Pyélonéphrite apostémateuse

La pyélonéphrite apostémateuse est une maladie urologique purulente-inflammatoire avec formation de multiples petites pustules (apostèmes) dans le parenchyme, principalement dans la substance corticale du rein. C'est l'un des types de pyélonéphrite purulente aiguë.

[1], [2], [3]

Causes pyélonéphrite apostémateuse

Il y a quatre étapes pathogénétiques menant au développement de la néphrite apostémateuse.

• Bactériémie à court terme répétée. Les micro-organismes peuvent pénétrer dans la circulation sanguine par le biais d'un reflux pyélolymphatique et pyélo-veineux à partir de foyers extrarénaux d'infection dans les organes du système urinaire. Une petite infection n'entraîne pas le développement d'une septicémie. Les bactéries périssent et les produits de leur décomposition sont excrétés dans l'urine. Dans ce cas, la membrane des glomérules hémocapillaires est endommagée, ce qui devient perméable aux micro-organismes.
• Avec l'entrée répétée de bactéries dans le sang, certains d'entre eux peuvent passer à travers la membrane et entrer dans la lumière de la capsule, puis dans la lumière du tubule convoluté du premier ordre. Si le flux sortant des tubules intrarénaux n'est pas perturbé, le processus peut se limiter à l'apparition d'une bactériurie.
• Lorsque la stase urinaire intra-urétrale ou ralentir l'écoulement de tubules micro-organismes (obstruction des voies urinaires, la déshydratation relative) piégées dans la lumière de la capsule glomérulaire et tubule contourné je commande commencent à se multiplier rapidement. Malgré le contact avec les foyers d'infection, dans ces départements l'épithélium et la membrane basale ne sont pas violés.
• Lorsque vous vous déplacez le long du canal tortueux, les micro-organismes qui se multiplient entrent dans l'urine, ce qui est un environnement défavorable pour eux. L'agression massive des bactéries contre les cellules relativement faiblement protégées de l'épithélium tubulaire commence. En même temps, une réaction leucocytaire violente, mais retardée, se produit, accompagnée de la pénétration d'un grand nombre de leucocytes dans la lumière des tubules. Les cellules de l'épithélium se désintègrent et périssent. La membrane basale est déchirée dans de nombreux endroits. Les contenus fortement infectés du tube contourné de l'ordre II pénètrent dans le tissu interstitiel du rein. Si la microflore est suffisamment virulente et que les réactions protectrices du corps sont affaiblies, les infiltrats péritubulaires primaires sont supprimés. Pyuyniki localisée dans les couches superficielles du cortex rénal, car il est ici qu'il ya une grande partie de l'ordre tubules II alambiquée. Les abcès sont petits (les infiltrats péritubulaires ne peuvent atteindre de grandes tailles), ils sont nombreux (invasion massive de l'infection par un nombre important de glomérules). Ils sont mal délimités par les leucocytes et le tissu conjonctif. En raison de l'isolement insuffisant, il y a une résorption significative des produits de l'inflammation purulente. Cela peut conduire à la fois locale (dégénérescence aiguë, jusqu'à la nécrose épithéliale tubulaire), et à des troubles généraux dus à la toxémie aiguë infectieuse-septique. Parmi les troubles généraux, les changements dans la fonction cardiovasculaire, les systèmes respiratoires nerveux, et le foie sont à l'avant-garde. Modifications dégénératives secondaires possibles (toxiques septique) dans le rein controlatéral, jusqu'à la nécrose totale de la nécrose tubulaire épithéliale corticale et conduisant à l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë. Avec un flux prolongé de néphrite apostémateuse, d'autres manifestations du processus pathologique peuvent être observées. Quand une flore réponse satisfaisante et la virulence de protection individuelle normale apoaemy fusion cellulaire plus dense délimité, puis l'arbre conjonctifs tournant dans les abcès. En même temps, la réaction fibroplastique est améliorée. Le tissu conjonctif du rein se développe et grossit. Il crée des infiltrats focaux, constitués de lymphocytes et de plasmocytes. Épaississement de l'intima de nombreuses artères intrarénales. Certaines veines sont thrombosées. Pour cette raison, il peut y avoir des zones d'ischémie relative du parenchyme rénal. Dans d'autres cas, le processus inflammatoire s'étend à tout le stroma du tissu conjonctif de l'organe, qui subit une infiltration massive diffuse par les leucocytes polymorphonucléaires. C'est pourquoi il y a des changements sévères dans les vaisseaux intrarénaux (thrombose des artères) avec la formation de zones d'ischémie locale. Souvent, la surinfection peut conduire à l'apparition d'un arrière-plan de néphrite apostate de l'anthrax rénal.

Le rein, atteint de néphrite apostate, est hypertrophié, bleu-cerise ou bleu-violet. La capsule fibreuse est épaissie, la capsule adipeuse du péricarpe est oedémateuse. Après avoir retiré la capsule, la surface saigne. Il présente de multiples foyers d'inflammation, ayant l'aspect de pustules de 1-2,5 mm de diamètre, localisées isolément ou en groupes. Avec un grand nombre de pustules du rein devient lâche (due à un œdème et une dégénérescence du parenchyme) Les petits abcès peuvent être vus non seulement dans le cortex, mais aussi dans la moelle épinière (dans de rares cas, ils ne se trouvent que dans la substance du cerveau.)

[4], [5], [6], [7]

Symptômes pyélonéphrite apostémateuse

Les symptômes de la néphrite apostatique dépendent en grande partie du degré de violation du passage de l'urine. Dans la néphrite hématogène (primaire) apostateuse, la maladie se manifeste soudainement (souvent après hypothermie ou fatigue de l'infection intercurrente transférée). La maladie commence par une forte augmentation de la température corporelle (jusqu'à 39-40 ° C ou plus), qui diminue ensuite rapidement; frissons énormes, transpiration excessive. Il existe des symptômes d'intoxication grave: faiblesse, tachycardie, maux de tête, nausées, vomissements, adynamie, diminution de la tension artérielle. Au 5-7ème jour, la douleur dans la région lombaire, qui au début de la maladie est terne, augmente. Cela est dû à l'implication de la capsule fibreuse dans le rein ou à une pustule percée.

Habituellement, dès le début de la maladie, la douleur est déterminée par la palpation de la zone correspondante, une augmentation du rein. Dans la néphrite apostémateuse primaire, le processus peut être bilatéral, mais la maladie ne commence pas toujours simultanément des deux côtés. Dans l'urine de changement, il peut ne pas y avoir une première. Plus tard, la leucocyturie est révélée. Protéinurie, bactériurie vraie, microhématurie. Le tableau sanguin est typique de la septicémie: hyperleucocytose, déplacement de la formule sanguine vers la gauche, granularité toxigénique des leucocytes, anémie hypochrome, augmentation de la VS, hypoprotéinémie.

Avec un écoulement prolongé, la douleur dans la région rénale augmente, la raideur des muscles de la paroi abdominale antérieure du côté de la lésion et les symptômes d'irritation du péritoine apparaissent. L'infection par la voie lymphatique peut pénétrer dans la plèvre et provoquer le développement d'une pleurésie exsudative, empyème. Il y a septicémie, septicopyemia. On peut observer l'inflammation des foyers extrarénales purulente - dans les poumons (pneumonie) métastatique, dans le cerveau (abcès cérébral, la méningite de base) dans le foie (l'abcès du foie) et d'autres organes. Développer l'insuffisance rénale aiguë et l'insuffisance hépatique, la jaunisse se produit.

Néphrite Apostematous avec un traitement prématuré et incorrect peut conduire à l'urosepsis.

La néphrite secondaire apostat, contrairement à la néphrite primaire, commence habituellement 2-3 jours (parfois plus tard) après une crise de colique néphrétique. Parfois, il se développe sur l'arrière-plan de l'obstruction chronique des voies urinaires, et peu de temps après l'opération, effectuée sur le rein ou de l'uretère sur la maladie de calculs rénaux après résection du cancer de la vessie, prostatectomie. Le plus souvent, le processus apparaît dans la complication de la période postopératoire avec obstruction des voies urinaires, fistule urinaire du rein ou de l'uretère. La maladie commence par des frissons et des douleurs dans la région lombaire. À l'avenir, la néphrite apostème primaire et secondaire se déroule presque de la même manière.

[8], [9], [10]

Formes

Il existe des pyélonéphrites aiguës purulentes primaires et secondaires. Pyélonéphrite purulente aiguë primaire se produit sur le fond du rein inchangé, secondaire - dans le contexte de la maladie existante (par exemple, lithiase urinaire). Avec l'obstruction des voies urinaires, le processus est unilatéral, d'origine hématogène - bilatérale.

[11], [12], [13]

Diagnostics pyélonéphrite apostémateuse

Le diagnostic de néphrite apostat est basé sur l'analyse de données anamnestiques, de signes cliniques, de résultats de méthodes d'investigation radiologiques et radiologiques en laboratoire. Comparer le niveau de leucocytes dans le sang prélevé du doigt et les deux régions lombaires (du côté de la lésion, la leucocytose sera plus élevée). Dans la vue d'ensemble de la radiographie de la région lombaire, l'ombre du rein atteint est élargie, le contour du muscle lombaire est absent ou lissé de ce côté, la courbure de la colonne vertébrale vers l'organe atteint est notée. En raison de l'œdème inflammatoire du tissu périnéale, la circonférence autour du rein est visible. Avec le développement du processus pathologique dans le bassin ou l'uretère, une ombre de la pierre urinaire est observée. Urographie informative excrétoire. Sur les urogrammes, il n'y a pas de mobilité du rein pendant la respiration. La fonction urinaire est diminuée ou absente, l'intensité de l'ombre de l'agent de contraste sécrété par le rein affecté est faible, l'organe est agrandi, les calices du second ordre ne sont pas contournés ou déformés. L'élargissement du rein peut être détecté en utilisant un tomogramme et une échographie. Lorsque l'examen échographique révèle les symptômes suivants de la pyélonéphrite apostateuse:

• foyers hypoéchogènes dans le parenchyme avec des tailles initiales allant jusqu'à 2-4 mm:
• épaississement des couches corticales et médullaires du rein:
• augmentation de l'échogénicité du tissu surrénalien:
• épaississement de la capsule à 1-2 mm:
• déformation du calice et du bassin;
• épaississement des parois du bassin.

Dans l'étude Doppler, l'appauvrissement local du profil vasculaire est déterminé, plus dans la couche corticale.

Avec la scintigraphie dynamique, une violation de la vascularisation est notée. Sécrétion et excrétion. Le type d'obturation du renogramme témoigne du processus pathologique dans le rein.

Lorsque la TDM en spirale est réalisée, il est possible d'obtenir les signes suivants de la maladie:

• une diminution hétérogène de la densité du rein;
• épaississement du parenchyme du rein.

La néphrite apostémateuse primaire se différencie des maladies infectieuses, abcès sous-diaphragmatique, cholécystopancréatite aiguë, cholangite aiguë. Appendicite aiguë, pleurésie aiguë.

[14], [15], [16], [17]

Traitement pyélonéphrite apostémateuse

Le traitement de la néphrite apostat est une chirurgie d'urgence. Le rein est exposé par lumbootomie subcostal, puis sa décapsulation est réalisée. Ouvre les abcès. Draine l'espace rétropéritonéal, et avec le passage cassé, l'urine est fournie pour son écoulement libre en imposant une néphrostomie. Le drainage rénal est conservé jusqu'à ce que la perméabilité des voies urinaires soit rétablie, le processus inflammatoire aigu est éliminé et la fonction rénale est normalisée.

Récemment, le drainage interne du rein a été de plus en plus utilisé en installant une endoprothèse. La plupart des urologues effectuent le drainage du bassin rénal, à la fois dans les néphrites primaires et secondaires. Cependant, un certain nombre d'urologues dans la néphrite apostémateuse primaire ne drainent pas le rein. L'expérience montre que le drainage de néphrostomie établi pendant l'opération avec un écoulement normal d'urine après l'opération ne fonctionne pas. L'écoulement de l'urine est naturel. Avec un processus bilatéral sévère, le drainage rénal est obligatoire. Dans la période postopératoire, la thérapie antibactérienne et de désintoxication, la correction des désordres généraux sont réalisées. Après l'inflammation aiguë disparaît, le traitement de la néphrite apostémateuse est effectuée selon le schéma utilisé pour la pyélonéphrite chronique.

Avec une atteinte rénale pustulaire totale chez les patients âgés présentant une intoxication sévère, une bonne fonction du rein opposé est recommandée immédiatement pour produire une néphrecomie. Cependant, en raison du fait que la pyélonéphrite primitive primaire, la possibilité d'affecter le deuxième rein n'est pas exclue, les indications pour la néphrectomie devraient être fortement limitées. Une opération d'épargne d'organe avec une exécution correcte et en temps opportun, un traitement post-opératoire adéquat donne un résultat satisfaisant.

Malheureusement, parfois l'opération est tardive. Il convient de rappeler que l'intensification de l'antibiothérapie sans effet combiné sur le foyer local ne donne pas le résultat escompté. Dans ce cas, un traitement chirurgical précoce de la néphrite apostémique devrait être recommandé.

La prévention

La prophylaxie de la néphrite apostématique est le diagnostic et le traitement opportuns de la pyélonéphrite, l'élimination des obstacles qui perturbent l'écoulement de l'urine de l'appareil urinaire supérieur, et la désinfection des foyers d'infection dans le corps.

[18], [19], [20]

Prévoir

La pyélonéphrite apostateuse bilatérale a un pronostic défavorable, la létalité atteint 15%. Possibilité de complications tardives sévères après les opérations d'organes (exacerbations fréquentes de pyélonéphrite chronique, hypertension artérielle rénale, la formation de calculs rénaux opéré plissage, et d'autres.) Dictates la nécessité d'un examen médical à vie des patients actifs.