Analyse des expectorations

L'analyse des expectorations est un ensemble de méthodes de laboratoire permettant d'identifier les agents pathogènes et d'évaluer l'inflammation dans les maladies respiratoires telles que la pneumonie, la tuberculose, les exacerbations de bronchectasie, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l'asthme et en cas de suspicion de cancer du poumon par cytologie. Elle comprend l'évaluation de la qualité des échantillons, la microscopie, la coloration de Gram, la culture, les tests moléculaires et, si nécessaire, la cytologie. Le choix de la méthode appropriée accélère la confirmation du diagnostic et la mise en route d'un traitement étiotrope. [1]

En pratique moderne, le rôle de l'analyse des expectorations dépend de la situation clinique. En cas de pneumonie communautaire grave et d'hospitalisation chez l'adulte, il est recommandé de recueillir les expectorations pour microscopie et culture avant de débuter une antibiothérapie, si possible sans retarder le traitement. Chez les patients ambulatoires présentant des formes bénignes, les analyses bactériologiques de routine ne sont généralement pas nécessaires. Pour la tuberculose, les tests moléculaires constituent les examens de première intention. [2]

Comment recueillir correctement les expectorations et pourquoi leur qualité est importante

Les expectorations sont recueillies le matin avant les repas, après s'être rincé la bouche à l'eau bouillante, avoir pris de grandes inspirations et avoir toussé des matières provenant du fond de la bouche, et non de la salive. L'échantillon est acheminé au laboratoire dans les meilleurs délais. Si le recueil des expectorations est difficile, l'inhalation d'une solution hypertonique de chlorure de sodium, sous la supervision d'un professionnel de santé, est utilisée pour induire la production d'expectorations. Cela augmente les chances d'obtenir du matériel utile au diagnostic. [3]

La qualité de l'échantillon est évaluée au microscope par comptage des leucocytes et des cellules épithéliales malpighiennes buccales par champ d'observation. Les échelles de Bartlett ou de Murray et Washington sont utilisées pour éliminer les échantillons contaminés par la salive. Un faible score de qualité est associé à une augmentation de la flore oropharyngée et à un risque d'interprétation erronée de la culture. Une sélection correcte améliore la précision de la culture et permet d'économiser des ressources. [4]

Qu’est-ce qui est étudié exactement dans les expectorations?

La microscopie et la coloration de Gram permettent d'identifier rapidement la nature purulente du processus, la morphologie bactérienne dominante et d'initier un traitement empirique de la pneumonie chez les patients hospitalisés. Bien que la sensibilité et la spécificité dépendent de la qualité des échantillons et de l'expérience, des résultats positifs accélèrent le choix des antibiotiques appropriés. [5]

Culture avec antibiogramme. Ce test est la référence absolue pour les bactéries pathogènes des voies respiratoires inférieures. Il est particulièrement important dans les cas graves, en cas de risque de résistance et d'échec du traitement empirique. Les résultats de la culture permettent de réduire la dose du traitement et de contenir la résistance. [6]

Bacilles acido-résistants et tuberculose. Pour le diagnostic de la tuberculose chez l'adulte et l'enfant, l'Organisation mondiale de la Santé recommande les tests moléculaires Xpert MTB RIF ou Xpert Ultra comme tests principaux, ainsi que la détection simultanée de la résistance à la rifampicine. Un frottis pour la recherche de bacilles acido-résistants et une culture restent importants, mais les tests moléculaires offrent une plus grande précision et une plus grande rapidité. [7]

Cytologie des expectorations. Ce test permet de détecter des cellules atypiques en cas de suspicion de cancer central du poumon, notamment lorsque la bronchoscopie est temporairement indisponible. Sa sensibilité dépend de la localisation et du nombre de prélèvements consécutifs, mais la méthode reste utile comme outil de dépistage non invasif chez certains groupes de patients. [8]

Expectorations induites dans l'asthme. La numération des éosinophiles dans les expectorations induites permet de phénotyper l'inflammation des voies respiratoires, de prendre en charge l'asthme « éosinophilique » et d'évaluer la réponse au traitement. Cette méthode est réalisée selon un protocole standardisé avec surveillance de la fonction pulmonaire. [9]

Quand l’analyse des expectorations est-elle particulièrement indiquée?

Chez les adultes atteints d'une pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation, ainsi que dans les cas graves et chez ceux présentant un risque de résistance aux agents pathogènes, une microscopie et une culture des expectorations sont indiquées avant l'antibiothérapie, sauf si cela retarde le traitement. En cas de suspicion de Staphylococcus aureus ou de bactéries Gram négatives, ou en cas d'abcès ou de complications, l'importance du diagnostic par culture est accrue. [10]

En cas de suspicion de tuberculose, des expectorations sont prélevées pour le test moléculaire Xpert ou Xpert Ultra, et un frottis pour la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants et une culture sont réalisés conformément au protocole local. Chez l'enfant, d'autres prélèvements peuvent être effectués si la toux est impossible, mais un test moléculaire précoce est privilégié. Cela réduit le délai de traitement et augmente la détection des résistances. [11]

En cas de toux chronique, de suspicion de bronchectasie ou d'exacerbations fréquentes de bronchopneumopathie chronique obstructive, la culture des expectorations permet d'identifier une colonisation chronique et de choisir un traitement ciblé. En cas d'hémoptysie persistante et de symptômes centraux, une cytologie et une bronchoscopie sont envisagées. La décision est prise par le médecin en fonction du tableau clinique. [12]

Tableau. Contrôle qualité rapide d'un échantillon

Signe à faible grossissement	Interprétation de la qualité	Ce qu'il faut faire
Peu de cellules épithéliales squameuses, beaucoup de leucocytes	De bonne qualité, probablement du matériel provenant des voies respiratoires inférieures	Acceptez le travail et interprétez les résultats avec audace
De nombreuses cellules épithéliales squameuses, peu de leucocytes	Salive, contamination par la flore oropharyngée	Répétez la collecte selon les instructions, envisagez l'induction
Prédominance de la flore buccale normale	Risque élevé d'interprétation erronée de la culture	Reprenez l'échantillon et formez le patient à la collecte appropriée

Le tableau est basé sur les principes des échelles de Bartlett et Murray et de Washington et sur les évaluations modernes de leur utilité. [13]

Cas particuliers et subtilités d'interprétation

Lorsque la coloration de Gram ne correspond pas à la culture, des infections mixtes, un traitement antérieur ou une mauvaise qualité de l'échantillon sont possibles. Dans ce cas, le médecin compare le tableau clinique, la qualité du frottis et les résultats de la culture et, si nécessaire, renouvelle le prélèvement. Cette clarification réduit le risque d'une désescalade thérapeutique inappropriée. [14]

Infection tuberculeuse latente ou extrathoracique. Des frottis et des cultures négatifs n'excluent pas une tuberculose en cas de forte suspicion clinique. Les tests moléculaires, l'imagerie et les prélèvements alternatifs, notamment les expectorations induites et le lavage broncho-alvéolaire, sont importants. Xpert Ultra présente une sensibilité accrue par rapport à son prédécesseur. [15]

Asthme et inflammation éosinophilique. La présence d'éosinophiles dans les expectorations induites est corrélée au contrôle des symptômes et au risque d'exacerbation, et permet d'orienter les décisions thérapeutiques anti-inflammatoires. La méthode est sûre lorsque le protocole d'inhalation de solution saline hypertonique est respecté et que la fonction pulmonaire est surveillée. [16]

Cytologie en cas de suspicion de cancer. Elle est particulièrement instructive pour les lésions centrales et les prélèvements en série. Si la cytologie est négative et que la suspicion persiste, une bronchoscopie avec prélèvement ciblé est indiquée. Cette approche globale augmente les chances de détection précoce. [17]

Protocole étape par étape pour l'induction des expectorations chez l'adulte

L'inhalation d'une solution hypertonique de chlorure de sodium est réalisée sous la supervision d'un professionnel de santé, muni d'un bronchodilatateur. Il est recommandé d'augmenter la concentration de solution saline et de prolonger l'inhalation d'environ 15 à 20 minutes, tout en surveillant les symptômes et en effectuant une spirométrie. Cette procédure améliore la collecte de données approfondies et sa sécurité est prouvée lorsque les normes sont respectées. [18]

Après inhalation, le patient crache ses expectorations dans un récipient stérile. Avant de commencer, il est conseillé de se rincer la bouche à l'eau et de retirer ses prothèses dentaires. L'échantillon est prélevé immédiatement. Si la toux s'intensifie ou si un bronchospasme et un essoufflement apparaissent, la procédure est interrompue et les soins sont prodigués conformément au protocole. [19]

Une petite aide-mémoire pour choisir les tests

Tâche clinique	Que prescrire en premier?	Quand en ajouter davantage
Pneumonie acquise dans la communauté nécessitant une hospitalisation	Microscopie et culture des expectorations avant antibiotiques	Hémoculture, tests de résistance selon les indications
Suspicion de tuberculose	Xpert ou Xpert Ultra sur les expectorations	Frottis et culture de bacilles acido-résistants, test de résistance
Suspicion de cancer du poumon	Cytologie des expectorations dans les lésions centrales	Bronchoscopie avec prélèvement ciblé en cas de cytologie négative
Toux chronique avec expectorations	Culture des expectorations et évaluation de la qualité	Induction d'expectorations, lavage broncho-alvéolaire si nécessaire
Asthme avec suspicion de phénotype éosinophile	Expectorations induites avec numération des éosinophiles	Réévaluation pendant le traitement pour surveillance

L'algorithme est basé sur des directives et des revues cliniques internationales. [20]

Notice d'information destinée aux patients

1. Fournissez des expectorations, et non de la salive. Buvez de l'eau la veille, rincez-vous la bouche le matin et respirez profondément avant de tousser. Cela augmente la valeur diagnostique du test. [21]
2. Si vous ne pouvez pas recueillir les expectorations vous-même, discutez de l'induction sous la supervision d'un spécialiste. Cette procédure est généralement bien tolérée et permet d'obtenir le matériel nécessaire. [22]
3. Si vous suspectez une tuberculose, ne tardez pas à effectuer des tests moléculaires. Ils permettent d'identifier rapidement la maladie et la résistance à la rifampicine, et de mettre en place un traitement approprié. [23]