Plaintes relatives aux maladies respiratoires

Parmi les symptômes présentés par les patients atteints de maladies respiratoires, les plus fréquents sont la toux, la formation et la séparation d'expectorations, les douleurs thoraciques et les difficultés respiratoires (dyspnée, suffocation). Ces symptômes sont plus fréquents dans les maladies respiratoires aiguës, tandis qu'au cours de l'évolution chronique du processus pulmonaire, notamment à ses débuts ou en dehors des périodes d'exacerbation, la gravité de ces manifestations est souvent minime, ce qui complique un diagnostic rapide sans examen approfondi.

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Toux

La toux est un symptôme typique des patients. Elle reflète un réflexe provoqué par l'irritation des terminaisons nerveuses du larynx, de la muqueuse des voies respiratoires, principalement de la trachée et des bronches (notamment au niveau de la bifurcation trachéale et des branches bronchiques) et des feuillets pleuraux. Plus rarement, la toux est causée par des processus extrapulmonaires (par exemple, une dilatation importante de l'oreillette gauche associée à une malformation cardiaque et à une irritation du nerf vague, ou une œsophagite par reflux ). Généralement, les lésions des voies respiratoires s'accompagnent de quintes de toux soudaines, parfois associées à une douleur, qui s'accentue lorsque la plèvre est atteinte, notamment lors d'une inspiration profonde, mettant fin à la quinte de toux.

Le plus souvent, la toux est causée par des sécrétions de cellules de la muqueuse bronchique, du mucus, du pus, du sang, ainsi que par des tumeurs, des corps étrangers, une compression des bronches par l'extérieur ou l'inhalation de diverses particules de poussière et irritants dans la lumière des voies respiratoires. Dans tous ces cas, l'impulsion de toux est un mécanisme naturel de libération de l'arbre trachéobronchique. Les crises de toux peuvent être provoquées par de basses températures ambiantes.

On distingue la toux improductive (généralement sèche ) et la toux productive (généralement grasse ).

Une toux sèche, improductive et paroxystique, épuisante et persistante, est une réaction rapide typique à l'inhalation de substances irritantes pour les muqueuses et à la pénétration (aspiration) d'un corps étranger. C'est un signe caractéristique de bronchite aiguë, de stade précoce de pneumonie aiguë (notamment virale), d'infarctus pulmonaire, de début de crise d'asthme, lorsque le mucus est trop visqueux et ne s'évacue pas lors des quintes de toux, ainsi que de pleurésie et d'embolie pulmonaire.

La toux sèche dans la bronchite aiguë est souvent précédée d'une sensation d'oppression thoracique et de difficultés respiratoires. Une toux prolongée, improductive et épuisante est généralement causée par une tumeur endobronchique, une compression externe d'une grosse bronche et de la trachée (par exemple, par une hypertrophie des ganglions lymphatiques du médiastin), ainsi que par une fibrose pulmonaire etune insuffisance cardiaque congestive. Une toux sèche improductive (de degré extrême) peut ressembler à une respiration sifflante ( stridor ), survenant souvent la nuit, généralement causée par une tumeur d'une grosse bronche ou de la trachée (et par leur compression externe). Souvent, la toux improductive se manifeste par des crises douloureuses, la période de toux étant remplacée par une respiration profonde, accompagnée d'un sifflement prolongé (coqueluche), associé à un rétrécissement de la lumière des voies respiratoires (gonflement), à des spasmes convulsifs ou à un œdème aigu des cordes vocales. Si une telle crise de toux se prolonge, des veines dilatées et gonflées du cou, une cyanose du cou et du visage deviennent perceptibles, ce qui est causé par la stagnation du sang veineux due à une pression intrathoracique accrue et à un écoulement obstrué du sang dans l'oreillette droite.

Une toux grasse (productive) se caractérise par la production d'expectorations, c'est-à-dire de sécrétions bronchiques et alvéolaires. Leur augmentation au stade aigu de la maladie est généralement le signe d'une infection bactérienne ou virale ( trachéobronchite aiguë ) ou d'une infiltration pulmonaire inflammatoire (pneumonie). La toux grasse chronique est un symptôme de bronchite chronique et de bronchectasie. Dans tous ces cas, l'intensité de l'impulsion de toux dépend principalement de la différence entre la pression des voies respiratoires et la pression atmosphérique. Parallèlement, elle augmente fortement après la fermeture de la glotte, au plus fort d'une inspiration profonde, sous l'action de la pression abdominale et du diaphragme. Lors de l'expiration suivante, l'air est expulsé à une vitesse énorme, variable selon les niveaux de l'arbre bronchique (de 0,5 m/s à une vitesse fulgurante de 50 à 120 m/s).

Des quintes de toux généralement longues, se terminant par une expectoration, souvent particulièrement intenses avant le coucher et encore plus prononcées le matin après le sommeil, sont caractéristiques de la bronchite chronique. Parfois, une telle quinte de toux peut provoquer une syncope, une sorte de syndrome d'évanouissement dû à la toux.

Parmi les complications possibles d'une toux paroxystique prolongée, il faut mentionner le pneumomédiastin (percée d'air dans le médiastin).

Pour diverses raisons, les expectorations formées malgré une forte toux ne sont parfois pas expectorées, généralement en raison de leur viscosité accrue ou d'une déglutition volontaire. Souvent, une toux légère et des expectorations peu abondantes ne sont pas considérées par les patients comme un signe de maladie (par exemple, la toux matinale habituelle d'un fumeur ), ce qui incite le médecin à poser des questions spécifiques à ce sujet. Dans certaines situations (vidange d'un abcès pulmonaire, bronchectasies volumineuses et multiples), l'écoulement des expectorations se produit en une seule fois, « la bouche pleine », notamment dans certaines positions du patient (« toilette matinale des bronches » – leur drainage postural ou positionnel). En cas de bronchectasie unilatérale, les patients préfèrent dormir du côté affecté pour éviter la toux qui les gêne. Mais c'est dans ce cas que le drainage postural prend toute son importance en tant que procédure thérapeutique favorisant l'évacuation du contenu bronchique. Outre une posture adaptée, il est facilité par une expiration forcée prolongée, créant un flux d'air à grande vitesse qui évacue les sécrétions bronchiques.

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Étude des caractéristiques des expectorations

L'analyse des expectorations est essentielle au diagnostic des maladies pulmonaires. Il s'agit d'étudier les caractéristiques des expectorations sécrétées ou obtenues par des méthodes spécifiques ( bronchoscopie avec prélèvement du contenu bronchique). L'analyse porte sur la quantité, la consistance, le type, la couleur, la présence d'impuretés, l'odeur et la stratification des expectorations. Les données obtenues lors de l'examen microscopique (y compris cytologique) sont également prises en compte. La quantité quotidienne d'expectorations varie considérablement, atteignant parfois 1,0 à 1,5 litre (par exemple, en cas de bronchectasies importantes, d'abcès et de cavités pulmonaires tuberculeuses,d'œdème pulmonaire cardiaque et toxique, de vidage bronchique de la cavité pleurale en cas de pleurésie purulente, de bronchorrhée avec adénomatose pulmonaire). Les expectorations peuvent être liquides ou plus visqueuses, ce qui est associé à la présence de mucus, particulièrement abondant dans les maladies inflammatoires aiguës des poumons et au début d'une crise d'asthme bronchique. Le plus souvent, les expectorations ont un aspect mucopurulent; plus rarement, les expectorations liquides ont un caractère séreux (prédominance de transsudats protéiques), que l'on retrouve dans l'œdème pulmonaire et le carcinome alvéolaire. Ces caractéristiques sont révélées par la décantation des expectorations, lorsqu'elles sont divisées en couches: du pus s'accumule au fond du vaisseau (parfois un mélange de détritus pulmonaires), puis du liquide séreux, la couche supérieure étant constituée de mucus. Ces expectorations à trois couches peuvent avoir une odeur désagréable (putride, fétide), généralement caractéristique d'une infection bronchopulmonaire anaérobie ou d'une combinaison d'infections anaérobies et streptococciques.

Des expectorations jaunes et vertes sont typiques d'une infection bactérienne. Parfois, un grand nombre d'éosinophiles (allergie) donnent des expectorations jaunes. En cas d'ictère sévère, les expectorations peuvent ressembler à de la bile claire; des expectorations grises, voire noires, sont obtenues chez les personnes qui inhalent de la poussière de charbon (mineurs).

Lors de l'examen d'un patient présentant une toux productive, il est nécessaire de prélever du matériel de l'arbre trachéobronchique (et non de la salive) et de le colorer à l'aide d'une coloration de Gram.

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Hémoptysie

La détection de sang dans les expectorations est d'une importance clinique majeure. Sa quantité variable lui donne une couleur rosâtre, rouge ou brune. Dans la littérature médicale, les termes « hémoptysène » et « hémoptoète » sont généralement utilisés pour désigner l'hémoptysie. Cependant, en pratique, il est important de distinguer les impuretés sanglantes dans les expectorations (hémoptysène) de l'écoulement de sang pur et écarlate (hémoptoète), généralement mousseux. On parle d'hémoptoète massif lorsque le saignement dépasse 200 ml par jour, ce qui nécessite généralement une intervention bronchologique, angiologique (occlusion des artères bronchiques) ou chirurgicale (résection, ligature des artères bronchiques). Le sang peut être détecté dans les expectorations sous forme de stries sanglantes ou d'une masse écarlate et mousseuse avec une réaction alcaline (hémorragie pulmonaire). Tout d'abord, il est nécessaire d'exclure l'entrée de sang dans les expectorations provenant du nez, du nasopharynx, des ulcères du larynx, des polypes des voies respiratoires supérieures, du contenu de l'estomac en cas de saignement des veines dilatées de l'œsophage ou de lésion de la muqueuse gastrique.

La détection d'épisodes de thrombose veineuse profonde (gonflement des membres inférieurs) avec thromboembolie pulmonaire et infarctus pulmonaire ou infection respiratoire aiguë précédant l'hémoptysie est d'une grande importance diagnostique.

Causes de l'hémoptysie

Fréquent

• Cancer bronchogène.
• Bronchectasie (surtout « sèche »).
• Tuberculose pulmonaire.
• Infarctus pulmonaire.
• Augmentation de la pression intrapulmonaire due à une toux persistante.
• Abcès et gangrène des poumons.
• Pneumonie aiguë, généralement lobaire.
• Bronchite aiguë, trachéite, laryngite due à une infection virale.
• Malformation cardiaque ( sténose mitrale ).
• Insuffisance cardiaque congestive.
• Corps étrangers dans les bronches.
• Traumatisme du pharynx et des voies respiratoires

Rare

• embolie pulmonaire
• Syndrome de Goodpasture.
• Vascularite.
• Lésions pulmonaires dans les maladies diffuses du tissu conjonctif.
• Fistules artérioveineuses pulmonaires.
• Purpura thrombopénique.
• Actinomycose des poumons.
• Hémophilie.
• Syndrome de Rendu-Osler (télangiectasie congénitale).

En savoir plus sur les causes de l’hémoptysie dans cet article.

Habituellement, l'hémoptysie survient dans la bronchite aiguë, la pneumonie (expectorations rouillées), la bronchectasie (généralement « sèche », particulièrement dangereuse en termes d'hémorragie pulmonaire, bronchectasie « sèche » du lobe supérieur), le cancer bronchogénique (généralement une hémoptysie modérée mais persistante, moins souvent des expectorations sous forme de « gelée de framboise »), avec des abcès et la tuberculose (lésions bronchiques, processus caverneux), l'infarctus pulmonaire, ainsi que l'insuffisance cardiaque congestive, la sténose mitrale, les traumatismes et les corps étrangers des bronches, les fistules artérioveineuses pulmonaires et les télangiectasies (dilatation des sections terminales des petits vaisseaux).

En cas d'hémoptysie vraie, le sang est d'abord rouge vif, puis (1 à 2 jours après le saignement) commence à foncer. Si une petite quantité de sang frais est libérée en continu pendant plusieurs jours, il faut suspecter un cancer bronchique.

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Douleur thoracique

L'une des plaintes qui évoquent les maladies respiratoires est la douleur thoracique. La cause la plus fréquente est une atteinte pleurale sous forme d'inflammation (pleurésie sèche), plus rarement sous forme d'adhérence (conséquence d'une pleurésie antérieure) ou de tumeur. Les caractéristiques distinctives de la douleur pleurétique sont son intensité, son lien évident avec la respiration (forte augmentation au plus fort de l'inspiration, lors de la toux ou des éternuements, diminution lors de l'immobilisation du thorax) et la position du corps (augmentation en se penchant du côté sain et affaiblissement en position du côté malade). Cette dernière caractéristique est principalement caractéristique de la pleurésie et des compactions pulmonaires sous-pleurales (pneumonie, infarctus pulmonaire, tumeur pulmonaire). Lorsqu'une irritation des récepteurs nerveux de la plèvre pariétale se produit lors du frottement de ses deux couches, la douleur diminue ou disparaît après l'apparition de liquide dans la cavité pleurale (exsudat, transsudat).

La douleur pleurale prend un caractère particulier avec le développement d' un pneumothorax spontané (apparition d'air dans la cavité pleurale). La rupture aiguë du feuillet pleural viscéral provoque une crise soudaine de douleur aiguë dans une zone précise du thorax, accompagnée d'un essoufflement dû à un collapsus aigu ( atélectasie ) dû à la compression d'une partie du poumon par l'air ayant pénétré dans la cavité pleurale, et de troubles hémodynamiques (chute de la pression artérielle – collapsus) dus au déplacement des organes médiastinaux. En cas d'emphysème médiastinal accompagnant un pneumothorax, la douleur peut ressembler à celle d'un infarctus du myocarde.

Une caractéristique particulière est la douleur pleurale associée à l'atteinte de la partie diaphragmatique de la plèvre (pleurésie diaphragmatique). Dans ces cas, on observe une irradiation de la moitié correspondante du cou, de l'épaule ou de l'abdomen (irritation de la partie diaphragmatique du péritoine), imitant l'image d'un abdomen aigu.

La douleur thoracique peut être causée par l'atteinte des nerfs intercostaux ( la névralgie intercostale se manifeste généralement par une douleur à la palpation des espaces intercostaux, notamment au niveau de la colonne vertébrale, de l'aisselle et du sternum), des muscles (myosite), des côtes ( fractures, inflammation du périoste), des articulations costo-sternales (chondrite). De plus, la douleur thoracique survient en cas de zona (parfois même avant l'apparition d'éruptions vésiculaires caractéristiques le long de l'espace intercostal).

La douleur derrière le sternum dans sa partie supérieure peut être causée par une trachéite aiguë; des douleurs thoraciques plus courantes de nature pressante et compressive, rappelant des douleurs cardiaques, peuvent être associées à des processus pathologiques dans le médiastin ( médiastinite aiguë, tumeur).

Il est nécessaire de se souvenir de la douleur irradiant vers la poitrine en cas de cholécystite aiguë, d'abcès du foie, d'appendicite et d'infarctus splénique.

Dyspnée

La dyspnée est l'une des plaintes courantes associées aux maladies pulmonaires, bien que ce signe clinique se produise avec à peu près la même fréquence dans les maladies cardiaques; parfois, la dyspnée est associée à l'obésité, à une anémie sévère, à une intoxication, à des facteurs psychogènes (par exemple, l'hystérie ).

Découvrez d’autres causes d’essoufflement dans cet article.

Subjectivement, la dyspnée se caractérise par une gêne associée à des difficultés respiratoires, une sensation d'oppression thoracique à l'inspiration et un manque d'air, l'impossibilité d'inspirer profondément et d'expirer complètement, ainsi qu'un état général désagréable dû à l'hypoxémie et à l'hypoxie (saturation insuffisante en oxygène du sang et des tissus). Une insuffisance respiratoire sévère avec hypercapnie (par exemple, en cas d'emphysème pulmonaire sévère ou d'insuffisance cardiaque sévère) peut entraîner une diminution de la sensation subjective de dyspnée due à une accoutumance à la dyspnée ou à un état d'anesthésie spécifique. Cette sensation subjective de dyspnée n'a trouvé d'explication précise que récemment. On pense que les muscles respiratoires jouent un rôle majeur, à partir desquels l'excitation nerveuse est transmise au centre respiratoire. Les récepteurs pulmonaires jouent le même rôle, notamment ceux situés entre les capillaires pulmonaires et la paroi alvéolaire (récepteurs j). Leur irritation, notamment en cas d'hypertension capillaire et d'œdème interstitiel, provoque une hyperpnée, particulièrement prononcée en cas de compression et d'œdème pulmonaires, d'embolie pulmonaire et de processus de fibrosation pulmonaire diffuse. Ce mécanisme joue un rôle majeur dans la sensation de dyspnée en cas d'insuffisance ventriculaire gauche. Lorsque la compression pulmonaire due à la congestion stimule les récepteurs mentionnés ci-dessus, la dyspnée diminue en position verticale, par exemple dans un lit avec tête surélevée (orthopnée).

Chez les patients atteints de maladies pulmonaires, la dyspnée est étroitement associée à des troubles du mécanisme respiratoire, un tel niveau de « travail respiratoire » lorsqu'un effort important lors de l'inhalation, observé, par exemple, avec une rigidité accrue des bronches et des poumons (difficulté de perméabilité bronchique, fibrose pulmonaire) ou avec un volume thoracique important (emphysème pulmonaire, crise d'asthme bronchique), conduit à une augmentation du travail des muscles respiratoires (dans certains cas avec l'inclusion de muscles supplémentaires, y compris squelettiques).

L’évaluation des plaintes d’essoufflement d’un patient doit commencer par l’observation de ses mouvements respiratoires au repos et après un effort physique.

Les signes objectifs de dyspnée sont une augmentation de la fréquence respiratoire (plus de 18 par minute), une atteinte des muscles accessoires, une cyanose (dans les maladies pulmonaires, généralement « chaude » en raison d'une érythrocytose compensatoire secondaire).

On distingue la dyspnée inspiratoire (difficulté à inspirer), la dyspnée expiratoire (difficulté à expirer) et la dyspnée mixte. La dyspnée inspiratoire survient en cas d'obstacle à l'entrée de l'air dans la trachée et les grosses bronches (gonflement des cordes vocales, tumeur, corps étranger dans la lumière des grosses bronches). La dyspnée expiratoire est observée dans l'asthme bronchique, et une variante mixte est plus fréquente.

L'essoufflement peut prendre le caractère d'une suffocation - une crise soudaine d'essoufflement extrême, qui accompagne le plus souvent l'asthme bronchique et cardiaque.

Il existe 4 types de respiration pathologique.

1. La respiration de Kussmaul est profonde, rapide et caractéristique des patients souffrant de coma diabétique, d'urémie et d'intoxication à l'alcool méthylique.
2. La respiration de Grocco a un caractère ondulatoire avec une alternance de respiration faible et superficielle et de respiration plus profonde, observée dans les premiers stades des états comateux.
3. La respiration de Cheyne-Stokes s'accompagne d'une pause (apnée) (de quelques secondes à une minute), suivie d'une respiration superficielle, devenant bruyante entre la 5e et la 7e inspiration, puis diminuant progressivement et s'achevant à la pause suivante. Ce type de respiration peut survenir chez les patients souffrant d'insuffisance circulatoire cérébrale aiguë et chronique, en particulier chez les personnes âgées présentant une athérosclérose prononcée des vaisseaux cérébraux.
4. La respiration de Biot se manifeste par une alternance régulière de mouvements respiratoires rythmiques et profonds, entrecoupés de pauses pouvant atteindre 20 à 30 secondes. On l'observe chez les patients atteints de méningite, et à l'état atonal chez les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral grave.

Les maladies pulmonaires se caractérisent souvent par des symptômes plus généraux: perte d’appétit, amaigrissement, sueurs nocturnes (souvent principalement dans la partie supérieure du corps, notamment au niveau de la tête); une augmentation de la température corporelle avec différents types de courbes de température est caractéristique: état subfébrile ou fébrile constant (pneumonie aiguë), fièvre hectique ( empyème pleural et autres maladies pulmonaires purulentes), etc.; des manifestations d’hypoxie telles que tremblements des mains et convulsions sont possibles. Aux stades avancés de la maladie pulmonaire chronique, des douleurs dans l’hypochondre droit ( augmentation du volume du foie ) et un gonflement des membres inférieurs apparaissent, signes d’insuffisance cardiaque avec décompensation du cœur pulmonaire (diminution de la contractilité du muscle ventriculaire droit due à une hypertension artérielle élevée et persistante des vaisseaux de la circulation pulmonaire due à une maladie pulmonaire grave).

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