Pyélonéphrite pendant la grossesse

Ces dernières années, la pyélonéphrite pendant la grossesse (en particulier avec des lésions rénales purulentes et destructrices) a été enregistrée beaucoup plus fréquemment que chez les femmes enceintes dans d'autres pays.

L'augmentation de la prévalence de la pyélonéphrite pendant la grossesse et de ses complications est associée à des facteurs environnementaux et sociaux défavorables qui favorisent la dégradation des mécanismes de protection de la femme enceinte. Leur dégradation est également favorisée par la fatigue excessive, les carences vitaminiques, la baisse de l'immunité, les maladies infectieuses concomitantes et d'autres facteurs.

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Causes pyélonéphrite pendant la grossesse

La pyélonéphrite gravidique est une maladie qui a des effets néfastes sur l'organisme de la mère et sur le développement du fœtus. Sa survenue peut entraîner des complications graves telles que des lésions rénales purulentes-nécrotiques et une septicémie. En cas de pyélonéphrite gravidique, le risque d'accouchement prématuré, de fausses couches, de mort fœtale intra-utérine et d'autres complications obstétricales augmente. Un examen ultérieur révèle chez de nombreuses femmes une pyélonéphrite chronique, une néphrolithiase, une néphrosclérose, une hypertension artérielle, etc.

La pyélonéphrite aiguë peut survenir pendant la grossesse, l’accouchement et la période post-partum immédiate, c’est pourquoi cette complication est le plus souvent appelée pyélonéphrite gestationnelle aiguë.

On distingue les pyélonéphrites gestationnelles aiguës des femmes enceintes (le plus souvent détectées), des femmes en travail et des femmes ayant accouché (pyélonéphrite post-partum).

Jusqu'à 10 % des femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë présentent des formes purulentes et destructrices de la maladie. Parmi elles, les anthrax, leur association avec des apostèmes et des abcès prédominent. La plupart des femmes enceintes développent une pyélonéphrite aiguë unilatérale, le processus droit étant détecté 2 à 3 fois plus souvent que le processus gauche. Actuellement, la pyélonéphrite est la deuxième maladie extragénitale la plus fréquente chez les femmes enceintes. La pyélonéphrite pendant la grossesse est plus fréquente chez les femmes lors de leur première grossesse (70 à 85 %) et les primipares que chez les femmes qui accouchent à nouveau. Cela s'explique par l'insuffisance des mécanismes d'adaptation aux changements immunologiques, hormonaux et autres inhérents à l'organisme de la femme pendant la gestation.

Le plus souvent, la pyélonéphrite gravidique survient aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Les périodes critiques pour son développement sont considérées comme les 24e-26e et 32e-34e semaines de grossesse, ce qui peut s'expliquer par les particularités de la pathogénèse de la maladie chez la femme enceinte. Plus rarement, la pyélonéphrite gravidique se manifeste pendant l'accouchement. Chez la femme en travail, la pyélonéphrite survient généralement entre le 4e et le 12e jour du post-partum.

Les causes de la pyélonéphrite gravidique sont variées: bactéries, virus, champignons, protozoaires. Le plus souvent, la pyélonéphrite aiguë gravidique est causée par des micro-organismes opportunistes du groupe intestinal (E. coli, Proteus). Dans la plupart des cas, elle survient dans la continuité d'une pyélonéphrite infantile. L'activation du processus inflammatoire survient souvent à la puberté ou au début de l'activité sexuelle (avec apparition d'une cystite de défloration et d'une grossesse). Le facteur microbien étiologique est le même pour toutes les formes cliniques de pyélonéphrite gravidique, et des antécédents d'infection urinaire sont retrouvés chez plus de la moitié des femmes atteintes de pyélonéphrite gravidique.

La bactériurie asymptomatique observée chez la femme enceinte est l'un des facteurs de risque de développement de la maladie. L'agent bactérien lui-même ne provoque pas de pyélonéphrite aiguë, mais une bactériurie peut entraîner une pyélonéphrite pendant la grossesse. Une bactériurie asymptomatique est observée chez 4 à 10 % des femmes enceintes, et une pyélonéphrite aiguë chez 30 à 80 % de ces dernières. La bactériurie chez la femme enceinte est l'un des facteurs de risque de développement de la pyélonéphrite chez le nouveau-né. Elle est dangereuse pour la mère et le fœtus, car elle peut entraîner une naissance prématurée, une prééclampsie et la mort fœtale. Il est connu que l'urine d'une femme enceinte est un milieu propice à la prolifération des bactéries (en particulier E. coli). C'est pourquoi le dépistage et le traitement précoces de la bactériurie sont particulièrement importants pour prévenir d'éventuelles complications.

L'incidence de la bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte est influencée par l'activité sexuelle de la femme avant la grossesse, la présence de diverses malformations des voies urinaires et une mauvaise hygiène personnelle.

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Pathogénèse

Différents facteurs jouent un rôle dans la pathogenèse de la pyélonéphrite gravidique, et les mécanismes des troubles hémodynamiques et urodynamiques peuvent varier selon l'âge gestationnel. Les troubles de l'urodynamique des voies urinaires supérieures jouent un rôle important dans la pathogenèse de la pyélonéphrite gravidique, dont les causes peuvent être à la fois hormonales et compressives. En début de grossesse, on observe une modification du ratio des hormones sexuelles, suivie d'effets neurohumoraux sur les récepteurs alpha et bêta-adrénergiques, entraînant une diminution du tonus des voies urinaires supérieures. Le principal facteur pathogénique de la pyélonéphrite gravidique en fin de grossesse est considéré comme la pression mécanique exercée par l'utérus sur les uretères.

Outre les mécanismes ci-dessus, les modifications urodynamiques des voies urinaires supérieures, le reflux vésico-urétéral, la suppression du système immunitaire et la prédisposition génétique jouent un rôle important dans le développement de la pyélonéphrite pendant la grossesse.

Une dilatation du périnée est observée entre la 6e et la 10e semaine de grossesse et touche près de 90 % des femmes enceintes. C'est durant cette période que se produit la dissociation hormonale: les taux sanguins d'œstrone et d'œstradiol augmentent significativement entre la 7e et la 13e semaine, et de progestérone entre la 11e et la 13e semaine. Entre la 22e et la 28e semaine de grossesse, la concentration sanguine de glucocorticoïdes augmente. Il a été établi que l'effet de la progestérone sur l'uretère est similaire à celui d'une stimulation bêta-adrénergique et entraîne une hypotension et une dyskinésie des voies urinaires supérieures. L'augmentation du taux d'œstradiol entraîne une diminution de l'activité des récepteurs alpha. Ce déséquilibre hormonal entraîne un trouble de l'urodynamique des voies urinaires supérieures, une diminution du tonus du périnée et des uretères, ainsi qu'un ralentissement de leur réaction cinétique.

L'altération de l'écoulement de l'urine due à l'atonie des voies urinaires entraîne l'activation de la microflore pathogène et un éventuel reflux vésico-urétéral contribue à la pénétration de micro-organismes dans la substance interstitielle de la moelle du parenchyme rénal.

Ainsi, chez la femme enceinte, les modifications inflammatoires des reins sont secondaires et associées à une altération de l’urodynamique des voies urinaires supérieures due à un déséquilibre hormonal.

Les variations des concentrations d'œstrogènes favorisent la croissance de bactéries pathogènes, principalement E. coli, causée par une diminution de la fonction lymphocytaire. Dans ce cas, la pyélonéphrite proprement dite peut ne pas survenir, seule une bactériurie apparaît. Par la suite, la pyélonéphrite se développe dans un contexte d'altération de l'urodynamique des voies urinaires supérieures. Une augmentation de la concentration sanguine de glucocorticoïdes entre 22 et 28 semaines de grossesse favorise l'activation du processus inflammatoire latent déjà amorcé dans les reins.

En fin de grossesse, la compression des uretères inférieurs (surtout droit) par l'utérus dilaté entraîne une altération de l'écoulement urinaire rénal. Les troubles de l'urodynamique des voies urinaires en seconde moitié de grossesse, période la plus fréquente de pyélonéphrite aiguë, s'expliquent principalement par les relations anatomiques et topographiques dynamiques entre la paroi abdominale antérieure, l'utérus avec le fœtus, l'anneau osseux pelvien et les uretères.

La compression de l'uretère par l'utérus, élargi et tourné autour de son axe longitudinal vers la droite, contribue à la dilatation des voies urinaires supérieures et au développement d'une pyélonéphrite. Il a été établi que la dilatation des voies urinaires supérieures survient dès la 7e ou la 8e semaine de grossesse, alors que l'utérus gravide n'exerce pas encore d'effet mécanique sur l'uretère. On pense que plus la dilatation des voies urinaires supérieures est importante, plus le risque de développer une pyélonéphrite pendant la grossesse est élevé. À des degrés divers, une dilatation prononcée du bassinet et de l'uretère jusqu'à l'intersection avec les vaisseaux iliaques est observée chez 80 % des femmes enceintes et 95 % des femmes primipares.

Une altération de l'urodynamique des voies urinaires supérieures chez la femme enceinte est souvent associée à une présentation fœtale. Par exemple, une compression des uretères est observée chez la plupart des femmes enceintes présentant le fœtus en présentation céphalique, et n'est pas observée en cas de présentation du siège ou de position transversale de ce dernier. Dans certains cas, une altération du transit urinaire supérieur chez la femme enceinte peut être associée à un syndrome de la veine ovarienne droite. Dans ce cas, l'uretère et la veine ovarienne droite partagent une gaine conjonctive commune. L'augmentation du diamètre de la veine et de sa pression pendant la grossesse entraîne une compression de l'uretère droit dans son tiers moyen, entraînant une obstruction de l'écoulement urinaire du rein. La dilatation de la veine ovarienne droite peut être liée à son écoulement à angle droit dans la veine rénale. Le syndrome de la veine ovarienne droite explique le développement plus fréquent de la pyélonéphrite aiguë droite chez la femme enceinte.

Le reflux vésico-urétéral est l'un des mécanismes pathogéniques du développement de la pyélonéphrite pendant la grossesse. On l'observe chez près de 18 % des femmes enceintes en bonne santé, tandis que chez les femmes enceintes ayant déjà souffert de pyélonéphrite aiguë, sa prévalence dépasse 45 %.

Des études récentes ont montré que les déséquilibres hormonaux et les lésions des membranes basales des léiomyocytes urinaires à tous les niveaux entraînent une défaillance du segment vésico-urétéral et le développement d'un reflux vésico-urétéral chez la femme enceinte. La rupture de la voûte du calice, conséquence du reflux pelvien rénal, et l'infiltration urinaire du tissu interstitiel du rein et des sinus urinaires qui en résultent, s'accompagnent de troubles circulatoires aigus au niveau du rein et d'une hypoxie organique, favorisant ainsi le développement d'une pyélonéphrite.

Normalement, lorsque la vessie est remplie naturellement par l'envie physiologique d'uriner, la tension abdominale et la vidange de la vessie ne provoquent pas de dilatation du bassinet du rein, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de reflux.

Selon les données échographiques, on distingue les types suivants de reflux vésico-urétéral chez la femme enceinte:

• lorsque les muscles abdominaux sont tendus et que la vessie est remplie avant que l'envie physiologique ne survienne ou après la miction, une expansion du bassinet du rein est notée, mais dans les 30 minutes suivant la vidange, le bassinet du rein est complètement réduit;
• lorsque les muscles abdominaux sont tendus et que la vessie est remplie avant que l'envie physiologique ne survienne ou après la miction, une expansion du bassinet du rein est notée, mais dans les 30 minutes suivant la vidange, le bassinet du rein n'est vidé que de la moitié de sa taille d'origine;
• le bassinet et les calices rénaux sont dilatés avant la miction, et après celle-ci la rétention augmente encore plus et ne revient pas à sa taille initiale après 30 minutes.

Pendant la grossesse, les organes lymphoïdes subissent une restructuration associée à la mobilisation des cellules suppressives. La grossesse s'accompagne d'une involution du thymus, dont la masse diminue de 3 à 4 fois par rapport à sa masse initiale au 14e jour de grossesse. L'hypotrophie de la glande persiste plus de 3 semaines après l'accouchement.

Non seulement le nombre de lymphocytes T, mais aussi leur activité fonctionnelle sont significativement réduits, ce qui est associé à l'influence directe et indirecte (via les glandes surrénales) des hormones sexuelles stéroïdes. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë présentent une diminution plus marquée du nombre de lymphocytes T et une augmentation du taux de lymphocytes B que les femmes ayant une grossesse normale. La normalisation de ces indicateurs pendant le traitement peut servir de critère de guérison. Les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite aiguë présentent non seulement une diminution de l'activité phagocytaire des leucocytes et de l'indice phagocytaire, mais également une suppression des facteurs de défense non spécifiques (diminution du taux de composants du complément et de lysozyme).

Dans la période post-partum immédiate, non seulement les mêmes facteurs de risque de développement d'une pyélonéphrite aiguë que pendant la grossesse persistent, mais de nouveaux facteurs apparaissent également:

• contraction lente de l'utérus, qui peut encore créer une compression des uretères pendant 5 à 6 jours après la naissance;
• hormones de grossesse qui restent dans le corps de la mère jusqu'à 3 mois après la naissance et maintiennent la dilatation des voies urinaires;
• complications de la période post-partum (décollement placentaire incomplet, saignements, hypo- et atonie de l'utérus);
• maladies inflammatoires des organes génitaux:
• complications urologiques du post-partum précoce (rétention urinaire aiguë et sondage vésical prolongé).

Très souvent, la pyélonéphrite aiguë du post-partum est détectée chez les femmes qui ont eu une pyélonéphrite aiguë gestationnelle pendant la grossesse.

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Symptômes pyélonéphrite pendant la grossesse

Les symptômes de la pyélonéphrite pendant la grossesse ont évolué ces dernières années, ce qui complique le diagnostic précoce. Chez la femme enceinte, les symptômes de la pyélonéphrite aiguë sont dus au développement d'une inflammation sur fond de troubles de l'écoulement urinaire par les reins. Le début de la maladie est généralement aigu. Si la pyélonéphrite aiguë se développe avant 11-12 semaines de grossesse, les patientes présentent principalement des symptômes généraux d'inflammation (fièvre, frissons, sueurs, température corporelle élevée, maux de tête). Une faiblesse, une adynamie et une tachycardie sont également observées. À un stade avancé de la grossesse, des symptômes locaux de pyélonéphrite pendant la grossesse apparaissent également (douleurs lombaires, mictions douloureuses, sensation de vidange incomplète de la vessie, macrohématurie). La douleur lombaire peut irradier vers le haut de l'abdomen, l'aine et les grandes lèvres.

Une augmentation brutale de la température, survenant chez les patientes à intervalles réguliers, peut être associée à la formation de foyers purulents et à une bactériémie rénale. Lors de l'accouchement, les symptômes de la pyélonéphrite gravidique sont masqués par la réaction de l'organisme à l'accouchement. Certaines femmes atteintes de pyélonéphrite aiguë sont diagnostiquées à tort comme une endométrite, une périmétrite, une septicémie ou une appendicite. La pyélonéphrite survient généralement entre le 13e et le 14e jour après l'accouchement et se caractérise par des tensions, des douleurs musculaires de la région iliaque droite irradiant vers le bas du dos, une forte fièvre, des frissons et de vagues symptômes d'irritation péritonéale, ce qui justifie souvent une appendicectomie.

Diagnostics pyélonéphrite pendant la grossesse

L'utilisation de nombreuses méthodes diagnostiques pour la pyélonéphrite gravidique aiguë pendant la grossesse est limitée. C'est particulièrement vrai pour l'examen radiographique. La charge de radiation sur le fœtus ne doit pas dépasser 0,4 à 1,0 rad. Cependant, l'urographie excrétrice, même sous cette forme, représente une menace sérieuse. On sait qu'avec une irradiation de 0,16 à 4 rad (dose moyenne: 1,0 rad), le risque de leucémie chez l'enfant est presque multiplié par deux, et celui de tumeurs malignes chez le nouveau-né est multiplié par trois ou plus. L'urographie excrétrice n'est utilisée chez la femme enceinte que dans des cas exceptionnels, en cas de formes extrêmement sévères de pyélonéphrite gravidique. Elle n'est généralement prescrite qu'aux patientes qui, pour des raisons médicales, doivent subir une interruption de grossesse.

Il est recommandé d’utiliser les méthodes de recherche par rayons X et radio-isotopes uniquement dans la période post-partum immédiate pour le diagnostic de la pyélonéphrite post-partum.

Les tests de laboratoire sont une méthode obligatoire pour diagnostiquer la pyélonéphrite pendant la grossesse; leur complexe comprend un test urinaire et sanguin général, un test sanguin bactériologique pour déterminer le degré de bactériurie et la sensibilité des organismes isolés aux antibiotiques, et la détermination de l'activité fonctionnelle des plaquettes.

Les critères les plus informatifs et objectifs de la gravité de la pyélonéphrite aiguë sont les indicateurs du système de coagulation sanguine et les tests immunologiques, l'indice d'intoxication leucocytaire et la teneur en peptides de poids moléculaire moyen.

Une méthode de calcul de la température des reins basée sur leur rayonnement micro-ondes est proposée, qui est totalement inoffensive pour la mère et le fœtus et peut être utilisée comme méthode supplémentaire pour diagnostiquer la pyélonéphrite pendant la grossesse.

Les méthodes instrumentales de diagnostic de la pyélonéphrite pendant la grossesse, notamment le cathétérisme des uretères et du bassinet, sont rarement utilisées. Même la ponction sus-pubienne de la vessie pour analyse d'urine chez la femme enceinte est considérée comme dangereuse, car elle est associée à une possible modification des relations topographiques et anatomiques des organes urinaires et génitaux pendant la grossesse.

Le cathétérisme vésical n'est pas recommandé, car tout passage d'un instrument par l'urètre dans la vessie comporte un risque d'infection de la partie antérieure à la partie postérieure de l'urètre et de la vessie. Cependant, si un cathéter urétéral ou une endoprothèse vésicale doit être posé à des fins thérapeutiques, un cathétérisme préalable des uretères est conseillé afin de prélever l'urine du rein affecté (pour un examen sélectif).

L'échographie rénale joue un rôle majeur dans le diagnostic de la pyélonéphrite gravidique. Elle permet non seulement de déterminer le degré de dilatation des voies urinaires supérieures et l'état du parenchyme rénal, mais aussi de détecter des signes indirects de reflux vésico-urétéral. L'échographie met en évidence un halo de raréfaction autour du rein, une limitation de sa mobilité et une réduction de la dilatation des voies urinaires supérieures dans différentes positions. Les signes échographiques de la pyélonéphrite gravidique comprennent une augmentation de la taille du rein, une diminution de l'échogénicité du parenchyme, l'apparition de foyers d'échogénicité réduite de forme ovale-ronde (pyramide) et une diminution de la mobilité rénale.

Parfois, on observe une augmentation de l'épaisseur du parenchyme rénal jusqu'à 2,1 ± 0,3 cm et une augmentation de son échogénicité. Dans les anthrax et les abcès, l'hétérogénéité du parenchyme est associée à une épaisseur irrégulière, à des foyers d'échogénicité de 1,7 à 2,7 cm de diamètre, à une absence totale de mobilité du rein lors de la respiration profonde et à une dilatation du bassinet. Les échographes modernes permettent d'évaluer quantitativement la densité de l'écho, largement utilisée dans le diagnostic de la pyélonéphrite pendant la grossesse.

Une autre méthode d'évaluation quantitative est la Dopplerographie avec détermination de l'intensité et de l'indice de pulsatilité, du rapport systolique-diastolique de la vitesse volumétrique du flux sanguin et du diamètre de l'artère rénale.

Le diagnostic des formes destructives de pyélonéphrite pendant la grossesse présente d'importantes difficultés et repose sur des données cliniques, biologiques et échographiques analysées en dynamique. Le principal critère de gravité de la maladie est la gravité de l'intoxication. Les signes alarmants d'altérations rénales destructrices sont une température corporelle constamment élevée, résistante aux antibiotiques, et une augmentation des concentrations sanguines de créatinine et de bilirubine. En cas d'anthrax rénal, on observe de larges zones focales du parenchyme avec une augmentation ou une diminution de l'échogénicité (selon le stade de développement du processus) et une déformation du contour externe du rein. Un abcès rénal est défini comme une formation arrondie dont le contenu est moins échogénique.

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Traitement pyélonéphrite pendant la grossesse

Ces dernières années, l'incidence des formes compliquées de pyélonéphrite gravidique nécessitant une intervention chirurgicale est restée élevée. Lors de l'examen des femmes enceintes en fin de grossesse, une pyélonéphrite chronique, une néphrolithiase, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique et d'autres pathologies sont souvent détectées. La prévention, le diagnostic précoce et le traitement de la pyélonéphrite gravidique sont donc d'une importance capitale.

Le traitement de la pyélonéphrite pendant la grossesse est réalisé exclusivement en milieu hospitalier. Une hospitalisation précoce contribue à améliorer les résultats du traitement.

Le traitement de la pyélonéphrite pendant la grossesse commence par le rétablissement de l'écoulement urinaire du bassinet. Un drainage positionnel est utilisé, consistant à placer la femme enceinte sur le côté sain ou en position genou-coude. Des antispasmodiques sont prescrits simultanément: baralgine (5 ml par voie intramusculaire), drotavérine (2 ml par voie intramusculaire), papavérine (2 ml d'une solution à 2 % par voie intramusculaire).

Si le traitement est inefficace, un cathétérisme du bassinet est réalisé à l'aide d'une sonde urétérale ou d'une endoprothèse pour drainer l'urine. Parfois, une ponction percutanée ou une néphrostomie ouverte est pratiquée. La néphrostomie percutanée présente certains avantages par rapport au drainage interne:

• former un canal de drainage externe court et bien contrôlé;
• le drainage ne s'accompagne pas de reflux vésico-urétéral:
• Le drainage est facile à entretenir et il n’est pas nécessaire de recourir à des cystoscopies répétées pour le remplacer.

Parallèlement, la néphrostomie percutanée est associée à une certaine inadaptation sociale. Afin de rétablir l'écoulement urinaire pelvien, un traitement antibactérien, une détoxification et un traitement immunomodulateur sont mis en place. Lors de la prescription d'antimicrobiens, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques de leur pharmacocinétique et leurs éventuels effets toxiques sur la mère et le fœtus. Dans les formes purulentes-destructives de pyélonéphrite pendant la grossesse, un traitement chirurgical est pratiqué, le plus souvent avec préservation d'organes (néphrostomie, décapsulation rénale, excision d'anthrax, ouverture d'abcès), et moins souvent une néphrectomie.

Lors du choix d'une méthode de drainage des voies urinaires supérieures pour la pyélonéphrite pendant la grossesse, les facteurs suivants doivent être pris en compte:

• durée de la crise de pyélonéphrite;
• caractéristiques de la microflore;
• degré de dilatation du bassinet et des calices rénaux;
• présence de reflux vésico-urétéral;
• termes de grossesse.

Les meilleurs résultats du drainage des voies urinaires sont obtenus avec une combinaison de thérapie positionnelle et antibactérienne, des résultats satisfaisants sont obtenus avec l'installation d'un stent et les pires résultats sont obtenus avec le cathétérisme du rein avec un cathéter urétéral conventionnel (il peut tomber, c'est pourquoi la procédure doit être répétée plusieurs fois).

Une fois l'écoulement urinaire rénal rétabli, un traitement conservateur de la pyélonéphrite gravidique est mis en place. Il comprend un traitement étiologique (antibactérien) et pathogénique. Ce dernier comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des angioprotecteurs et des salurétiques. Il est nécessaire de prendre en compte les particularités pharmacocinétiques des antibactériens, leur capacité à traverser le placenta et le lait maternel. Lors du traitement de la pyélonéphrite chez la femme en travail, une sensibilisation du nouveau-né est possible en raison de la prise d'antibiotiques dans le lait maternel. Les femmes atteintes de pyélonéphrite gravidique se voient de préférence prescrire des pénicillines naturelles et semi-synthétiques (dépourvues de propriétés embryotoxiques et tératogènes) et des céphalosporines. Ces dernières années, l'utilisation des antibiotiques macrolides (roxithromycine, clarithromycine, josamycine, etc.) s'est généralisée.

L'acide pipémidique (urotractine), qui appartient au groupe des quinolones, ne traverse le placenta qu'en faible quantité. Deux heures après la prise d'une dose de 250 mg, la concentration de ce médicament dans le lait maternel ne dépasse pas 2,65 µg/ml, puis diminue progressivement pour disparaître complètement après 8 heures. Les aminosides doivent être administrés avec prudence et pendant une durée maximale de dix jours. Les sulfamides sont déconseillés pendant la grossesse. La gentamicine est prescrite avec prudence, car une lésion du nerf crânien VIII est possible chez le fœtus.

Le traitement des formes compliquées de pyélonéphrite pendant la grossesse demeure une tâche complexe pour les urologues et les gynécologues-obstétriciens. Il n'existe pas de classification unique des complications de la maladie. De plus, on observe une tendance à l'augmentation de la prévalence des formes purulentes-destructrices de pyélonéphrite pendant la grossesse. Parmi les causes possibles, on peut citer les infections fréquentes par des micro-organismes Gram négatifs très virulents, les états d'immunodéficience, le diagnostic tardif de la maladie et la mise en route tardive du traitement.

Un élément important du traitement de désintoxication des formes compliquées de pyélonéphrite pendant la grossesse est l'utilisation de méthodes de désintoxication extracorporelles, telles que la plasmaphérèse. Avantages de cette méthode: simplicité de mise en œuvre, bonne tolérance et absence de contre-indications chez la femme enceinte. La plasmaphérèse corrige les déficits immunitaires cellulaire et humorale. Dès la première séance, la plupart des patientes constatent une température corporelle normale, une diminution de la gravité des signes cliniques et biologiques d'intoxication et une amélioration du bien-être. L'état des patientes se stabilise, ce qui permet une intervention chirurgicale avec un risque minimal.

Dans le traitement complexe de la pyélonéphrite pendant la grossesse, il est recommandé d'inclure l'irradiation ultraviolette du sang autologue. La méthode la plus efficace est l'utilisation précoce de cette méthode (avant que le stade séreux de la maladie ne se transforme en purulent).

Indications du traitement chirurgical de la pyélonéphrite pendant la grossesse:

• inefficacité du traitement antibactérien dans un délai de 1 à 2 jours (augmentation de la leucocytose, augmentation du nombre de neutrophiles dans le sang et de la VS, augmentation de la concentration de créatinine);
• obstruction des voies urinaires due à des calculs;
• incapacité à restaurer l'urodynamique des voies urinaires supérieures.

Seules des interventions chirurgicales précoces et de taille adéquate chez les femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite purulente et destructrice peuvent stopper le processus infectieux et inflammatoire dans le rein et assurer un développement fœtal normal.

Le choix de la méthode chirurgicale dépend des caractéristiques cliniques de la pyélonéphrite pendant la grossesse: degré d'intoxication, atteinte d'autres organes, modifications macroscopiques des reins. Une intervention chirurgicale rapide permet dans la plupart des cas de préserver le rein et de prévenir le développement de complications septiques.

En cas de lésions purulentes-destructives limitées à 1 ou 2 segments rénaux, la néphrostomie et la décapsulation rénale sont considérées comme une méthode de traitement chirurgical adéquate. En cas de lésions organiques purulentes-destructives étendues et d'intoxication grave menaçant la vie de la femme enceinte et du fœtus, la néphrectomie est la méthode la plus justifiée. Chez 97,3 % des femmes enceintes, le recours à diverses interventions chirurgicales a permis d'obtenir une guérison clinique de la pyélonéphrite purulente-destructive.

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) pour pyélonéphrite est rarement pratiquée. Indications:

• hypoxie fœtale;
• insuffisance rénale aiguë et insuffisance hépatique aiguë;
• mort fœtale intra-utérine;
• fausse couche ou naissance prématurée;
• hypertension chez la femme enceinte;
• gestose sévère (si le traitement échoue pendant 10 à 14 jours).

Une récidive de la maladie est observée chez 17 à 28 % des femmes dont le traitement est inadéquat ou tardif. Pour prévenir la récidive, il est recommandé de surveiller les femmes ayant présenté une pyélonéphrite pendant la grossesse et de procéder à un examen approfondi après l'accouchement, ce qui permet de diagnostiquer rapidement diverses maladies urologiques, de prévenir les complications et de planifier les grossesses ultérieures.