Technique de bronchoscopie

La bronchoscopie rigide utilise des tubes métalliques équipés d'une ventilation pulmonaire artificielle (VPA) et équipés d'optiques à différents angles de vision, de pinces à biopsie, d'aiguilles et de cathéters. La bronchoscopie fibroscopique est réalisée à l'aide d'un bronchoscope flexible équipé d'un système optique et d'un canal de biopsie pour les instruments. Les capacités de la bronchoscopie fibroscopique permettent d'observer toutes les bronches d'ordre IV, 86 % des bronches d'ordre V et 56 % des bronches d'ordre VI.

Situations cliniques dans lesquelles la préférence est donnée à la bronchoscopie rigide:

• insuffisance respiratoire aiguë due à une obstruction bronchique;
• enfance;
• intolérance du patient aux anesthésiques locaux;
• le patient souffre d’épilepsie et d’autres maladies chroniques du système nerveux central;
• incapacité à établir un contact avec le patient (patients sourds-muets);
• augmentation de l'excitabilité nerveuse.

L'examen doit commencer par les bronches d'un poumon sain (ou moins atteint) afin de réduire le risque de propagation de l'infection. Il est préférable d'insérer un fibroscopie dans l'arbre trachéobronchique par les voies nasales (le risque de morsure du fibroscopie est éliminé); si l'intubation transnasale est impossible (déviation de la cloison nasale, passage nasal étroit), le fibroscopie est insérée par la bouche à l'aide d'un embout buccal spécial.

Trente minutes avant le début de l'anesthésie locale, le patient reçoit 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % par voie sous-cutanée (pour supprimer l'effet vagal). Les patients atteints de glaucome sont examinés sans atropinisation préalable. Les patients présentant une tendance au bronchospasme reçoivent 10 ml de solution d'euphylline à 2,4 % pour 10 ml de sérum physiologique par voie intraveineuse 15 minutes avant l'examen. Immédiatement avant le début de l'anesthésie locale, le patient reçoit 1 à 2 doses de l'aérosol qu'il a utilisé pour inhaler.

Pour l'anesthésie des voies respiratoires supérieures et du larynx, une solution de lidocaïne à 10 % est appliquée sur la muqueuse par pulvérisation. L'anesthésie des voies nasales inférieures est réalisée par application après insertion transnasale de l'endoscope. L'anesthésie des cordes vocales est réalisée sous contrôle de la vue grâce à un cathéter inséré dans le canal de biopsie lors de la fibrolaryngoscopie. L'anesthésie de la carène, des éperons des bronches lobaires et segmentaires est réalisée avec une solution de lidocaïne à 2 % (6 à 8 ml). L'anesthésie est administrée sous contrôle de la vue grâce à un long cathéter.

La bronchofibroscopie peut être réalisée avec le patient en position assise ou allongée. En cas d'insuffisance respiratoire, mais sans risque de complications, il est préférable de pratiquer l'examen en position assise. Les bronchoscopies thérapeutiques sont également réalisées en position assise, car il est plus facile pour le patient d'expectorer la solution désinfectante. L'endoscope peut être inséré par voie transnasale ou transorale.

Le premier repère anatomique (lors d'une bronchoscopie avec un endoscope flexible) est l'épiglotte, qui recouvre l'entrée du larynx. L'épiglotte n'est pas anesthésiée. L'extrémité de l'endoscope permet de presser l'épiglotte contre la racine de la langue et d'examiner le larynx. Les fausses cordes vocales ressemblent à deux plis roses, immobiles et horizontaux.

Le deuxième repère anatomique est constitué par les vraies cordes vocales, situées sous les fausses. Elles ressemblent à des rubans blanchâtres et brillants. À leur bord postérieur se trouvent des reliefs formés par les cartilages aryténoïdes. L'espace délimité par le bord interne des vraies cordes vocales et la surface interne des cartilages aryténoïdes est appelé glotte.

Avant de passer le dispositif sous les cordes vocales, il est nécessaire de s'assurer que l'anesthésie est suffisante. Pour ce faire, touchez les cordes vocales avec l'extrémité du cathéter. Leur immobilité indique une anesthésie adéquate.

Le troisième repère anatomique est la carène de bifurcation trachéale. On y distingue une crête, un triangle antérieur et un triangle postérieur. La carène peut être pointue, comme une lame de rasoir, ou aplatie, large, en forme de S ou de selle. Une attention particulière doit être portée à la carène, car divers processus pathologiques y sont souvent localisés.

La muqueuse des triangles antérieur et postérieur est rouge clair, celle de ce dernier étant légèrement plus foncée. Les dimensions du triangle antérieur sont plus grandes que celles du triangle postérieur.

L'examen débute du côté de l'arbre bronchique où les modifications sont les moins prononcées (ce qui est déterminé au préalable par radiographie). Si les modifications sont également prononcées des deux côtés, l'examen débute sur n'importe quelle moitié de l'arbre bronchique.

La bronche lobaire supérieure droite part de la face externe de la bronche principale et monte presque à angle droit. Le diamètre de sa lumière est de 8 à 10 mm. Elle est divisée en trois bronches segmentaires.

La bronche intermédiaire débute au bord inférieur de l'embouchure de la bronche lobaire supérieure et se termine près de l'embouchure de la bronche lobaire moyenne. Sa longueur est de 2 à 3 cm et le diamètre de sa lumière est de 10 à 11 mm.

La fréquence relativement élevée des lésions isolées du lobe moyen, tant chez l'enfant que chez les personnes âgées, a depuis longtemps attiré l'attention des chercheurs et les a obligés à rechercher la cause de ces lésions.

Après avoir étudié attentivement l'anatomie de l'arbre trachéobronchique, G. Kopstein (1933) et R. Brok (1946) sont arrivés à la conclusion que la bronche lobaire moyenne, comme le lobe moyen, présente un certain nombre de caractéristiques anatomiques et fonctionnelles qui ont permis à E. Zdansky (1946) de la considérer comme le « lieu de moindre résistance ». Il s'est avéré que la bronche lobaire moyenne est la plus étroite et la plus longue de toutes les bronches lobaires. Son diamètre varie de 0,5 à 0,7 cm, ce qui correspond à la taille de la plupart des bronches segmentaires, et sa longueur est de 1,2 à 2,6 cm. La bronche lobaire moyenne part de la paroi antérieure de la bronche intermédiaire selon un angle aigu (30°) et se divise en deux bronches segmentaires: latérale et médiale. La bronche moyenne est entourée d'un grand nombre de ganglions lymphatiques, ce qui peut entraîner une obstruction de sa lumière par compression, pénétration et perforation. Ce phénomène est particulièrement fréquent chez l'enfant, lorsque le tissu élastique de soutien est peu développé et que la paroi bronchique est flexible, et que les ganglions lymphatiques sont particulièrement développés. De plus, il a été démontré que les ganglions lymphatiques du lobe moyen collectent la lymphe non seulement du segment moyen, mais aussi du segment inférieur et du troisième segment du lobe supérieur. Par conséquent, la cause du syndrome du lobe moyen a commencé à être considérée comme une atteinte ganglionnaire non spécifique et une étiologie tuberculeuse.

Il a également été démontré que le lobe moyen est influencé par la respiration mixte costo-diaphragmatique et se déplace vers l'avant lors d'une respiration calme. Cependant, l'amplitude des mouvements respiratoires des côtes dans cette région du thorax est limitée. Quant au diaphragme, les mouvements respiratoires de ses zones antérieures, principalement tendineuses, auxquelles le lobe moyen est adjacent, sont très faibles et exercent une traction plus faible que ceux des zones postérieures. Selon A. Anthony et al. (1962), la mobilité et l'étirement d'une zone pulmonaire sont d'autant plus importants qu'elle est éloignée de la racine. Le lobe moyen est situé à proximité immédiate de la racine du poumon et, de ce fait, se trouve dans des conditions défavorables. Ainsi, les conditions de son expansion expiratoire sont insuffisantes par rapport aux autres lobes pulmonaires. E. Stutz et H. Vieten (1955) ont souligné l'aspiration inspiratoire insuffisante du lobe moyen et, à ce propos, ont noté la difficulté d'évacuation des sécrétions, ce qui contribue à la transition rapide de la pneumonie aiguë du lobe moyen vers la pneumonie chronique. Ceci explique également la faible capacité à expectorer les corps étrangers ayant pénétré dans les bronches du lobe moyen. De ce point de vue, on peut expliquer la tendance de tout processus pathologique du lobe moyen à devenir chronique.

Une avancée importante dans l'étude des lésions du lobe moyen a été réalisée par le chirurgien et anatomiste anglais R. Brok (1946). En 1948, E. Graham, T. Burford et J. Mayer ont introduit le terme « syndrome du lobe moyen », désignant le plissement et l'atélectasie du lobe moyen du poumon droit, dus à une bronchosténose d'origine post-tuberculeuse, causée par les caractéristiques anatomiques et topographiques du lobe moyen. Au niveau de l'atélectasie, une transsudation compensatoire de liquide se produit, les bronches segmentaires et lobaires se remplissent de mucus, et le remplissage sanguin et la dilatation des artères, des veines et des capillaires augmentent. On observe alors une « pneumopathie obstructive ». Après 3 à 6 mois, les fibres de collagène entourant les vaisseaux se densifient, le tissu conjonctif se développe et la phase d'induration (carnification) de l'atélectasie débute. L'atélectasie est à la base du développement d'un processus inflammatoire secondaire. Dans les cas où la cause de l'atélectasie est de courte durée, une réaération de la zone affectée du poumon est possible.

La bronche moyenne est souvent le siège de tumeurs bénignes pouvant l'obstruer. La présence de corps étrangers peut également être à l'origine d'une atélectasie du lobe moyen.

La bronche intermédiaire, après que la bronche lobaire moyenne se soit séparée d'elle, se transforme en bronche lobaire inférieure. Son tronc est très court et difficile à déterminer. De la face postérieure de la bronche lobaire inférieure, la bronche segmentaire supérieure, également appelée bronche de Nelson, se ramifie vers le bas, l'arrière et latéralement, et le sixième segment est appelé apex de Fowler. Le diamètre de sa lumière est de 10 mm. Elle se divise en trois bronches sous-segmentaires. Après sa bifurcation à partir du lobe inférieur, cette dernière est appelée bronche zonale inférieure et se divise en quatre bronches basales.

Les orifices des bronches lobaires supérieure et inférieure gauches sont situés pratiquement au même niveau et sont séparés par un éperon bien défini. La bronche lobaire supérieure gauche part de la face antérieure de la bronche principale et se dirige vers le haut et l'extérieur. Elle se divise en quatre bronches segmentaires. La bronche lobaire inférieure gauche part de la face postérieure de la bronche principale et se divise en quatre bronches segmentaires.

Afin de faciliter l'orientation dans l'arbre trachéobronchique lors de la bronchofibroscopie, en particulier pour les endoscopistes novices, nous avons développé le schéma suivant pour examiner les bronches.

Derrière le patient se trouve 12 heures, devant lui se trouve 6 heures, l'endoscopiste se trouve à gauche du patient à 3 heures.

On examine d'abord la bronche lobaire supérieure droite, dont l'ouverture est située à 9 heures, ainsi que ses branches segmentaires et sous-segmentaires. L'ouverture de la bronche lobaire moyenne est située à 6 heures, avec l'ouverture de la BIV en externe et celle de la BV en interne. Légèrement plus bas, à l'opposé de l'ouverture de la bronche lobaire moyenne à 12 heures, on détermine l'ouverture de la bronche zonale postérieure (BVI), qui se divise en deux ou trois bronches sous-segmentaires. Sur la paroi médiale de la bronche zonale inférieure se trouve l'ouverture de la bronche médiobasale (BVII), et les ouvertures des bronches basales antérieure (BVIII), basales latérales (BIX) et postérobasales (BX) sont situées d'avant en arrière dans le sens des aiguilles d'une montre.

À gauche, l'appareil est porté jusqu'à l'éperon interlobaire et, contrairement à la moitié droite de l'arbre bronchique, l'examen commence par les bronches basales, situées d'avant en arrière dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Un peu plus haut que les bronches basales, à 2 heures, est déterminée l'embouchure de la bronche zonale postérieure. Un peu plus haut, pratiquement sur la même ligne, partant de la paroi médiale vers la paroi latérale, sont visibles les embouchures des bronches segmentaires de la zone antérieure et celles des bronches segmentaires de la zone supérieure, chacune étant divisée en deux bronches segmentaires.

Lors de l'examen des bronches, une attention particulière est portée à la forme et à la taille de leurs bouches, à la forme et à la mobilité des éperons de toutes les bronches visibles, à la couleur de la muqueuse des bronches, aux modifications des anneaux cartilagineux et du schéma vasculaire, à la taille des bouches des glandes muqueuses, à la nature et à la quantité de sécrétion.

Interprétation des résultats

La tuberculose de la trachée et des grosses bronches n'est diagnostiquée que chez 10 à 12 % des patients. Des lésions spécifiques des muqueuses des voies respiratoires sont plus souvent détectées chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire primitive, infiltrante et fibro-caverneuse. La fréquence des lésions bronchiques dans la tuberculose primitive (14 à 15 %) est liée à la réactivité particulière des patients et à la proximité de la lésion (ganglions lymphatiques) avec la paroi bronchique. La fréquence de détection de la tuberculose bronchique (11 à 12 %) dans le processus infiltrant est due à la gravité des modifications pulmonaires. Les principales formes bronchoscopiques de tuberculose de la trachée et des bronches sont l'infiltrat, l'ulcère et la fistule lymphobronchique. La tuberculose infiltrante de la trachée et des bronches se caractérise par une limitation; les infiltrats ont une forme irrégulière, ronde ou allongée, et sont localisés à l'embouchure des bronches lobaires et segmentaires.

Les fistules lymphobronchiques se forment lorsque des foyers de nécrose se forment dans les ganglions lymphatiques bronchiques affectés, exerçant une pression mécanique sur les bronches. Cela provoque un rétrécissement de la lumière ou un bombement local de la paroi bronchique. Au sommet du bombement se forme une ouverture par laquelle les masses caséeuses peuvent être libérées, spontanément ou sous pression. Les bords de la fistule sont généralement recouverts de granulations. On peut parfois observer des broncholithes de différentes tailles et formes, de consistance pierreuse, « nés » de l'ouverture de la fistule.

L'évolution de la tuberculose trachéale ou bronchique dépend de la forme de la maladie. Dans la plupart des cas, les infiltrats guérissent sans altérations résiduelles significatives; les ulcères superficiels sont cicatrisés sans sténose ou avec une sténose du premier degré. Les formes fistuleuses de tuberculose bronchique entraînent le développement de cicatrices fibreuses grossières chez la plupart des patients, y compris une sténose cicatricielle.

L'endobronchite non spécifique est la principale pathologie concomitante chez les patients atteints de tuberculose. L'inflammation non spécifique des grosses bronches se produit avec atteinte uniquement des couches superficielles de la paroi bronchique; on parle alors couramment d'endobronchite. La profondeur des lésions des petites bronches est plus importante que celle des grosses.

L'incidence de l'endobronchite non spécifique varie de 14-20 % à 65-70 %. Chez les patients nouvellement diagnostiqués, l'endobronchite non spécifique est le plus souvent observée dans les cas de tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse (61 %) et disséminée (57 %).

L'endobronchite non spécifique est classée selon:

• forme du processus: catarrhale, purulente, hypertrophique, atrophique:
• Intensité de l'inflammation: I, II degré:
• localisation du processus et sa prévalence: unilatérale, bilatérale, diffuse, limitée, drainage.

La forme de l'endobronchite non spécifique est largement déterminée par la forme de la tuberculose pulmonaire. L'endobronchite purulente est plus souvent diagnostiquée dans la tuberculose fibro-caverneuse (23 %), moins souvent dans les formes disséminées (14 %) et infiltrantes (8 %). L'endobronchite catarrhale, d'étendue variable, est plus fréquente chez les patients atteints de toutes les formes de tuberculose pulmonaire. L'endobronchite non spécifique hypertrophique et atrophique est rarement détectée dans la tuberculose pulmonaire. L'endobronchite catarrhale se caractérise par une hyperémie de la muqueuse d'intensité variable, les sécrétions bronchiques étant muqueuses. L'endobronchite purulente se caractérise par une hyperémie, un épaississement de la muqueuse et son repliement longitudinal, les sécrétions bronchiques étant purulentes. Dans l'endobronchite non spécifique atrophique, la muqueuse est amincie et les espaces intercartilagineux sont clairement visibles.

Une sténose cicatricielle (fibreuse) post-tuberculeuse des bronches est détectée chez 2 à 3 % des patients. Beaucoup plus rarement, la tuberculose bronchique, notamment infiltrante, se manifeste par la formation d'une tache pigmentaire avec une fine cicatrice sans sténose. La sténose cicatricielle post-tuberculeuse des bronches est classée comme suit:

• par le degré de rétrécissement: I degré - la lumière de la bronche est fermée de 1/3, II degré - la lumière de la bronche est fermée de 2/4, III degré - il n'y a qu'un espace étroit ou une petite ouverture:
• par forme: concentrique (régulière, ronde), excentrique (irrégulière, en forme de fente, ovale);
• par degré de compensation: compensé, sous-compensé, décompensé.

Le tableau endoscopique d'une sténose bronchique cicatricielle se caractérise par une localisation excentrée de la lumière bronchique avec la croissance d'un tissu blanchâtre dense. La sténose bronchique cicatricielle se forme soit par cicatrisation spontanée d'un processus spécifique actif des voies bronchiques, soit par détection tardive, soit par une atteinte tuberculeuse généralisée.

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