Causes des douleurs thoraciques

Les principales causes de douleurs thoraciques :

• maladies du système musculo-squelettique: chondrite costale, fracture des côtes;
• maladies cardiovasculaires : ischémie cardiaque causée par l'athérosclérose des vaisseaux cardiaques; angine de poitrine instable/stable ; ischémie cardiaque causée par un vasospasme coronarien (angine de poitrine); syndrome de prolapsus de la valve mitrale; arythmie cardiaque; péricardite.
• maladies gastro-intestinales : reflux gastro-œsophagien, spasme œsophagien, ulcères gastriques et duodénaux, maladie de la vésicule biliaire;
• états d'anxiété : anxiété vague ou « stress », trouble panique ;
• maladies pulmonaires : pleurodynie (pleuralgie), bronchite aiguë, pneumonie;
• maladies neurologiques;
• douleur thoracique définie ou atypique non caractéristique.

La douleur thoracique n'est pas limitée à un groupe d'âge spécifique, mais est plus fréquente chez les adultes que chez les enfants. Le pourcentage le plus élevé est observé chez les adultes de plus de 65 ans, suivis par les patients de sexe masculin âgés de 45 à 65 ans.

Fréquence de diagnostic, selon l'âge et le sexe

Sol	Tranche d'âge (années)	Diagnostics les plus courants
Hommes	18-24	1. Reflux gastro-œsophagien
		2. Douleur musculaire de la paroi thoracique
	2 & 44	1. Reflux gastro-œsophagien
		2. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		3. La chondrite côtière
	45-64	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		3. Douleur thoracique "atypique"
	65 ans et plus	1. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		2. Douleur thoracique "atypique" ou maladie coronarienne
Femmes	18-24	1. La chondrite côtière
		2. Anxiété/stress
	25-44	1. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		2. La chondrite côtière
		3. Douleur thoracique "atypique"
		4. Reflux gastro-œsophagien
	45-64	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur thoracique "atypique"
		3. Douleur musculaire de la paroi thoracique
	65 ans et plus	1. Angine de poitrine, angine de poitrine instable, infarctus du myocarde
		2. Douleur musculaire de la paroi thoracique
		3. Douleur thoracique « atypique » ou chondrite costale

Non moins difficile est la position du médecin dans l'interprétation initiale de la douleur, lorsqu'il essaie de l'associer à la pathologie d'un organe particulier. L'observation des cliniciens du siècle dernier les a aidés à formuler des hypothèses sur la pathogenèse de la douleur - si une crise de douleur survient sans cause et s'arrête d'elle-même, alors la douleur est probablement de nature fonctionnelle. Il existe peu de travaux consacrés à l'analyse détaillée des douleurs thoraciques; les groupements de douleurs qui s'y présentent sont loin d'être parfaits. Ces insuffisances sont dues aux difficultés objectives d'analyse du ressenti du patient.

La complexité de l'interprétation de la douleur thoracique est également due au fait que la pathologie détectée de l'un ou l'autre organe de la poitrine ou de la formation musculo-squelettique ne signifie pas que c'est elle qui est à l'origine de la douleur; en d'autres termes, l'identification d'une maladie ne signifie pas que la cause de la douleur est précisément déterminée.

Lors de l'évaluation des patients souffrant de douleur thoracique, le clinicien doit peser toutes les options pertinentes pour les causes potentielles de la douleur, déterminer quand une intervention est nécessaire et choisir parmi un nombre pratiquement illimité de stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Tout cela doit être fait tout en répondant simultanément à la détresse vécue par les patients concernés par une maladie potentiellement mortelle. La difficulté du diagnostic est encore compliquée par le fait que la douleur thoracique est souvent une interaction complexe de facteurs psychologiques, pathologiques et psychosociaux. Cela en fait le problème le plus courant dans les soins primaires.

Lorsque l'on considère la douleur thoracique, il y a (au moins) les cinq éléments suivants : facteurs prédisposants; caractéristiques d'une crise de douleur; durée des épisodes douloureux; une description de la douleur elle-même ; facteurs de soulagement de la douleur.

Avec toute la variété de raisons qui causent des douleurs thoraciques, les syndromes douloureux peuvent être regroupés.

Les approches des groupements peuvent être différentes, mais fondamentalement elles sont construites sur le principe nosologique ou d'organe.

Classiquement, on distingue 6 groupes suivants :

1. Douleur due à une maladie cardiaque (appelée douleur cardiaque). Ces sensations douloureuses peuvent être le résultat d'une lésion ou d'un dysfonctionnement des artères coronaires - douleur coronarienne. La « composante coronaire » n'est pas impliquée dans l'origine des douleurs non coronaires. À l'avenir, nous utiliserons les termes "syndrome de douleur cardiaque", "douleur cardiaque", en comprenant leur lien avec l'une ou l'autre pathologie cardiaque.
2. Douleur causée par une pathologie des gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire et ses branches).
3. Douleur causée par une pathologie de l'appareil bronchopulmonaire et de la plèvre.
4. Douleur associée à une pathologie de la colonne vertébrale, de la paroi thoracique antérieure et des muscles de la ceinture scapulaire.
5. Douleur due à la pathologie des organes médiastinaux.
6. Douleur associée aux maladies des organes abdominaux et à la pathologie du diaphragme.

La douleur est également divisée en douleurs aiguës et à long terme, avec une cause claire et sans raison apparente, « inoffensives » et des douleurs qui constituent une manifestation de conditions potentiellement mortelles. Naturellement, la première étape consiste à établir si la douleur est dangereuse ou non. Les douleurs « dangereuses » comprennent tous les types de douleurs angineuses (coronaires), les douleurs d'embolie pulmonaire (EP), les anévrismes disséquants de l'aorte, les pneumothorax spontanés. À "non dangereux" - douleur dans la pathologie des muscles intercostaux, des nerfs, des formations osseuses-cartilagineuses de la poitrine. Les douleurs « dangereuses » s'accompagnent d'un état grave soudainement développé ou de troubles graves du cœur ou de la fonction respiratoire, ce qui vous permet immédiatement de réduire l'éventail des maladies possibles (infarctus aigu du myocarde, EP, anévrisme aortique disséquant, pneumothorax spontané).

Les principales causes potentiellement mortelles de douleur thoracique aiguë sont :

• cardiologique : angine de poitrine aiguë ou instable, infarctus du myocarde, anévrisme aortique disséquant;
• pulmonaire : embolie pulmonaire; pneumothorax tendu.

Il convient de noter que l'interprétation correcte de la douleur thoracique est tout à fait possible avec un examen physique de routine du patient utilisant un nombre minimum de méthodes instrumentales (examen électrocardiographique et radiographique conventionnel). Une idée initiale erronée de la source de la douleur, en plus d'allonger la période d'examen du patient, entraîne souvent des conséquences graves.

Antécédents et examen physique pour déterminer la cause de la douleur thoracique

Données d'anamnèse	Catégorie diagnostique
	Cardiaque	Gastro-intestinal	Musculo-squelettique
Facteurs prédisposants	Homme. Fumeur. Hypertension artérielle. Hyperlipidémie. Antécédents familiaux d'infarctus du myocarde	Fumeur. Consommation d'alcool	Activité physique. Un nouveau genre d'activité. Abuser de. Actions répétitives
Caractéristiques d'une crise de douleur	Avec des niveaux élevés de tension ou de stress émotionnel	Après avoir mangé et/ou à jeun	Lorsqu'il est actif ou après
Durée de la douleur	Minutes	À partir de min. Jusqu'à des heures	Des heures aux jours
Caractéristique de la douleur	Pression ou « brûlure »	Pression ou "douleur" ennuyeuse	Aigu, localisé, causé par le mouvement
Les facteurs Tournage La douleur	Des loisirs. Préparations nitro sous la langue	Prendre de la nourriture. Antiacides. Antihistaminiques	Des loisirs. Analgésiques. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Données à l'appui	Avec des crises d'angine de poitrine, des troubles du rythme ou des bruits sont possibles	Douleur dans la région épigastrique	Douleur à la palpation aux points paravertébraux, aux sites de sortie des nerfs intercostaux, sensibilité du périoste

Cardialgie (douleur non angineuse). Les cardialgies causées par certaines maladies cardiaques sont très fréquentes. Par son origine, son importance et sa place dans la structure de la morbidité de la population, ce groupe de douleurs est extrêmement hétérogène. Les causes de ces douleurs et leur pathogenèse sont très diverses. Les maladies ou affections dans lesquelles des cardialgies sont observées sont les suivantes :

1. Troubles fonctionnels cardiovasculaires primaires ou secondaires - ce qu'on appelle le syndrome cardiovasculaire de type névrotique ou la dystonie neurocirculatoire.
2. Maladies du péricarde.
3. Maladies inflammatoires du myocarde.
4. Dystrophie du muscle cardiaque (anémie, dystrophie musculaire progressive, alcoolisme, carence ou famine en vitamines, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, effets catécholamines).

En règle générale, la douleur non angineuse est bénigne, car elle ne s'accompagne pas d'insuffisance coronarienne et ne conduit pas au développement d'une ischémie ou d'une nécrose myocardique. Cependant, chez les patients présentant des troubles fonctionnels entraînant une augmentation (généralement à court terme) du taux de substances biologiquement actives (catécholamines), le risque d'ischémie existe toujours.

Douleurs thoraciques d'origine névrotique. Nous parlons de douleur dans la douleur du cœur, comme l'une des manifestations de la névrose ou de la dystonie neurocirculatoire (dystonie végétative-vasculaire). Il s'agit le plus souvent de douleurs de nature lancinante ou lancinante, d'intensité variable, parfois de longue durée (heures, jours) ou, au contraire, de très courte durée, instantanées, perçantes. La localisation de ces douleurs est très différente, pas toujours constante, presque jamais rétrosternale. La douleur peut augmenter avec l'effort physique, mais généralement avec le stress psycho-émotionnel, la fatigue, sans effet clair de l'utilisation de la nitroglycérine, elle ne diminue pas au repos, et parfois, au contraire, les patients se sentent mieux lorsqu'ils bougent. Le diagnostic tient compte de la présence de signes d'un état névrotique, d'un dysfonctionnement autonome (transpiration, dermographisme, fièvre légère, fluctuations du pouls et de la tension artérielle), ainsi que de l'âge jeune ou moyen des patients, principalement de sexe féminin. Ces patients présentent une fatigue accrue, une diminution de la tolérance à l'exercice, de l'anxiété, de la dépression, des phobies, des fluctuations du pouls et de la pression artérielle. Contrairement à la gravité des troubles subjectifs, la recherche objective, y compris l'utilisation de diverses méthodes supplémentaires, ne révèle pas de pathologie spécifique.

Parfois, parmi ces symptômes d'origine névrotique, le syndrome dit d'hyperventilation est révélé. Ce syndrome se manifeste par une augmentation et un approfondissement arbitraires ou involontaires des mouvements respiratoires, une tachycardie, résultant d'influences psychoémotionnelles défavorables. Dans ce cas, des douleurs thoraciques peuvent survenir, ainsi que des paresthésies et des contractions musculaires dans les membres en relation avec l'alcalose respiratoire qui en résulte. Il existe des observations (incomplètement confirmées) indiquant que l'hyperventilation peut entraîner une diminution de la consommation d'oxygène du myocarde et provoquer un spasme coronaire avec douleur et modifications de l'ECG. Il est possible que ce soit l'hyperventilation qui puisse provoquer des douleurs dans la région cardiaque lors des tests d'effort chez les personnes atteintes de dystonie végétative-vasculaire.

Pour diagnostiquer ce syndrome, un test de provocation avec hyperventilation induite est réalisé. On demande au patient de respirer plus profondément - 30 à 40 fois par minute pendant 3 à 5 minutes ou jusqu'à l'apparition des symptômes habituels du patient (douleurs thoraciques, maux de tête, vertiges, essoufflement, parfois évanouissement). L'apparition de ces symptômes pendant le test ou 3 à 8 minutes après son achèvement à l'exclusion d'autres causes de douleur a une valeur diagnostique très nette.

L'hyperventilation chez certains patients peut s'accompagner d'une aérophagie avec apparition de douleurs ou d'une sensation de lourdeur dans la partie supérieure de la région épigastrique due à une distension de l'estomac. Ces douleurs peuvent se propager vers le haut, derrière le sternum, dans le cou et la région de l'omoplate gauche, simulant une angine de poitrine. Ces douleurs augmentent avec la pression sur la région épigastrique, en décubitus ventral, avec une respiration profonde, et diminuent avec les éructations d'air. Avec la percussion, on trouve une expansion de la zone spatiale de Traube, y compris une tympanite sur la zone de matité absolue du cœur, avec fluoroscopie - une vessie gastrique agrandie. Une douleur similaire peut survenir lorsque le coin gauche du côlon est distendu par des gaz. Dans ce cas, la douleur est souvent associée à la constipation et est soulagée après une selle. Une histoire minutieuse aide généralement à déterminer la véritable nature de la douleur.

La pathogenèse de la douleur cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire n'est pas claire, en raison de l'impossibilité de leur reproduction expérimentale et de leur confirmation en clinique et en expérience, contrairement à la douleur angineuse. Peut-être, en lien avec cette circonstance, un certain nombre de chercheurs remettent généralement en question la présence de douleur au cœur dans la dystonie neurocirculatoire. De telles tendances sont les plus courantes parmi les représentants de la direction psychosomatique en médecine. Selon leurs vues, nous parlons de la transformation des troubles psycho-émotionnels en une sensation douloureuse.

L'origine de la douleur cardiaque dans les états névrotiques s'explique également du point de vue de la théorie cortico-viscérale, selon laquelle, lorsque les dispositifs autonomes du cœur sont irrités, une dominante pathologique apparaît dans le système nerveux central avec formation de un cercle vicieux. Il y a des raisons de croire que la douleur cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire est due à une violation du métabolisme du myocarde dans le contexte d'une stimulation surrénale excessive. Dans le même temps, il y a une diminution de la teneur en potassium intracellulaire, une activation des processus de déshydrogénation, une augmentation du taux d'acide lactique et une augmentation de la demande en oxygène du myocarde. L'hyperlactatémie est un fait bien prouvé dans la dystonie neurocirculatoire.

Des observations cliniques montrant une relation étroite entre la douleur dans la région du cœur et les influences émotionnelles confirment le rôle des catécholamines comme déclencheur de la douleur. Cette position est étayée par le fait qu'avec l'administration intraveineuse d'izadrine à des patients atteints de dystonie neurocirculatoire, ils ressentent des douleurs dans la région du cœur telles que des cardialgies. Evidemment, la stimulation des catécholamines peut aussi expliquer la provocation de la cardialgie par un test avec hyperventilation, ainsi que sa survenue au plus fort des troubles respiratoires dans la dystonie neurocirculatoire. Ce mécanisme peut également être confirmé par les résultats positifs du traitement de la cardialgie avec des exercices de respiration visant à éliminer l'hyperventilation. Un certain rôle dans la formation et le maintien de la douleur cardiaque dans la dystonie neurocirculatoire est joué par le flux d'impulsions pathologiques provenant des zones d'hyperalgésie dans la région des muscles de la paroi thoracique antérieure vers les segments correspondants de la moelle épinière, où, selon la théorie du "portail", se produit le phénomène de sommation. Dans ce cas, un flux inverse d'impulsions est noté, provoquant une irritation des ganglions sympathiques thoraciques. Bien entendu, le seuil bas de sensibilité à la douleur dans la dystonie végétative-vasculaire est également important.

Dans l'apparition de la douleur, de tels facteurs, encore insuffisamment étudiés, peuvent jouer un rôle, tels qu'une microcirculation altérée, des modifications des propriétés rhéologiques du sang, une augmentation de l'activité du système kininkallikréine. Il est possible qu'avec l'existence à long terme d'une dystonie végétative-vasculaire sévère, sa transition vers une cardiopathie ischémique avec artères coronaires inchangées soit possible, dans laquelle la douleur est causée par un spasme des artères coronaires. Dans une étude dirigée d'un groupe de patients atteints d'une maladie coronarienne avérée avec des artères coronaires non altérées, il a été constaté que tous souffraient dans le passé de dystonie neurocirculatoire sévère.

En plus de la dystonie végétative-vasculaire, la cardialgie est observée dans d'autres maladies, mais la douleur est moins prononcée et n'apparaît généralement jamais dans le tableau clinique de la maladie.

L'origine de la douleur en cas de lésion du péricarde est tout à fait compréhensible, car il existe des terminaisons nerveuses sensibles dans le péricarde. De plus, il a été montré que l'irritation de certaines zones du péricarde donne une localisation différente de la douleur. Par exemple, l'irritation du péricarde à droite provoque une douleur le long de la ligne médio-claviculaire droite, et l'irritation du péricarde dans la région du ventricule gauche s'accompagne d'une douleur qui se propage le long de la surface interne de l'épaule gauche.

La douleur associée à la myocardite d'origines diverses est un symptôme très courant. Leur intensité est généralement faible, mais dans 20 % des cas, elles doivent être différenciées des douleurs d'origine coronarienne. La douleur de la myocardite est probablement associée à une irritation des terminaisons nerveuses situées dans l'épicarde, ainsi qu'à un œdème myocardique inflammatoire (dans la phase aiguë de la maladie).

L'origine de la douleur dans les dystrophies myocardiques d'origines diverses est encore plus incertaine. Le syndrome douloureux est probablement causé par une violation du métabolisme myocardique, le concept d'hormones tissulaires locales présenté de manière convaincante par N.R. Paleev et al. (1982) peuvent également faire la lumière sur les causes de la douleur. Dans certaines dystrophies myocardiques (dues à une anémie ou à une intoxication chronique au monoxyde de carbone), la douleur peut être d'origine mixte, en particulier, la composante ischémique (coronaire) est essentielle.

Il est nécessaire de s'attarder sur l'analyse des causes de la douleur chez les patients présentant une hypertrophie myocardique (due à une hypertension pulmonaire ou systémique, une cardiopathie valvulaire), ainsi que dans les cardiomyopathies primaires (hypertrophiques et dilatées). Formellement, ces maladies sont mentionnées dans la deuxième rubrique des douleurs angineuses causées par une augmentation de la demande en oxygène du myocarde avec des artères coronaires inchangées (les formes dites non coronaires). Cependant, avec ces conditions pathologiques, dans un certain nombre de cas, des facteurs hémodynamiques défavorables apparaissent, provoquant une ischémie myocardique relative. On pense que la douleur de l'angine de poitrine observée dans la régurgitation aortique dépend principalement d'une pression diastolique basse et, par conséquent, d'une faible perfusion coronaire (le débit sanguin coronaire est réalisé pendant la diastole).

Avec la sténose aortique ou l'hypertrophie myocardique idiopathique, l'apparition de la douleur est associée à une altération de la circulation coronarienne dans les régions sous-endocardiques en raison d'une augmentation significative de la pression intramyocardique. Toutes les sensations douloureuses dans ces maladies peuvent être désignées comme des douleurs angineuses d'origine métabolique ou hémodynamique. Malgré le fait qu'ils n'appartiennent pas formellement à la cardiopathie ischémique, il faut garder à l'esprit la possibilité de développer une petite nécrose focale. Dans le même temps, les caractéristiques de ces douleurs ne correspondent souvent pas à l'angine de poitrine classique, bien que des attaques typiques soient également possibles. Dans ce dernier cas, le diagnostic différentiel avec la maladie coronarienne est particulièrement difficile.

Dans tous les cas de détection de causes non coronaires de douleur thoracique, il est pris en compte que leur présence ne contredit en rien l'existence simultanée d'une maladie coronarienne et, par conséquent, nécessite un examen du patient afin d'exclure ou de confirmer ce.

Douleur thoracique causée par la pathologie de l'appareil bronchopulmonaire et de la plèvre. La douleur accompagne assez souvent une variété de pathologies pulmonaires, survenant à la fois dans des maladies aiguës et chroniques. Cependant, ce n'est généralement pas le principal syndrome clinique et est facilement différencié.

La source de la douleur est la plèvre pariétale. À partir des récepteurs de la douleur situés dans la plèvre pariétale, les fibres afférentes font partie des nerfs intercostaux, de sorte que la douleur est clairement localisée sur la moitié affectée de la poitrine. Une autre source de douleur est la membrane muqueuse des grosses bronches (ce qui est bien prouvé par bronchoscopie) - les fibres afférentes des grosses bronches et de la trachée font partie du nerf vague. La membrane muqueuse des petites bronches et du parenchyme pulmonaire ne contient probablement pas de récepteurs de la douleur. Par conséquent, la douleur dans la lésion primaire de ces formations n'apparaît que lorsque le processus pathologique (pneumonie ou tumeur) atteint la plèvre pariétale ou se propage aux grosses bronches. Les douleurs les plus sévères sont notées lors de la destruction du tissu pulmonaire, acquérant parfois une intensité élevée.

La nature des sensations douloureuses dépend dans une certaine mesure de leur origine. La douleur avec lésion de la plèvre pariétale est généralement lancinante, clairement associée à la toux et à la respiration profonde. Une douleur sourde est associée à un étirement de la plèvre médiastinale. Une douleur sévère et persistante, aggravée par la respiration, le mouvement des bras et de la ceinture scapulaire, peut indiquer la croissance d'une tumeur dans la poitrine.

Les causes les plus fréquentes de douleur pleurale pulmonaire sont la pneumonie, les abcès pulmonaires, les tumeurs des bronches et de la plèvre, la pleurésie. Avec une douleur associée à une pneumonie, une pleurésie sèche ou exsudative lors de l'auscultation, une respiration sifflante dans les poumons, un bruit de frottement pleural peut être détecté.

La pneumonie sévère chez l'adulte présente les caractéristiques cliniques suivantes :

• dépression modérée ou sévère de la fonction respiratoire;
• température de 39,5°C ou plus;
• confusion de la conscience;
• fréquence respiratoire - 30 par minute ou plus;
• pouls 120 battements par minute ou plus;
• pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg. De l'art.;
• pression artérielle diastolique inférieure à 60 mm Hg. De l'art.;
• cyanose;
• plus de 60 ans - caractéristiques: pneumonie confluente, est plus grave avec des maladies graves concomitantes (diabète, insuffisance cardiaque, épilepsie).

NB! Tous les patients présentant des signes de pneumonie sévère doivent être transférés immédiatement à l'hôpital ! Référent hospitalier :

• pneumonie sévère;
• les patients atteints de pneumonie issus de segments socio-économiquement défavorisés de la population, ou qui sont peu susceptibles de suivre les prescriptions du médecin à domicile ; qui habitent très loin de l'établissement médical;
• pneumonie associée à d'autres maladies;
• suspicion de SRAS;
• patients qui ne répondent pas positivement au traitement.

La pneumonie chez les enfants est décrite comme suit :

• la rétraction des espaces intercostaux de la poitrine, la cyanose et l'incapacité à boire chez les jeunes enfants (de 2 mois à 5 ans) sont également le signe d'une forme sévère de pneumonie, dans laquelle une référence urgente à l'hôpital est nécessaire;
• il faut distinguer la pneumonie de la bronchite : le signe le plus précieux en cas de pneumonie est la tachypnée.

La douleur dans la défaite de la plèvre ne diffère presque pas de celle de la myosite intercostale aiguë ou des blessures aux muscles intercostaux. Avec le pneumothorax spontané, il existe une douleur thoracique aiguë insupportable associée à des lésions de l'appareil bronchopulmonaire.

La douleur thoracique, difficile à interpréter en raison de son incertitude et de son isolement, est observée dans les stades précoces du cancer bronchique bronchique. La douleur la plus atroce est caractéristique de la localisation apicale du cancer du poumon, lorsque des lésions du tronc commun des nerfs CVII et ThI et du plexus brachial se développent presque inévitablement et rapidement. La douleur est localisée principalement dans le plexus brachial et irradie le long de la surface externe du bras. Le syndrome de Horner (constriction de la pupille, ptosis, énophtalmie) se développe souvent du côté de la lésion.

Les syndromes douloureux surviennent également avec la localisation médiastinale du cancer, lorsque la compression des troncs nerveux et des plexus provoque une douleur névralgique aiguë dans la ceinture scapulaire, le membre supérieur et la poitrine. Cette douleur donne lieu à un diagnostic erroné d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, de névralgie, de plexite.

La nécessité d'un diagnostic différentiel de la douleur causée par des lésions de la plèvre et de l'appareil bronchopulmonaire, avec une maladie coronarienne, se pose dans les cas où l'image de la maladie sous-jacente n'est pas claire et que la douleur passe au premier plan. En outre, une différenciation similaire (en particulier dans les douleurs aiguës insupportables) doit être effectuée avec les maladies causées par des processus pathologiques dans les gros vaisseaux - PE, anévrisme stratifié de diverses parties de l'aorte. Les difficultés à identifier le pneumothorax comme cause de douleur aiguë sont associées au fait que, dans de nombreux cas, le tableau clinique de cette situation aiguë est effacé.

La douleur associée à la pathologie des organes médiastinaux est causée par des maladies de l'œsophage (spasme, œsophagite par reflux, diverticules), des tumeurs médiastinales et de la médiastinite.

La douleur dans les maladies de l'œsophage a généralement un caractère brûlant, est localisée derrière la fudina, survient après avoir mangé et s'intensifie en position horizontale. Des symptômes courants tels que les brûlures d'estomac, les éructations, les troubles de la déglutition peuvent être absents ou légers, et les douleurs thoraciques qui surviennent souvent pendant l'effort physique et sont inférieures à l'action de la nitroglycérine sont mises en évidence. La similitude de ces douleurs avec l'angine de poitrine est complétée par le fait qu'elles peuvent irradier vers la moitié gauche de la poitrine, des épaules, des bras. En y regardant de plus près, cependant, il s'avère que la douleur est plus souvent associée à une alimentation, particulièrement abondante, et non à une activité physique, survient généralement en position couchée et disparaît ou est soulagée lors du passage à une position assise ou debout, lors de la marche, après avoir pris des antiacides, par exemple de la soude, ce qui est rare pour les cardiopathies ischémiques. Souvent, la palpation de la région épigastrique intensifie ces douleurs.

La douleur thoracique est également suspecte de reflux gastro-œsophagien et d'œsophagite. Pour confirmer la présence dont 3 types de tests sont importants : endoscopie et biopsie; perfusion intra-œsophagienne d'une solution d'acide chlorhydrique à 0,1 % ; surveillance du pH intra-œsophagien. L'endoscopie est importante pour détecter le reflux, l'œsophagite et pour écarter d'autres pathologies. L'examen radiographique de l'œsophage au baryum révèle des modifications anatomiques, mais sa valeur diagnostique est considérée comme relativement faible en raison de la fréquence élevée des signes de reflux faussement positifs. Avec la perfusion d'acide chlorhydrique (120 gouttes par minute à travers une sonde), l'apparition de douleurs communes au patient est importante. Le test est considéré comme très sensible (80 %), mais pas assez spécifique, ce qui, si les résultats ne sont pas clairs, nécessite des études répétées.

En cas de résultats incertains de l'endoscopie et de la perfusion d'acide chlorhydrique, une surveillance du pH intra-œsophagien peut être réalisée à l'aide d'une capsule radiotélémétrique placée dans la partie inférieure de l'œsophage pendant 24 à 72 heures. Vraiment un critère pour l'origine de la douleur oesophagienne.

Les douleurs thoraciques, similaires à l'angine de poitrine, peuvent également être le résultat d'une augmentation de la fonction motrice de l'œsophage avec une achalasie (spasme) de la région cardiaque ou un spasme diffus. Cliniquement, dans de tels cas, il existe généralement des signes de dysphagie (en particulier lors de la prise d'aliments solides, de liquides froids), qui, contrairement à la sténose organique, ont un caractère instable. Parfois, des douleurs thoraciques de durée variable apparaissent. Les difficultés de diagnostic différentiel sont également dues au fait que cette catégorie de patients est parfois aidée par la nitroglycérine, qui soulage les spasmes et les douleurs.

Radiographiquement, avec l'achalasie de l'œsophage, une expansion de sa partie inférieure et une rétention de masse de baryum y sont trouvées. Cependant, l'examen radiographique de l'œsophage en présence de douleur n'est pas très informatif, ou plutôt, il n'est pas très indicatif : des résultats faussement positifs ont été notés dans 75 % des cas. Il est plus efficace d'effectuer une manométrie œsophagienne à l'aide d'une sonde à trois lumières. La coïncidence du moment de l'apparition de la douleur et de l'augmentation de la pression intra-œsophagienne a une valeur diagnostique élevée. Dans de tels cas, il peut y avoir un effet positif de la nitroglycérine et des antagonistes du calcium, qui réduisent le tonus des muscles lisses et la pression intra-œsophagienne. Par conséquent, ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement de ces patients, en particulier en association avec des anticholinergiques.

L'expérience clinique suggère qu'avec la pathologie œsophagienne, la cardiopathie ischémique est souvent mal diagnostiquée. Afin de poser un diagnostic correct, le médecin doit rechercher d'autres symptômes de troubles œsophagiens chez le patient et comparer les manifestations cliniques et les résultats de divers tests de diagnostic.

Les tentatives pour développer un ensemble d'études instrumentales qui aideraient à distinguer les douleurs angineuses et œsophagiennes ont été infructueuses, car une combinaison de cette pathologie avec l'angine de poitrine est souvent trouvée, ce qui est confirmé par l'ergométrie à vélo. Ainsi, malgré l'utilisation de diverses méthodes instrumentales, la différenciation des sensations douloureuses est encore très difficile.

La médiastinite et les tumeurs médiastinales sont des causes rares de douleur thoracique. Habituellement, la nécessité d'un diagnostic différentiel avec une cardiopathie ischémique survient à des stades prononcés du développement tumoral, alors que, cependant, il n'y a toujours pas de symptômes prononcés de compression. L'apparition d'autres signes de la maladie facilite grandement le diagnostic.

Douleur thoracique dans les maladies de la colonne vertébrale. La douleur dans la poitrine peut également être associée à des changements dégénératifs de la colonne vertébrale. La maladie la plus courante de la colonne vertébrale est l'ostéochondrose (spondylose) de la colonne cervicale et thoracique, dans laquelle il y a une douleur, parfois semblable à l'angine de poitrine. Cette pathologie est répandue, car après 40 ans, des modifications de la colonne vertébrale sont souvent observées. Avec des lésions de la colonne cervicale et (ou) thoracique supérieure, le développement d'un syndrome radiculaire secondaire avec propagation de la douleur dans la région thoracique est souvent observé. Ces douleurs sont associées à une irritation des nerfs sensitifs par des ostéophytes et des disques intervertébraux épaissis. Habituellement, dans ce cas, des douleurs bilatérales apparaissent dans les espaces intercostaux correspondants, mais les patients concentrent assez souvent leur attention sur leur localisation rétrosternale ou péricardique, en les référant au cœur. De telles douleurs peuvent s'apparenter à l'angine de poitrine des manières suivantes : elles sont perçues comme une sensation de pression, de lourdeur, irradiant parfois vers l'épaule et le bras gauche, le cou, peuvent être provoquées par un effort physique, accompagnées d'une sensation d'essoufflement en raison de l'impossibilité de respirer profondément. Compte tenu de l'âge avancé des patients dans de tels cas, le diagnostic de cardiopathie ischémique est souvent posé avec toutes les conséquences qui en découlent.

Dans le même temps, des modifications dégénératives de la colonne vertébrale et la douleur qu'elles provoquent peuvent être observées chez les patients atteints d'une maladie coronarienne incontestable, ce qui nécessite également une délimitation claire du syndrome douloureux. Peut-être, dans certains cas, des crises d'angine dans le contexte de l'athérosclérose des artères coronaires chez les patients présentant des lésions de la colonne vertébrale se produisent également par réflexe. La reconnaissance inconditionnelle de cette possibilité, à son tour, transfère le "centre de gravité" à la pathologie de la colonne vertébrale, réduisant l'importance des dommages indépendants aux artères coronaires.

Comment éviter une erreur de diagnostic et poser un diagnostic correct? Bien sûr, il est important d'effectuer une radiographie de la colonne vertébrale, mais les modifications détectées dans ce cas sont totalement insuffisantes pour le diagnostic, car ces modifications ne peuvent accompagner qu'une maladie coronarienne et (ou) ne pas se manifester cliniquement. Par conséquent, il est très important de connaître toutes les caractéristiques de la douleur. En règle générale, la douleur ne dépend pas tant de l'activité physique que des changements de position du corps. La douleur est souvent aggravée par la toux, la respiration profonde et peut diminuer dans une position confortable du patient, après la prise d'analgésiques. Ces douleurs diffèrent de l'angine de poitrine par une apparition plus progressive, une durée plus longue, elles ne disparaissent pas au repos et après l'utilisation de nitroglycérine. L'irradiation de la douleur dans la main gauche se produit le long de la surface dorsale, dans les doigts I et II, tandis qu'avec l'angine de poitrine - dans les doigts IV et V de la main gauche. La détection de la douleur locale des apophyses épineuses des vertèbres correspondantes (zone de déclenchement) est d'une certaine importance lors de la pression ou du tapotement paravertébral et le long de l'espace intercostal. La douleur peut aussi être provoquée par certaines techniques : forte pression de la tête vers l'arrière de la tête ou étirement d'un bras en tournant la tête de l'autre côté. Avec la véloergométrie, une douleur dans la région du cœur peut apparaître, mais sans modifications caractéristiques de l'ECG.

Ainsi, le diagnostic de douleur radiculaire nécessite une combinaison de signes radiologiques d'ostéochondrose et de signes caractéristiques de douleur thoracique qui ne correspondent pas à une maladie coronarienne.

La fréquence des syndromes musculo-fasciaux (musculaires-dystoniques. Musculaires-dystrophiques) chez l'adulte est de 7 à 35 % et, dans certains groupes professionnels, elle atteint 40 à 90 %. Chez certains d'entre eux, les maladies cardiaques sont souvent diagnostiquées à tort, car le syndrome douloureux de cette pathologie ressemble quelque peu à la douleur en pathologie cardiaque.

Il existe deux stades de la maladie des syndromes musculo-fasciaux (Zaslavsky E.S., 1976): fonctionnel (réversible) et organique (musculaire-dystrophique). Il existe plusieurs facteurs étiopathogénétiques dans le développement des syndromes musculo-fasciaux :

1. Lésions des tissus mous avec formation d'hémorragies et d'extravasats sérofibrineux. En conséquence, un compactage et un raccourcissement des muscles ou des faisceaux musculaires individuels, des ligaments et une diminution de l'élasticité du fascia se développent. En tant que manifestation du processus inflammatoire aseptique, le tissu conjonctif est souvent formé en excès.
2. Microtraumatisation des tissus mous dans certains types d'activités professionnelles. Les microtraumatismes perturbent la circulation tissulaire, provoquent un dysfonctionnement musculaire et tonique avec des modifications morphologiques et fonctionnelles ultérieures. Ce facteur étiologique est généralement associé à d'autres.
3. Impulsions pathologiques dans les lésions viscérales. Cette impulsion, qui se produit lorsque les organes internes sont endommagés, est à l'origine de la formation de divers phénomènes sensoriels, moteurs et trophiques dans les tissus tégumentaires, associés de manière innervation à l'organe interne altéré. Les impulsions intéroceptives pathologiques, passant par les segments rachidiens, vont au tissu conjonctif et aux segments musculaires correspondant à l'organe interne affecté. Le développement de syndromes musculo-fasciaux associés à une pathologie cardiovasculaire peut tellement modifier le syndrome douloureux que des difficultés diagnostiques surviennent.
4. Facteurs vertébrogènes. Lorsque les récepteurs du segment moteur affecté sont irrités (récepteurs de l'anneau fibreux du disque intervertébral, du ligament longitudinal postérieur, des capsules articulaires, des muscles autochtones de la colonne vertébrale), non seulement des douleurs locales et des troubles musculo-toniques surviennent, mais aussi divers réponses réflexes à distance - dans la zone des tissus tégumentaires, reliées par innervation aux segments vertébraux affectés. Mais en aucun cas, dans tous les cas, il n'y a de parallélisme entre la gravité des modifications radiologiques de la colonne vertébrale et les symptômes cliniques. Par conséquent, les signes radiographiques de l'ostéochondrose ne peuvent pas encore expliquer la cause du développement des syndromes musculo-fasciaux exclusivement par des facteurs vertébrogènes.

En raison de l'influence de plusieurs facteurs étiologiques, des réactions toniques musculaires se développent sous la forme d'une hypertonie du muscle ou du groupe musculaire affecté, ce qui est confirmé par une étude électromyographique. Les spasmes musculaires sont l'une des sources de douleur. De plus, la violation de la microcirculation dans le muscle entraîne une ischémie tissulaire locale, un œdème tissulaire, une accumulation de kinines, d'histamine, d'héparine. Tous ces facteurs provoquent également des douleurs. Si des syndromes musculo-fasciaux sont observés pendant une longue période, une dégénérescence fibreuse du tissu musculaire se produit.

Les plus grandes difficultés dans le diagnostic différentiel des syndromes musculo-fasciaux et des douleurs d'origine cardiaque se retrouvent dans les types de syndromes suivants : périarthrite huméro-scapulaire, syndrome des côtes scapulaires, syndrome de la paroi thoracique antérieure, syndrome douloureux interscapulaire, syndrome du petit pectoral, scalène syndrome du muscle antérieur. Le syndrome de la paroi thoracique antérieure est observé chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde, ainsi que dans les maladies cardiaques non coronariennes. On suppose qu'après un infarctus du myocarde, le flux d'impulsions pathologiques du cœur se propage le long des segments de la chaîne autonome et entraîne des modifications dystrophiques dans les formations correspondantes. Ce syndrome chez les personnes dont le cœur est connu peut être dû à une myosite traumatique.

Les syndromes plus rares accompagnés de douleurs dans la paroi thoracique antérieure sont : le syndrome de Titze, la xyphoïdie, le syndrome manubriosternal, le syndrome du scalène.

Le syndrome de Tietze se caractérise par une douleur aiguë à la jonction du sternum avec le cartilage des côtes II-IV, un gonflement des articulations costo-cartilagineuses. On l'observe principalement chez les personnes d'âge moyen. L'étiologie et la pathogenèse ne sont pas claires. Il existe une hypothèse sur l'inflammation aseptique du cartilage costal.

La xyphoïdie se manifeste par une douleur aiguë dans la partie inférieure du sternum, aggravée par une pression sur le processus xiphoïde, parfois accompagnée de nausées. La cause de la douleur n'est pas claire, il y a peut-être un lien avec la pathologie de la vésicule biliaire, du duodénum, de l'estomac.

Avec le syndrome manubriosternal, une douleur aiguë est notée au-dessus de la partie supérieure du sternum ou un peu latéralement. Le syndrome est observé dans la polyarthrite rhumatoïde, mais il survient de manière isolée et il devient alors nécessaire de le différencier de l'angine de poitrine.

Syndrome de scalène - compression du faisceau neurovasculaire du membre supérieur entre le muscle scalène antérieur et moyen, ainsi que la côte normale I ou supplémentaire. La douleur dans la paroi thoracique antérieure est associée à une douleur au cou, à la ceinture scapulaire, aux articulations de l'épaule, il existe parfois une large zone d'irradiation. Dans le même temps, des troubles végétatifs sont observés sous forme de frissons, pâleur de la peau. Des difficultés respiratoires, des syndromes de Raynaud sont notés.

En résumant ce qui précède, il convient de noter que la fréquence réelle des douleurs de cette origine est inconnue, il n'est donc pas possible de déterminer leur part dans le diagnostic différentiel de l'angine de poitrine.

La différenciation est nécessaire dans la période initiale de la maladie (quand on pense d'abord à l'angine de poitrine) ou si la douleur causée par les syndromes énumérés n'est pas associée à d'autres signes permettant de reconnaître correctement leur origine. Dans le même temps, des douleurs d'origine similaire peuvent être associées à une véritable maladie coronarienne, et le médecin doit alors également comprendre la structure de ce syndrome douloureux complexe. La nécessité de cela est évidente, car l'interprétation correcte affectera à la fois le traitement et le pronostic.

Douleur thoracique causée par des maladies des organes abdominaux et une pathologie du diaphragme. Les maladies des organes abdominaux s'accompagnent assez souvent de douleurs dans la région du cœur sous la forme d'un syndrome d'angine de poitrine typique ou de cardialgie. Douleur dans l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal, la cholécystite chronique peut parfois irradier vers la moitié gauche du thorax, ce qui donne lieu à des difficultés diagnostiques, surtout si le diagnostic de la maladie sous-jacente n'est pas encore établi. Une telle irradiation de la douleur est assez rare, mais sa possibilité doit être prise en compte lors de l'interprétation de la douleur dans la région du cœur et derrière le sternum. L'apparition de ces douleurs s'explique par des effets réflexes sur le cœur avec des lésions des organes internes, qui se produisent comme suit. Dans les organes internes, des connexions interorganiques ont été trouvées, à travers lesquelles les réflexes axonaux sont effectués, et, enfin, des récepteurs polyvalents dans les vaisseaux et les muscles lisses ont été identifiés. De plus, on sait qu'à côté des troncs sympathiques frontaliers principaux, il existe également des plexus paravertébraux reliant les deux troncs frontaliers, ainsi que des collatéraux sympathiques, situés parallèlement et sur les côtés du tronc sympathique principal. Dans de telles conditions, l'excitation afférente, partant de n'importe quel organe le long d'un arc réflexe, peut passer des voies centripètes aux voies centrifuges et ainsi se transmettre à divers organes et systèmes. Dans le même temps, les réflexes viscéro-viscéraux sont réalisés non seulement par des arcs réflexes, qui sont fermés à différents niveaux du système nerveux central, mais également par des nœuds nerveux autonomes à la périphérie.

En ce qui concerne les causes de la douleur réflexe dans la région du cœur, on suppose qu'un foyer douloureux à long terme perturbe l'impulsion afférente primaire des organes en raison d'une modification de la réactivité des récepteurs qui s'y trouvent et devient ainsi un source d'afférencement pathologique. Des impulsions pathologiquement altérées conduisent à la formation de foyers d'irritation dominants dans le cortex et la région sous-corticale, en particulier dans la région hypothalamique et dans la formation réticulaire. Ainsi, l'irradiation de ces stimuli se fait à l'aide de mécanismes centraux. De là, les impulsions pathologiques sont transmises par des voies efférentes à travers les parties sous-jacentes du système nerveux central, puis le long des fibres sympathiques atteignent les récepteurs vasomoteurs du cœur.

Les hernies diaphragmatiques peuvent également provoquer des douleurs thoraciques. Le diaphragme est un organe richement innervé principalement grâce au nerf phrénique. Il longe le bord intérieur avant m. Scalène anticus. Dans le médiastin, il longe la veine cave supérieure, puis, contournant la plèvre médiastinale, atteint le diaphragme, où il se ramifie. Les hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme sont plus fréquentes. Les symptômes des hernies diaphragmatiques sont variés : généralement une dysphagie et des douleurs dans le bas de la poitrine, des éructations et une sensation de plénitude dans l'épigastre. Lorsqu'une hernie est introduite temporairement dans la cavité thoracique, une douleur aiguë peut se projeter sur la moitié inférieure gauche de la poitrine et se propager à la région interscapulaire. Un spasme concomitant du diaphragme peut provoquer des douleurs dans la région scapulaire gauche et dans l'épaule gauche, se traduisant par une irritation du nerf phrénique, évoquant une douleur « cardiaque ». Compte tenu du caractère paroxystique de la douleur, de son apparition chez les personnes d'âge moyen et âgé (principalement chez l'homme), un diagnostic différentiel avec une crise d'angine de poitrine doit être réalisé.

La douleur peut également être causée par une pleurésie diaphragmatique et, beaucoup moins souvent, par un abcès sous-phrénique.

De plus, lors de l'examen du thorax, un zona peut être détecté et la palpation peut révéler une côte fracturée (douleur locale, crépitation).

Ainsi, pour déterminer la cause de la douleur thoracique et poser le bon diagnostic, le médecin généraliste doit procéder à un examen et à un interrogatoire approfondis du patient et prendre en compte la possibilité de toutes les conditions ci-dessus.

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