respiration sifflante dans les poumons

Respiration sifflante (râles): bruits respiratoires causés par un rétrécissement des voies respiratoires ou la présence d'un contenu pathologique. La respiration sifflante se produit principalement dans les bronches, plus rarement dans les cavités communicantes (cavernes, abcès).

La respiration sifflante étant provoquée par un mouvement d'air rapide, on l'entend mieux au début de l'inspiration et à la fin de l'expiration. Le mécanisme de la respiration sifflante comporte deux éléments.

1. Présence dans la lumière des bronches de masses plus ou moins denses mises en mouvement par le courant d'air.
2. Modifications de l'état de la paroi bronchique et, par conséquent, de sa lumière, par exemple un rétrécissement de la lumière bronchique, pouvant être la conséquence d'un processus inflammatoire et d'un spasme. Ce phénomène peut expliquer la fréquence des sifflements respiratoires dans la bronchite, le syndrome broncho-obstructif et l'asthme bronchique.

René Laennec décrit ainsi le phénomène qu'il appelle sifflement: « Faute de terme plus précis, j'ai employé ce mot, désignant comme sifflements tous les bruits produits pendant la respiration par le passage de l'air à travers tous les liquides qui peuvent être présents dans les bronches ou le tissu pulmonaire. Ces bruits accompagnent également la toux, lorsqu'elle est présente, mais il est toujours plus commode de les examiner pendant la respiration. »

Quel que soit le type, la respiration sifflante se produit à l'inspiration et à l'expiration et change avec la toux. On distingue les types de respiration sifflante suivants:

• Respiration sifflante sèche dans les poumons: basse, haute.
• Râles humides dans les poumons: à bulles fines (sonores et non soniques), à bulles moyennes, à grosses bulles.

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Respiration sifflante sèche dans les poumons

Une respiration sifflante sèche survient lorsque l'air traverse les bronches, dont la lumière est dense (expectorations épaisses et visqueuses), ainsi que les bronches dont la lumière est rétrécie en raison d'un gonflement de la muqueuse, d'un spasme des cellules musculaires lisses de la paroi bronchique ou d'une croissance tumorale. La respiration sifflante peut être aiguë ou grave, sifflante ou bourdonnante. Elle est toujours audible tout au long de l'inspiration et de l'expiration. La hauteur du sifflement permet d'évaluer le niveau et le degré de rétrécissement des bronches. Un timbre sonore aigu (rhonchi sibilantes) est caractéristique d'une obstruction des bronches de petit calibre, tandis qu'un timbre plus grave (rhonchi sonori) est observé en cas d'atteinte des bronches de moyen et gros calibre. Par ailleurs, la différence de timbre entre les bronches de différents calibres s'explique par la résistance variable au flux d'air qui les traverse.

La présence d'une respiration sifflante sèche reflète généralement un processus généralisé dans les bronches (bronchite, asthme bronchique); elle est donc généralement perçue dans les deux poumons. La détection d'une respiration sifflante sèche unilatérale sur une zone donnée, en particulier dans les segments supérieurs, indique généralement la présence d'une cavité dans le poumon (le plus souvent une caverne).

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Râles humides dans les poumons

Lorsque des masses moins denses (expectorations liquides, sang, liquide œdémateux) s'accumulent dans les bronches et que le flux d'air qui les traverse produit un effet sonore caractéristique, traditionnellement comparé au bruit des bulles qui éclatent lorsqu'on souffle de l'air à travers un tube descendu dans un récipient contenant de l'eau, une respiration sifflante humide se forme.

La nature des râles humides dépend du calibre des bronches où ils se produisent. On distingue les râles à petites bulles, à bulles moyennes et à grandes bulles, qui se produisent respectivement dans les bronches de petit, moyen et gros calibre. Lorsque des bronches de calibres différents sont impliquées dans le processus, on détecte des sifflements de calibres différents.

Le plus souvent, une respiration sifflante humide est observée dans la bronchite chronique, ainsi que dans la phase de résolution d'une crise d'asthme; dans ce cas, les respirations sifflantes à petites et moyennes bulles ne sont pas sonores, car leur sonorité diminue lors du passage dans un environnement hétérogène.

La détection des râles humides sonores, notamment à bulles fines, est d'une importance capitale. Leur présence indique toujours la présence d'un processus inflammatoire péribronchique. Dans ce cas, la meilleure transmission des sons bronchiques vers la périphérie est due à la compaction (infiltration) du tissu pulmonaire. Ceci est particulièrement important pour identifier les foyers d'infiltration à l'apex des poumons (par exemple, en cas de tuberculose) et dans les parties basses des poumons (par exemple, les foyers de pneumonie sur fond de stagnation sanguine due à une insuffisance cardiaque).

Les râles sonores à bulles moyennes et à grandes bulles sont moins fréquents. Leur apparition indique la présence de cavités pulmonaires partiellement remplies de liquide (caverne, abcès) ou de larges bronchectasies communiquant avec les voies respiratoires. Leur localisation asymétrique au niveau de l'apex ou des lobes inférieurs des poumons est caractéristique de ces pathologies, tandis qu'une respiration sifflante symétrique indique une stagnation du sang dans les vaisseaux pulmonaires et l'entrée de la partie liquide du sang dans les alvéoles.

En cas d'œdème pulmonaire, on peut entendre à distance un sifflement humide et à grosses bulles.

Crépitation

Parmi les nombreux signes auscultatoires, il est très important de distinguer la crépitation - un phénomène sonore particulier, semblable à un craquement ou à un crépitement, observé lors de l'auscultation.

La crépitation se produit dans les alvéoles, le plus souvent lorsqu'elles contiennent une petite quantité d'exsudat inflammatoire. Au plus fort de l'inspiration, de nombreuses alvéoles se séparent, ce qui produit un son perçu comme une crépitation; il ressemble à un léger crépitement, généralement comparé au bruit des cheveux frottés entre les doigts près de l'oreille. La crépitation n'est entendue qu'au plus fort de l'inspiration, indépendamment de l'impulsion de toux.

• La crépitation est un signe important des stades initial et final de la pneumonie (crépitation indux et crépitation redux), lorsque les alvéoles sont partiellement libres, l'air peut y pénétrer et provoquer leur déhiscence au plus fort de l'inspiration. Au plus fort de la pneumonie, lorsque les alvéoles sont complètement remplies d'exsudat fibrineux (stade d'hépatisation), la crépitation, comme la respiration vésiculaire, est naturellement inaudible.
• Il est parfois difficile de distinguer les crépitements des râles sonores à fines bulles, qui, comme indiqué précédemment, ont un mécanisme complètement différent. Afin de distinguer ces phénomènes sonores, qui témoignent de différents processus pathologiques pulmonaires, il convient de garder à l'esprit que la respiration sifflante est entendue à l'inspiration et à l'expiration, et que la crépitation n'est perceptible qu'au plus fort de l'inspiration; après la toux, la respiration sifflante peut disparaître temporairement. Il est nécessaire d'éviter l'utilisation du terme erroné, malheureusement encore répandu, de « respiration sifflante crépitante », qui confond crépitation et respiration sifflante, dont l'origine et le lieu d'apparition sont totalement différents.

Le phénomène sonore alvéolaire, très similaire au crépitement, peut également survenir lors d'une inspiration profonde et de modifications alvéolaires non liées à une pneumonie classique. On l'observe dans l'alvéolite fibrosante. Dans ce cas, le phénomène sonore persiste longtemps (plusieurs semaines, mois, voire années) et s'accompagne d'autres signes de fibrose pulmonaire diffuse (insuffisance respiratoire restrictive).

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