Complications de la bronchoscopie et mesures de prévention

Selon la plupart des auteurs, la bronchoscopie présente un risque minimal pour le patient. Les statistiques les plus complètes, portant sur 24 521 bronchoscopies, indiquent un faible nombre de complications. Les auteurs ont divisé l'ensemble des complications en trois groupes: légères (68 cas, soit 0,2 %), graves (22 cas, soit 0,08 %), nécessitant une réanimation, et mortelles (3 cas, soit 0,01 %).

Selon GI Lukomsky et al. (1982), 82 complications (5,41 %) ont été notées dans 1146 procédures de bronchofibroscopie, cependant, un nombre minimal de complications graves a été observé (3 cas) et il n'y a eu aucune issue fatale.

S. Kitamura (1990) a présenté les résultats d'une enquête menée auprès d'éminents spécialistes de 495 grands hôpitaux japonais. Sur une période d'un an, 47 744 bronchofibroscopies ont été réalisées. Des complications ont été constatées chez 1 381 patients (0,49 %). Les complications principales étaient liées à la biopsie tumorale intrabronchique et à la biopsie pulmonaire transbronchique (32 %). La nature des complications graves était la suivante: 611 cas de pneumothorax (0,219 %), 169 cas d'intoxication à la lidocaïne (0,061 %), 137 cas de saignement (plus de 300 ml) après biopsie (0,049 %), 125 cas de fièvre (0,045 %), 57 cas d'insuffisance respiratoire (0,020 %), 53 cas d'extrasystole (0,019 %), 41 cas de choc dû à la lidocaïne (0,015 %), 39 cas de baisse de la pression artérielle (0,014 %), 20 cas de pneumonie (0,007 %), 16 cas d'insuffisance cardiaque (0,006 %), 12 cas de laryngospasme, 7 cas d'infarctus du myocarde (0,003 %) et 34 décès (0,012 %).

Les causes de décès étaient: saignement après prélèvement d'une biopsie d'une tumeur (13 cas), pneumothorax après biopsie pulmonaire transbronchique (9 cas), après chirurgie endoscopique au laser (4 cas), choc à la lidocaïne (2 cas), intubation avec un bronchoscope (1 cas), insuffisance respiratoire associée à la réalisation d'une bronchoscopie d'assainissement (3 cas), cause inconnue (2 cas).

Parmi les 34 patients, 20 sont décédés immédiatement après la bronchoscopie, 5 personnes sont décédées 24 heures après l’examen et 4 personnes sont décédées une semaine après la bronchoscopie.

Les complications qui surviennent lors d'une bronchoscopie peuvent être divisées en deux groupes:

1. Complications dues à la prémédication et à l'anesthésie locale.
2. Complications associées à la bronchoscopie et aux manipulations endobronchiques. Une légère augmentation de la fréquence cardiaque et une augmentation modérée de la pression artérielle sont des réactions fréquentes à la prémédication et à l'anesthésie locale pendant la bronchofibroscopie.

Complications dues à la prémédication et à l'anesthésie locale

• Effets toxiques des anesthésiques locaux (en cas de surdosage).

En cas de surdosage de lidocaïne, les symptômes cliniques sont causés par l'effet toxique de l'anesthésique sur le centre vasomoteur. Un spasme des vaisseaux cérébraux se produit, se manifestant par une faiblesse, des nausées, des étourdissements, une pâleur, des sueurs froides et un pouls rapide et faible.

Si une irritation du cortex cérébral se produit en raison de l’effet toxique de l’anesthésique, le patient ressent une agitation, des convulsions et une perte de conscience.

Au moindre signe de surdosage d'anesthésiques locaux, il est nécessaire d'interrompre immédiatement l'anesthésie et l'examen, de laver les muqueuses avec une solution de bicarbonate de sodium ou une solution isotonique de chlorure de sodium, d'injecter 2 ml d'une solution à 10 % de benzoate de caféine sodique sous la peau, d'allonger le patient avec les membres inférieurs surélevés et de lui administrer de l'oxygène humidifié. D'autres mesures sont prises en fonction du tableau d'intoxication.

Afin de stimuler les centres vasomoteurs et respiratoires, l'administration intraveineuse d'analeptiques respiratoires est indiquée: cordiamine - 2 ml, bémégride 0,5% - 2 ml.

En cas de forte baisse de la pression artérielle, il est nécessaire d'administrer lentement 0,1 à 0,3 ml d'adrénaline diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou 1 ml de solution d'éphédrine à 5 % (de préférence diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium) par voie intraveineuse. 400 ml de polyglucine additionnés de 30 à 125 mg de prednisolone sont administrés par voie intraveineuse par jet stream.

En cas d'arrêt cardiaque, un massage fermé est effectué, 1 ml d'adrénaline avec 10 ml de chlorure de calcium et des hormones sont administrés par voie intracardiaque, le patient est intubé et transféré sous ventilation artificielle.

En cas de symptômes d'irritation du cortex cérébral, des barbituriques, 90 mg de prednisolone et 10 à 20 mg de relanium sont administrés par voie intraveineuse en une seule fois. Dans les cas graves, si les mesures ci-dessus sont inefficaces, le patient est intubé et placé sous ventilation artificielle.

• Une réaction allergique due à une sensibilité accrue (intolérance) aux substances anesthésiques locales est un choc anaphylactique.

Il est nécessaire d'arrêter immédiatement l'examen, d'allaiter le patient et de mettre en place une inhalation d'oxygène humidifié. 400 ml de polyglucine sont administrés par voie intraveineuse par jet-stream, auxquels s'ajoutent 1 ml de solution d'adrénaline à 0,1 %, des antihistaminiques (2 ml de suprastine à 2 %, 2 ml de diphénhydramine à 1 %, ou 2 ml de tavegil à 0,1 %). L'utilisation de corticostéroïdes est nécessaire: 90 mg de prednisolone ou 120 mg d'acétate d'hydrocortisone.

En cas de bronchospasme, on administre par voie intraveineuse 10 ml de solution d'euphylline à 2,4 % pour 10 ml de solution de glucose à 40 %, des préparations à base de calcium (10 ml de chlorure de calcium ou de gluconate de calcium), des hormones, des antihistaminiques et de l'adrénaline.

En cas de stridor sévère (œdème laryngé), un mélange de protoxyde d'azote, de fluorothane et d'oxygène est inhalé à travers le masque d'anesthésie, et toutes les mesures prises pour un bronchospasme sont également appliquées. Si ces mesures sont inefficaces, il est nécessaire d'administrer des relaxants et d'intuber le patient, tout en poursuivant le traitement indiqué. Une surveillance constante du pouls, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de l'ECG est nécessaire.

• Réactions vagales spastiques avec anesthésie insuffisante de la muqueuse des voies respiratoires - laryngospasme, bronchospasme, arythmie cardiaque.

Lors de la réalisation d'une bronchoscopie dans le contexte d'une anesthésie insuffisante de la muqueuse des voies respiratoires, des réactions vagales spastiques se développent à la suite d'une irritation des terminaisons périphériques du nerf vague, en particulier dans la zone des zones réflexogènes (carène, éperons des bronches lobaires et segmentaires), avec le développement d'un laryngo- et d'un bronchospasme, ainsi que d'une arythmie cardiaque.

Le laryngospasme se développe généralement lorsqu'un bronchofibroscope est inséré dans la glotte.

Causes du laryngospasme:

• introduction des anesthésiques froids;
• anesthésie insuffisante des cordes vocales;
• insertion brutale et forcée d'un endoscope à travers la glotte;
• effets toxiques des anesthésiques locaux (en cas de surdosage).

Manifestations cliniques du laryngospasme:

• dyspnée inspiratoire;
• cyanose;
• excitation.

Dans ce cas, il est nécessaire de retirer le bronchoscope du larynx, de réinstaller son extrémité distale au-dessus de la glotte et d'injecter une dose supplémentaire d'anesthésique dans les cordes vocales (si l'anesthésie est insuffisante). En règle générale, le laryngospasme est rapidement soulagé. Cependant, si l'essoufflement et l'hypoxie augmentent après 1 à 2 minutes, l'examen est interrompu et le bronchoscope est retiré. Un bronchospasme se développe lorsque:

• anesthésie inadéquate des zones réflexogènes;
• surdosage d'anesthésiques (effet toxique des anesthésiques locaux);
• intolérance aux anesthésiques locaux;
• Introduction de solutions froides. Manifestations cliniques du bronchospasme:
• dyspnée expiratoire (expiration prolongée);
• respiration sifflante;
• cyanose;
• excitation;
• tachycardie;
• hypertension.

Si un bronchospasme se développe, il est nécessaire:

1. Arrêtez l’examen, allongez le patient et établissez une inhalation d’oxygène humidifié.
2. Administrer au patient deux doses d'un bronchodilatateur bêta-stimulant à inhaler (sympathomimétiques: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrer par voie intraveineuse 10 ml d'une solution à 2,4 % d'euphylline dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et 60 mg de prednisolone.

Si un état asthmatique se développe, il est nécessaire d'intuber le patient, de le transférer sous ventilation artificielle et de procéder à des mesures de réanimation.

L'arythmie cardiaque se caractérise par l'apparition d'extrasystoles groupées, de bradycardie et d'autres arythmies (d'origine ventriculaire). Dans ces cas, il est nécessaire d'interrompre l'examen, d'allonger le patient, de réaliser un ECG et de consulter un cardiologue. Parallèlement, le patient doit recevoir du glucose et des antiarythmiques (5 à 10 ml d'isoptine, 1 ml de glycosides cardiaques – strophanthine ou corglycone) par voie intraveineuse.

Afin de prévenir les complications survenant dans le contexte de réactions spastiques vagales, il est nécessaire de:

1. Il est indispensable d'inclure dans la prémédication l'atropine, qui a un effet vagolytique.
2. Utiliser des solutions réchauffées.
3. Effectuer soigneusement l'anesthésie de la muqueuse, en particulier des zones réflexogènes, en tenant compte du moment optimal du début de l'anesthésie (exposition 1 à 2 minutes).
4. Chez les patients ayant une tendance au bronchospasme, inclure dans la prémédication l'administration intraveineuse de 10 ml d'une solution à 2,4 % d'euphylline dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, et immédiatement avant le début de l'étude, administrer 1 à 2 doses de tout aérosol que le patient utilise pour inhaler.

Pour prévenir les complications causées par la prémédication et l’anesthésie locale, les règles suivantes doivent être respectées:

• vérifier la sensibilité individuelle aux médicaments anesthésiques: données anamnestiques, test sublingual;
• mesurer à l'avance la dose d'anesthésique: la dose de lidocaïne ne doit pas dépasser 300 mg;
• En cas d’antécédents d’intolérance à la lidocaïne, une bronchoscopie doit être réalisée sous anesthésie générale;
• pour réduire l'absorption de l'anesthésique, il est préférable d'utiliser la méthode d'application (ou d'installation) de l'anesthésique plutôt que la méthode de l'aérosol (inhalation, notamment par ultrasons), car l'absorption des substances anesthésiques locales augmente dans la direction distale;
• Une prémédication adéquate, un état calme du patient et une technique d’anesthésie correcte contribuent à réduire la dose d’anesthésique;
• Pour éviter le développement de complications graves, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état du patient pendant l'anesthésie et la bronchoscopie et d'arrêter immédiatement l'examen aux premiers signes d'une réaction systémique.

Complications causées par les manipulations bronchofibroscopiques et endobronchiques

Les complications causées par la réalisation directe d’une bronchoscopie et de manipulations endobronchiques comprennent:

1. Complications hypoxiques causées par une obstruction mécanique des voies respiratoires suite à l'insertion d'un bronchoscope et à la ventilation inadéquate qui en résulte.
2. Saignement.
3. Pneumothorax.
4. Perforation de la paroi bronchique.
5. État fébrile et exacerbation du processus inflammatoire dans les bronches après bronchofibroscopie.
6. Bactériémie.

À la suite d'une obstruction mécanique des voies respiratoires lors de l'introduction d'un bronchoscope, la pression d'oxygène diminue de 10 à 20 mm Hg, ce qui entraîne des troubles hypoxiques qui, chez les patients présentant une hypoxémie initiale (pression d'oxygène de 70 mm Hg), peuvent réduire la pression partielle d'oxygène dans le sang à une valeur critique et provoquer une hypoxie myocardique avec une sensibilité accrue aux catécholamines circulantes.

Les troubles hypoxiques sont particulièrement dangereux lorsqu'ils se développent en association avec des complications telles que le laryngospasme et le bronchospasme, avec un surdosage d'anesthésiques locaux ou dans le contexte de réactions vagales spastiques.

L’hypoxie myocardique est extrêmement dangereuse pour les patients souffrant de maladie coronarienne, de bronchite chronique obstructive et d’asthme bronchique.

Si un patient développe un laryngospasme et un bronchospasme, un ensemble de mesures décrites ci-dessus est effectué.

Si le patient a des convulsions, il est nécessaire d'administrer lentement des barbituriques par voie intraveineuse par goutte-à-goutte (thiopental de sodium ou hexénal - jusqu'à 2 g de médicament dans une solution isotonique de chlorure de sodium) sur plusieurs heures; effectuer en permanence une inhalation d'oxygène et une diurèse forcée (administration goutte à goutte d'une solution de soude à 4-5% 200-400 ml et d'euphylline pour augmenter la diurèse); prescrire des médicaments hormonaux pour lutter contre l'œdème cérébral dans le contexte de l'hypoxie.

Pour prévenir les troubles hypoxiques, il est nécessaire de suivre les règles suivantes:

• Réduire, si possible, la durée de l’examen chez les patients présentant une hypoxie initiale (pression d’oxygène inférieure à 70 mm Hg).
• Effectuer une anesthésie complète.
• Assure une insufflation continue d’oxygène humidifié.

Des saignements de nez surviennent lors de l'insertion d'un bronchoscope par voie transnasale. Le saignement complique l'anesthésie, mais l'examen n'est pas interrompu. En règle générale, aucune mesure particulière n'est nécessaire pour arrêter le saignement. Le bronchoscope inséré obstrue la lumière des voies nasales, ce qui contribue à l'arrêt du saignement. Si le saignement persiste après le retrait du bronchoscope à la fin de l'examen, il est arrêté avec du peroxyde d'hydrogène.

Pour prévenir les saignements de nez, il est nécessaire d'insérer soigneusement le bronchoscope par la fosse nasale inférieure, sans endommager la muqueuse nasale. Si celle-ci est étroite, ne forcez pas, mais essayez plutôt d'insérer l'endoscope par une autre fosse nasale. Si cette tentative échoue également, le bronchoscope est inséré par la bouche.

Un saignement après une biopsie survient dans 1,3 % des cas. Il s'agit d'un écoulement unique de plus de 50 ml de sang dans la lumière de l'arbre bronchique. Le saignement le plus grave survient lors d'une biopsie d'un adénome bronchique.

La tactique de l'endoscopiste dépend de l'origine du saignement et de son intensité. En cas de saignement mineur après une biopsie d'une tumeur bronchique, il est nécessaire d'aspirer soigneusement le sang à l'endoscope et de laver les bronches avec une solution isotonique glacée de chlorure de sodium. Comme agents hémostatiques, on peut utiliser une solution d'acide aminocaproïque à 5 %, ainsi que de l'adroxone et de la dicynone en application locale.

L'Adroxon (solution à 0,025 %) est efficace contre les saignements capillaires, caractérisés par une perméabilité accrue des parois capillaires. Il est inefficace en cas de saignements massifs, notamment artériels. Le médicament n'entraîne pas d'augmentation de la pression artérielle, n'affecte pas l'activité cardiaque ni la coagulation sanguine.

L'Adroxon doit être administré par un cathéter inséré par le canal de biopsie de l'endoscope directement sur le site du saignement, après l'avoir d'abord dilué dans 1 à 2 ml de solution isotonique de chlorure de sodium « glacée ».

La dicynone (solution à 12,5 %) est efficace pour stopper les saignements capillaires. Ce médicament normalise la perméabilité de la paroi vasculaire, améliore la microcirculation et possède un effet hémostatique. Cet effet hémostatique est associé à un effet activateur sur la formation de thromboplastine. Le médicament n'affecte pas le temps de prothrombine, n'a pas de propriétés hypercoagulantes et ne favorise pas la formation de caillots sanguins.

Si un saignement massif se développe, l'endoscopiste doit prendre les mesures suivantes:

• il est nécessaire de retirer le bronchoscope et de placer le patient du côté du poumon qui saigne;
• si le patient présente une détresse respiratoire, l'intubation et l'aspiration du contenu de la trachée et des bronches à travers un cathéter large sont indiquées dans le contexte d'une ventilation artificielle des poumons;
• il peut être nécessaire de réaliser une bronchoscopie rigide et un tamponnement du site de saignement sous contrôle visuel;
• Si le saignement persiste, une intervention chirurgicale est indiquée.

La principale complication de la biopsie pulmonaire transbronchique, comme de la biopsie directe, est le saignement. En cas de saignement après une biopsie pulmonaire transbronchique, les mesures suivantes sont prises:

• effectuer une aspiration sanguine complète;
• la bronche est lavée avec une solution isotonique « glacée » de chlorure de sodium, une solution à 5 % d’acide aminocaproïque;
• L'adroxone et la lidicinone sont administrées localement;
• La méthode utilisée consiste à « coincer » l’extrémité distale du bronchoscope à l’embouchure de la bronche d’où s’écoule le sang.

Un saignement peut également survenir lors d'une ponction-biopsie. Si l'aiguille utilisée pour la ponction des ganglions lymphatiques de bifurcation n'est pas strictement sagittale, elle peut pénétrer l'artère pulmonaire, la veine ou l'oreillette gauche et provoquer, outre le saignement, une embolie gazeuse. Un saignement de courte durée au point de ponction peut être facilement arrêté.

Pour éviter les saignements lors d’une biopsie, les règles suivantes doivent être respectées:

• Ne faites jamais de biopsie sur une lésion qui saigne.
• Ne déplacez pas les thrombus avec une pince à biopsie ou l’extrémité d’un endoscope.
• Ne pas prélever de biopsies sur des tumeurs vasculaires.
• Lors d'une biopsie d'un adénome, il est nécessaire de sélectionner des zones avasculaires.
• Une biopsie ne peut pas être réalisée en cas de troubles du système de coagulation sanguine.
• La prudence est de mise lors de la réalisation d’une biopsie pulmonaire transbronchique chez les patients recevant des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs à long terme.
• Le risque de saignement lors d’une biopsie par ponction est considérablement réduit si des aiguilles de petit diamètre sont utilisées.

La biopsie pulmonaire transbronchique peut être compliquée par un pneumothorax. Ce dernier est causé par une lésion de la plèvre viscérale due à une insertion trop profonde de la pince à biopsie. En cas de complications, le patient ressent des douleurs thoraciques, des difficultés respiratoires, un essoufflement et une toux.

En cas de pneumothorax pariétal limité (collapsus pulmonaire inférieur à 1/3), un repos et un alitement strict pendant 3 à 4 jours sont indiqués. Durant cette période, l'air est absorbé. En cas de présence importante d'air dans la cavité pleurale, une ponction pleurale et une aspiration d'air sont réalisées. En cas de pneumothorax valvulaire et d'insuffisance respiratoire, un drainage pleural est obligatoire.

Pour prévenir le pneumothorax, il faut:

1. Respect strict des caractéristiques méthodologiques lors de la réalisation d'une biopsie pulmonaire transbronchique.
2. Contrôle obligatoire en deux projections de la position de la pince à biopsie, contrôle radiographique après réalisation d'une biopsie.
3. La biopsie pulmonaire transbronchique ne doit pas être réalisée chez les patients atteints d’emphysème ou de maladie pulmonaire polykystique.
4. La biopsie pulmonaire transbronchique ne doit pas être réalisée des deux côtés.

La perforation de la paroi bronchique est une complication rare et peut survenir lors du retrait de corps étrangers tranchants tels que des clous, des épingles, des aiguilles, des fils.

Il est nécessaire d'étudier au préalable les radiographies, qui doivent être prises en incidences directe et latérale. En cas de perforation de la paroi bronchique lors de l'ablation du corps étranger, un traitement chirurgical est indiqué.

Pour éviter cette complication, lors du retrait d'un corps étranger tranchant, il est nécessaire de protéger la paroi bronchique de son extrémité pointue. Pour ce faire, appuyez l'extrémité distale du bronchoscope sur la paroi bronchique, en l'éloignant de l'extrémité pointue du corps étranger. Vous pouvez tourner l'extrémité émoussée du corps étranger pour que l'extrémité pointue sorte de la muqueuse.

Après avoir effectué une bronchoscopie, la température peut augmenter, l'état général peut s'aggraver, c'est-à-dire qu'une « fièvre résorptive » peut se développer en réponse aux manipulations endobronchiques et à l'absorption de produits de décomposition ou à une réaction allergique aux solutions utilisées dans l'assainissement bronchique (antiseptiques, mucolytiques, antibiotiques).

Symptômes cliniques: détérioration de l’état général, augmentation de la quantité d’expectorations.

L'examen radiographique révèle une infiltration focale ou confluente du tissu pulmonaire.

Une thérapie de désintoxication et l’utilisation de médicaments antibactériens sont nécessaires.

La bactériémie est une complication grave qui survient à la suite d'une lésion de la muqueuse bronchique lors de manipulations endobronchiques sur des voies respiratoires infectées (notamment en présence de micro-organismes à Gram négatif et de Pseudomonas aeruginosa). La microflore des voies respiratoires pénètre alors dans le sang.

Le tableau clinique est caractérisé par une affection septique. Le traitement est le même que pour le sepsis.

Pour prévenir la bactériémie, le bronchoscope et les instruments auxiliaires doivent être soigneusement désinfectés et stérilisés, et l'arbre bronchique doit être manipulé de manière atraumatique.

En plus de toutes les mesures ci-dessus, des précautions supplémentaires doivent être prises pour éviter les complications, en particulier lors de la réalisation d'une bronchoscopie en ambulatoire.

Lors de la détermination des indications de la bronchoscopie, il convient de prendre en compte le volume d'informations diagnostiques attendues et le risque de l'étude, qui ne doit pas dépasser le danger de la maladie elle-même.

Le risque lié à l'examen est d'autant plus élevé que le patient est âgé. Il est particulièrement important de prendre en compte le facteur âge lors de la réalisation d'un examen en ambulatoire, lorsque le médecin n'a pas la possibilité d'examiner de nombreuses fonctions corporelles, ce qui permettrait une évaluation objective de l'état du patient et du degré de risque de la bronchoscopie.

Avant l'examen, le médecin doit expliquer au patient le comportement à adopter pendant la bronchoscopie. L'objectif principal de cet entretien est d'établir un contact avec le patient et de soulager sa tension. Il est nécessaire de réduire le temps d'attente avant l'examen à venir.

En présence du patient, toute conversation étrangère est exclue, notamment toute information négative. Pendant et après la bronchoscopie, l'endoscopiste ne doit manifester aucune émotion.

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