Hypocalcémie

L'hypocalcémie est la concentration plasmatique totale de calcium inférieure à 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) à des concentrations plasmatiques normales de protéines ou à une concentration en calcium ionisé inférieure à 4,7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Les causes possibles incluent hypoparathyroïdie, carence en vitamine D, maladie rénale.

Les manifestations comprennent la paresthésie, la tétanie, ainsi que dans des conditions sévères - crises d'épilepsie, encéphalopathie, insuffisance cardiaque. Le diagnostic est basé sur la détermination du niveau de calcium dans le plasma. Le traitement de l'hypocalcémie implique l'administration de calcium, parfois en combinaison avec de la vitamine D.

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Causes hypocalcémie

L'hypocalcémie est causée par un certain nombre de raisons. Certains d'entre eux sont énumérés ci-dessous.

Gipoparatireoz

L'hypoparathyroïdie est  caractérisée par une hypocalcémie et une hyperphosphatémie, provoquant souvent une tétanie chronique. L'hypoparathyroïdie se développe avec une déficience en hormone parathyroïdienne (PTH), souvent due à l'ablation ou aux lésions des glandes parathyroïdiennes au cours de la thyroïdectomie. Hypoparathyroïdie transitoire est observée après thyroïdectomie subtotale. L'hypoparathyroïdie permanente se développe à la suite de moins de 3% de thyroïdectomie réalisée par des chirurgiens expérimentés. Les symptômes de l'hypocalcémie se développent habituellement 24 à 48 heures après l'opération, mais peuvent se manifester en mois et en années. La carence en PTH est plus souvent observée après une thyroïdectomie radicale pour cancer ou à la suite d'interventions chirurgicales sur les glandes parathyroïdes elles-mêmes (sous-total ou parathyroïdectomie totale). Les facteurs de risque d'hypocalcémie grave après parathyroïdectomie subtotale comprennent une hypercalcémie préopératoire grave, l'élimination d'un adénome de grande taille et une augmentation de la phosphatase alcaline.

L'hypoparathyroïdie idiopathique est une maladie sporadique ou héréditaire rare dans laquelle les glandes parathyroïdes sont absentes ou atrophiées. Il apparaît dans l'enfance. Les glandes parathyroïdes sont parfois absentes dans l'aplasie thymique et dans les anomalies des artères qui s'étendent des branches bronchiques ( syndrome de DiGeorge ). D'autres formes héréditaires comprennent le syndrome génétique lié à l'X de l'hypoparathyroïdie, la maladie d'Addison et la candidose cutanée-muqueuse.

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Pseudohypoparathyroïdie

Pseudohypoparathyroïdie combine un groupe de troubles caractérisés non par un déficit hormonal, mais par la résistance de l'organe cible à la PTH. Il existe une transmission génétique complexe de ces troubles.

Chez les patients atteints de type pseudohypoparathyreosis la (Albright ostéodystrophie héréditaire) présente une mutation dans le adénylate cyclase de protéine stimulant complexe Gsa1. En conséquence, il existe une perturbation de la réponse rénale phosphaturique normale ou une augmentation des niveaux d'AMPc urinaires dans la PTH. Chez les patients, généralement à la suite d'une hyperphosphatémie, une hypocalcémie se développe. Une hyperparathyroïdie secondaire et des lésions osseuses peuvent se développer. Anomalies associées comprennent la petite taille, visage rond, un retard mental avec calcifications des noyaux gris centraux, un raccourcissement des métatarsiens et métacarpiens, hypothyroïdie facile et d'autres, des troubles endocriniens moins importants. Comme le rein est exprimé seulement allèle maternel du gène muté, chez les patients qui ont un gène paternel anormal, malgré la présence de signes somatiques de la maladie, ne se développera pas hypocalcémie, hyperparathyroïdie secondaire et hyperphosphatémie; cet état est parfois décrit comme pseudo pseudohypoparathyroïdie.

Il y a moins d'informations sur la pseudohyparotyre de type lb. Ces patients présentent une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et une hyperparathyroïdie secondaire, mais il n'y a pas d'autres anomalies associées.

La pseudohypoparathyroïdie de type II est encore moins fréquente que le type I. Chez ces patients, la PTH exogène augmente le taux d'AMPc urinaire, mais n'affecte pas l'augmentation des taux de calcium du plasma ou du phosphate urinaire. La résistance intracellulaire à l'AMPc est supposée.

Carence en vitamine D

Une carence en vitamine D peut se développer en raison d'un apport insuffisant de la nourriture ou d'une réduction de l'absorption due à des troubles hépatobiliaires ou à une malabsorption intestinale. Elle peut également se développer en raison d'un changement dans le métabolisme de la vitamine D, qui est observé lors de la prise de certains médicaments (par exemple, la phénytoïne, le phénobarbital, la rifampicine), ou par manque d'exposition au soleil. Ce dernier est une cause fréquente du développement de la carence en vitamine D acquise chez les personnes âgées placées dans des institutions spéciales, et chez les personnes vivant dans des pays au climat nordique et portant des vêtements fermés (par exemple, les femmes musulmanes en Angleterre). Dans le rachitisme vitamine D-dépendant de type I (rachitisme pseudovitaminique D), qui est une maladie autosomique récessive, une mutation se produit dans le gène codant pour l'enzyme 1 hydroxylase. Normalement, cette enzyme dans les reins est impliquée dans la conversion de la forme inactive de l'hydroxycholécalciférol en la forme active 1,25-dihydroxycholécalciférol (calcitriol). Dans le rachitisme dépendant de la vitamine D de type II, les organes cibles sont résistants à la forme active de l'enzyme. Il y a une carence en vitamine D, une hypocalcémie et une hypophosphatémie sévère. La faiblesse musculaire, la douleur et les déformations osseuses typiques se développent.

Maladies rénales

Maladie rénale proximale tubulaire comprenant de l'acidose tubulaire rénale due aux néphrotoxines d'action (par exemple, métaux lourds) et distale tubules rénaux acidose peut entraîner une hypocalcémie sévère en raison de la perte de calcium rénale anormale et réduire la formation de calcitriol rénale. Cadmium notamment causer des dommages à l'hypocalcémie par les cellules des tubules proximaux et conversion altération de la vitamine D.

L'insuffisance rénale peut entraîner une hypocalcémie en réduisant la formation de calcitriol en raison de lésions directes des cellules rénales et de l'inhibition de l'hydroxylase 1 dans l'hyperphosphatémie.

Autres causes de l'hypocalcémie

La réduction du taux de magnésium, qui est observée avec une malabsorption intestinale ou un apport inadéquat d'aliments, peut provoquer une hypocalcémie. Il y a une déficience relative de la PTH et de la résistance des organes cibles à l'action de la PTH, ce qui conduit à une concentration de magnésium dans le plasma inférieure à 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); le remboursement de la carence améliore les taux de PTH et la rétention rénale du calcium.

La pancréatite aiguë provoque une hypocalcémie, car les substances lipolytiques libérées par le pancréas enflammé forment des composés chélatés avec le calcium.

L'hypoprotéinémie peut réduire la fraction de calcium plasmatique liée aux protéines. L'hypocalcémie due à une diminution de la liaison aux protéines est asymptomatique. Puisque le niveau de calcium ionisé reste inchangé, cette condition est appelée hypocalcémie artificielle.

Augmentation de la formation de tissu osseux avec une violation de la capture de calcium est observée après la correction chirurgicale de l'hyperparathyroïdie chez les patients atteints d'ostéodystrophie fibreuse généralisée. Cette condition a été appelée le syndrome de l'os affamé.

Le choc septique peut provoquer une hypocalcémie en supprimant la libération de PTH et en réduisant la conversion de la forme inactive de la vitamine en calcitriol.

L'hyperphosphatémie provoque une hypocalcémie due à des mécanismes qui ne sont pas encore totalement compris. Les patients atteints d'insuffisance rénale et de rétention ultérieure de phosphate sont généralement dans une position couchée.

Les médicaments qui causent l'hypocalcémie comprennent principalement ceux qui sont utilisés pour traiter l'hypercalcémie: les anticonvulsivants (phénytoïne, phénobarbital) et la rifampicine; transfusion de plus de 10 unités de sang citraté; les agents de radiocontraste contenant un agent chélatant bivalent éthylènediaminetétraacétate.

Bien qu'une sécrétion excessive de calcitonine puisse théoriquement provoquer une hypocalcémie, chez les patients ayant une grande quantité de calcitonine circulant dans le sang en raison d'un cancer médullaire de la thyroïde, de faibles taux de calcium plasmatique sont rarement observés.

Symptômes hypocalcémie

L'hypocalcémie est souvent asymptomatique. La présence d'hypoparathyroïdie est souvent assumée par des manifestations cliniques (par exemple, cataractes, calcification des ganglions de la base, candidose chronique dans l'hypoparathyroïdie idiopathique).

Les symptômes de l'hypocalcémie sont causés par une violation du potentiel membranaire, ce qui entraîne une irritabilité neuromusculaire. Les crampes des muscles du dos et des jambes sont plus fréquentes. Le développement progressif de l'hypocalcémie peut provoquer une légère encéphalopathie diffuse, elle doit être suspectée chez les patients présentant une démence, une dépression ou une psychose inexpliquée. Parfois, il y a un œdème du nerf optique, avec une hypocalcémie prolongée peut développer des cataractes. Une hypocalcémie grave avec un taux de calcium plasmatique inférieur à 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) peut provoquer une tétanie, un laryngospasme, des convulsions généralisées.

L'Aetania se développe avec une hypocalcémie sévère, mais elle peut se développer à la suite d'une diminution de la fraction de plasma calcique ionisé sans hypocalcémie significative, qui est observée dans l'alcalose sévère. Thêta est caractérisée par des symptômes sensoriels, y compris les paresthésies des lèvres, de la langue, des doigts, des pieds; spasme carpopédique, qui peut être long et douloureux; douleur musculaire généralisée, spasme de la musculature faciale. Une tétanie peut être exprimée avec des symptômes spontanés ou latents, nécessitant des tests provocateurs à identifier. L'écoulement latent de la tétanie est plus souvent observé à des taux de calcium plasmatique de 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Les symptômes de Khvostek et de Tissaur sont facilement observés au lit du patient pour détecter la tétanie latente. Symptôme est Chvostek contractions involontaires des muscles faciaux en réponse à un léger coup de marteau dans le passage du nerf facial devant le conduit auditif externe. Positif chez <10% des personnes en bonne santé et chez la plupart des patients présentant une hypocalcémie aiguë, mais souvent négatif pour l'hypocalcémie chronique. Symptôme Tissaurd est d'identifier les spasmes de la pédale Carpio pour réduire le flux sanguin dans le bras au moyen d'un sphygmomanomètre tresse ou manchette, en surimpression sur l'avant-bras pendant 3 minutes avec une pression artérielle de pompage d'air au-dessus de 20 mm Hg. Art. Le symptôme de trousseaux est également observée dans alcalose, hypomagnésémie, hypokaliémie, hyperkaliémie, et environ 6% des personnes sans déséquilibre électrolytique.

Chez les patients présentant une hypocalcémie sévère, des arythmies ou des blocages cardiaques sont parfois observés. Lorsque l'hypocalcémie sur l'ECG est généralement observée allongement de l'itervalov QT et ST. Il y a aussi des changements dans la repolarisation sous la forme d'une dent aiguisée.

Avec l'hypocalcémie chronique, de nombreux autres troubles peuvent survenir, tels que sécheresse et peau squameuse, ongles cassants, cheveux durs. Avec l'hypocalcémie, la candidose est parfois observée, mais plus souvent chez les patients atteints d'hypoparathyroïdie idiopathique. L'hypocalcémie à long terme entraîne le développement de cataractes.

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Diagnostics hypocalcémie

Hypocalcémie - le diagnostic repose sur la détermination du taux de calcium plasmatique total <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Cependant, étant donné qu'un faible taux de protéines plasmatiques peut réduire le calcium total mais non ionisé, le taux de calcium ionisé doit être déterminé par le niveau d'albumine (case 1561). Si un faible taux de calcium ionisé est suspecté, sa mesure directe est nécessaire, malgré le taux normal de calcium plasmatique total. Chez les patients présentant une hypocalcémie, la fonction rénale (p. Ex. Azote uréique du sang, créatinine), le taux de phosphate sérique, le magnésium et la phosphatase alcaline doivent être évalués.

Si la cause de l'hypocalcémie n'est pas évidente (par exemple, alcalose, insuffisance rénale, transfusion sanguine massive), des recherches supplémentaires sont nécessaires. Puisque l'hypocalcémie est le principal stimulus de la sécrétion de PTH, le taux de PTH dans l'hypocalcémie doit être augmenté. À un niveau bas ou normal de PTH, l'hypoparathyroïdie peut être supposée. L'hypoparathyroïdie est caractérisée par un faible taux de calcium plasmatique, des taux élevés de phosphate plasmatique et une phosphatase alcaline normale. Une hypocalcémie avec des taux élevés de phosphate plasmatique indique une insuffisance rénale.

La pseudohypoparathyroïdie de type I peut être caractérisée par la présence d'une hypocalcémie, malgré des niveaux normaux ou élevés de PTH circulante. Malgré la présence de taux élevés de PTH circulante, l'AMPc et les phosphates sont absents dans l'urine. Les tests provocants avec des injections d'extraits de glandes parathyroïdiennes ou de PTH humaine recombinante ne provoquent pas d'augmentation du taux d'AMPc dans le plasma ou l'urine. Chez les patients atteints de pseudohypoparathyroïdie de ce type, on observe souvent des anomalies squelettiques, notamment une croissance faible, un raccourcissement du premier, du quatrième et du cinquième os métacarpien. Chez les patients avec le type lb, il existe des manifestations rénales sans anomalies squelettiques.

Dans la pseudohypoparathyroïdie de type II, la PTH exogène augmente le taux d'AMPc dans l'urine, mais ne provoque pas de phosphaturie ou une augmentation de la concentration en calcium dans le plasma. Avant le diagnostic de pseudohypo-parathyroïdie de type II, la carence en vitamine D doit être éliminée.

Lorsque l'ostéomalacie ou le rachitisme sur la radiographie, les changements typiques dans le squelette sont remarquables. Le taux de phosphate plasmatique est souvent légèrement réduit, le taux de phosphatase alcaline est augmenté, ce qui reflète la mobilisation accrue du calcium de l'os. Déterminer le niveau de formes actives et inactives de vitamine D dans le plasma peut aider à différencier la carence en vitamine D des états dépendants de la vitamine D. Le rachitisme hypophosphatémique familial est identifié par une perte rénale associée de phosphate.

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Traitement hypocalcémie

Dans la tétanie, 10 ml d'une solution de gluconate de calcium à 10% sont administrés par voie intraveineuse. La réponse peut être complète, mais ne dure que quelques heures. Des perfusions répétées de 20-30 ml de solution de gluconate de calcium à 10% dans 1 L de solution de dextrose à 5% ou l'ajout d'une perfusion permanente peuvent être nécessaires dans les 12 à 24 heures suivantes. Les perfusions de calcium sont dangereuses chez les patients recevant de la digoxine et doivent être administrées lentement avec une surveillance constante de l'ECG. Si la tétanie est associée à une hypomagnésémie, une réponse transitoire à l'administration de calcium ou de potassium peut survenir, mais une guérison complète ne peut survenir que si la carence en magnésium est compensée.

Avec hypoparathyroïdie transitoire après thyroïdectomie et parathyroïdectomie partielle, l'administration orale de calcium peut être suffisante. Cependant, l'hypocalcémie peut être particulièrement sévère et prolongée après une parathyroïdectomie subtotale chez des patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou du dernier stade de la maladie rénale. Après l'opération, l'administration parentérale à long terme de calcium peut être nécessaire; pendant 5-10 jours, il peut être nécessaire d'administrer 1 g par jour de calcium. Une augmentation de la phosphatase alcaline plasmatique dans de telles conditions peut être la preuve d'une absorption rapide du calcium par le tissu osseux. Le besoin de grandes quantités d'administration de calcium par voie parenterale est habituellement maintenu jusqu'à ce que le taux de phosphatase alcaline diminue.

Avec l'hypocalcémie chronique, l'apport de calcium et parfois de vitamine D est généralement suffisant. Le calcium peut être pris sous forme de gluconate de calcium (90 g de calcium élémentaire / 1 g) ou de carbonate de calcium (400 mg de calcium élémentaire / 1 g) pour fournir un à deux grammes de calcium élémentaire par jour. Bien qu'il soit possible d'utiliser toute forme de vitamine D, les analogues ont le meilleur effet de la forme active de la vitamine: composés 1gidroksilirovannye, ainsi que le calcitriol synthétique [1,25 (OH) 2D] et analogues de psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Ces médicaments ont un effet plus actif et sont rapidement éliminés du corps. Le calcitriol est particulièrement utile dans l'insuffisance rénale, car il ne nécessite pas de changements métaboliques. Chez les patients atteints d'hypoparathyroïdie, la réponse se développe habituellement à des doses de 0,5 à 2 μg / jour par voie orale. Avec la pseudohypoparathyroïdie, seul l'apport en calcium peut parfois être utilisé. L'effet du calcitriol est atteint en prenant 1-3 μg / jour.

L'apport de vitamine D n'est pas efficace sans apport adéquat de calcium (1-2 grammes de calcium élémentaire par jour) et de phosphate. La toxicité de la vitamine D avec une hypercalcémie sévère symptomatique peut être une complication grave avec application d'analogues de la vitamine D. Lors du traitement de contrôle de la stabilisation des taux de calcium de la concentration en calcium dans le plasma doivent être effectués tous les jours pour le premier mois, puis à 1-3 mois d'intervalle. La dose d'entretien du calcitriol ou du dihydrotachysterol diminue habituellement avec le temps.

Dans le rachitisme provoqué par une carence en vitamine D, une dose de 400 UI par jour de vitamine D (sous forme de vitamine D2 ou D3) est habituellement utilisée; en présence d'ostéomalacie dans les 6-12 semaines, une dose de 5000 UI par jour de vitamine D est prescrite, puis diminue jusqu'à 400 UI par jour. Aux stades initiaux du traitement, 2 g supplémentaires de calcium par jour sont souhaitables. Chez les patients atteints de rachitisme ou d'ostéomalacie causés par une exposition au soleil insuffisante, l'exposition à la lumière du soleil ou l'utilisation de lampes à ultraviolets peut suffire.

Avec le rachitisme de type I dépendant de la vitamine D, 0,25-1,0 μg de calcitriol par jour est efficace. Chez les patients présentant un rachitisme de type II vitamine D-dépendant, l'utilisation de la vitamine D pour le traitement n'est pas efficace [un terme plus compréhensible est suggéré - résistance héréditaire à 1,25 (OH) 2D].

L'hypocalcémie est traitée en fonction de la gravité des lésions tissulaires osseuses. Dans les cas graves, il est nécessaire d'administrer jusqu'à 6 μg / kg de poids corporel ou 30-60 μg / jour de calcitriol supplémenté avec jusqu'à 3 g de calcium élémentaire par jour. Lors du traitement de la vitamine D, il est nécessaire de contrôler le niveau de calcium dans le plasma; L'hypercalcémie, qui se développe parfois, répond généralement rapidement à une modification de la dose de vitamine D.