Dyspnée

L'évaluation des plaintes d'essoufflement doit commencer par l'observation des mouvements respiratoires du patient au repos et après un effort physique.

La définition du concept de dyspnée suscite controverses et interprétations ambiguës. La dyspnée se définit comme une sensation de respiration insuffisante, de difficulté à effectuer les mouvements respiratoires, de manque d'air, etc. Il est important de souligner que la dyspnée est un phénomène purement subjectif et ne peut être définie en termes d'évaluation des gaz du sang ou des troubles ventilatoires. La dyspnée est fréquente dans les troubles névrotiques et peut être une composante du syndrome d'hyperventilation ou précéder son développement. L'essoufflement est le phénomène central des manifestations cliniques de la dyspnée psychogène. Son degré de gravité peut varier: avec une augmentation de la sensation de dyspnée, des manifestations d'hyperventilation apparaissent, ajoutant de nombreux symptômes au tableau clinique. La dyspnée, ou dyspnée, est le symptôme le plus fréquent et le plus important des attaques de panique. Selon des études préliminaires, chez les patients atteints de divers troubles végétatifs, des sensations désagréables au niveau de la sphère respiratoire, une gêne respiratoire, y compris une dyspnée, surviennent dans plus de 80 % des cas.

L'American Thoracic Society a proposé la définition suivante: la dyspnée est un concept qui caractérise l'expérience subjective d'inconfort respiratoire et comprend des sensations qualitativement différentes et d'intensité variable. Cette expérience subjective résulte de l'interaction de facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux et peut entraîner des réponses physiologiques et comportementales secondaires.

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Les causes les plus courantes d'essoufflement

1. Maladies des poumons et des voies respiratoires
   • Bronchite chronique et emphysème
   • L'asthme bronchique
   • Bronchectasie
2. Maladies du parenchyme pulmonaire
   • Insuffisance respiratoire de toute étiologie
   • Pneumonie
   • tumeurs pulmonaires
   • Alvéolite
   • Sarcoïdose (stades I, II)
   • État après une pneumonectomie étendue
3. Autres conditions
   • Pneumothorax
   • embolie pulmonaire
4. Maladies cardiovasculaires
   • Insuffisance cardiaque de toute étiologie
   • IHD: angine de poitrine, infarctus du myocarde
   • Arythmies d'étiologies diverses
   • Myocardite
   • Malformations cardiaques.
5. pathologie thoracique
   • Épanchement pleural
   • Maladies neuromusculaires (y compris celles accompagnées de parésie ou de paralysie du diaphragme)
6. Anémie
7. Obésité sévère
8. Facteurs psychogènes

Comment se développe l’essoufflement?

La dyspnée (dyspnée) est un trouble de la fréquence, du rythme et de la profondeur de la respiration, accompagné d'une augmentation du travail des muscles respiratoires et, généralement, de sensations subjectives de manque d'air ou de difficultés respiratoires, souvent de cyanose (dans les maladies pulmonaires, généralement « chaud » en raison d'une érythrocytose compensatoire secondaire et d'une dilatation des petits vaisseaux due à l'hypercapnie). Un signe objectif de dyspnée est une augmentation de la fréquence respiratoire (plus de 18 par minute). La dyspnée se manifeste souvent par une sensation d'oppression thoracique à l'inspiration, une incapacité à respirer profondément et à expirer complètement à l'expiration.

Toute dyspnée est due à une activité excessive ou pathologique du centre respiratoire. Elle résulte d'une irritation des récepteurs situés dans les voies respiratoires, les poumons et les muscles respiratoires. Cependant, les causes des sensations subjectives désagréables ressenties lors de la dyspnée restent généralement obscures.

Chez les patients atteints de maladies pulmonaires, la dyspnée est étroitement liée à un trouble du mécanisme respiratoire. Dans ce cas, un effort inspiratoire important, observé par exemple en cas de rigidité accrue des bronches et des poumons (troubles de la perméabilité bronchique, fibrose pulmonaire) ou de volume thoracique important (emphysème pulmonaire, crise d'asthme bronchique), entraîne une augmentation du travail des muscles respiratoires (avec parfois l'intervention de muscles supplémentaires).

Dans les maladies respiratoires, la dyspnée a différentes origines. Elle peut être associée à une obstruction du passage normal de l'air dans les voies respiratoires. Une autre cause peut être une diminution de la surface respiratoire des poumons (compression due à une accumulation de liquide ou d'air dans la cavité pleurale, exclusion d'une partie du poumon des échanges gazeux due à des infiltrats inflammatoires, atélectasie, infarctus, tumeur, thoracoplastie, résection pulmonaire, perte partielle de la plasticité pulmonaire). Tout cela entraîne une diminution de la ventilation et de la CV. Par conséquent, la concentration de dioxyde de carbone dans le sang augmente et une acidose se développe. En cas de pneumonie interstitielle ou d'œdème pulmonaire, la situation peut être aggravée par l'apparition d'un blocage alvéolo-capillaire.

Dans les maladies cardiaques, l'essoufflement est une manifestation d'une insuffisance circulatoire et est causé par plusieurs facteurs qui stimulent le centre respiratoire. L'essoufflement survient lorsque les échanges gazeux sont perturbés et que des produits sous-oxydés s'accumulent dans le sang. Cela entraîne une augmentation de la fréquence et de la profondeur de la respiration. Des troubles des échanges gazeux particulièrement graves surviennent lorsque le sang stagne dans la circulation pulmonaire. En cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, un œdème interstitiel se développe initialement, suivi d'un œdème alvéolaire.

Trois mécanismes physiopathologiques de l’insuffisance respiratoire peuvent être identifiés.

1. Hyperventilation avec diminution de la saturation du sang artériel en oxygène (hypoxémie) ou sursaturation en dioxyde de carbone (hypercapnie) lors d'un effort physique, d'un séjour en haute altitude, d'une insuffisance cardiaque, ainsi qu'avec augmentation de la demande en oxygène en cas de thyrotoxicose et de fièvre.
2. Hyperventilation relative avec diminution de la surface respiratoire des poumons.
3. Troubles de la ventilation mécanique (sténose des voies respiratoires supérieures, obstruction bronchique, emphysème, parésie du nerf phrénique et autres lésions des muscles respiratoires, insuffisance cardiaque, cyphoscoliose).

Le centre bulbaire est affecté à la fois par une augmentation de la tension en dioxyde de carbone, une diminution de la teneur en oxygène et une modification du pH vers le côté acide. L'accumulation de dioxyde de carbone est primordiale. En cas d'hypoxémie prolongée, le mécanisme d'influence de l'oxygène sur le sinus carotidien est activé. Outre les facteurs chimiques, le volume respiratoire est régulé par les réflexes des poumons, de la plèvre, du diaphragme et d'autres muscles.

En fin de compte, la sensation de manque d'air peut être formée par les mécanismes suivants: augmentation de la sensation d'effort respiratoire, stimulation des récepteurs irritants des voies respiratoires, hypoxémie, hypercapnie, compression dynamique des voies respiratoires, déséquilibre afférent, stimulation des barorécepteurs des vaisseaux pulmonaires et de l'oreillette droite.

Épidémiologie

Aux États-Unis, plus de 17 millions de patients consultent chaque année pour essoufflement. La prévalence de l'essoufflement dans la population générale varie selon l'âge. Chez les 37-70 ans, elle varie de 6 à 27 %. Chez les enfants, en raison des caractéristiques physiopathologiques de l'enfance, l'essoufflement peut atteindre 34 %. Durant les premiers mois de vie, l'essoufflement est très rare. Après deux mois, l'incidence d'un nouvel essoufflement augmente significativement, atteignant un maximum entre le deuxième et le cinquième mois. Dans la plupart des cas, l'essoufflement durant les trois premiers mois est associé au virus respiratoire syncytial. Des études épidémiologiques menées chez les enfants ont montré qu'à l'âge de six ans, l'essoufflement persiste chez environ 40 % des enfants qui en ont souffert au cours des trois premières années.

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Types d'essoufflement

La dyspnée peut être subjective et objective; une combinaison des deux est également possible. La dyspnée subjective est définie comme une sensation subjective de manque d'air lors de la respiration. La dyspnée objective est déterminée par des méthodes de recherche objectives et se caractérise par une modification de la fréquence, de la profondeur ou du rythme respiratoire, ainsi que de la durée de l'inspiration ou de l'expiration.

Le type de dyspnée peut être déduit de l'anamnèse; l'examen physique permet d'obtenir des informations complémentaires importantes. On distingue la dyspnée inspiratoire (difficulté à inspirer), la dyspnée expiratoire (difficulté à expirer) et la dyspnée mixte.

• La dyspnée inspiratoire survient lorsqu'il existe des obstacles à l'écoulement de l'air dans la trachée et les grosses bronches (gonflement des cordes vocales, tumeurs, corps étranger dans la lumière des bronches).
• La dyspnée expiratoire est particulièrement fréquente en cas d'emphysème pulmonaire ou de bronchospasme (par exemple, lors d'une crise d'asthme bronchique). Dans l'emphysème, la dyspnée est associée à ce que l'on appelle un collapsus expiratoire des bronches: comme à l'inspiration, la pression du parenchyme pulmonaire (avec un volume d'air résiduel important) sur les bronches de moyen et petit calibre est nettement inférieure à celle de l'expiration, le manque de rigidité de la structure tissulaire des bronches, caractéristique de l'emphysème pulmonaire, entraîne un collapsus, ce qui rend difficile l'évacuation de l'air des alvéoles pulmonaires. En cas de bronchospasme, l'évacuation de l'air des alvéoles est difficile, ce qui est associé à une augmentation de la pression d'air sur les bronches de moyen et petit calibre déjà rétrécies (spasmées) à l'expiration.
• La variante mixte de la dyspnée est observée le plus souvent; elle est caractéristique de l'insuffisance respiratoire chronique et de l'insuffisance cardiaque chronique, se développant aux stades tardifs des maladies des organes respiratoires et circulatoires.

On distingue une variante particulière de dyspnée, appelée suffocation: une crise de dyspnée extrême, où tous les paramètres respiratoires (fréquence, rythme, amplitude) sont perturbés au maximum. Le plus souvent, cette dyspnée accompagne une crise d'asthme bronchique et une insuffisance ventriculaire gauche aiguë (asthme cardiaque).

Il convient de mentionner un autre type de trouble respiratoire: son arrêt temporaire (apnée), parfois observé chez les personnes obèses, généralement pendant le sommeil, et accompagné de ronflements bruyants (syndrome de Pickwick). Cette affection survient généralement en l'absence de maladie pulmonaire primaire et est associée à une hypoventilation profonde des alvéoles due à une obésité extrême.

En fonction de la fréquence respiratoire, on distingue la dyspnée avec une fréquence respiratoire augmentée (typhoïde), avec une fréquence respiratoire normale et avec une fréquence respiratoire diminuée (bradypnée).

L'essoufflement en décubitus dorsal est appelé orthopnée (généralement associé à une congestion veineuse pulmonaire). La platypnée est un essoufflement en position debout ou assise (généralement associé à des shunts intracardiaques et intrapulmonaires et à des lésions des muscles thoraciques); la trépopnée est un essoufflement en décubitus latéral (généralement associé à une insuffisance cardiaque congestive).

L'essoufflement peut être physiologique (dû à une activité physique accrue) et pathologique (dû à des maladies et à des intoxications par certaines toxines).

La gravité de la dyspnée dans les maladies chroniques est évaluée à l'aide de l'échelle internationale d'évaluation de la gravité de la dyspnée (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Comment reconnaît-on l’essoufflement?

Les données anamnestiques de diverses maladies reflètent principalement la pathologie sous-jacente.

L'essoufflement dans les maladies cardiaques reflète une insuffisance circulatoire; sa gravité permet donc d'évaluer le degré d'insuffisance. Ainsi, aux premiers stades de l'insuffisance cardiaque, l'essoufflement ne survient qu'à l'effort physique, en montant des escaliers ou une côte, ou en marchant rapidement. Souvent, le premier signe d'une insuffisance ventriculaire gauche imminente est une toux intense nocturne. À mesure que la maladie progresse, l'essoufflement survient dès la moindre activité physique (en parlant, après avoir mangé, en marchant). Dans les cas graves, on observe un essoufflement constant au repos. Dans les cas les plus graves, des crises nocturnes typiques de suffocation paroxystique se développent, pouvant aboutir à un œdème pulmonaire. L'interrogatoire révèle généralement un lien entre ces crises et l'effort physique. Elles peuvent survenir directement pendant l'activité physique ou plusieurs heures après sa fin. Selon la gravité de l'affection, l'orthopnée qui en résulte peut durer de quelques heures à plusieurs jours. En règle générale, une douleur cardiaque apparaît simultanément à l'orthopnée. Chez les patients souffrant d'insuffisance aortique, la dyspnée s'accompagne parfois d'une sudation abondante (transpiration abondante). Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, une pathologie cardiovasculaire est généralement retrouvée dans l'anamnèse (cardiopathie ischémique, hypertension artérielle chronique ou élevée, malformations cardiaques).

L'essoufflement dans l'emphysème pulmonaire survient initialement lors d'un effort physique important, puis progresse progressivement. Il est parfois considéré comme cardiaque et est traité au long cours par des glycosides cardiaques, généralement sans succès. L'anamnèse de l'emphysème peut indiquer une bronchite chronique, un tabagisme de longue durée, une exposition prolongée à des polluants et des facteurs professionnels nocifs par inhalation. L'emphysème primaire est plus fréquent chez les hommes d'âge moyen et jeune. Dans l'emphysème secondaire, plus fréquent chez les personnes âgées, une cardiopathie pulmonaire se développe. En combinant les données de l'examen clinique, le diagnostic est généralement aisé.

Dans la plupart des cas de bronchite obstructive, il est également possible d'identifier une longue histoire de tabagisme ou de contact avec des agents qui endommagent les voies respiratoires, ainsi que des exacerbations récurrentes de bronchite dans le contexte d'une infection respiratoire.

L'essoufflement dans l'asthme bronchique s'accompagne généralement de crises d'étouffement et de toux (les caractéristiques anamnestiques sont présentées dans les articles « Toux », « Suffocation » et « Asthme bronchique »). La sensation d'essoufflement chez les patients asthmatiques correspond généralement au degré d'obstruction bronchique. Chez les patients atteints de bronchite obstructive, il n'existe pas de lien entre l'essoufflement et le VEMS. Chez les patients âgés, l'asthme ne se caractérise souvent pas par des crises, mais par un essoufflement prolongé, similaire à celui observé dans la bronchite obstructive et l'emphysème pulmonaire. Les signes diagnostiques différentiels de l'asthme bronchique et de la bronchite chronique obstructive sont présentés dans l'article « Asthme bronchique ».

La bronchectasie se caractérise par une grande quantité d’expectorations purulentes, souvent associées à une infection bactérienne.

La bronchiolite oblitérante se développe dès le plus jeune âge, généralement au contact de vapeurs acides et alcalines. Il n'existe pas de lien évident avec le tabagisme. Une polyarthrite rhumatoïde est parfois diagnostiquée.

En cas de lésion oncologique de la trachée, le principal symptôme est une dyspnée intermittente, déguisée en crises d'asthme. Parallèlement, des symptômes concomitants sont détectés, tels que toux, hémoptysie, fièvre et perte de poids. Ces mêmes symptômes peuvent également être présents dans d'autres lésions tumorales des voies respiratoires.

La trachéobronchomégalie (une pathologie congénitale) se manifeste tout au long de la vie du patient: en plus de l'essoufflement, il s'agit d'une toux très forte et persistante, de complications sous forme de pneumonie, de bronchite et de bronchectasie.

La dyspnée psychogène survient généralement chez les patients de moins de 40 ans et est souvent associée à des névroses. Elle est le plus souvent intermittente, n'est pas associée à un effort physique et peut s'accompagner d'agitation, de vertiges, de troubles de la concentration, de palpitations et de fatigue.

Examen physique

L'auscultation des patients souffrant d'asthme bronchique révèle une respiration sifflante sèche de nature expiratoire (parfois inspiratoire). Ces sifflements peuvent être aigus ou graves, de timbre et de volume variables. En cas d'accumulation de crachats dans les bronches, le tableau auscultatoire (nombre et timbre des sifflements) peut se modifier après la toux. En phase de rémission, ces modifications peuvent ne pas être décelées à l'examen physique.

L'emphysème se caractérise par: un thorax en forme de tonneau en position inspiratoire, des protubérances en forme de dôme dans les fosses sus-claviculaires, une excursion thoracique limitée, un son de percussion en forme de boîte, une faible mobilité du diaphragme, une diminution des limites de la matité cardiaque absolue (en raison du fait que le cœur est recouvert de poumons distendus), des battements cardiaques faibles et une respiration affaiblie lors de l'auscultation des poumons.

Dans l'alvéolite fibrosante, des modifications des doigts et des orteils sous forme de « baguettes de tambour » et de « verres de montre » sont parfois détectées.

Des signes cliniques similaires peuvent être retrouvés dans une pathologie systémique avec atteinte pulmonaire.

En cas de bronchectasie, le patient peut présenter des « pilons » et, à l’auscultation, une respiration sifflante grossière, humide et de différentes tailles.

Chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque, des signes de pathologie cardiaque sous-jacente apparaissent lors de l'examen physique et une respiration sifflante dans les parties inférieures apparaît lors de l'auscultation des poumons.

En cas de sténose des grandes voies aériennes, une respiration stridor est déterminée.

Recherche en laboratoire

L'essoufflement s'accompagne de modifications biologiques correspondant à ces maladies. Ainsi, si l'essoufflement se développe dans un contexte d'anémie, une diminution de l'hématocrite et d'autres signes d'un type spécifique d'anémie sont détectés. En cas de processus infectieux, une leucocytose peut être détectée avec un décalage de la formule vers la gauche et une augmentation de la VS. Le processus tumoral peut également s'accompagner d'une augmentation de la VS et de l'apparition d'une anémie. En cas de lésions systémiques, des signes correspondants d'un processus auto-immun sont détectés, notamment une augmentation du taux de protéines de la phase aiguë de l'inflammation. La thyrotoxicose se manifeste par une augmentation des taux d'hormones thyroïdiennes, d'auto-anticorps anti-thyroglobuline et de peroxydase thyroïdienne dans la thyroïdite auto-immune.

En cas de dyspnée psychogène, les paramètres biologiques sont normaux,

Recherche instrumentale

L'asthme bronchique peut ne s'accompagner d'aucune altération radiographique. En phase aiguë, on observe un emphysème (transparence accrue des champs pulmonaires et mobilité limitée du diaphragme) et, à long terme (plus souvent en cas de variantes non atopiques ou de bronchite concomitante), une pneumosclérose et un emphysème. La spirométrie révèle des troubles de la ventilation pulmonaire de type obstructif, comme dans la bronchite chronique obstructive. La différence avec l'asthme réside dans la réversibilité de l'obstruction bronchique.

Les signes radiologiques de l'emphysème sont une position basse du diaphragme, une mobilité réduite, une transparence accrue des champs pulmonaires; un symptôme de l'emphysème chez l'homme est une diminution significative de la distance entre le bord inférieur du cartilage thyroïdien et le manubrium du sternum.

En cas d'ectasie bronchique, les données radiographiques ou tomodensitométriques révèlent une dilatation des bronches et un épaississement de leurs parois.

En cas d'insuffisance cardiaque, la radiographie révèle une dilatation des contours du cœur, des phénomènes congestifs (pouvant aller jusqu'à un œdème pulmonaire) et le spirogramme met en évidence des troubles restrictifs de la ventilation pulmonaire. L'ECG permet de détecter divers troubles (troubles du rythme, troubles de la conduction, signes d'hypertrophie et troubles de la vascularisation myocardique). Les anomalies cardiaques seront mises en évidence par l'échocardiographie et le cardiogramme.

En cas de processus tumoraux, les données de l'examen radiographique et de la bronchoscopie aident à établir un diagnostic correct.

Chez les patients présentant une dyspnée psychogène, l'examen instrumental ne révèle pas de pathologie; le spirogramme est normal ou avec des signes d'hyperventilation.

Indications de consultation spécialisée

L'asthme bronchique et l'œdème de Quincke sont des indications de consultation chez un allergologue.

En cas de bronchiolite aiguë, de bronchite à poussières, d'emphysème pulmonaire, de lésions pleurales, de pneumopathies interstitielles, de mucoviscidose, une consultation chez un pneumologue est indiquée; en cas de bronchite chronique obstructive, une consultation chez un pneumologue et un allergologue est indiquée.

L'apparition d'une respiration stridor, une suspicion de sténose laryngée, d'abcès rétropharyngé ou de corps étranger nécessitent une consultation avec un ORL.

En cas de suspicion de pathologie systémique, une consultation chez un rhumatologue est indiquée, en cas de tumeur, chez un oncologue, en cas de tuberculose et de sarcoïdose, chez un phthisiatre, en cas d'anémie, chez un hématologue, et en cas de dyspnée d'origine centrale, chez un neurologue. Une consultation chez un psychiatre est indiquée en cas de dyspnée psychogène.