement utilisées et en cas d'échec principalement localisation de la tumeur récurrente ou persistante (parfois conjointement avec le prélèvement de sang pour la détermination des concentrations relatives de PTH dans les veines jugulaires droite et gauche pour l'emplacement du côté de la lésion).

Popularité extraordinaire et perspective montre au cours des dernières années, le procédé de la tomographie par émission de positrons (PET), qui a déjà à la première 11T-fluoro-désoxy-glucose études comparatives (FDG) ont montré une plus grande sensibilité par rapport à la scintigraphie, ainsi que l'utilisation de n -O-méthionine. L'obstacle à l'introduction généralisée de la méthode PET reste le coût élevé de l'étude.

Au cours des dernières années, il a été rapporté la possibilité de combiner (fusion-fusion par ordinateur) des images obtenues avec plusieurs techniques d'imagerie - scintigraphie, tomodensitométrie, TEP, angiographie, échographie. Une telle image "virtuelle", selon un certain nombre d'auteurs, a considérablement augmenté l'efficacité du traitement des rechutes de l'hyperparathyroïdie primaire.

En plus de ces avantages précédents localisation préopératoire correcte des glandes parathyroïdes anormales doit mentionner que le positif et le même (Etats-Unis + stsiitigrafiya) les résultats des études d'imagerie sont indispensables pour la mise en œuvre de la chirurgie mini-invasive dans hyperparathyroïdie primaire, qui sont devenus si populaires dans la dernière décennie (dans des cliniques spécialisées sur la part de ces opérations est de 45-80% de toutes les interventions).

Traitement hyperparathyroïdie primaire

Le manque d'une alternative efficace au traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire, ainsi que l'effet destructeur de la maladie sur de nombreux systèmes du corps avec son long flux, font de la chirurgie la seule véritable option tactique pour gérer les patients après le diagnostic. Ceci est également facilité par les progrès dans l'amélioration de la technique de traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie primaire, un taux de guérison élevé (jusqu'à 99%) et un faible risque de complications.

L'expérience du chirurgien dans les opérations sur les glandes parathyroïdes, ainsi que 80 ans auparavant (avec la formation de la chirurgie parathyroïdienne) reste le principal facteur déterminant le succès de l'intervention chirurgicale par le facteur. Ceci est clairement illustré par les déclarations suivantes des coryphaïdes de l'étude de l'hyperparathyroïdie primaire.

« Le succès de la chirurgie parathyroïde devrait être fondée sur la capacité du chirurgien à reconnaître parathyroïdienne quand il voit, de connaître les glandes emplacement secrètes lieux probables, ainsi que sa technique délicate d'exploitation qui permettront d'appliquer cette connaissance. »

"La détection de l'adénome de la glande parathyroïde par un chirurgien parathyroïdien expérimenté est plus efficace que l'utilisation de tests d'imagerie préopératoires; La parathyroïdectomie ne doit être pratiquée que par les chirurgiens les plus expérimentés dans ce domaine, ils sont responsables de la préparation d'une nouvelle génération d'experts en chirurgie parathyroïdienne. "

"La chirurgie parathyroïdienne nécessite la participation d'un spécialiste expérimenté dans ce domaine, sinon la fréquence des opérations infructueuses et le niveau de complications seront trop élevés."

Le but de l'intervention chirurgicale est d'enlever une ou plusieurs glandes parathyroïdes hypertrophiées, en assurant la restauration de la normocalcémie permanente. L'opération doit être accompagnée d'une lésion minimale possible des tissus environnants et des glandes parathyroïdes normales.

Malgré les avantages évidents d'un traitement rapide et efficace de l'hyperparathyroïdie primaire par la chirurgie pour certains patients, la question reste en suspens déterminer les indications de la chirurgie. La raison de cette situation sont plusieurs raisons: le nombre croissant de cas oligosymptomatiques ou asymptomatiques de la maladie, très lent sa progression dans 2/3 des patients avec la variante asymptomatique de la maladie, le potentiel (quoique faible) risques de chirurgie et de l'anesthésie, ce qui peut augmenter avec les conditions pathologiques intercurrents. L'importance de cet aspect du problème est confirmé par les trois lignes directrices de consensus international pour la gestion des patients atteints de gmperparatireozom primaire asymptomatiques, préparés sous les auspices des Instituts nationaux de la santé (NIH) et publiées en 1991, 2002 et 2009. Bien sûr, pour l'Ukraine, ce problème aujourd'hui est pas si grave, car le cas principalement détectés encore assez vives de la maladie sont souvent négligés lorsque aucune alternative au traitement chirurgical n'existe pas. Cependant, avec la généralisation du dépistage de l'hyperparathyroïdie primaire, nous devrons inévitablement nous trouver confrontés au fait de l'existence d'un grand nombre de patients avec des formes « douces » de la maladie, le risque de l'opération pour laquelle en raison de l'âge ou d'autres problèmes de santé peuvent être plus élevés que les avantages potentiels du traitement chirurgical.

Indications pour l'opération

La chirurgie est indiquée dans toutes les formes cliniques symptomatiques de l'hyperparathyroïdie primaire, à savoir avec la maladie confirmée en laboratoire ayant une des manifestations cliniques typiques ou les conséquences de l'hypercalcémie existant depuis longtemps et des niveaux élevés de PTH.

Sur les manifestations cliniques, nous nous sommes arrêtés dans la section correspondante. Il ne faut que rappeler que, avec un interrogatoire soigneux et un examen du patient, l'enregistrement des perturbations subtiles de l'état psychonévrologique, seuls quelques cas resteront pour les véritables variantes asymptomatiques de la maladie.

La grossesse n'est pas une contre-indication au traitement chirurgical. Il est préférable d'opérer dans le deuxième « trimestre, mais dans le cas de l'âge gestationnel grave hypercalcémie ne joue pas un rôle dans le cadre de la transplacentaire, l'impact négatif d'un niveau élevé de calcium et le risque de complications pour le fœtus (80%), le risque de fausse couche, une faiblesse générique et d'autres complications pour la mère (67% ). L'opération dans les dernières semaines de la grossesse est indiquée pour l'hypercalcémie critique avec l'examen simultané de la question de l'accouchement par césarienne.

Plus le taux de calcium dans le sang est élevé, plus l'opération doit être urgente, car il est très difficile de prédire le développement d'une crise hypercalcémique - une complication potentiellement fatale.

Les patients présentant un dysfonctionnement rénal sévère doivent être opérés dans les conditions de la possibilité d'hémodialyse en relation avec le risque de détérioration temporaire de la filtration rénale.

Lors du choix d'une stratégie de traitement pour les patients atteints cours asymptomatique vrai hyperparathyroïdie primaire devrait se fonder sur les recommandations du groupe de travail international pour la première fois réunis sous les auspices des Instituts nationaux de la santé en 1990. La troisième révision de ces recommandations, qui ont eu lieu lors de la réunion en 2008, a été décrit dans la presse en 2009 Il sera intéressant de suivre les tendances dans le traitement de l'hyperparathyroïdie asymptomatique au cours des 20 dernières années en comparant les recommandations antérieures et actuelles.

Les auteurs ont souligné à plusieurs reprises dans ces directives que seul le traitement chirurgical est exhaustive et définitive, donc au moment de choisir la stratégie de traitement d'observation est non seulement important de respecter strictement les critères proposés, mais aussi tenir compte de la nécessité d'un suivi régulier des principaux indicateurs (taux de calcium, l'hormone parathyroïdienne, le taux de filtration glomérulaire ou clairance de la créatinine , ainsi que la dynamique de la densité minérale osseuse) au moins une fois par an.

En outre, il devrait mettre l'accent sur le fait que pour les patients de moins de 50 ans, opération toujours préférée, car une baisse constante de la densité minérale osseuse avec un risque accru de fractures, et le risque à vie de développer d'autres changements systémiques irréversibles plus pertinents pour les patients de cet âge. Un autre critère sérieux est le degré d'hypercalcémie. Taux de calcium dépassant la limite supérieure de la norme plus de 0,25 mmol / l (i.e..,> 2,8 mmol / l) est incompatible avec la notion asimptomiogo hyperparathyroïdie primaire et l'autre pour différentes de stratégie chirurgicale, de traitement.

Une influence particulière est donnée à la caractéristique de la fonction rénale. Conformément aux recommandations K / DOQI, il a été décidé de considérer la valeur calculée du débit de filtration de klubochkovoi inférieure à 60 ml / min (à savoir l'étape 3 de l'insuffisance rénale chronique), comme un argument sérieux pour l'exploitation, en dépit du fait que les raisons de cette influence sur la fonction rénale , peut être associé non seulement à l'hyperparathyroïdie.

Les plus discutés sont les dispositions concernant la nécessité d'une intervention chirurgicale en cas d'ostéoporose progressive dans l'hyperparathyroïdie primaire. Ils sont basés sur plusieurs essais contrôlés randomisés pour soutenir l'opinion selon laquelle une diminution progressive de la densité minérale osseuse observée avec hyperparathyroïdie primaire légère asymptomatique, et d'autre part, que seule la chirurgie peut arrêter le développement et conduire à la régression de l'ostéoporose dans cette maladie, comme l'hyperparathyroïdie primaire.