Bronchoscopie

Avant d’atteindre son état actuel, l’endoscopie a subi un long chemin de développement associé à l’amélioration des équipements endoscopiques et des instruments endoscopiques auxiliaires.

L'apparition de la bronchologie clinique remonte à la fin du XIXe siècle et est associée à l'émergence d'une nouvelle méthode diagnostique et thérapeutique: la bronchoscopie. L'apparition de la bronchoscopie a été précédée par les inventions d'A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) et J. Mikulicz (1881): un gastroscope rigide et des instruments endoscopiques spécifiques. En 1897, un oto-rhino-laryngologiste allemand de Fribourg, G. Killan, a réalisé la première bronchoscopie au monde et a retiré un corps étranger de la bronche principale droite à l'aide de l'endoscope de J. Mikulicz. Le terme « bronchoscopie » a également été proposé par G. Killan.

C. Jackson (1903) a conçu un bronchoscope à éclairage proximal, a justifié l'utilisation de la biopsie et a proposé la réalisation d'une bronchographie au moyen d'un bronchoscope. Il a également rédigé la première monographie mondiale sur la bronchoscopie.

L'étudiant de G. Killan, W. Brunings, a conçu en 1908 un bronchoscope à éclairage distal, qui est encore utilisé aujourd'hui.

Pendant 50 ans, la bronchoscopie a été utilisée en oto-rhino-laryngologie, principalement pour l'élimination des corps étrangers. L'utilisation de l'anesthésie moderne (Adams, 1945; Bars, 1955) a contribué à l'amélioration de la bronchoscopie. Les progrès de la chirurgie thoracique, de la phtisiologie et de la pneumologie ont créé les conditions préalables au développement rapide des méthodes bronchologiques. En 1956, H. Friedel a conçu un bronchoscope respiratoire rigide, permettant de réaliser des examens sous anesthésie avec ventilation artificielle des poumons.

En Russie, la première bronchoscopie a été réalisée par KM Schmidt en 1903. Un rôle majeur dans l'établissement et le développement de la bronchoscopie a été joué par les scientifiques russes NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) et d'autres.

L'invention du bronchoscope à fibre optique par S. Ikeda et al. en 1968 a accru la valeur de la bronchoscopie diagnostique et thérapeutique et élargi son champ d'application. Les capacités de résolution de la bronchoscopie se sont accrues: il est devenu possible d'examiner toutes les bronches de quatrième ordre, 86 % des bronches de cinquième ordre et 56 % des bronches de sixième ordre (GI Lukomsky et al., 1973).

L'inconvénient des endoscopes à fibre optique est qu'une forte compression de l'appareil, par exemple avec des dents, entraîne la destruction des fibres de verre, l'apparition de points noirs dans le champ de vision et une détérioration de l'image. Les endoscopes vidéo ne présentent pas cet inconvénient.

En 1984, les premiers vidéoendoscopes EVF-F, EVD-XL et EVC-M ont été créés aux États-Unis. Grâce à des objectifs hautement performants et à des systèmes de traitement numérique du signal précis utilisant des matrices CCD mégapixels, les vidéoendoscopes modernes permettent d'obtenir une image nette et de haute qualité, agrandie environ 100 fois, sans dégradation du rendu des couleurs.

Les vidéoendoscopes sont plus fiables, car ils peuvent être pliés à n'importe quel angle et même noués sans risque de les endommager. La fatigue oculaire de l'endoscopiste est considérablement réduite. Grâce aux vidéoendoscopes, il est possible de détecter les plus petites modifications de la muqueuse de la trachée et des bronches, ce qui permet de diagnostiquer le cancer de ces organes à un stade précoce.

La bronchoscopie est issue de la laryngoscopie directe, améliorée et reconstruite grâce au directoscope. La première bronchoscopie a été réalisée en 1897 par l'oto-rhino-laryngologiste allemand G. Killian, qui a complété le laryngoscope (directoscope) de Kirstein (1895) par un tube métallique, avec lequel il a retiré un os de la bronche de la victime. Plus tard, G. Killian, avec son élève W. Brunings, a créé un kit bronchoscopique comprenant un électroscope illuminateur, un ensemble d'instruments pour la biopsie et l'extraction de corps étrangers, ainsi qu'un ensemble de tubes endoscopiques de différentes longueurs et diamètres.

Tous les paramètres des composants du bronchoscope ont été soigneusement développés lors d'études anthropométriques. Plus tard, ce bronchoscope a été amélioré par V. Brunings et est encore utilisé aujourd'hui pour son usage prévu. Le kit broncho-œsophagoscope Brunings comprend des tubes de différentes structures (doubles, coulissants, emboîtables). D'autres versions du bronchoscope Killian ont ensuite été développées. Les bronchoscopes modernes, nationaux et étrangers, sont conçus sur le principe de la fibre optique ou de télescopes avec transmission d'images sur écran. Ces bronchoscopes sont équipés de dispositifs pour la ventilation artificielle par injection, de divers dispositifs pour le prélèvement d'échantillons et de biopsies, l'aspiration des expectorations, la microchirurgie, l'extraction de petits corps étrangers, etc.

On distingue la bronchoscopie supérieure et inférieure. La bronchoscopie supérieure est réalisée par l'insertion d'un bronchoscope par la bouche, tandis que la bronchoscopie inférieure est réalisée par une laryngofissure ou une trachéotomie. Les indications de la bronchoscopie supérieure sont les suivantes: présence de corps étrangers dans la trachée et les bronches; diagnostic de diverses pathologies (sténose cicatricielle, bronchectasie, tuberculose, néoplasies, anomalies radiologiques des bronches et des poumons); réalisation de certains actes diagnostiques et thérapeutiques (biopsie, lavage bronchique et aspiration des sécrétions en cas d'asthme sévère, hémostase en cas d'hémorragie bronchopulmonaire, etc.).

La bronchoscopie est réalisée dans des salles spécialement équipées. On utilise généralement un bronchoscope flexible, dont l'utilisation ne nécessite qu'une anesthésie locale. La technique est relativement simple: le patient est généralement en position assise; l'examen n'est réalisé que chez les patients gravement malades, en position allongée. L'endoscope est inséré par le nez ou la bouche. Un fibroscope moderne se compose d'un tube flexible contenant des guides de lumière, d'une poignée avec commandes et d'un oculaire équipé d'un jeu de lentilles spéciales. Le fibroscope est équipé de dispositifs permettant de courber l'extrémité distale du tube pour un examen plus détaillé des zones difficiles d'accès, de modifier la focale et d'agrandir l'image, de transmettre l'image à un moniteur vidéo, de la filmer et de la photographier, d'utiliser un canal supplémentaire pour le lavage des bronches, l'aspiration de leur contenu, l'insertion d'instruments flexibles pour la biopsie, l'extraction de corps étrangers, la coagulation, l'administration de médicaments, etc.

Grâce à son élasticité, son petit diamètre et la grande maniabilité de l'extrémité distale du tube, le bronchofibroscope offre des possibilités de diagnostic et de manipulation nettement plus étendues qu'un bronchoscope rigide. Cependant, l'utilisation de cet instrument doux présente des contre-indications: saignements abondants, état asthmatique sévère, intolérance à l'anesthésie, déficit en oxygène se manifestant par une hypercapnie, où la pression partielle (tension) de dioxyde de carbone dans le sang est supérieure à 50 mm Hg. Art.

La bronchoscopie avec un bronchoscope rigide est réalisée sous anesthésie générale, le patient étant allongé sur le dos. Un bronchoscope rigide moderne est un tube métallique de 43 cm de long équipé d'un système d'éclairage assuré par un guide de lumière flexible provenant d'une source lumineuse séparée, d'un adaptateur pour le raccordement à un système de ventilation, d'un canal pour l'introduction de divers instruments et d'un oculaire du système optique pour l'examen à distance. Pour insérer le tube bronchoscopique dans les bronches principales, la tête et le corps du patient doivent être inclinés du côté opposé à la bronche examinée, ce qui redresse l'angle de la bronche par rapport à la trachée. Les contre-indications à la bronchoscopie « rigide » sont les mêmes que pour la bronchoscopie avec fibroscope, ainsi que les lésions du rachis cervical, de la mâchoire inférieure, la contracture de l'articulation temporo-mandibulaire, le trismus et l'inadaptation de l'anesthésie générale en raison du danger. Avec la bronchoscopie « rigide », des complications telles qu’une blessure et une perforation de la bronche, un pneumothorax interne, un saignement et un gonflement de l’espace sous-glottique sont possibles, en particulier chez les enfants de moins de 3 ans.

En bronchoscopie haute, la première étape de l'examen correspond à la technique de la laryngoscopie. La sonde bronchoscopique est introduite dans l'espace sous-glottique par la glotte postérieure pendant l'inspiration. Lorsque le bronchoscope est inséré dans la trachée, les mouvements pulsatiles et respiratoires de ses parois sont visibles. Les premiers (mécaniques) sont provoqués par la transmission de la pression de l'onde de pouls parcourant les artères adjacentes (à droite: l'artère innominée, à gauche: la carotide et la crosse aortique). Les mouvements respiratoires de la trachée (réflexes) sont associés à sa dilatation pendant l'inspiration; ces mouvements sont particulièrement visibles chez l'enfant. La carène de la trachée est légèrement déviée vers la droite et présente l'aspect d'une arche dont la concavité est orientée vers la lumière trachéale. Normalement, la muqueuse qui la recouvre est plus claire que celle des bronches principales et est rose pâle. Il effectue des mouvements spontanés synchrones avec l'inspiration et l'expiration: vers l'avant et vers le haut, et vers l'arrière et vers le bas, respectivement. Tout écart de la carène par rapport à la norme nécessite un examen radiologique approfondi des poumons et du médiastin. Après l'examen de la trachée et de la carène, la procédure proprement dite consiste à insérer alternativement le tube dans les bronches principales et à examiner les bronches des poumons gauche et droit.

Traitement des endoscopes flexibles

Tous les endoscopes flexibles entrent en contact avec des muqueuses intactes et sont classés comme semi-critiques. Ils ne devraient contenir aucun micro-organisme, mais peuvent contenir des spores de certaines bactéries. Selon les statistiques, les bactéries Gram-négatives et les mycobactéries sont les plus souvent transmises lors d'une bronchoscopie.

Désinfection et stérilisation des endoscopes

Indications et contre-indications de la bronchoscopie

La bronchoscopie est l’une des méthodes instrumentales les plus informatives pour examiner l’arbre trachéobronchique.

Les indications de la bronchoscopie sont: suspicion de tumeur pulmonaire bénigne ou maligne centrale ou périphérique, bronchosténose et atélectasie d'étiologie inconnue, maladies pulmonaires inflammatoires et suppurées chroniques, hémoptysie et hémorragie pulmonaire, corps étrangers dans l'arbre trachéobronchique, sténose trachéale, maladies pulmonaires disséminées, tuberculose, pleurésie d'étiologie inconnue, tumeurs médiastinales, fistule bronchique.

Indications et contre-indications de la bronchoscopie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technique de bronchoscopie

Trente minutes avant le début de l'anesthésie locale, le patient reçoit 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % par voie sous-cutanée (pour supprimer l'effet vagal). Les patients atteints de glaucome sont examinés sans atropinisation préalable. Les patients présentant une tendance au bronchospasme reçoivent 10 ml de solution d'euphylline à 2,4 % pour 10 ml de sérum physiologique par voie intraveineuse 15 minutes avant l'examen. Immédiatement avant le début de l'anesthésie locale, le patient reçoit 1 à 2 doses de l'aérosol qu'il a utilisé pour inhaler.

Technique de bronchoscopie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Méthodes de biopsie lors d'une bronchoscopie

La biopsie est un élément important de la bronchoscopie diagnostique. Elle permet d'établir un diagnostic et de déterminer l'étendue du processus dans la bronche.

Lors de la bronchoscopie, le matériel destiné à l'examen cytologique et histologique est collecté de plusieurs manières, chacune ayant ses propres indications.

Méthodes de biopsie lors d'une bronchoscopie

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lavage bronchoalvéolaire diagnostique (LBA)

L'idée de laver les bronches pour en vider le contenu appartient à Klin et Winternitz (1915), qui ont pratiqué le LBA dans le cadre de pneumonies expérimentales. En clinique, le lavage broncho-alvéolaire a été pratiqué pour la première fois par Yale en 1922 comme manipulation thérapeutique, notamment pour traiter une intoxication au phosgène afin d'éliminer les sécrétions abondantes. En 1929, Vincente Garcia a utilisé entre 500 ml et 2 litres de liquide pour traiter les bronchectasies, la gangrène pulmonaire et la présence de corps étrangers dans les voies respiratoires. En 1958, Galmay a utilisé un lavage massif pour traiter l'atélectasie postopératoire, l'aspiration du contenu gastrique et la présence de sang dans les voies respiratoires. En 1960, Broom a réalisé un lavage bronchique par sonde endotrachéale. C'est alors que les sondes à double lumière ont commencé à être utilisées.

Lavage bronchoalvéolaire diagnostique

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Traitement du liquide broncho-alvéolaire

L'objectif principal du LBA est d'obtenir les cellules, les protéines extracellulaires et les lipides présents à la surface épithéliale des alvéoles et des voies aériennes terminales. Les cellules obtenues peuvent être évaluées cytologiquement, biochimiquement, immunohistochimiquement, microbiologiquement et au microscope électronique. Les procédures de routine comprennent la numération totale et cellulaire et, si possible, la détection des lymphocytes par coloration aux anticorps monoclonaux.

Traitement du liquide broncho-alvéolaire

Complications de la bronchoscopie et mesures pour les prévenir

Selon la plupart des auteurs, la bronchoscopie présente un risque minimal pour le patient. Les statistiques les plus complètes, portant sur 24 521 bronchoscopies, indiquent un faible nombre de complications. Les auteurs ont divisé l'ensemble des complications en trois groupes: légères (68 cas, soit 0,2 %), graves (22 cas, soit 0,08 %), nécessitant une réanimation, et mortelles (3 cas, soit 0,01 %).

Complications de la bronchoscopie et mesures pour les prévenir

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Manipulations diagnostiques utilisées en bronchoscopie

L'obtention de matériel diagnostique et son examen (microbiologique, cytologique et histologique) sont des éléments obligatoires d'un examen bronchoscopique.

Les frottis bronchiques sont importants pour le diagnostic des tumeurs. En cas d'endobronchite non spécifique, l'examen cytologique des frottis peut être recommandé comme méthode pour déterminer la nature de l'inflammation.

Le lavage des parois bronchiques est essentiel à la détection des mycobactéries de la tuberculose, de la microflore non spécifique et des champignons. Pour obtenir ce lavage, 10 à 20 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium sont introduits par le canal opérateur du fibrobronchoscope, puis aspirés dans un flacon stérile.

Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) est réalisé lors d'une fibrobronchoscopie sous anesthésie locale ou d'une SBR combinée. Le fibrobronchoscope est installé dans la bronche sous-segmentaire et 40 à 100 ml de solution isotonique stérile et chaude de chlorure de sodium sont injectés par portions (20 ml) par le canal opérateur sous pression. Le liquide de lavage est immédiatement aspiré dans un récipient stérile, puis ses paramètres biochimiques et immunologiques, ainsi que sa composition cellulaire, sont étudiés. Ceci est important pour le diagnostic différentiel de la tuberculose.

La biopsie directe est réalisée à l'aide d'une pince spéciale. Indications:

• tuberculose active de la trachée ou des bronches, surtout lorsqu'elle est compliquée de granulation;
• endobronchite non spécifique;
• étiologie non précisée du processus (suspection de néoplasme, sarcoïdose, etc.).

En cas d'hypertrophie ganglionnaire, une biopsie par ponction est réalisée à travers la paroi de la trachée ou des bronches. La plupart des auteurs préfèrent examiner les ganglions de bifurcation en ponctionnant la paroi interne de l'embouchure de la bronche principale droite (sur le versant droit de l'éperon trachéal). La ponction de cette zone est la plus sûre: la probabilité que l'aiguille touche un gros vaisseau sanguin est très faible. Les résultats de l'examen cytologique des ponctions de l'éperon de la bronche lobaire supérieure droite ont une grande importance diagnostique.

Le cathétérisme et la biopsie à la brosse sont très proches en termes d'importance et de possibilités. L'indication principale de l'examen est la présence de modifications pulmonaires d'origine incertaine (formations rondes périphériques, processus disséminés, modifications cavitaires).

Lors d'une fibrobronchoscopie ou d'une bronchoscopie combinée, le fibrobronchoscope est inséré dans la bronche segmentaire correspondante et une brosse spéciale, logée dans un cathéter, est introduite par le canal opérateur. La brosse est retirée du cathéter et avancée dans la bronche. Plusieurs légers mouvements vers l'avant sont effectués, puis réinsérée dans le cathéter, qui est ensuite retiré du fibrobronchoscope. La brosse permet de réaliser des frottis sur des lames. De même, un cathéter est inséré dans la bronche correspondante par le canal opérateur du fibrobronchoscope. Le contenu bronchique est aspiré à l'aide d'une seringue, puis extrait sur une lame.

La biopsie pulmonaire transbronchique (BPTB) est principalement utilisée pour les lésions pulmonaires disséminées. Une biopsie pulmonaire transbronchique réussie nécessite un médecin hautement qualifié en diagnostic endoscopique, la capacité de prodiguer des soins d'urgence en cas de complications (hémorragie ou pneumothorax) et un appareil de radiographie moderne permettant de suivre les manipulations à l'écran. Les médecins expérimentés en diagnostic endoscopique peuvent réaliser une biopsie pulmonaire transbronchique sans contrôle radiologique.

Lors d'une fibrobronchoscopie, une biopsie est réalisée sous anesthésie locale unilatérale (afin d'exclure un pneumothorax bilatéral). Le fibroscope est placé à l'embouchure d'une bronche segmentaire ou sous-segmentaire, et la pince à biopsie est introduite dans le canal opérateur du fibrobronchoscope. La pince est déplacée sous contrôle radiographique (ou à l'aveugle) jusqu'à l'apparition d'une légère résistance et d'un léger picotement dans la poitrine. Le patient recule ensuite de 1 à 2 cm, ouvre les branches et, en avançant légèrement la pince au moment de l'inspiration, les referme délicatement et les retire du canal du fibrobronchoscope. La biopsie est placée dans un flacon contenant du formol; des empreintes sont parfois réalisées au préalable sur une lame de verre.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]