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Santé

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Syphilis

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 04.07.2025
 
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La syphilis est une maladie infectieuse chronique transmise principalement par voie sexuelle. Elle se caractérise par une évolution périodique et des manifestations cliniques variées.

Qu'est-ce que la syphilis?

La syphilis est une maladie systémique causée par Treponema pallidum. Chez les patients atteints de syphilis, le traitement peut viser à éliminer les symptômes et signes d'une infection primaire (ulcère ou chancre au site d'infection), secondaire (manifestations incluant éruption cutanée, lésions muqueuses et cutanées, adénopathie) ou tertiaire (troubles cardiaques, nerveux, oculaires, auditifs et gommeux). L'infection peut également être détectée au stade latent par des tests sérologiques. Les patients atteints de syphilis latente (cachée) dont l'infection a été confirmée au cours de l'année précédente sont considérés comme atteints de syphilis latente précoce; tous les autres cas sont considérés comme atteints de syphilis latente tardive ou de syphilis de durée indéterminée. Théoriquement, le traitement de la syphilis latente tardive (ainsi que de la syphilis tertiaire) devrait être plus long, car les micro-organismes se divisent plus lentement; cependant, la validité et la signification de ce concept n'ont pas été déterminées.

Causes de la syphilis

L'agent causal de la maladie est le tréponème pâle, appartenant au genre Treponema. Le tréponème pâle est une spirale en tire-bouchon, légèrement effilée vers les extrémités. Il présente 8 à 14 boucles uniformes. La longueur de chaque boucle est d'environ µm, et la longueur du tréponème entier dépend du nombre de boucles. Comme les autres cellules, le tréponème pâle est constitué d'une paroi cellulaire, d'un cytoplasme et d'un noyau. À ses deux extrémités et sur les côtés se trouvent de fins flagelles spiralés, ce qui confère au tréponème pâle une grande mobilité. Il existe quatre types de mouvements: translationnel (périodique, à différentes vitesses – de 3 à 20 µm/h); rotatif (rotation autour de son axe); flexion (en forme de pendule, en forme de fouet); contractile (ondulatoire, convulsif). Souvent, tous ces mouvements sont combinés. Le spirochète pâle est très similaire à Sp. buccalis et Sp. Dentium, qui sont des saprophytes ou des flores opportunistes des muqueuses. Le tréponème pâle se distingue de ces micro-organismes par son mouvement et sa forme. La source de l'infection est une personne atteinte de syphilis, dont l'infection peut survenir à n'importe quel stade de la maladie, y compris latente. Le spirochète pâle pénètre dans l'organisme principalement par les lésions cutanées et muqueuses, ainsi que lors de transfusions de sang infecté. On le trouve à la surface des éléments syphilitiques (érosions, ulcères), dans les ganglions lymphatiques, le liquide céphalorachidien, les cellules nerveuses, les tissus des organes internes, ainsi que dans le lait maternel et le liquide séminal. Un patient présentant des manifestations actives de syphilis est contagieux. La transmission de l'infection se fait par voie familiale, par exemple par l'intermédiaire d'objets ménagers courants (cuillères, tasses, verres, brosses à dents, pipes, cigarettes), par les baisers, les morsures et l'allaitement.

La littérature décrit des cas d'infection syphilitique du personnel médical (notamment des gynécologues et des chirurgiens) lors d'examens négligents de patients et de pathologistes à partir de cadavres de personnes atteintes de syphilis. L'infection syphilitique se caractérise par une durée variable (de quelques mois à plusieurs années) et une évolution ondulatoire, causée par l'alternance de manifestations actives et de périodes de latence. La périodicité de l'évolution est liée à l'immunité infectieuse qui se développe avec cette maladie, dont l'intensité varie selon les périodes de la syphilis.

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Symptômes de la syphilis

On distingue la syphilis congénitale et la syphilis acquise. La première survient lorsque le spirochète pâle pénètre dans le corps du fœtus par le placenta. Au cours de la syphilis acquise, on distingue quatre périodes: incubatrice, primaire, secondaire et tertiaire.

La période d'incubation de la syphilis s'étend de l'infection par le tréponème pâle jusqu'à l'apparition du premier symptôme clinique, le chancre dur, et dure généralement de 20 à 40 jours. Cependant, elle peut être réduite à 10-15 jours (en cas d'infection massive se manifestant par des chancres multiples ou bipolaires, ainsi qu'en cas de surinfection sous forme de « chancres séquentiels » ou de « chancres à empreinte ») ou prolongée à 4 mois. Une prolongation de la période d'incubation est observée en cas de maladies concomitantes graves, chez les personnes âgées, après un traitement antibiotique à faibles doses pour des maladies intercurrentes, notamment en cas d'infection simultanée par la gonorrhée. Durant cette période, le tréponème pâle se multiplie dans l'organisme et se propage par le système lymphatique. Les tréponèmes sont transportés par la circulation sanguine vers différents organes et systèmes, provoquant divers processus pathologiques et modifiant la réactivité de l'organisme.

La période primaire débute par l'apparition d'un chancre dur au site d'introduction des tréponèmes pâles, jusqu'à l'apparition de la première éruption cutanée généralisée. Cette période dure en moyenne 6 à 7 semaines.

Le chancre dur qui apparaît au site d'introduction du pathogène est la seule syphilis de la période primaire et s'accompagne d'une lymphangite et d'une lymphadénite régionales, qui, à la fin de la période, se transforment en une polyadspit spécifique, persistant sans modification particulière pendant six mois. On distingue les périodes primaires séronégatives (de l'apparition du chancre dur jusqu'à la positivité des réactions sérologiques) et primaires séropositives (de la positivité des réactions sérologiques jusqu'à l'apparition d'une éruption cutanée généralisée).

La période secondaire (de la première éruption généralisée à l'apparition des syphilides tertiaires – tubercules et gencives) dure de 2 à 4 ans et se caractérise par une évolution ondulante, une abondance et une diversité des symptômes cliniques. Les principales manifestations de cette période sont les syphilides tachetées, papuleuses, pustuleuses, pigmentées et la calvitie.

La phase active de cette période se caractérise par des éruptions cutanées très vives et abondantes (syphilis secondaire fraîche), accompagnées de restes de chancre dur et d'une polyadénite prononcée. L'éruption dure plusieurs semaines, voire plusieurs mois, puis disparaît spontanément. Des épisodes répétés d'éruptions cutanées (syphilis secondaire récurrente) alternent avec des périodes d'absence totale de manifestations (syphilis secondaire latente). Les éruptions cutanées de la syphilis secondaire récurrente sont moins abondantes, mais plus importantes. Au cours du premier semestre, elles s'accompagnent d'une polyadénite. Le processus touche souvent les muqueuses, les organes internes (viscérosyphilis) et le système nerveux (neurosyphilis). Les syphilides secondaires sont très contagieuses, car elles contiennent un grand nombre de spirochètes.

La période tertiaire s'observe chez les personnes n'ayant pas reçu de traitement ou ayant reçu un traitement inadéquat. Elle débute généralement entre la troisième et la quatrième année de la maladie et, en l'absence de traitement, dure jusqu'à la fin de la vie du patient.

Les symptômes de cette période sont les plus graves, entraînant une altération permanente de l'apparence, une invalidité et souvent le décès. La syphilis tertiaire se caractérise par une évolution en vagues, alternant manifestations actives dans divers organes et tissus (principalement la peau, les muqueuses et les os) et états latents prolongés. Les syphilides tertiaires sont représentées par des tubercules et des ganglions (gommes). Elles contiennent un petit nombre de tréponèmes pâles. On distingue la syphilis tertiaire active, ou manifeste, et la syphilis tertiaire latente. Des manifestations cliniques de viscéro- et de neurosyphilis sont souvent observées.

Certains patients présentent des anomalies par rapport à l'évolution classique de la syphilis. Il s'agit de la syphilis dite « sans tête » (« syphilis silencieuse ») ou « syphilis sans chancre dur », lorsque l'agent pathogène pénètre immédiatement et profondément dans les tissus ou dans un vaisseau (par exemple, lors d'une incision profonde ou d'une transfusion sanguine). Dans ce cas, il n'y a pas de période primaire et la maladie débute après une période d'incubation prolongée, avec des éruptions cutanées de la période secondaire de la syphilis.

Il n'existe pas d'immunité innée contre la syphilis, c'est-à-dire qu'une personne peut être réinfectée après sa guérison (réinfection). Dans le cas de la syphilis, il existe une immunité non stérile ou infectieuse. Une surinfection est une nouvelle infection par la syphilis chez une personne déjà atteinte. En cas d'infection supplémentaire, les manifestations cliniques correspondent à la période de syphilis observée chez le patient.

Le diagnostic différentiel de la syphilis primaire est réalisé avec un certain nombre de dermatoses érosives et ulcéreuses, notamment le furoncle au stade ulcéreux, la balaposthite et la vulvite érosives et ulcéreuses, l'herpès simplex et l'épithéliome syphilitique. La roséole syphilitique se distingue des manifestations du typhus, de la fièvre typhoïde et d'autres maladies infectieuses aiguës, de la roséole toxique; en cas de toxicodermie allergique aux médicaments, avec localisation d'éruptions cutanées secondaires au niveau du pharynx, elle se distingue de l'amygdalite commune. Les syphilides papuleuses se distinguent du psoriasis, du lichen plan, du parapsoriasis, etc.; les condylomes larges de la région anale se distinguent des condylomes pointus, des hémorroïdes; les syphilides pustuleuses se distinguent des dermatoses pustuleuses; les manifestations de la période tertiaire se distinguent de la tuberculose, de la lèpre, du cancer de la peau, etc.

Diagnostic de la syphilis

L'examen des exsudats ou des tissus affectés en champ obscur ou par immunofluorescence directe (IFD) sont des méthodes précises pour diagnostiquer la syphilis précoce. Le diagnostic préliminaire repose sur deux types de tests: a) non tréponémiques (VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) et RPR); b) tréponémiques (absorption d'anticorps fluorescents tréponémiques (RIF-abs) et réaction de microhémagglutination passive (RPHA). L'utilisation d'un seul type de test ne donne pas de résultats précis en raison du risque de faux positifs avec les tests non tréponémiques. Les titres des tests non tréponémiques sont généralement corrélés à l'activité de la maladie. Une variation du titre d'un facteur 4 est prise en compte, ce qui équivaut à un changement de deux dilutions (par exemple, de 1:16 à 1:4, ou de 1:8 à 1:32). Les tests non tréponémiques sont généralement négatifs après traitement, mais chez certains patients, ils restent positifs à de faibles taux pendant un certain temps, voire toute leur vie. Chez 15 à 25 % des patients traités au stade primaire de la syphilis, les réactions sérologiques peuvent régresser, donnant des résultats négatifs après 2 à 3 ans. Les titres d'anticorps des tests tréponémiques sont faiblement corrélés à l'activité de la maladie et ne doivent pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitement.

Les tests sérologiques ultérieurs doivent être réalisés en utilisant les mêmes dosages sérologiques (par exemple, VDRL ou RPR) et dans le même laboratoire. VDRL et RPR sont également valables, mais les résultats quantitatifs de ces tests ne peuvent être comparés, car les titres RPR sont souvent légèrement supérieurs à ceux du VDRL.

Des résultats de tests sérologiques inhabituels (titres anormalement élevés, anormalement bas et fluctuants) sont fréquents chez les patients infectés par le VIH. Chez ces patients, d'autres tests (par exemple, biopsie et microscopie directe) doivent être utilisés. Cependant, les tests sérologiques se sont avérés précis et fiables pour diagnostiquer la syphilis et évaluer la réponse au traitement chez la plupart des patients infectés par le VIH.

Aucun test ne permet à lui seul de diagnostiquer tous les cas de neurosyphilis. Le diagnostic de neurosyphilis, avec ou sans manifestations cliniques, doit reposer sur les résultats de divers tests sérologiques, associés à la numération cellulaire et protéique du liquide céphalorachidien (LCR) et aux résultats du test VDRL (le RPR n'est pas utilisé pour le LCR). En présence de syphilis active, la numération leucocytaire du LCR est généralement élevée (> 5/mm³ ); ce test est également une méthode sensible pour évaluer la réponse au traitement. Le test VDRL est le test sérologique standard du LCR; s'il est réactif en l'absence de contamination sanguine significative du LCR, il peut être considéré comme un test diagnostique de neurosyphilis. Cependant, le test VDRL peut être négatif en présence de neurosyphilis. Certains experts recommandent le test RIF-ABS dans le LCR. Le RIF-ABS avec le LCR est moins spécifique pour le diagnostic de neurosyphilis (c'est-à-dire qu'il donne plus de faux positifs) que le test VDRL. Cependant, ce test a une sensibilité élevée et certaines autorités pensent qu'un RIF-ABS négatif avec le LCR permet d'exclure la neurosyphilis.

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Qu'est-ce qu'il faut examiner?

Comment examiner?

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Traitement de la syphilis

La pénicilline G, administrée par voie parentérale, est le médicament de choix pour le traitement de la syphilis à tous les stades. Le type de médicament (par exemple, benzathine, procaïne aqueuse ou solution cristalline aqueuse), la posologie et la durée du traitement dépendent du stade et des manifestations cliniques de la maladie.

L'efficacité de la pénicilline dans le traitement de la syphilis a été établie en clinique avant même que les résultats des essais cliniques randomisés ne soient disponibles. Par conséquent, la quasi-totalité des recommandations pour le traitement de la syphilis reposent sur l'avis d'experts et sont étayées par une série d'essais cliniques ouverts et 50 ans d'utilisation clinique.

La pénicilline G parentérale est le seul médicament dont l'efficacité a été prouvée dans le traitement de la neurosyphilis ou de la syphilis pendant la grossesse. Les patients allergiques à la pénicilline, y compris ceux atteints de neurosyphilis et les femmes enceintes atteintes de syphilis, quel que soit leur stade, doivent être traités par pénicilline après désensibilisation. Dans certains cas, un test cutané à la pénicilline peut être réalisé (voir Prise en charge des patients ayant des antécédents d'allergie à la pénicilline). Cependant, ce test est difficile en raison de l'absence d'allergènes commerciaux.

La réaction de Jarisch-Hexheimer, une réaction fébrile aiguë accompagnée de céphalées, de douleurs musculaires et d'autres symptômes, peut survenir au cours des 24 premières heures du traitement antisyphilitique; le patient doit être averti de la possibilité de cette réaction. Elle est le plus souvent observée chez les patients atteints de syphilis précoce. Des antipyrétiques peuvent être prescrits; il n'existe actuellement aucun moyen de la prévenir. Chez la femme enceinte, la réaction de Jarisch-Hexheimer peut déclencher un accouchement prématuré ou entraîner des pathologies chez le fœtus. Cette situation ne doit pas constituer un motif de refus ou de report du traitement.

Le traitement de la syphilis dépend des formes cliniques et est décrit plus en détail dans les Instructions pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la syphilis, approuvées par le ministère de la Santé. Cette publication fournit des informations générales et quelques schémas thérapeutiques utilisés.

Un traitement préventif est administré aux personnes ayant été en contact avec un patient atteint de syphilis pendant une période ne dépassant pas 2 mois.

Pour le traitement préventif, l'une des méthodes suivantes est utilisée: benzylpénicilline benzathine ou bicilline 2,4 millions d'unités par voie intramusculaire une fois, ou bicilline-3 1,8 million d'unités, ou bicilline-5 1,5 million d'unités par voie intramusculaire 2 fois par semaine n° 2, ou benzylpénicilline 600 000 unités par voie intramusculaire 2 fois par jour pendant 7 jours, ou benzylpénicilline procaïne 1,2 million d'unités par voie intramusculaire 2 fois par jour n° 7.

Français Pour le traitement des patients atteints de syphilis primaire, l'une des méthodes suivantes est utilisée: benzathine benzylpénicilline 2,4 millions UI par voie intramusculaire une fois tous les 7 jours n° 2, ou bicilline 2,4 millions UI par voie intramusculaire une fois tous les 5 jours n° 3, ou bicilline-3 1,8 million UI ou bicilline-5 1,5 million UI par voie intramusculaire 2 fois par jour n° 5, ou benzylpénicilline procaïne 1,2 million UI par voie intramusculaire 1 fois par jour par jour n° 10, ou benzylpénicilline 600 mille UI par voie intramusculaire 2 fois par jour par jour pendant 10 jours, ou benzylpénicilline millions UI par voie intramusculaire toutes les 6 heures (4 fois par jour) par jour pendant 10 jours.

Pour le traitement des patients atteints de syphilis secondaire et latente précoce, utilisez l'une des méthodes suivantes: benzathine benzylpénicilline 2,4 millions UI par voie intramusculaire une fois tous les 7 jours n° 3 ou bicilline 2,4 millions UI par voie intramusculaire une fois tous les 5 jours n° 6, ou bicilline-3 1,8 million UI ou bicilline-5 1,4 million UI par voie intramusculaire 2 fois par semaine n° 10, ou benzylpénicilline procaïne mais 1,2 million UI par voie intramusculaire une fois par jour n° 20, ou benzylpénicilline 600 mille UI par voie intramusculaire 2 fois par jour pendant 20 jours, ou benzylpénicilline 1 million UI par voie intramusculaire toutes les 6 heures (4 fois par jour) pendant 20 jours.

Français Pour le traitement des patients atteints de syphilis latente tertiaire tardive et latente non spécifiée, utilisez l'une des méthodes suivantes: benzylpénicilline millions d'unités par voie intramusculaire toutes les 6 heures (4 fois par jour) tous les jours pendant 28 jours, après 2 semaines - un deuxième cycle de benzylpénicilline à des doses similaires ou l'un des médicaments de durabilité moyenne (benzylpénicilline ou benzylpénicilline procaïne) pendant 14 jours, ou benzylpénicilline procaïne 1,2 million d'unités par voie intramusculaire une fois par jour. quotidien n° 20, après 2 semaines - un deuxième cycle de benzylpénicilline procaïne à une dose similaire n° 10, ou benzylpénicilline 600 mille unités par voie intramusculaire 2 fois par jour. quotidiennement pendant 28 jours, après 2 semaines - un deuxième cycle de benzylpénicilline à une dose similaire pendant 14 jours.

En présence de réactions allergiques à la pénicilline, des médicaments de réserve sont utilisés: doxycycline, 0,1 g per os 2 fois par jour pendant 10 jours - pour le traitement préventif, 15 jours - pour le traitement de la syphilis primaire et 30 jours - pour le traitement de la syphilis secondaire et latente précoce, ou tétracycline, 0,5 g per os 4 fois par jour pendant 10 jours - pour le traitement préventif, 15 jours - pour le traitement de la syphilis primaire et 30 jours - pour le traitement de la syphilis secondaire et latente précoce, ou érythromycine, 0,5 g per os 4 fois par jour pendant 10 jours - pour le traitement préventif, 15 jours - pour le traitement de la syphilis primaire et 30 jours - pour le traitement de la syphilis secondaire et latente précoce, ou oxacilline ou ampicilline à un million d'UI par voie intramusculaire 4 fois par jour. (toutes les 6 heures) quotidiennement pendant 10 jours pour le traitement préventif, 14 jours pour le traitement primaire et 28 jours pour la syphilis secondaire et latente précoce.

Lorsqu'ils sont traités par doxycycline et tétracycline en été, les patients doivent éviter une exposition prolongée à la lumière directe du soleil en raison de leurs effets secondaires photosensibilisants.

Prise en charge des partenaires sexuels atteints de syphilis

La transmission sexuelle de T. pallidum n'est observée qu'en présence de lésions syphilitiques des muqueuses et de la peau; ces manifestations sont rarement observées un an après l'infection. Cependant, les personnes ayant eu des rapports sexuels avec des patients atteints de syphilis, quel que soit leur stade, doivent se soumettre à un examen clinique et sérologique conformément aux recommandations suivantes:

  • Les personnes ayant été en contact avec un patient atteint de syphilis primaire, secondaire ou latente (moins d’un an) dans les 90 jours précédant le diagnostic de syphilis peuvent être infectées même si elles sont séronégatives et doivent recevoir un traitement préventif.
  • Les personnes ayant eu des contacts sexuels avec un patient atteint de syphilis primaire, secondaire ou latente (depuis moins d’un an) plus de 90 jours avant le diagnostic de syphilis doivent être traitées préventivement si les résultats des tests sérologiques ne sont pas immédiatement disponibles et si la possibilité d’un suivi n’est pas clairement établie.
  • Pour l'identification du partenaire et le traitement préventif, les patients atteints de syphilis de durée indéterminée et présentant des titres élevés aux tests non tréponémiques (< 1:32) doivent être considérés comme atteints de syphilis précoce. Cependant, les titres des réactions sérologiques ne doivent pas être utilisés pour différencier une syphilis latente précoce d'une syphilis latente tardive afin de déterminer le traitement (voir Traitement de la syphilis latente).
  • Les partenaires permanents des patients atteints de syphilis tardive sont soumis à un examen clinique et sérologique de la syphilis et, en fonction des résultats, un traitement leur est prescrit.

Les délais avant le début du traitement pendant lesquels les partenaires sexuels à risque sont identifiés sont de 3 mois plus la durée des symptômes pour la syphilis primaire, de 6 mois plus la durée des symptômes pour la syphilis secondaire et d'un an pour la syphilis latente précoce.

Plus d'informations sur le traitement

Prévention de la syphilis

La prévention de la syphilis est divisée en deux volets: public et individuel. Les méthodes de prévention publique comprennent le traitement gratuit par des spécialistes qualifiés dans les dispensaires dermatovénérologiques, l'identification active et la participation des sources d'infection et des contacts des patients atteints de syphilis au traitement, le suivi clinique et sérologique des patients jusqu'à leur radiation du registre, ainsi que les examens préventifs de la syphilis chez les donneurs, les femmes enceintes, tous les patients hospitalisés, les travailleurs des entreprises agroalimentaires et des institutions pour enfants. Selon les indications épidémiologiques, les groupes dits à risque d'une région donnée (prostituées, sans-abri, chauffeurs de taxi, etc.) peuvent également être impliqués dans les examens. L'éducation sanitaire joue un rôle majeur, notamment auprès des jeunes. Un réseau de points de prévention individuelle, ouverts 24h/24, pour la syphilis et les autres maladies sexuellement transmissibles a été déployé dans les dispensaires dermatovénérologiques. La prévention individuelle de la syphilis repose sur l'exclusion des relations sexuelles occasionnelles, notamment de la promiscuité, l'utilisation de préservatifs si nécessaire, ainsi que la mise en œuvre d'un ensemble de mesures d'hygiène après un contact suspect, à domicile comme au centre de prévention. Le complexe préventif traditionnel, pratiqué en dispensaire, consiste à uriner immédiatement, à laver les parties génitales et périgénitales à l'eau tiède et au savon, à essuyer ces zones avec une solution désinfectante (chlorure de mercure 1:1000, solution à 0,05 % de bigluconate de chlorhexidine, cidipole) et à instiller dans l'urètre une solution à 2-3 % de protargol ou une solution à 0,05 % de bigluconate de chlorhexidine (gibitan). Ce traitement est efficace pendant les deux premières heures suivant une éventuelle infection, lorsque les agents pathogènes des maladies vénériennes sont encore présents à la surface de la peau et des muqueuses. Après 6 heures de contact, il devient inefficace. Actuellement, l'autoprophylaxie immédiate des maladies vénériennes est possible dans n'importe quelle situation en utilisant des agents prophylactiques « de poche » prêts à l'emploi vendus en pharmacie (cidipol, miramistine, gibitan, etc.).

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