Toux

La toux (du latin tussis) est une expiration sonore, forcée, saccadée et volontaire, involontaire ou réflexe, qui survient lorsque du mucus s'accumule dans les voies respiratoires, que des substances gazeuses irritantes sont inhalées ou que des particules étrangères pénètrent dans la trachée ou les bronches. Ce réflexe a pour but de dégager les voies respiratoires par une expiration forte et aiguë.

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Mécanisme de développement de la toux

La toux survient en réponse à l'irritation des récepteurs de la toux situés dans le larynx, les muqueuses des différentes parties des voies respiratoires, et surtout la trachée et les bronches (notamment au niveau de la bifurcation trachéale et des branches bronchiques), ainsi que les feuillets pleuraux. L'irritation des récepteurs de la toux provoque une inspiration profonde, suivie d'une contraction des cordes vocales et des muscles respiratoires et abdominaux, créant une pression intrathoracique positive élevée et, par conséquent, une pression élevée dans les voies respiratoires. Dans ce cas, la membrane postérieure de la trachée se courbe vers l'intérieur. La glotte s'ouvre alors brusquement et la différence de pression crée un flux d'air dont la vitesse, à différents niveaux de l'arbre bronchique, peut varier de 0,5 à 50-120 m/s (vitesse d'un ouragan). Un flux d'air d'une telle force favorise l'élimination du mucus et des corps étrangers.

Les causes de la toux sont les suivantes: l'irritation des récepteurs de la toux est provoquée par des effets mécaniques, chimiques et thermiques, ainsi que par des changements inflammatoires, principalement dans les voies respiratoires, y compris ceux se développant sous l'influence des facteurs ci-dessus.

Ainsi, si un enfant tousse toutes les 3 minutes et que sa toux est sifflante, il s'agit d'une coqueluche typique. La toux coquelucheuse se caractérise par une série de brefs mouvements expiratoires, durant plusieurs minutes, entrecoupés de temps à autre par une inspiration sifflante; il arrive aussi que ces mouvements expiratoires, constituant une quinte de toux, durent de 2 à 3 minutes, voire plus. Une toux toutes les 3 minutes chez un enfant peut également indiquer une allergie ou un asthme bronchique, surtout en cas d'antécédents familiaux d'allergies.

L'inflammation entraîne une irritation des récepteurs de la toux due à un gonflement, une hyperémie, une exsudation avec libération d'un large éventail de substances biologiquement actives, ainsi qu'à la sécrétion de cellules muqueuses, de mucus, de sang et de pus dans la lumière des voies respiratoires – les facteurs les plus courants d'irritation des récepteurs de la toux. L'inflammation affecte parfois à la fois les voies respiratoires (larynx, trachée, bronches, bronchioles) et les alvéoles (par exemple, pneumonie, abcès pulmonaire).

• Irritants mécaniques - poussières et autres petites particules, ainsi que l'obstruction des voies respiratoires due à la compression et à l'augmentation du tonus des cellules musculaires lisses de leurs parois.
  • Les tumeurs du médiastin, des poumons, les ganglions lymphatiques hypertrophiés du médiastin, l'anévrisme de l'aorte, les tumeurs endobronchiques provoquent une compression des bronches et de la trachée de l'extérieur, entraînant l'apparition d'une toux.
  • Une hypertrophie importante de l'oreillette gauche (généralement associée à une malformation cardiaque) entraîne une irritation du nerf laryngé récurrent.
  • L'irritation mécanique est également provoquée par la contraction des cellules musculaires lisses de la trachée et des bronches, par exemple lors d'une crise d'asthme bronchique.
  • Une glande thyroïde hypertrophiée peut entraîner une irritation mécanique du larynx et de la trachée.
• Irritants chimiques: inhalation de diverses substances à forte odeur, notamment la fumée de cigarette et les parfums trop intenses. De plus, une irritation chimique est possible en cas d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien, lorsque le contenu de l'estomac pénètre dans le larynx et la trachée (aspiration).
• Irritation thermique: la toux survient lors de l’inhalation d’air très froid et très chaud.

En raison de la grande variété d'affections pathologiques associées à la toux, il est nécessaire de différencier les différents types de ce symptôme. Pour ce faire, on évalue sa productivité, son moment d'apparition et sa durée, son volume et son timbre, sa dépendance à l'alimentation, le stress physique et psycho-émotionnel ainsi que d'autres facteurs déclenchants.

Une anamnèse correctement recueillie permet dans de nombreux cas d'établir un diagnostic préliminaire précis. Lors de cette anamnèse, il est conseillé de s'attarder sur certains points. Il est nécessaire:

• déterminer à quoi est associé le début de la maladie (s’il s’agit d’une infection respiratoire aiguë, d’un contact avec un polluant ou d’un allergène potentiel);
• déterminer la durée de la toux, sa fréquence (parfois elle est constante, par exemple, en cas d'inflammation du larynx, de cancer bronchogène, de métastases dans les ganglions lymphatiques du médiastin, de certaines formes de tuberculose, mais le plus souvent elle dérange périodiquement);
• établir la présence de symptômes d'accompagnement (fièvre, écoulement nasal, démangeaisons des paupières, crises d'asthme, épisodes de respiration sifflante, brûlures d'estomac ou éructations, gonflement des jambes, etc.);
• déterminer la présence d’expectorations et leur nature;
• déterminer si les exacerbations saisonnières sont typiques:
• déterminer si le patient fume et s’il est exposé à des risques professionnels ou à des facteurs environnementaux défavorables;
• Vérifiez si le patient prend des médicaments du groupe des IEC. La toux réflexe est généralement paroxystique, sèche (une sensation de sécheresse et d'irritation de la gorge apparaît avant la crise) et n'est pas associée à une pathologie du système bronchopulmonaire. Elle est souvent provoquée par une infection virale respiratoire aiguë antérieure. Cette toux est plus fréquente chez les personnes présentant un système nerveux instable, un dysfonctionnement autonome, dans un contexte de stress, avec une diminution de la production de mucus dans les voies respiratoires supérieures (favorisée par des facteurs émotionnels, le tabagisme, l'air sec et l'hyperventilation). Chez ces patients, on peut observer une luette allongée, une hypertrophie des amygdales palatines et un reflux gastro-œsophagien.

La dyskinésie trachéobronchique se manifeste par une toux sèche persistante et aboyante. Elle est souvent caractérisée par une toux tubaire paroxystique: elle survient lors d'un effort physique, d'un rire, sur fond de rhume, peut s'intensifier en décubitus ventral, et s'accompagne d'une dyspnée inspiratoire, lorsqu'une tentative d'expiration forcée aggrave les symptômes. Elle peut être associée à l'asthme bronchique et à d'autres maladies.

Épidémiologie

Il n'existe aucune étude épidémiologique examinant la fréquence de la toux, quelle que soit la nature de la maladie. Cependant, jusqu'à 25 % des patients consultant un médecin souffrent de maladies respiratoires; dans la plupart des cas, la toux est l'un des symptômes de la maladie. Comme il existe une cinquantaine de causes de toux, on peut dire que ce symptôme est très fréquent.

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Classification

Une toux est considérée comme aiguë si elle dure moins de trois semaines et chronique si elle gêne le patient pendant plus de trois semaines. Cependant, cette distinction est relative. Par exemple, une toux lors d'une exacerbation de bronchite chronique, avec un traitement adéquat, peut durer moins de trois semaines.

On distingue également la sécheresse (sans expectoration) et l'humidité (avec expectoration de divers types).

Selon les caractéristiques cliniques, on distingue:

• bitonal (le son a deux tons - un grave et un aigu supplémentaire), observé comme un signe de compression de la trachée et des grosses bronches:
• aboiements (forts, brusques, secs), se produisent lorsque le larynx ou la trachée sont touchés, parfois associés à un enrouement de la voix et à une aphonie;
• convulsif (paroxystique, avec des chocs se succédant rapidement, interrompus par une inspiration bruyante), peut survenir avec la coqueluche;
• spasmodique (sèche persistante, avec spasme du larynx), survient avec irritation du nerf laryngé inférieur;
• la surdité survient en cas d’emphysème sévère;
• le silence est observé en cas de paralysie ou de destruction des cordes vocales, de trachéotomie, de lésion du nerf laryngé récurrent;
• résonnant, observé en présence de cavernes et d'autres cavités pulmonaires dans les poumons;
• persistant (avec douleur dans la gorge).

La présence ou l'absence d'expectorations est un signe diagnostique important. Dans des maladies telles que la laryngite, la pleurésie sèche, la compression des bronches principales par une hypertrophie des ganglions lymphatiques de bifurcation (tuberculose, lymphogranulomatose, métastases cancéreuses, etc.), la toux est sèche. Dans certains cas, elle peut n'être sèche qu'au début de la maladie (bronchite, pneumonie, abcès pulmonaire, tuberculose, cancer bronchique, etc.).

En cas de bronchite, d'abcès, de tuberculose caverneuse et de bronchite chronique, on observe un écoulement matinal d'expectorations accumulées pendant la nuit dans les cavités et les bronches. En cas de bronchectasie, si elle siège au poumon gauche, les expectorations sont évacuées à droite, et inversement. Si la bronchectasie siège à la partie antérieure des poumons, les expectorations sont mieux évacuées en décubitus dorsal, et à la partie postérieure, sur le ventre.

Une toux nocturne est observée, par exemple, en cas d'hypertrophie des ganglions médiastinaux (lymphogranulomatose, tuberculose, tumeurs malignes). Dans ce cas, l'hypertrophie des ganglions irrite la zone réflexogène de la bifurcation trachéale, et le réflexe de toux est plus prononcé la nuit, pendant la période d'augmentation du tonus du nerf vague. Les quintes de toux nocturnes dans l'asthme bronchique sont également associées à une augmentation du tonus du nerf vague.

Du sang peut être présent dans les expectorations. La présence de sang dans les expectorations, ou hémoptysie, est le plus souvent observée en cas de maladies pulmonaires (tumeur, tuberculose, pneumonie, abcès, bronchectasie, mycoses, dont l'actinomycose, ainsi que la grippe) et de pathologies cardiovasculaires (malformations cardiaques, thrombose ou embolie de l'artère pulmonaire). De plus, une hémoptysie peut survenir en cas de maladies hématologiques, de pathologies auto-immunes systémiques et d'autres affections.

Des complications de ce symptôme sont possibles, les plus fréquentes étant l'insomnie, l'enrouement, la transpiration, les douleurs musculaires et osseuses, les céphalées et l'incontinence urinaire. En cas de toux, des hernies inguinales peuvent s'élargir et des hernies diaphragmatiques peuvent se développer. Parmi les complications graves, on peut citer le développement d'un pneumothorax spontané secondaire et d'un syndrome de toux-syncope, anciennement appelé syndrome de bettolepsie (perte de connaissance, parfois associée à des convulsions, au plus fort d'une quinte de toux).

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Types de toux

Selon les raisons susmentionnées, on distingue la toux improductive de la toux productive. La toux productive se caractérise par la séparation des expectorations. Dans certaines maladies, seule une toux improductive est typique; dans d'autres, notamment les maladies pulmonaires inflammatoires, elle remplace généralement la toux improductive. Dans certains cas (par exemple, en cas de laryngite aiguë), après la phase productive, une phase de toux improductive est à nouveau observée, due à une diminution du seuil de sensibilité des récepteurs de la toux. Dans ce dernier cas, la prescription d'antitussifs plutôt que d'expectorants est justifiée d'un point de vue pathogénique.

Toux sèche

Une toux sèche, paroxystique, épuisante et sans soulagement est typique des premiers stades de la bronchite aiguë, de la pneumonie (notamment virale), de l'infarctus pulmonaire, de la phase initiale d'une crise d'asthme bronchique, de la pleurésie et de l'embolie pulmonaire. La toux sèche dans la bronchite aiguë est souvent précédée d'une sensation d'oppression thoracique et de difficultés respiratoires. Un symptôme similaire apparaît également en réponse à l'inhalation de substances irritantes pour les muqueuses ou à la pénétration d'un corps étranger dans la lumière des bronches ou de la trachée.

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Toux grasse

Une toux productive se caractérise par la libération d’expectorations.

Malgré une forte toux, il arrive que les expectorations ne soient pas expulsées. Cela est généralement dû à une viscosité accrue ou à une déglutition volontaire. Souvent, une toux légère et des expectorations peu abondantes ne sont pas considérées comme un signe de maladie par le patient (par exemple, une toux matinale habituelle associée à une bronchite du fumeur). Le médecin doit donc lui-même attirer l'attention du patient sur ce symptôme.

Mesures de diagnostic et de traitement d'urgence

Habituellement, une toux monosymptôme (sans suffocation, perte de connaissance, douleur aiguë ni autres symptômes) ne nécessite pas de mesures diagnostiques et thérapeutiques d'urgence. Une exception peut être la pénétration de particules étrangères et de gaz irritants dans les voies respiratoires. Dans les cas évidents, il est nécessaire d'abord d'éviter tout contact avec le gaz irritant et de veiller à respirer de l'air pur. En cas de pénétration d'un corps étranger, il faut l'éliminer des voies respiratoires. Dans les cas complexes ou peu clairs, une laryngoscopie ou une trachéobronchoscopie peuvent être nécessaires.

Qui dois-je contacter si j’ai de la toux?

Si vous suspectez une toux allergique, de l’asthme, une bronchite chronique obstructive, une rhinosinusopathie allergique et polypeuse, vous devez consulter un allergologue.

Compte tenu des grandes difficultés diagnostiques liées à l'asthme bronchique dans sa variante « toux », il convient de rappeler que la toux chronique peut être le seul symptôme chez ces patients. Elle est généralement sèche, paroxystique et nocturne; pendant la journée, aucune manifestation de la maladie n'est détectée (l'auscultation ne révèle aucune respiration sifflante sèche et la spirométrie ne révèle aucune obstruction bronchique). La présence d'éosinophilie dans le sang et les expectorations facilite le diagnostic et, combinée aux manifestations cliniques mentionnées ci-dessus, sert de base à l'orientation du patient vers un allergologue. Un examen approfondi révèle généralement une hyperréactivité bronchique (selon les tests de bronchoprovocation), ainsi qu'une bonne réponse au traitement antiasthmatique. Une bronchite à éosinophiles a également été décrite: elle associe toux et éosinophilie prononcée des expectorations induites, sans signe d'hyperréactivité bronchique. Dans ce cas, l'utilisation de glucocorticoïdes inhalés est également efficace. Un diagnostic définitif ne peut être posé qu’après un examen par un allergologue.

Une consultation chez un ORL est nécessaire en cas d'aspiration, de pathologie ORL (y compris la toux réflexe), d'asthme et de bronchite chronique. Une consultation chez un pneumologue est nécessaire en cas de pneumopathie interstitielle, de bronchite chronique, de bronchectasie, de pleurésie et d'abcès pulmonaire. Une consultation chez un gastro-entérologue est nécessaire en cas de reflux gastro-œsophagien. Une consultation chez un chirurgien thoracique est nécessaire en cas de bronchectasie et d'abcès pulmonaire.

Consultation avec un cardiologue - en cas de suspicion de genèse cardiovasculaire de la toux, consultation avec un phthisiatre - en cas de suspicion de tuberculose et de sarcoïdose; consultation avec un oncologue - en cas de suspicion de genèse tumorale de la maladie, consultation avec un endocrinologue s'il existe des signes de pathologie thyroïdienne; consultation avec un neuropsychiatre - en cas de suspicion de toux psychogène.