Pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite chronique bactérienne est un terme utilisé pour décrire les effets d'une infection rénale de longue durée. Il peut s'agir d'une infection active avec persistance de l'infection ou des conséquences d'une infection rénale antérieure. Ces deux affections, pyélonéphrite chronique active ou inactive (cicatrisée), diffèrent par la présence ou l'absence de signes morphologiques d'infection, de leucocyturie et de bactériurie. Cette distinction est importante, car aucun traitement n'est indiqué en cas d'infection inactive.

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Causes pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite bactérienne survient presque systématiquement chez les patients présentant une infection urinaire compliquée ou un diabète sucré. Le processus est très variable, selon l'état de l'organisme hôte et la présence de modifications structurelles ou fonctionnelles des voies urinaires. Il peut persister pendant de nombreuses années si les lésions ne sont pas corrigées. Une infection prolongée entraîne un affaiblissement de l'organisme et une anémie. Le risque de complications est élevé: amylose rénale, hypertension artérielle et insuffisance rénale terminale.

Peu de maladies suscitent autant de débats et de controverses que la pyélonéphrite chronique. Le terme « chronique » évoque un processus persistant et latent qui mène inexorablement à la destruction rénale si son évolution n'est pas interrompue. Autrement dit, la maladie aboutit inévitablement à une néphrosclérose et à une diminution de la taille du rein. En réalité, la plupart des patients atteints d'infection urinaire, même avec des crises récurrentes fréquentes, développent rarement une insuffisance rénale terminale. Après des infections récurrentes, en l'absence de modifications organiques ou fonctionnelles des voies urinaires, comme après la forme aiguë primaire de la maladie (du moins chez l'adulte), la néphrosclérose et l'insuffisance rénale chronique ne surviennent pas. Elles surviennent le plus souvent dans le contexte d'un diabète sucré, d'une lithiase urinaire, d'une néphropathie aux analgésiques ou d'une obstruction des voies urinaires. C'est pourquoi il est si important de définir précisément la terminologie et les facteurs de risque.

Une autre source de confusion est la tendance à interpréter les cicatrices rénales focales et les calices malformés observés sur les urographies excrétrices comme une « pyélonéphrite chronique » plutôt que comme d'anciennes cicatrices pyélonéphritiques cicatrisées ou comme le résultat d'une néphropathie par reflux. Il est connu que les cicatrices acquises après la forme aiguë de la maladie et le reflux vésico-urétéral de l'enfance sont la principale source de signes chez l'adulte. Le rôle clé du reflux vésico-urétéral dans le développement des cicatrices rénales repose sur les travaux de plusieurs chercheurs.

La pyélonéphrite chronique est le résultat de l’action combinée d’une infection et d’une altération de l’urodynamique due à des modifications organiques ou fonctionnelles des voies urinaires.

Chez l'enfant, la néphrosclérose se développe souvent dans le contexte d'un reflux vésico-urétéral (néphropathie par reflux). Un rein immature est plus facilement endommagé par une infection bactérienne qu'un organe formé. En général, plus l'enfant est jeune, plus le risque de lésions irréversibles du parenchyme rénal est élevé. Chez les enfants de plus de 4 ans atteints de reflux vésico-urétéral, de nouvelles zones de sclérose se forment rarement, bien que les anciennes puissent s'agrandir. Outre l'âge de l'enfant, la gravité de la néphropathie par reflux dépend directement de la gravité du reflux vésico-urétéral.

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Symptômes pyélonéphrite chronique

Les symptômes de la pyélonéphrite chronique se manifestent le plus souvent par des signes d'infection non spécifiques, notamment fièvre, anémie et azotémie. La pyélonéphrite chronique peut être asymptomatique, ou se manifester par des épisodes récurrents de la forme aiguë de la maladie ou de ses manifestations.

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Complications et conséquences

Une infection rénale non contrôlée peut se propager aux tissus environnants et former un abcès périnéphrétique. L'étendue de l'infection est difficile à déterminer sans examen radiologique. Un abcès périnéphrétique doit être suspecté en présence de douleurs persistantes au flanc, de fièvre et d'hyperleucocytose, malgré une chimiothérapie antibactérienne en cours. Un drainage chirurgical est généralement nécessaire. Le patient peut développer une urosepsis, souvent accompagnée de bactériémie et d'endotoxémie.

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Diagnostics pyélonéphrite chronique

Diagnostic en laboratoire de la pyélonéphrite chronique

Les résultats de laboratoire sont similaires à ceux observés dans la forme aiguë de la maladie. Les patients atteints d'une infection de longue date peuvent présenter une anémie normocellulaire et normochrome avec des taux normaux de protéine de liaison au fer et de ferritine.

La protéine C-réactive est généralement élevée chez les patients présentant une infection active. Chez les patients présentant une infection bilatérale sévère, l'urée et la créatinine sériques sont élevées. La capacité de concentration des reins est nettement réduite, mais une protéinurie excessive est rare, sauf en cas d'insuffisance rénale terminale.

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Diagnostic instrumental de la pyélonéphrite chronique

Les signes radiologiques consistent principalement en des modifications anatomiques liées à des modifications structurelles sous-jacentes et à des séquelles du processus infectieux. Le cortex rénal peut être ridé en raison de multiples cicatrices corticales irrégulières avec un repli focal du bassinet. Ces modifications peuvent être confondues avec celles observées dans le reflux vésico-urétéral et l'hypertension artérielle rénale. La TDM peut révéler un abcès pouvant contenir des gaz (pyélonéphrite emphysémateuse chronique) ou ressembler à une tumeur (forme xanthogranulomateuse de la maladie).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic clinique de la pyélonéphrite bactérienne chronique active repose sur l'anamnèse, les données cliniques, biologiques et radiologiques. Chez les patients présentant une infection récurrente et compliquée ou un diabète sucré, dont les symptômes sont associés à une bactériurie et une pyurie, le diagnostic est facile à établir. La principale difficulté réside dans la distinction entre les lésions résiduelles du processus infectieux antérieur, désormais inactives, et d'autres maladies présentant des données radiologiques similaires.

Les affections qui peuvent imiter la pyélonéphrite chronique sont énumérées ci-dessous:

Clinique:

• calculs rénaux et obstruction urétérale;
• tumeur du rein;
• abcès sous-phrénique et lombaire;
• fièvre d'étiologie inconnue.

Radiologique:

• néphropathie par reflux;
• hypertension artérielle d'origine rénale;
• sténose de l'artère rénale:
• néphropathie diabétique;
• néphrite interstitielle;
• néphrite analgésique.

Traitement pyélonéphrite chronique

Le traitement de la pyélonéphrite chronique est réalisé à l'aide de méthodes de traitement chirurgicales et antibactériennes.

Si le processus n’est pas traité ou si la pyélonéphrite chronique est traitée de manière inadéquate, le processus peut persister pendant de nombreuses années et se compliquer d’une faiblesse générale, d’une anémie et évoluer progressivement vers une amylose rénale, une hypertension artérielle et une insuffisance rénale terminale.