Calcinose: causes, symptômes et traitement

La calcification est le dépôt de sels de calcium (généralement de l'hydroxyapatite) dans les tissus mous: peau et tissu sous-cutané, muscles et fascias, et parfois autour des articulations ou dans les parois des petites artères. Il ne s'agit pas d'une maladie unique, mais d'un phénotype qui survient dans diverses affections, des affections rhumatologiques (sclérodermie, dermatomyosite) aux troubles du métabolisme calcium-phosphore et à l'insuffisance rénale chronique. Pour une prise en charge optimale, il est important de déterminer au préalable le type de calcification et le mécanisme sous-jacent avant de choisir un traitement. [1]

Classiquement, la calcinose cutanée est distinguée selon ses sous-types (dystrophique, métastatique, idiopathique, iatrogène), la calcinose tumorale (importantes masses périarticulaires; souvent héréditaire en cas d'hyperphosphatémie) et la calciphylaxie, une forme sévère et douloureuse d'artériopathie urémique calcifiante chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale ou dialysés. Ces formes sont traitées différemment, et c'est l'idée clé de cet article. [2]

Symptômes et différences selon le type

• Calcinose cutanée (dystrophique) dans la sclérodermie systémique/dermatomyosite: nodules ou plaques denses et craquelés, le plus souvent situés sur les doigts, les coudes, les genoux ou les fesses; ils peuvent se rompre, libérant des miettes blanchâtres, devenir douloureux, s'ulcérer et gêner la fonction de la main. Dans la sclérodermie systémique, la cible est les mains et les doigts. [3]
• Calcinose tumorale: volumineuses masses « sphériques » indolores ou douloureuses autour des grosses articulations (hanche, épaule), mobilité réduite, récidive après ablation. Hyperphosphatémie souvent familiale et persistante. [4]
• Calciphylaxie: taches/nodules violacés extrêmement douloureux avec nécrose rapide de la peau et des tissus sous-cutanés (cuisses, abdomen, fesses), infections graves des plaies. Il s’agit d’une urgence présentant un risque de mortalité élevé et nécessitant une prise en charge multidisciplinaire immédiate. [5]

Pourquoi cela se produit: un bref aperçu des mécanismes

• Calcinose dystrophique: le calcium se dépose sur les tissus endommagés présentant des taux sanguins normaux de calcium et de phosphate (inflammation chronique/ischémie dans la sclérodermie, la dermatomyosite, les traumatismes). Par conséquent, le traitement comprend souvent le contrôle de la maladie sous-jacente et des traitements locaux/procéduraux. [6]
• Calcification métastatique: en cas de déséquilibres systémiques (hyperphosphatémie, hypercalcémie, MRC-MBD chez les patients dialysés), la sédimentation est multiple et généralisée. L’essentiel est de normaliser le rapport calcium-phosphore-PTH. [7]
• Calcinose tumorale hyperphosphatémique (héréditaire): déficit/résistance en FGF23 (mutations FGF23, GALNT3, KL) → faible excrétion rénale de phosphate → phosphate élevé et dépôts périarticulaires massifs. Le traitement consiste en une réduction du phosphate (alimentation + chélateurs de phosphate), parfois par acétazolamide/niacinamide, et, si nécessaire, par chirurgie. [8]
• Calciphylaxie: artériopathie calcifiante chez les patients atteints d'IRC/dialysés; les risques incluent un produit calcique phosphorylé élevé, une hyperparathyroïdie, la warfarine, une carence protéique et une inflammation. Le traitement repose sur la correction métabolique, l'élimination des facteurs déclenchants et le thiosulfate de sodium, ainsi qu'une prise en charge agressive des plaies et de la douleur. [9]

Diagnostic: que prendre et que montrer sur les images

1. Laboratoire: calcium, phosphate, créatinine/SCF, PTH, phosphatase alcaline, 25(OH)D; en cas de suspicion d'antécédents rhumatismaux: ANA, anti-centromère, anti-PM/Scl, etc.; avec JDM/DM: bilans de myosite. En cas de suspicion de calcinose tumorale héréditaire: hyperphosphatémie persistante et génétique (FGF23/GALNT3/KL). [10]
2. Visualisation: radiographie - ombres denses typiques; échographie - foyers hyperéchogènes avec ombres; la tomodensitométrie montre le volume et la relation avec les tendons/vaisseaux; dans la calciphylaxie, la biopsie (examen des calcifications vasculaires) aide, mais la décision est clinique - le traitement ne peut pas être retardé jusqu'à l'histologie. [11]
3. Évaluation des complications: en cas de calcinose cutanée, ulcères/infections; en cas de calcinose tumorale, compression articulaire/nerveuse; en cas de calciphylaxie, infection/septicémie de la plaie. Ceci influence l’urgence des interventions. [12]

Traitement: principe général et « ramification » par types

La règle principale est de traiter la cause et le mécanisme, en combinant des méthodes topiques et procédurales. Aucun médicament anticalcineux n'est aussi efficace pour tous, et les données probantes reposent souvent sur des séries de cas et des revues de la littérature. Vous trouverez ci-dessous un résumé des traitements actuellement utilisés et des éléments qui les corroborent dans la littérature moderne.

1) Calcinose dystrophique de la peau (sclérodermie, dermatomyosite)

• De base: protection contre les traumatismes/le froid, traitement actif du phénomène de Raynaud et des ulcères, contrôle de la maladie auto-immune sous-jacente (dans le DM/JDM - immunosuppression systémique selon les normes; l'expérience avec les inhibiteurs de JAK dans la calcinose réfractaire dans le JDM est croissante mais encore limitée). [13]

• Les rhumatologues utilisent souvent le diltiazem, la colchicine et la minocycline comme traitements de première intention: ils sont peu coûteux et bénéficient de la plus grande expérience « sur le terrain »; l’effet est modéré, mais la sécurité est acceptable. [14]

• Thiosulfate de sodium (NT):

  • Topique/intralesionnel 25 % - pour les lésions ulcéreuses/douloureuses; il existe des séries avec une réduction de la douleur et de la taille des lésions. [15]
  • Systémique (IV) – en adjuvant lorsque les mesures locales sont inefficaces; les données sont rétrospectives, mais montrent un bénéfice chez certains patients. Des nausées et une acidose métabolique peuvent survenir; une surveillance est nécessaire. [16]

• Méthodes procédurales:

  • Laser CO₂/erbium, «needling» ultrasonique/forage guidé par ultrasons - pour les lésions superficielles des doigts.
  • Thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) - peut réduire la douleur/les ulcères dans la sclérodermie-calcinose (petites études). [17]
  • L’ablation chirurgicale est ciblée pour les ganglions « interférents » uniques; le risque de récidive est élevé, il faut donc sélectionner soigneusement les candidats. [18]

• Dans la « réserve » pour les cas: bisphosphonates, rituximab, immunoglobulines intraveineuses (IVIG) – les preuves sont mitigées; la décision est individuelle dans un centre expérimenté. [19]

2) Calcinose tumorale (en particulier hyperphosphatémique familiale)

• Objectif n° 1 - Réduire le phosphate: régime pauvre en phosphate + chélateurs de phosphate sans calcium (sévélamer, lanthane, etc.). La niacinamide/nicotinamide et/ou l'acétazolamide sont considérés comme améliorant l'excrétion du phosphate, selon la prescription individuelle. [20]
• La vérification génétique (FGF23, GALNT3, KL) est importante pour le pronostic et le conseil familial; l'expérience avec l'utilisation de molécules ciblées est limitée, la norme est la surveillance du phosphate et la chirurgie si indiquée (masses/compression symptomatiques). [21]

3) Calciphylaxie (artériopathie urémique calcifiante)

• Soins multidisciplinaires d'urgence: néphrologue, dermatologue/chirurgien des plaies, anesthésiste de la douleur, nutritionniste. [22]
• Correction immédiate des facteurs: arrêt de la warfarine, des chélateurs de phosphate contenant du calcium, doses excessives de vitamine D active et/ou de fer; correction du produit Ca×P et de la PTH (parfois parathyroïdectomie partielle), optimisation de la dialyse; l'oxygénation hyperbare est considérée comme une aide à la guérison. [23]
• Le thiosulfate de sodium (IV) est l'adjuvant standard (malgré l'absence d'essais contrôlés randomisés de grande envergure, une expérience clinique approfondie a été accumulée); des schémas oraux sont possibles pour les patients ne pouvant pas recevoir de IV, mais les données probantes sont moins solides. Le traitement concomitant comprend des soins intensifs des plaies, une antibiothérapie selon les indications et un soulagement adéquat de la douleur. [24]

Tableau 1. Quel type de calcification est en face de nous et que faire en premier?

Taper	Conseils	Premiers pas
Dystrophie cutanée (sclérodermie/DM)	Nodules/plaques sur les doigts/coudes; Ca et P normaux	Traitement de la maladie sous-jacente, protection tissulaire; diltiazem/colchicine/minocycline; topique/intralésionnel. NT 25 %; envisager le laser/ESWT/chirurgie aiguë [25]
Tumeur (périscaire, périarticulaire)	Grosses masses autour des grosses articulations; souvent hyperphosphatémie	Régime pauvre en phosphate + chélateurs de phosphate (sans calcium); génétique (FGF23/GALNT3/KL); chirurgie symptomatique [26]
Calciphylaxie	Douleur intense + purpura/nécrose chez un patient atteint d'IRC/dialysé	Arrêter d'urgence les déclencheurs (warfarine, liants calciques), normaliser le Ca×P et la PTH, thiosulfate de sodium intraveineux, soins des plaies, douleur, envisager l'OHB [27]

Tableau 2. Médicaments et méthodes pour la calcinose cutanée: ce que l’on sait

Approche	Où est-il utilisé?	Que dit la littérature?
Diltiazem / colchicine / minocycline	Sclérodermie/DM	Souvent utilisé en première intention en raison de sa disponibilité et de son profil de sécurité; l'effet est modeste mais reproductible en clinique.[28]
Thiosulfate de sodium 25 % (topique/intralésionnel)	Lésions ulcéreuses/douloureuses	De petites séries/cas montrent une réduction de la douleur et de la taille; convient aux lésions « superficielles ». [29]
Thiosulfate de sodium par voie systémique	Cas réfractaires	Données rétrospectives: peut être un adjuvant utile; nécessite une surveillance des effets secondaires. [30]
ESWT	Lésions douloureuses dans la SSc	Petites études: ↓douleur/ulcères; option centre d’excellence. [31]
Laser/chirurgie	Nodules superficiels/limités	Bon pour les lésions « gênantes »; risque de récidive – à discuter avec le patient. [32]
IgIV/rituximab/bisphosphonates	Réfracteurs SSc/DM	Données mixtes, solutions ponctuelles dans des centres spéciaux. [33]

Foire aux questions (FAQ)

• Est-il possible de « dissoudre » la calcification avec des pilules?

Il n'existe pas de comprimé unique « dissolvant ». Les associations (diltiazem/colchicine/minocycline + thiosulfate de sodium topique) sont efficaces contre la calcinose cutanée; la réduction du phosphate est efficace contre la calcinose tumorale; et la calciphylaxie est traitée par un traitement multicomposant ciblant les causes sous-jacentes + thiosulfate de sodium. [34]

• Le thiosulfate de sodium est-il la « norme »? Comment est-il administré?

Pour la calciphylaxie, la TN intraveineuse est un adjuvant courant offrant un réel bénéfice clinique; pour la calcinose cutanée, une solution topique/intralésionnelle à 25 % est plus souvent utilisée, avec une administration systémique en réserve. Des schémas oraux ont été décrits, mais les preuves sont moins convaincantes. [35]

• La calcinose tumorale nécessite-t-elle toujours une intervention chirurgicale?

Non. Les taux de phosphate sont d'abord surveillés (alimentation + liants), et ce n'est qu'ensuite que la question d'une chirurgie sélective des masses douloureuses/compressives est tranchée. La vérification génétique (FGF23/GALNT3/KL) contribue au pronostic. [36]

• Existe-t-il de « nouveaux » traitements contre la dermatomyosite calcinose?

Pour les cas réfractaires, les inhibiteurs de JAK (hors AMM) sont en discussion - des séries encourageantes se sont accumulées, en particulier dans le JDM, mais il n'existe pas encore d'ECR; les décisions relèvent de centres expérimentés. [37]

• Faut-il arrêter la warfarine en cas de calciphylaxie?

Oui, il s’agit d’une des mesures standard (passage à un anticoagulant alternatif, le plus souvent l’apixaban), avec la correction du Ca×P/PTH, l’intensification de la dialyse, les soins des plaies, la prise en compte de l’oxygénation hyperbare et la prescription d’une NT. [38]