Malabsorption (syndrome de malabsorption)

La malabsorption (syndrome de malabsorption, syndrome de malabsorption, syndrome de diarrhée chronique, sprue) est une absorption inadéquate des nutriments due à une altération des processus de digestion, d'absorption ou de transport.

La malabsorption affecte les macronutriments (par exemple, les protéines, les glucides, les lipides) ou les micronutriments (par exemple, les vitamines, les minéraux), provoquant des pertes importantes de selles, des carences nutritionnelles et des symptômes gastro-intestinaux.

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Quelles sont les causes de la malabsorption?

La malabsorption a de nombreuses causes. Certaines anomalies (par exemple, la maladie cœliaque) interfèrent avec l'absorption de la plupart des nutriments, vitamines et oligo-éléments (malabsorption générale); d'autres (par exemple, l'anémie pernicieuse) sont plus sélectives.

L'insuffisance pancréatique entraîne une malabsorption lorsque plus de 90 % de la fonction pancréatique est altérée. L'hyperacidité (par exemple, le syndrome de Zollinger-Ellison) inhibe la digestion des lipases et des graisses. La cirrhose et la cholestase hépatiques réduisent la synthèse de la bile hépatique et le flux des sels biliaires dans le duodénum, provoquant une malabsorption.

Causes de la malabsorption

Mécanisme	Cause
Mélange insuffisant dans l'estomac et/ou passage rapide hors de l'estomac	Résection gastrique selon Billroth II Fistule gastrocolique Gastroentérostomie
Manque de facteurs digestifs	Obstruction biliaire Insuffisance hépatique chronique Pancréatite chronique Déficit en sels biliaires induit par la cholestyramine Fibrose kystique du pancréas Déficit en lactase de l'intestin grêle Cancer du pancréas Résection pancréatique Déficit en sucrase-isomaltase de l'intestin grêle
Changer l'environnement	Troubles de la motilité secondaires dans le diabète, la sclérodermie, l'hyperthyroïdie Croissance excessive de la microflore - anse intestinale aveugle (déconjugaison des sels biliaires) Diverticules Syndrome de Zollinger-Ellison (pH bas dans le duodénum)
Lésion épithéliale intestinale aiguë	Infections intestinales aiguës Alcool Néomycine
Lésions épithéliales intestinales chroniques	Amylose Maladies des organes abdominaux Maladie de Crohn Ischémie Entérite radique Malabsorption tropicale Maladie de Whipple
Intestin court	Anastomose iléo-jéjunale en cas d'obésité Résection intestinale (par exemple, pour la maladie de Crohn, le volvulus, l'invagination ou la gangrène)
Violation des règles de transport	Acanthocytose Maladie d'Addison Trouble du drainage lymphatique - lymphome, tuberculose, lymphangiectasie

Physiopathologie de la malabsorption

La digestion et l’absorption se déroulent en trois phases:

1. à l'intérieur de la lumière intestinale, l'hydrolyse des graisses, des protéines et des glucides se produit sous l'action d'enzymes; les sels biliaires augmentent la solubilisation des graisses dans cette phase;
2. digestion des microvillosités cellulaires par des enzymes et absorption des produits finaux;
3. transport lymphatique des nutriments.

Une malabsorption se développe si l’une de ces phases est perturbée.

Matières grasses

Les enzymes pancréatiques décomposent les triglycérides à longue chaîne en acides gras et monoglycérides, qui se combinent aux acides biliaires et aux phospholipides pour former des micelles qui traversent les entérocytes du jéjunum. Les acides gras absorbés sont resynthétisés et combinés aux protéines, au cholestérol et aux phospholipides pour former des chylomicrons, transportés par le système lymphatique. Les triglycérides à chaîne moyenne peuvent être absorbés directement.

Les graisses non absorbées piègent les vitamines liposolubles (A, D, E, K) et peut-être certains minéraux, entraînant leur carence. Un développement excessif de la microflore entraîne une déconjugaison et une déshydroxylation des sels biliaires, limitant leur absorption. Les sels biliaires non absorbés irritent le côlon et provoquent des diarrhées.

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Glucides

Les enzymes des microvillosités décomposent les glucides et les disaccharides en monosaccharides. La microflore du gros intestin fermente les glucides non absorbés en CO₂ _, méthane, H₂ et acides gras à chaîne courte (butyrate, propionate, acétate et lactate). Ces acides gras provoquent des diarrhées. Les gaz provoquent ballonnements et flatulences.

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Écureuils

L'entérokinase, une enzyme présente dans les microvillosités des entérocytes, transforme le trypsinogène en trypsine, qui convertit de nombreuses protéases pancréatiques en leurs formes actives. Les enzymes pancréatiques actives hydrolysent les protéines en oligopeptides, qui sont directement absorbés ou hydrolysés en acides aminés.

Maladies associées au syndrome de malabsorption

• Insuffisance pancréatique exocrine.
• Malformations du pancréas (ectopie, glande annulaire et bifurquée, hypoplasie).
• Syndrome de Shwachman-Diamond.
• Fibrose kystique.
• Déficit en trypsinogène.
• Déficit en lipase.
• Pancréatite.
• Syndrome de cholestase de toute étiologie.
• Maladies intestinales primaires.
• Troubles primaires de la digestion et de l’absorption des protéines et des glucides:
  • déficit en entérokinase, duodénase, trypsinogène;
  • déficit en lactase (transitoire, type adulte primaire, secondaire);
  • déficit en sucrase-isomaltase;
  • malabsorption congénitale des monosaccharides (glucose-galactose, fructose).
• Troubles primaires de l’absorption des substances liposolubles:
  • abétalipoprotéinémie;
  • altération de l'absorption des sels biliaires.
• Malabsorption des électrolytes:
  • diarrhée chlorée,
  • diarrhée sodique.
• Malabsorption des micronutriments:
  • vitamines: folates, vitamine B ₁₂;
  • acides aminés: cystine, lysine, méthionine; maladie de Hartnup, trouble isolé de l'absorption du tryptophane, syndrome de Lowe;
  • minéraux: acrodermatite entéropathique, hypomagnésémie primaire, hypophosphatémie familiale; hémochromatose primaire idiopathique, maladie de Menkes (malabsorption du cuivre).
• Anomalies congénitales de la structure des entérocytes:
  • atrophie microvilleuse congénitale (syndrome d'inclusion microvilleuse);
  • dysplasie épithéliale intestinale (entéropathie à tuf);
  • diarrhée syndromique.
• Maladie inflammatoire de l'intestin.
• Infections intestinales.
• La maladie de Crohn.
• Maladies intestinales allergiques.
• Maladies infectieuses et inflammatoires intestinales dans les déficits immunitaires congénitaux:
  • maladie de Bruton;
  • déficit en IgA;
  • déficit immunitaire combiné;
  • neutropénie;
  • immunodéficience acquise.
• Entéropathie auto-immune.
• Maladie cœliaque.
• Réduction de la surface d'absorption.
• Syndrome de l'intestin court.
• Syndrome de la boucle borgne.
• Malnutrition protéino-énergétique.
• Pathologie des vaisseaux sanguins et lymphatiques (lymphangiectasie intestinale).
• Endocrinopathies et tumeurs productrices d'hormones (vipome, gastrinome, somatostatinome, carcinoïde, etc.).
• Lésions parasitaires du tractus gastro-intestinal.

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Symptômes de malabsorption

Une mauvaise absorption des substances provoque diarrhée, stéatorrhée, ballonnements et gaz. D'autres symptômes de malabsorption résultent de carences nutritionnelles. Les patients perdent souvent du poids malgré une alimentation adéquate.

La diarrhée chronique est le principal symptôme. La stéatorrhée, caractérisée par des selles grasses, signe de malabsorption, se développe lorsque plus de 6 g de graisses par jour sont excrétés dans les selles. Elle se caractérise par des selles nauséabondes, claires, abondantes et grasses.

Des carences marquées en vitamines et minéraux se développent à mesure que la malabsorption progresse; les symptômes de malabsorption sont liés à des carences nutritionnelles spécifiques. Une carence en vitamine B12 _peut être causée par un syndrome de la poche borgne ou après une résection étendue de l'iléon distal ou de l'estomac.

Symptômes de malabsorption

Symptômes	Agent de malabsorption
Anémie (hypochrome, microcytaire)	Fer
Anémie (macrocytaire)	Vitamine B12, folate
Saignement, hémorragie, pétéchies	Vitamines K et C
Crampes et douleurs musculaires	Sa, Maryland
Œdème	Protéine
Glossite	Vitamines B2 et B12, folate, niacine, fer
Cécité nocturne	Vitamine A
Douleurs dans les membres, les os, fractures pathologiques	K, Md, Ca, vitamine D
neuropathie périphérique	Vitamines B1, B6

L’aménorrhée peut résulter de la malnutrition et constitue un symptôme important de la maladie cœliaque chez les jeunes femmes.

Diagnostic de malabsorption

Une malabsorption est suspectée chez les patients présentant une diarrhée chronique, une perte de poids et une anémie. L'étiologie est parfois évidente. Une pancréatite chronique peut être précédée d'épisodes de pancréatite aiguë. Les patients atteints de la maladie cœliaque présentent généralement une diarrhée prolongée, aggravée par les aliments riches en gluten, et peuvent présenter des signes de dermatite herpétiforme. La cirrhose du foie et le cancer du pancréas sont fréquemment responsables d'un ictère. Une distension abdominale, des flatulences excessives et une diarrhée aqueuse 30 à 90 minutes après un repas riche en glucides suggèrent un déficit en disaccharidase, généralement la lactase. Une intervention chirurgicale abdominale antérieure évoque un syndrome de l'intestin court.

Si l'anamnèse suggère une cause spécifique, des investigations doivent être menées pour en établir le diagnostic. En l'absence de cause évidente, des analyses sanguines (par exemple, numération formule sanguine, indices érythrocytaires, ferritine, Ca, Mg, albumine, cholestérol, TP) peuvent aider au diagnostic.
En cas d'anémie macrocytaire, des dosages sériques de folates et de vitamine B12 doivent être effectués. Une carence en folates est caractéristique des affections de la muqueuse proximale de l'intestin grêle (par exemple, maladie cœliaque, sprue tropicale, maladie de Whipple). Un faible taux de vitamine B12 _peut survenir en cas d'anémie pernicieuse, de pancréatite chronique, de syndrome de prolifération bactérienne et d'iléite terminale. L'association d'un faible taux de vitamine B12 _et d'un taux élevé de folates peut suggérer un syndrome de prolifération bactérienne, car les bactéries intestinales utilisent la vitamine B12 et synthétisent le folate.

Une anémie microcytaire suggère une carence en fer, parfois observée dans la maladie cœliaque. L'albumine est un indicateur majeur de l'état nutritionnel. Une diminution de l'albumine peut résulter d'une diminution de l'apport, d'une diminution de la synthèse ou d'une perte protéique. Un faible taux sérique de carotène (un précurseur de la vitamine A) suggère une malabsorption si l'apport alimentaire est suffisant.

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Confirmation de malabsorption

Les tests de confirmation de la malabsorption sont utiles lorsque les symptômes sont vagues et l'étiologie inconnue. La plupart des tests de malabsorption évaluent la malabsorption des graisses, car elle est facile à mesurer. La confirmation d'une malabsorption des glucides est peu utile si une stéatorrhée est détectée en premier. Les tests de malabsorption des protéines sont rarement utilisés, car les mesures d'azote fécal suffisent.

La mesure directe de la teneur en graisses des selles sur 72 heures est la norme pour établir une stéatorrhée, mais ce test est inutile si la stéatorrhée est évidente et que la cause est identifiable. Les selles sont recueillies sur une période de 3 jours pendant laquelle le patient consomme plus de 100 g de graisses par jour. La teneur totale en graisses des selles est mesurée. Une teneur en graisses des selles supérieure à 6 g/jour est considérée comme anormale. Bien qu'une malabsorption sévère des graisses (une teneur en graisses des selles supérieure à 40 g/jour) suggère une insuffisance pancréatique ou une maladie de la muqueuse de l'intestin grêle, ce test ne permet pas de diagnostiquer une cause spécifique de malabsorption. Étant désagréable et fastidieux, ce test ne doit pas être réalisé chez la plupart des patients.

La coloration des frottis de selles au Soudan III est une méthode simple et directe, mais non quantitative, pour mettre en évidence la teneur en matières grasses des selles. Le stéatocrite est un test gravimétrique utilisé comme test principal des selles; sa sensibilité est de 100 % et sa spécificité de 95 % (l'utilisation de selles de 72 heures est la norme). Grâce à l'analyse par réflectance infrarouge, les selles peuvent être analysées simultanément pour la teneur en matières grasses, en azote et en glucides, et pourraient devenir le test de référence.

Un test d'absorption du D-xylose doit également être réalisé si l'étiologie est incertaine. Il s'agit du meilleur test non invasif pour évaluer l'intégrité de la muqueuse intestinale et différencier les lésions muqueuses des maladies pancréatiques. Ce test présente une spécificité allant jusqu'à 98 % et une sensibilité de 91 % pour la malabsorption de l'intestin grêle.

Le D-xylose est absorbé par diffusion passive et ne nécessite pas d'enzymes pancréatiques pour sa digestion. Des résultats normaux au test de D-xylose en présence d'une stéatorrhée modérée à sévère indiquent une insuffisance pancréatique exocrine plutôt qu'une pathologie de la muqueuse de l'intestin grêle. Un syndrome de prolifération bactérienne peut entraîner des résultats anormaux au test de D-xylose en raison du métabolisme des pentoses par les bactéries entériques, ce qui réduit les conditions d'absorption du D-xylose.

À jeun, le patient boit 25 g de D-xylose dans 200 à 300 ml d'eau. Les urines sont recueillies sur 5 heures, puis un échantillon de sang veineux est prélevé après 1 heure. Un taux sérique de D-xylose inférieur à 20 mg/dL ou inférieur à 4 g dans les urines indique une absorption altérée. Des taux faussement bas peuvent être observés en cas d'insuffisance rénale, d'hypertension portale, d'ascite ou de retard de vidange gastrique.

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Diagnostic des causes de malabsorption

Une endoscopie avec biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle est réalisée en cas de suspicion d'affection de l'intestin grêle ou de modification du test au D-xylose en cas de stéatorrhée massive. La biopsie de l'intestin grêle doit être soumise à une culture bactérienne et à une numération des colonies afin de déterminer la présence d'un syndrome de prolifération bactérienne. Les caractéristiques histologiques de la biopsie de la muqueuse de l'intestin grêle peuvent permettre d'établir une pathologie spécifique de la muqueuse.

La radiographie de l'intestin grêle peut révéler des modifications anatomiques prédisposant à la prolifération bactérienne. Celles-ci incluent des diverticules jéjunaux, des fistules, des anses intestinales borgnes et des anastomoses post-chirurgicales, des ulcérations et des sténoses. La radiographie abdominale peut révéler des calcifications pancréatiques caractéristiques d'une pancréatite chronique. Les examens barytés de l'intestin grêle (entéroclysme) ne sont pas diagnostiques, mais leurs résultats peuvent apporter des informations sur les maladies des muqueuses (par exemple, anses grêles dilatées, plis muqueux amincis ou épaissis, fragmentation grossière des colonnes de baryum).

Des tests pour l'insuffisance pancréatique (par exemple, test à la sécrétine stimulée, test au bentiromide, test au pancréolauril, trypsinogène sérique, élastase fécale, chymotrypsine fécale) sont effectués si les antécédents suggèrent une maladie, mais les tests sont insensibles dans les maladies pancréatiques légères à modérées.

Le test respiratoire au xylose permet de diagnostiquer une prolifération bactérienne. Le xylose est pris par voie orale et sa concentration dans l'air expiré est mesurée. Le catabolisme du xylose par prolifération bactérienne entraîne sa présence dans l'air expiré. Le test respiratoire à l'hydrogène mesure l'hydrogène dans l'air expiré, formé par la dégradation des glucides par la microflore. Chez les patients présentant un déficit en disaccharidase, les bactéries intestinales dégradent les glucides non absorbés dans le côlon, augmentant ainsi la teneur en hydrogène de l'air expiré. Le test respiratoire à l'hydrogène-lactose ne confirme que le déficit en lactase et n'est pas utilisé comme test diagnostique principal dans le bilan de malabsorption.

Le test de Schilling évalue la malabsorption de la vitamine B12. Il comporte quatre étapes permettant de déterminer si la carence est due à une anémie pernicieuse, une insuffisance pancréatique exocrine, une prolifération bactérienne ou une maladie iléale. Le patient prend 1 µg de cyanocobalamine radiomarquée par voie orale, et 1 000 µg de cobalamine non marquée sont injectés par voie intramusculaire pour saturer les sites de liaison hépatiques. L'urine recueillie sur 24 heures est analysée pour la radioactivité; une récupération urinaire inférieure à 8 % de la dose orale indique une malabsorption de la cobalamine (étape 1). Si des anomalies sont détectées à cette étape, le test est répété avec l'ajout de facteur intrinsèque (étape 2). L'anémie pernicieuse est diagnostiquée si cet ajout normalise l'absorption. L'étape 3 est réalisée après l'ajout d'enzymes pancréatiques; la normalisation de l'indice à ce stade indique une malabsorption secondaire de la cobalamine due à une insuffisance pancréatique. Le stade 4 est réalisé après une antibiothérapie, notamment contre les bactéries anaérobies; la normalisation de l'indice après antibiothérapie suggère une croissance excessive de la microflore. Une carence en cobalamine, consécutive à une maladie iléale ou après sa résection, entraîne des modifications à tous les stades.

Les investigations pour les causes plus rares de malabsorption comprennent la gastrine sérique (syndrome de Zollinger-Ellison), le facteur intrinsèque et les anticorps des cellules pariétales (anémie pernicieuse), le chlorure de sueur (fibrose kystique), l'électrophorèse des lipoprotéines (abêtalipoprotéinémie) et le cortisol plasmatique (maladie d'Addison).

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