Douleur thoracique

Diverses affections médicales peuvent provoquer des douleurs thoraciques, notamment des maladies gastro-intestinales et cardiovasculaires. Les douleurs liées aux maladies œsophagiennes peuvent simuler une angine de poitrine.

Environ 50 % des patients subissant une évaluation œsophagienne pour des douleurs thoraciques reçoivent un diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO). D'autres troubles œsophagiens associés à des douleurs thoraciques comprennent les infections (bactériennes, virales ou fongiques), les tumeurs et les troubles de la motilité (par exemple, troubles de la motilité œsophagienne hyperkinétique, achalasie, spasme œsophagien diffus).

La douleur thoracique œsophagienne peut être causée par une sensibilité accrue des neurorécepteurs de l’œsophage (hypersensibilité viscérale) ou par une augmentation des impulsions afférentes normales (allodynie) de la moelle épinière ou du SNC.

Évaluation de la douleur thoracique

Étant donné que les symptômes sont similaires, de nombreux patients atteints d’une maladie œsophagienne subissent un bilan cardiaque (y compris une artériographie coronarienne) pour exclure une maladie cardiaque; certains patients atteints d’une maladie coronarienne subissent un bilan gastro-intestinal pour exclure une maladie œsophagienne.

Anamnèse

Les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ou cardiaque peuvent être très similaires. Dans les deux cas, la douleur thoracique peut être intense et associée à un effort physique. Les épisodes douloureux peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures et réapparaître sur plusieurs jours.

La douleur brûlante dans la région cardiaque est considérée comme une douleur rétrosternale ascendante et brûlante pouvant irradier vers le cou, la gorge ou le visage. Elle survient généralement après un repas ou en se penchant. Elle peut s'accompagner d'une régurgitation du contenu de l'estomac dans la bouche, provoquant des brûlures d'estomac. Ces brûlures surviennent en cas d'irritation acide de la partie inférieure de l'œsophage. Une sensation typique de brûlure dans la région cardiaque suggère un reflux gastro-œsophagien; cependant, certains patients considèrent la « douleur brûlante dans le cœur » comme une gêne mineure située derrière le sternum et peuvent douter de la signification du symptôme.

La douleur à la déglutition est un symptôme douloureux qui survient lors du passage d'aliments ou de boissons chauds ou froids dans l'œsophage. Elle suggère principalement une maladie de l'œsophage. Elle survient avec ou sans dysphagie. La douleur se manifeste par une sensation de brûlure ou une douleur thoracique oppressante.

La dysphagie est une sensation de difficulté à évacuer les aliments par l'œsophage et est généralement associée à cette pathologie. Les patients souffrant de troubles de la motilité œsophagienne se plaignent souvent à la fois de dysphagie et de douleurs à la déglutition.

Examen physique

Un certain nombre de symptômes caractérisent les douleurs thoraciques résultant de maladies de l’œsophage.

Enquête

Une sensation d'inconfort thoracique nécessite un ECG en urgence, une radiographie pulmonaire et, selon l'âge, les symptômes et les facteurs de risque du patient, un ECG d'effort ou des examens instrumentaux avec épreuves d'effort. Si une maladie cardiaque est exclue, un traitement symptomatique est prescrit, suivi d'examens complémentaires.

L'évaluation gastro-intestinale doit débuter par un examen endoscopique ou radiographique. La pH-métrie en ambulatoire (pour exclure un RGO) et la manométrie œsophagienne peuvent aider à identifier des troubles de la motilité œsophagienne. Le test de sensibilité au barostat à ballonnet, utilisé dans certains centres, peut aider à identifier une hypersensibilité viscérale. En cas d'hypersensibilité, l'état psychosocial et le pronostic des troubles psychiatriques (par exemple, trouble panique, dépression) peuvent être utiles.

Causes de la douleur thoracique

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Douleur thoracique neurogène

À bien des égards, des principes similaires de diagnostic clinique s'appliquent aux thoracalgies neurogènes (et aux cardialgies). Comme les abdominalgies, elles peuvent être classées en trois grandes catégories.

1. Syndromes vertébraux, vertébrogènes et myofasciaux: déformations scoliotiques, cyphotiques et autres déformations de la colonne vertébrale (maladie de Paget, spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde et autres); spondylose; hernie discale; sténose spinale; syndrome facettaire; ostéoporose; ostéomalacie; syndromes musculo-toniques et myofasciaux dans la région des scalènes, des muscles pectoraux majeurs et mineurs; discopathie; pathologie de l'articulation sternocartilagineuse (syndrome de Tietze); lésions des muscles et des ligaments de la poitrine (y compris postopératoires); polymyalgie rhumatismale.
2. Causes neurologiques: hernie discale thoracique, radiculopathie; tumeurs extradurales (métastatiques et primaires) et intradurales, malformations vasculaires, kystes épidermoïdes et dermoïdes, lipomes, épendymomes; ganglionite herpétique; syringomyélie; sclérose en plaques; myélite transverse; dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière; myélopathie radique; myélopathie paranéoplasique; neuropathie intercostale.
3. Douleur thoracique psychogène: dans le tableau du syndrome d'hyperventilation (syndrome cardiophobe), attaque de panique, dépression masquée, troubles de conversion.
4. Thoracalgie causée par des maladies des organes viscéraux (pathologie du cœur et des gros vaisseaux; maladies du thorax et du médiastin). Ce type de thoracalgie est 9 fois moins fréquent que les trois premiers.

Comme dans le cas de l'abdomino-algie neurogène, la douleur thoracique neurogène nécessite un diagnostic différentiel avec les douleurs thoraciques d'origine viscérale. Ces dernières comprennent: la douleur cardiaque; la douleur gastrique; la douleur duodénale; la douleur en cas de pancréatite, de douleur vésicale, d'appendicite, de douleur génitale et de dissection aortique.

Enfin, les douleurs thoraciques peuvent être associées à la toxicomanie.

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Traitement douleurs thoraciques

Si l'étiologie de la douleur thoracique est inconnue, le traitement symptomatique comprend des inhibiteurs calciques en cas de dysmotilité œsophagienne, _{des anti} -H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons en cas de RGO potentiel. Un traitement psychothérapeutique (par exemple, techniques de relaxation, hypnose, thérapie cognitivo-comportementale) peut être efficace lorsque l'anxiété est un facteur étiologique. Enfin, si les symptômes deviennent plus fréquents ou invalidants, des antidépresseurs à faible dose peuvent être efficaces, même si le mécanisme des symptômes de douleur thoracique n'est pas élucidé.

Tactique d'un médecin lorsqu'un patient vient le consulter avec une douleur thoracique:

• anamnèse de base;
• examen physique;
• recherches complémentaires;
• électrocardiogramme;
• tests d’effort (vélo ergométrie, step test);
• test à la nitroglycérine, test à l'anapriline;
• analyses de sang (enzymes, CPK, ALT, AST, cholestérol, indice de prothrombine).

Autres études: échocardiographie; électrocardiographie transoesophagienne (TEC); études du tractus gastro-intestinal; fibrogastroduodénoscopie (FGDS); tests psychologiques.

Algorithme de diagnostic: évaluer la gravité et l'acuité de la douleur; se concentrer sur les diagnostics les plus évidents; effectuer une évaluation ciblée des antécédents médicaux, un examen, des études avec clarification ultérieure du diagnostic; envisager la possibilité d'une thérapie empirique.

Le traitement des douleurs thoraciques est effectué après l'ensemble nécessaire d'études cliniques: en cas de douleur d'angine de poitrine, il est nécessaire de prescrire des médicaments antiangineux (nitrates) pour le traitement de l'ischémie, la prévention du développement de troubles aigus de la circulation coronarienne (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, etc.); en cas de douleur d'origine neurogène et vertébrogène - AINS, méthodes de traitement non pharmacologiques; en cas de maladies des poumons, des organes médiastinaux, de la cavité abdominale - traitement approprié de la pathologie identifiée.

Erreurs

Diagnostic erroné: L’une des erreurs les plus courantes et les plus graves commises par les médecins lorsqu’ils traitent des patients souffrant de douleurs thoraciques est le diagnostic erroné d’angine aiguë.

Lorsqu’un mauvais diagnostic se produit, trois scénarios principaux peuvent se produire.

Dans le premier cas, le médecin reconnaît que la douleur thoracique du patient est due à une maladie coronarienne, mais ne prescrit pas de traitement approprié. Par exemple, un patient présentant des symptômes d'angine nouveaux ou s'aggravant peut se voir prescrire des médicaments antiangineux, alors qu'une hospitalisation serait la meilleure solution.

Dans le second cas, chez un patient présentant des symptômes angineux typiques, le médecin exclut une coronaropathie sur la base des résultats d'un électrocardiogramme de repos. Comme indiqué précédemment, l'électrocardiogramme ne révèle souvent pas d'anomalies diagnostiques, même chez les patients présentant une ischémie évidente ou un infarctus en cours de développement.

Le troisième type concerne les patients présentant des douleurs thoraciques atypiques chez lesquels le médecin n'envisage pas l'ischémie coronarienne comme cause possible. Ces patients présentent généralement des symptômes similaires à ceux d'une dyspepsie ou d'une maladie pulmonaire, et le médecin se concentre sur ces diagnostics sans envisager la possibilité d'une maladie cardiaque.

Traitement insuffisant. Souvent, les médecins ne prescrivent pas les médicaments appropriés aux patients à risque de maladie coronarienne. Ce problème touche particulièrement les patients atteints de maladie coronarienne persistante et ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, à qui il est recommandé de prendre des bêtabloquants et de l'aspirine pour prévenir de nouvelles crises coronariennes. Plusieurs études ont montré que les médecins de premier recours (internistes et médecins de famille) ne prescrivent pas ces médicaments à bon nombre de ces patients.

Des études ont montré que les femmes atteintes de coronaropathie sont traitées moins intensément que les hommes présentant les mêmes symptômes cliniques. Cette tendance au sous-traitement pourrait expliquer pourquoi les conséquences des événements coronariens aigus sont moins bonnes chez les femmes que chez les hommes.

Incapacité à gérer la réaction émotionnelle du patient. De nombreux patients et médecins réagissent à la douleur thoracique par peur et incertitude. Ne pas reconnaître et traiter la douleur thoracique peut avoir des conséquences imprévues. Les patients souffrant de douleurs thoraciques craignent d'être atteints d'une maladie potentiellement mortelle, et lorsque les médecins diagnostiquent une maladie non mortelle, ils doivent expliquer la cause des symptômes et rassurer le patient sur la justesse du diagnostic. Les médecins qui ne le font pas laissent les patients avec des questions sans réponse, ce qui peut engendrer une détresse émotionnelle et entraîner un recours inutile aux ressources médicales, car les patients continuent souvent à consulter d'autres spécialistes.