Abcès pulmonaire

Un abcès pulmonaire est une inflammation non spécifique du tissu pulmonaire, accompagnée de sa fonte sous forme de foyer limité et de la formation d'une ou plusieurs cavités purulentes-nécrotiques.

Un abcès pulmonaire est une infection nécrosante caractérisée par une accumulation localisée de pus. Les abcès sont presque toujours causés par l'inhalation de sécrétions buccales par des patients présentant des troubles de la conscience. Les symptômes d'un abcès pulmonaire incluent une toux persistante, de la fièvre, des sueurs et une perte de poids. Le diagnostic d'un abcès pulmonaire repose sur l'anamnèse, l'examen physique et la radiographie pulmonaire. Le traitement d'un abcès pulmonaire repose généralement sur la clindamycine ou une association de bêta-lactamines et d'inhibiteurs de bêta-lactamases.

Chez 10 à 15 % des patients, le processus peut évoluer vers un abcès chronique, qui ne peut être discuté qu'au plus tôt 2 mois après le début de la maladie.

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Quelles sont les causes d’un abcès pulmonaire?

La plupart des abcès pulmonaires se développent suite à l'aspiration de sécrétions buccales par des patients souffrant de gingivite ou d'une mauvaise hygiène bucco-dentaire, inconscients ou dont la conscience est altérée par l'alcool, des drogues illicites, une anesthésie, des sédatifs ou des opioïdes. Les patients âgés et ceux incapables d'évacuer leurs sécrétions buccales, souvent en raison d'une atteinte du système nerveux, sont à risque. L'abcès pulmonaire est moins fréquemment une complication de la pneumonie nécrosante, qui peut résulter d'une infiltration hématogène des poumons par des emboles septiques liés à l'usage de drogues par voie intraveineuse ou à une thromboembolie suppurée. Contrairement à l'aspiration, ces affections provoquent généralement des abcès pulmonaires multiples plutôt qu'uniques.

Les agents pathogènes les plus courants sont les bactéries anaérobies, mais environ la moitié des cas sont causés par un mélange d'organismes anaérobies et aérobies. Les agents pathogènes aérobies les plus courants sont les streptocoques. Les patients immunodéprimés présentant un abcès pulmonaire sont plus susceptibles de développer une infection causée par Nocardia, des mycobactéries ou des champignons. Les habitants des pays en développement sont exposés au risque d'abcès dû à Mycobacterium tuberculosis, à une infestation amibienne (Entamoeba histolytica), à la paragonimose ou à Burkholderia pseudomallei.

L'introduction de ces agents pathogènes dans les poumons provoque initialement une inflammation, qui entraîne une nécrose tissulaire, puis la formation d'abcès. Le plus souvent, les abcès se rompent dans une bronche et leur contenu est excrété, laissant une cavité remplie d'air et de liquide. Dans environ un tiers des cas, l'extension directe ou indirecte (par une fistule bronchopleurale) à la cavité pleurale entraîne un empyème. Les lésions cavitaires pulmonaires ne sont pas toujours des abcès.

Causes des lésions kystiques dans les poumons

Bactéries anaérobies

• bacilles à Gram négatif
  • Fusobacterium sp.
  • Prévotella sp.
  • Bactéroïdes sp.
  • Cocci à Gram positif
  • Peptostreptococcus sp.
• bacilles à Gram positif
  • Clostridium sp.
  • Actinomycètes

Bactéries aérobies

• Cocci à Gram positif
  • Streptococcus milleri et autres streptocoques
  • Staphylococcus aureus
• bacilles à Gram négatif
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• bacilles à Gram positif
  • Nocardia
  • Mycobactéries
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Champignons
  • Histoplasmose
  • Aspergillose
  • Blastomycose
  • Coccidioïdomycose
  • Infection cryptococcique
  • Mucormycose
  • Sporotrichose
  • Infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii)
• Parasites
  • Paragonimose
  • Échinococcose
  • Amibiase
  • Bronchectasie

Causes non infectieuses

• cancer du poumon
• Bulle avec niveau de liquide
• Séquestration pulmonaire
• embolie pulmonaire
• Granulomatose de Wegener
• Nodule de silicose nodulaire avec nécrose centrale

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Symptômes d'un abcès pulmonaire

Avant que le pus ne pénètre dans les bronches, les symptômes suivants sont typiques: température corporelle élevée, frissons, transpiration abondante, toux sèche accompagnée de douleurs thoraciques du côté atteint, difficultés respiratoires ou dyspnée dues à l'impossibilité de prendre une inspiration profonde ou à une insuffisance respiratoire précoce. La percussion pulmonaire révèle un fort raccourcissement du son au niveau de la zone affectée, tandis que l'auscultation révèle une respiration affaiblie avec un ton rauque, parfois bronchique. Les symptômes typiques d'un abcès pulmonaire sont détectés lors de l'examen dans les cas courants. On observe une pâleur de la peau, parfois une rougeur cyanosée du visage, plus prononcée du côté atteint. Le patient adopte une position forcée (généralement du côté « mal »). Le pouls est rapide, parfois arythmique. La tension artérielle a souvent tendance à baisser; en cas d'évolution extrêmement sévère, un choc bactériémique avec chute brutale de la tension artérielle est possible. Les bruits cardiaques sont étouffés.

Après une percée bronchique: quinte de toux avec expectoration abondante (100 à 500 ml), purulente et souvent nauséabonde. Un bon drainage de l'abcès améliore l'état de santé, la température corporelle diminue. À la percussion pulmonaire, le bruit est raccourci au-dessus de la lésion, plus rarement, une teinte tympanique due à la présence d'air dans la cavité. À l'auscultation, on observe de fins râles bouillonnants. En 6 à 8 semaines, les symptômes de l'abcès pulmonaire disparaissent. En cas de mauvais drainage, la température corporelle reste élevée, des frissons, des sueurs, une toux avec une mauvaise séparation des expectorations nauséabondes, un essoufflement, des symptômes d'intoxication, une perte d'appétit, un épaississement des phalanges terminales en forme de « baguettes » et des ongles en forme de « verres de montre ».

Évolution de l'abcès pulmonaire

En cas d'évolution favorable de la maladie, après la percée spontanée de l'abcès dans la bronche, le processus infectieux est rapidement stoppé et la guérison survient. En cas d'évolution défavorable, le foyer inflammatoire-nécrotique ne tend pas à disparaître et diverses complications apparaissent: pyopneumothorax, empyème pleural, syndrome de détresse respiratoire (les symptômes sont décrits dans les chapitres correspondants), choc bactériémique (infectieux-toxique), sepsis, hémorragie pulmonaire.

Le saignement est une complication fréquente de l'abcès pulmonaire. Il est artériel et causé par une lésion (érosion) des artères bronchiques. Une hémorragie pulmonaire se caractérise par la perte de plus de 50 ml de sang par jour lors de la toux (une perte sanguine allant jusqu'à 50 ml est considérée comme une hémoptysie). Une perte sanguine de 50 à 100 ml par jour est considérée comme mineure; de 100 à 500 ml est considérée comme moyenne et au-delà de 500 ml est considérée comme abondante ou sévère.

Cliniquement, l'hémorragie pulmonaire se manifeste par une toux avec expectorations mêlées de sang écarlate et mousseux. Dans certains cas, du sang peut s'écouler de la bouche presque sans qu'il y ait de quinte de toux. En cas de perte sanguine importante, des symptômes caractéristiques apparaissent: pâleur, pouls rapide et faiblement rempli, hypotension artérielle. L'inhalation de sang peut entraîner une insuffisance respiratoire grave. Une hémorragie pulmonaire grave peut entraîner le décès.

Diagnostic d'abcès pulmonaire

Un abcès pulmonaire est suspecté sur la base de l'anamnèse, de l'examen physique et de la radiographie pulmonaire. En cas d'infection anaérobie par aspiration, la radiographie pulmonaire montre généralement une consolidation avec une cavité unique contenant une bulle d'air et un niveau de liquide dans les compartiments pulmonaires affectés lorsque le patient est en décubitus dorsal (par exemple, lobe supérieur postérieur ou lobe inférieur supérieur). Ce résultat permet de différencier un abcès anaérobie d'autres causes de pneumopathie cavitaire, telles qu'une pneumopathie diffuse ou embolique pouvant entraîner de multiples cavités, ou une tuberculose de l'apex pulmonaire. La TDM n'est généralement pas nécessaire, mais peut être utile lorsque la radiographie pulmonaire suggère une lésion cavitaire ou lorsqu'une masse pulmonaire comprimant une bronche segmentaire drainante est suspectée. Les bactéries anaérobies sont rarement détectées en culture, car les échantillons non contaminés sont difficiles à obtenir et la plupart des laboratoires ne recherchent pas systématiquement la flore anaérobie. Si les expectorations sont putrides, la cause de la pathologie est très probablement une infection anaérobie. Une bronchoscopie est parfois indiquée pour exclure une affection maligne.

Lorsque l'infection anaérobie est moins probable, une infection aérobie, fongique ou mycobactérienne est suspectée et des tentatives sont faites pour identifier l'organisme responsable à l'aide d'expectorations, d'aspirations bronchoscopiques ou des deux.

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Diagnostic en laboratoire d'un abcès pulmonaire

1. Numération formule sanguine: leucocytose, déplacement de bande, granularité toxique des neutrophiles, augmentation significative de la VS. Après une pénétration dans la bronche avec un bon drainage, les modifications diminuent progressivement. En cas d'abcès chronique, signes d'anémie, augmentation de la VS.
2. Analyse générale des urines: albuminurie modérée, cylindrurie, microhématurie.
3. Analyse biochimique du sang: teneur accrue en acides sialiques, séromuqueux, fibrine, haptoglobine, a2- et gamma-globulines; en cas d'abcès chronique, taux d'albumine diminués.
4. Analyse clinique générale des expectorations: expectorations purulentes avec une odeur désagréable, lorsqu'elles sont laissées au repos, elles se séparent en deux couches, sous microscopie - un grand nombre de leucocytes, de fibres élastiques, de cristaux d'hématoïdine, d'acides gras.

Diagnostic instrumental de l'abcès pulmonaire

Examen radiographique: avant que l'abcès ne perce dans la bronche - infiltration du tissu pulmonaire, le plus souvent dans les segments II, VI, X du poumon droit, après la percée dans la bronche - éclaircissement avec un niveau de liquide horizontal.

Programme de dépistage des suspicions d'abcès pulmonaire

1. Analyse générale du sang, de l'urine, des selles.
2. Examen clinique général des expectorations pour les fibres élastiques, les cellules atypiques, la BK, l'hématoïdine, les acides gras.
3. Bactérioscopie et culture d'expectorations sur milieux électifs pour obtenir une culture du pathogène.
4. Biochimie sanguine: protéines totales, fractions protéiques, acides sialiques, séromuqueux, fibrine, haptoglobine, aminotransférases.
5. ECG.
6. Fluoroscopie et radiographie des poumons.
7. Spirométrie.
8. Bronchoscopie par fibre optique.

Exemples de formulation de diagnostic

1. Abcès postpneumonique du lobe moyen du poumon droit, de gravité modérée, compliqué d'hémorragie pulmonaire.
2. Abcès par aspiration du lobe inférieur du poumon gauche (évolution sévère, compliquée d'un empyème pleural limité; insuffisance respiratoire aiguë de grade III).
3. Abcès staphylococcique aigu du poumon droit avec atteinte du lobe inférieur, évolution sévère, empyème pleural.

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Traitement de l'abcès pulmonaire

Le traitement des abcès pulmonaires repose sur les antibiotiques. La clindamycine 600 mg par voie intraveineuse toutes les 6 à 8 heures est le médicament de choix, compte tenu de son excellente activité antianaérobie et antistreptococcique. Une alternative possible est l'association de bêta-lactamines et d'inhibiteurs de bêta-lactamases (par exemple, ampicilline-sulbactam 1 à 2 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures, ticarcilline-clavulanate 3 à 6 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures, pipéracilline-tazobactam 3 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures). Le métronidazole 500 mg toutes les 8 heures peut être utilisé, mais il doit être associé à de la pénicilline (ampicilline) 2 millions d'unités toutes les 6 heures par voie intraveineuse ou à des céphalosporines de troisième génération par voie intraveineuse (ceftriaxone 2,0 g deux fois par jour ou céfotaxime 1,0 à 2,0 g trois fois par jour). Dans les cas moins graves, des antibiotiques oraux tels que la clindamycine 300 mg toutes les 6 heures ou l'amoxicilline-clavulanate 875 mg/125 mg par voie orale toutes les 12 heures peuvent être administrés au patient. Les antibiotiques intraveineux peuvent être remplacés par des antibiotiques oraux lorsque le patient commence à se rétablir.

La durée optimale du traitement est inconnue, mais la pratique courante consiste à utiliser les médicaments pendant 3 à 6 semaines, sauf si les radiographies pulmonaires montrent une résolution complète plus tôt. En général, plus l'abcès pulmonaire est volumineux, plus il persiste longtemps à la radiographie. Les abcès volumineux nécessitent donc généralement plusieurs semaines, voire plusieurs mois, de traitement.

La plupart des auteurs déconseillent la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural, car ils peuvent favoriser la propagation de l'infection à d'autres bronches, entraînant sa dissémination ou le développement d'une obstruction aiguë. Si le patient est affaibli, paralysé ou en insuffisance respiratoire, une trachéotomie et une aspiration des sécrétions peuvent être nécessaires. Dans de rares cas, l'aspiration bronchoscopique permet d'obtenir un drainage. Un empyème concomitant doit être drainé; le liquide est un milieu propice aux infections anaérobies. Un drainage percutané ou chirurgical des abcès pulmonaires est nécessaire chez environ 10 % des patients dont la maladie ne répond pas aux antibiotiques. Une résistance à l'antibiothérapie survient en cas de cavités volumineuses et d'infections compliquant les obstructions.

Lorsqu'un traitement chirurgical est nécessaire, la lobectomie est le plus souvent pratiquée; si l'abcès pulmonaire est petit, une résection segmentaire peut suffire. Une pneumonectomie peut être nécessaire en cas d'abcès multiples ou de gangrène pulmonaire pharmacorésistante.