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Pneumonie chez l'adulte

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 12.07.2025
 
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La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons causée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur une radiographie pulmonaire.

Les causes, les symptômes, le traitement, la prévention et le pronostic dépendent du fait que l'infection soit bactérienne, virale, fongique ou parasitaire; acquise dans la communauté, contractée à l'hôpital ou survient dans une maison de retraite; se développe chez un patient immunocompétent ou dans le contexte d'un système immunitaire affaibli.

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Épidémiologie

La pneumonie est l'une des maladies infectieuses les plus courantes. En Europe, le nombre de patients diagnostiqués est de 2 à 15 pour 1 000 habitants par an. En Russie, l'incidence de la pneumonie communautaire atteint 10 à 15 pour 1 000 habitants, et chez les personnes âgées (plus de 60 ans), 25 à 44 cas pour 1 000 personnes par an. Aux États-Unis, environ 2 à 3 millions de personnes souffrent de pneumonie chaque année, dont environ 45 000 décèdent. Il s'agit de l'infection nosocomiale la plus fréquente, avec une issue fatale, et de la première cause de décès dans les pays en développement.

Malgré des progrès significatifs en matière de diagnostic et de traitement, la mortalité due à cette maladie est en augmentation. La pneumonie communautaire est la cause de décès la plus fréquente parmi toutes les maladies infectieuses. Dans la structure globale des causes de décès, cette maladie se classe au cinquième rang après les maladies cardiovasculaires, oncologiques, cérébrovasculaires et la BPCO, avec une mortalité atteignant 10 à 33 % chez les personnes âgées et 25 % chez les enfants de moins de 5 ans. Une mortalité encore plus élevée (jusqu'à 50 %) est typique des pneumonies nosocomiales et de certaines pneumonies « atypiques » et par aspiration, ce qui s'explique par la flore hautement virulente à l'origine des formes citées de la maladie, ainsi que par le développement rapide d'une résistance aux antibiotiques traditionnels.

La présence de maladies concomitantes graves et de certains facteurs de risque, notamment une immunodéficience primaire et secondaire, chez une proportion significative de patients a un impact significatif sur l’évolution et le pronostic de la pneumonie.

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Causes pneumonies

Chez les adultes de plus de 30 ans, les agents pathogènes les plus fréquemment responsables de pneumonie sont des bactéries, Streptococcus pneumoniae étant prédominant dans toutes les tranches d'âge, tous les milieux socio-économiques et toutes les zones géographiques. Cependant, la pneumonie peut être causée par n'importe quel agent pathogène, des virus aux parasites.

Les voies respiratoires et les poumons sont constamment exposés aux agents pathogènes présents dans l'environnement extérieur; les voies respiratoires supérieures et l'oropharynx sont particulièrement colonisés par la flore dite normale, protégée par les défenses immunitaires de l'organisme. Si les agents pathogènes franchissent de nombreuses barrières protectrices, une infection se développe.

Lire aussi: Pneumonie

Les défenses des voies aériennes supérieures comprennent les IgA salivaires, les enzymes protéolytiques et le lysozyme, ainsi que les inhibiteurs de croissance produits par la flore normale et la fibronectine, qui tapisse la muqueuse et inhibe l'adhésion. Les défenses non spécifiques des voies aériennes inférieures comprennent la toux, la clairance épithéliale ciliaire et l'angulation des voies aériennes, qui préviennent l'infection des voies aériennes. Les défenses spécifiques des voies aériennes inférieures sont médiées par des mécanismes immunitaires spécifiques aux agents pathogènes, notamment l'opsonisation des IgA et des IgG, les effets anti-inflammatoires du surfactant, la phagocytose par les macrophages alvéolaires et les réponses immunitaires des lymphocytes T. Ces mécanismes protègent la plupart des individus contre l'infection. Cependant, dans de nombreuses pathologies (par exemple, maladies systémiques, malnutrition, hospitalisation ou séjour en maison de retraite, antibiothérapie), la flore normale est altérée, sa virulence augmente (par exemple, en cas d'exposition aux antibiotiques) ou les mécanismes de défense sont perturbés (par exemple, lors du tabagisme, d'une intubation nasogastrique ou endotrachéale). Les organismes pathogènes qui, dans ces cas, atteignent les espaces alvéolaires par inhalation, contact ou propagation hématogène, ou aspiration, peuvent se multiplier et provoquer une inflammation du tissu pulmonaire.

Les agents pathogènes spécifiques responsables de l'inflammation pulmonaire ne sont pas isolés chez plus de la moitié des patients, même après un examen diagnostique complet. Cependant, certaines tendances concernant la nature de l'agent pathogène et l'évolution de la maladie étant détectées dans des conditions et avec des facteurs de risque similaires, les pneumonies sont classées comme communautaires (acquises hors d'un établissement médical), nosocomiales (y compris postopératoires et associées à une ventilation artificielle), acquises en maison de retraite et chez les personnes immunodéprimées; cela permet de prescrire un traitement empirique.

Le terme « pneumonie interstitielle » désigne une variété d’affections d’étiologie inconnue caractérisées par une inflammation et une fibrose de l’interstitium pulmonaire.

La pneumonie communautaire survient chez les personnes ayant peu ou pas de contacts avec les établissements de santé. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et des germes atypiques (p. ex., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) sont fréquemment identifiés. Les symptômes incluent fièvre, toux, dyspnée, tachypnée et tachycardie. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la radiographie pulmonaire. Le traitement repose sur des antibiotiques choisis de manière empirique. Le pronostic est bon chez les patients relativement jeunes et/ou en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies, en particulier celles causées par S. pneumoniae et le virus de la grippe, sont mortelles chez les personnes âgées et affaiblies.

De nombreux micro-organismes sont à l'origine de pneumonies communautaires, notamment des bactéries, des virus et des champignons. Différents agents pathogènes prédominent dans le tableau étiologique selon l'âge du patient et d'autres facteurs, mais l'importance relative de chacun comme cause de pneumonie communautaire est discutable, car la plupart des patients ne bénéficient pas d'une évaluation complète et, même avec une évaluation, des agents spécifiques sont détectés dans moins de 50 % des cas.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae et M. pneumoniae sont les agents pathogènes bactériens les plus courants. Les infections à Chlamydia et à Mycoplasma sont cliniquement impossibles à distinguer des autres causes. Les agents pathogènes viraux courants comprennent le virus respiratoire syncytial (VRS), l'adénovirus, le virus de la grippe, le métapneumovirus et le virus parainfluenza chez les enfants, et la grippe chez les personnes âgées. Une surinfection bactérienne peut compliquer la distinction entre infections virales et bactériennes.

C. pneumoniae représente 5 à 10 % des pneumonies communautaires et constitue la deuxième cause d'infections pulmonaires chez les personnes en bonne santé âgées de 5 à 35 ans. C. pneumoniae est fréquemment responsable d'épidémies d'infections des voies respiratoires dans les familles, les établissements scolaires et les camps d'entraînement militaire. Il provoque une forme relativement bénigne qui nécessite rarement une hospitalisation. La pneumonie à Chlamydia psittaci (ornithose) survient chez les propriétaires d'oiseaux.

La prolifération d’autres organismes provoque une infection dans les poumons des patients immunocompétents, bien que le terme pneumonie acquise dans la communauté soit généralement appliqué aux étiologies bactériennes et virales les plus courantes.

La fièvre Q, la tularémie, l’anthrax et la peste sont des infections bactériennes rares qui peuvent provoquer une pneumonie grave; les trois dernières maladies infectieuses devraient éveiller les soupçons de bioterrorisme.

L'adénovirus, le virus d'Epstein-Barr et le virus Coxsackie sont des virus courants qui provoquent rarement une pneumonie. Le virus varicelle-zona et le gantavirus provoquent une infection pulmonaire chez l'adulte, la varicelle et le syndrome pulmonaire à gantavirus; le nouveau coronavirus provoque un syndrome respiratoire aigu sévère.

Les agents pathogènes fongiques les plus courants sont Histoplasma (histoplasmose) et Coccidioides immitis (coccidioïdomycose). Les agents moins courants sont Blastomyces dermatitidis (blastomycose) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioïdomycose).

Les parasites responsables de maladies pulmonaires chez les patients des pays développés comprennent Plasmodium sp. (paludisme), Toxocara canis ou catis (migration des larves dans les organes internes), Dirofilaria immitis (dirofilariose) et Paragonimus westermani (paragonimose).

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Symptômes pneumonies

Les symptômes de la pneumonie comprennent un malaise, une toux, un essoufflement et des douleurs thoraciques.

La toux est généralement productive chez les enfants plus âgés et les adultes, et sèche chez les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes âgées. La dyspnée est généralement légère et survient à l'effort, rarement au repos. La douleur thoracique est pleurale et localisée près de la zone affectée. L'inflammation du tissu pulmonaire peut se manifester par des douleurs abdominales hautes lorsqu'une infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les symptômes varient selon l'âge; l'infection peut se manifester chez les nourrissons par une vague irritabilité et une agitation; chez les personnes âgées, par une désorientation et une confusion.

Les manifestations comprennent fièvre, tachypnée, tachycardie, crépitements, bruits respiratoires bronchiques, égophonie et matité à la percussion. Des signes d'épanchement pleural peuvent également être présents. Un battement des ailes du nez, une sollicitation des muscles accessoires et une cyanose sont fréquents chez les nourrissons.

On pensait auparavant que les signes de la pneumonie variaient selon le type d'agent pathogène, mais il existe de nombreuses manifestations courantes. De plus, aucun symptôme ou signe n'est suffisamment sensible ou spécifique pour en déterminer l'étiologie. Les symptômes peuvent même ressembler à ceux de maladies pulmonaires non infectieuses telles qu'une embolie pulmonaire, des néoplasmes et d'autres processus inflammatoires pulmonaires.

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Diagnostics pneumonies

Le diagnostic est suspecté sur la base des symptômes et confirmé par une radiographie pulmonaire. L'affection la plus grave diagnostiquée à tort comme une pneumonie est l'embolie pulmonaire, qui est plus probable chez les patients présentant une production minimale d'expectorations, aucune infection virale respiratoire aiguë concomitante ni symptômes systémiques, et aucun facteur de risque de thromboembolie.

La radiographie thoracique montre presque toujours un certain degré d'infiltration; il est rare qu'il n'y en ait pas pendant les 24 à 48 heures suivant la maladie. En général, aucun signe spécifique ne permet de différencier un type d'infection d'un autre, bien que des infiltrats multilobaires suggèrent une infection à S. pneumoniae ou Legionella pneumophila, et qu'une pneumonie interstitielle évoque une étiologie virale ou mycoplasmique.

Les patients hospitalisés doivent bénéficier d'une numération formule sanguine complète, d'un dosage des électrolytes, de l'urée sanguine et de la créatinine afin de déterminer leur état d'hydratation et le risque. Deux hémocultures sont réalisées pour détecter une bactériémie à pneumocoque et un sepsis, car environ 12 % des patients hospitalisés pour pneumonie présentent une bactériémie; S. pneumoniae représente les deux tiers de ces cas.

Des recherches sont en cours pour déterminer si les résultats des hémocultures sont suffisamment importants pour orienter le traitement et justifier le coût des tests. Une oxymétrie de pouls ou une analyse des gaz du sang artériel devraient également être réalisées.

Il n'y a généralement aucune indication de réaliser des tests, y compris un examen des expectorations, pour identifier l'agent pathogène; des exceptions peuvent être faites pour les patients gravement malades chez lesquels un organisme résistant aux médicaments ou inhabituel (par exemple, la tuberculose) est suspecté, et les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas au traitement dans les 72 heures. L'utilité de la coloration de Gram et de la culture des expectorations reste discutable, car les échantillons sont souvent contaminés et leur rendement diagnostique global est faible. Chez les patients qui ne produisent pas d'expectorations, les échantillons peuvent être obtenus de manière non invasive par simple expectoration ou après inhalation de sérum physiologique hypertonique, ou le patient peut subir une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale, ce qui peut être facilement réalisé par une sonde endotrachéale chez les patients sous ventilation mécanique. Chez les patients dont l'état se détériore et qui ne répondent pas à une antibiothérapie à large spectre, les investigations doivent inclure des colorations et des cultures mycobactériennes et fongiques.

Des tests supplémentaires sont indiqués dans certaines circonstances. Les personnes à risque de pneumonie à Legionella (par exemple, les patients qui fument, qui souffrent d'une maladie pulmonaire chronique, qui ont plus de 40 ans, qui suivent une chimiothérapie ou qui prennent des immunosuppresseurs pour une transplantation d'organe) doivent subir un test urinaire de dépistage des antigènes de Legionella. Ce test reste positif longtemps après le début du traitement, mais ne détecte que L. pneumophila sérogroupe 1 (70 % des cas).

Une multiplication par quatre des titres d'anticorps, atteignant > 1:128 (ou > 1:256 dans un seul sérum de convalescent), est également considérée comme diagnostique. Ces tests sont spécifiques (95–100 %), mais peu sensibles (40–60 %); ainsi, un test positif indique une infection, mais un test négatif ne l'exclut pas.

Les nourrissons et les jeunes enfants présentant une possible infection par le VRS doivent subir un test antigénique rapide par prélèvement nasal ou pharyngé. Il n'existe aucun autre test pour les pneumonies virales; la culture virale et les tests sérologiques sont rarement disponibles en clinique.

Le test PCR (pour les mycoplasmes et les chlamydia) n’est pas encore largement disponible, mais a de bonnes perspectives en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées, ainsi que de sa rapidité d’exécution.

Il existe un test de dépistage du coronavirus associé au SRAS, mais son rôle en pratique clinique est inconnu et son utilisation est limitée en dehors des épidémies connues. Dans de rares cas, le test de dépistage de l'anthrax doit être envisagé.

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Qui contacter?

Traitement pneumonies

L'évaluation des risques est réalisée afin d'identifier les patients pouvant être traités en toute sécurité en ambulatoire et ceux nécessitant une hospitalisation en raison d'un risque élevé de complications. L'évaluation des risques doit étayer, et non remplacer, les données cliniques, car de nombreux facteurs non mesurés influencent le choix du lieu de traitement, notamment l'observance, la capacité à prendre soin de soi et le souhait d'éviter l'hospitalisation. L'admission en USI est obligatoire pour les patients nécessitant une ventilation mécanique et pour les patients hypotendus (PA systolique < 90 mmHg). Les autres critères d'admission en USI incluent une fréquence respiratoire supérieure à 30/min, une PaO2/O2 inspiré (PO2) inférieure à 250, une pneumonie multilobaire, une PA diastolique inférieure à 60 mmHg, une confusion et une urée sanguine supérieure à 19,6 mg/dL. Le traitement approprié comprend l'instauration d'une antibiothérapie dès que possible, de préférence dans les 8 heures suivant le début de la maladie. Les soins de support en cas de pneumonie comprennent des liquides, des antipyrétiques, des analgésiques et de l'O2 pour les patients hypoxémiques.

Les micro-organismes étant difficiles à identifier, le choix des antibiotiques est basé sur les agents pathogènes probables et la gravité de la maladie. Des recommandations consensuelles ont été élaborées par de nombreuses organisations professionnelles. Ces recommandations doivent être adaptées aux profils locaux de sensibilité aux agents pathogènes, aux médicaments disponibles et aux caractéristiques individuelles des patients. Il est important de noter qu'aucune de ces recommandations ne recommande de traitement pour la pneumonie virale.

La ribavirine et les immunoglobulines spécifiques ont été utilisées seules ou en association pour la bronchiolite associée au VRS chez l'enfant, mais les données d'efficacité sont contradictoires. La ribavirine n'est pas utilisée chez l'adulte infecté par le VRS. L'amantadine ou la rimantadine 200 mg par voie orale une fois par jour, administrées dans les 48 heures suivant le début de la maladie, réduisent la durée et la gravité des symptômes chez les patients suspectés de grippe lors d'une épidémie, mais leur efficacité dans la prévention des effets indésirables de la pneumonie grippale est inconnue. Le zanamivir (10 mg par inhalation deux fois par jour) et l'oseltamivir (75 mg par voie orale deux fois par jour, ou 150 mg deux fois par jour dans les cas graves) sont tout aussi efficaces pour réduire la durée des symptômes causés par la grippe A ou B s'ils sont commencés dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes, bien que le zanamivir puisse être contre-indiqué chez les patients asthmatiques. L'acyclovir, administré à raison de 5 à 10 mg/kg IV toutes les 8 heures chez l'adulte ou de 250 à 500 mg/m² de surface corporelle IV toutes les 8 heures chez l'enfant, protège contre l'infection pulmonaire due au virus varicelle-zona. Si le traitement antiviral n'est pas instauré dans les 48 heures suivant le début de la maladie, des médicaments antiviraux doivent être administrés aux patients grippés après 48 heures. Certains patients atteints de pneumonie virale, en particulier grippale, développent d'autres infections bactériennes et nécessitent un traitement antibiotique contre S. pneumoniae, H. influenzae et Staphylococcus aureus. Grâce à un traitement empirique, 90 % des patients atteints de pneumonie bactérienne voient leur état s'améliorer, avec une amélioration de la toux et de la dyspnée, de la fièvre, des douleurs thoraciques et de la numération leucocytaire. L'absence d'amélioration doit faire suspecter un germe atypique, une résistance à un antibiotique à large spectre inapproprié, une co-infection ou une surinfection par un second pathogène, une maladie endobronchique obstructive, une immunosuppression, des foyers d'infection distants avec réinfection (en cas d'infection pneumococcique) ou une mauvaise observance du traitement (en ambulatoire). Si aucune de ces causes n'est confirmée, l'échec du traitement est probablement dû à une défense immunitaire insuffisante.

Le traitement de la pneumonie virale n’est pas effectué, car la plupart des pneumonies virales disparaissent sans lui.

Les patients de plus de 35 ans doivent subir un nouvel examen radiographique 6 semaines après le traitement; la persistance de l'infiltrat fait suspecter une éventuelle formation endobronchique maligne ou une tuberculose.

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La prévention

Certaines formes de pneumonie communautaire peuvent être prévenues par le vaccin antipneumococcique conjugué (pour les patients de moins de 2 ans), le vaccin contre H. influenzae B (HIB) (pour les patients de moins de 2 ans) et le vaccin contre la grippe (pour les patients de plus de 65 ans). Les vaccins antipneumococcique, anti-HIB et antigrippal sont également recommandés pour les patients à haut risque. Les patients à haut risque non vaccinés contre la grippe peuvent recevoir de l'amantadine, de la rimantadine ou de l'oseltamivir en cas d'épidémie de grippe.

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Prévoir

L'état des patients admis en ambulatoire s'améliore généralement en 24 à 72 heures. L'état des patients hospitalisés peut s'améliorer ou s'aggraver selon leurs pathologies sous-jacentes. L'inhalation est un facteur de risque majeur de décès, tout comme l'âge, le nombre et la nature des pathologies sous-jacentes et certains agents pathogènes. Le décès peut être causé par la pneumonie elle-même, par l'évolution vers un syndrome septique endommageant d'autres organes ou par l'aggravation de pathologies sous-jacentes.

L'infection pneumococcique représente encore environ 66 % de tous les cas mortels de pneumonie communautaire d'origine pathogène connue. La mortalité globale chez les patients hospitalisés est d'environ 12 %. Les facteurs pronostiques défavorables incluent un âge < 1 an ou > 60 ans; une atteinte de plusieurs lobes; une numération leucocytaire périphérique < 5 000/μL; une comorbidité (insuffisance cardiaque, alcoolisme chronique, insuffisance hépatique et rénale), une immunosuppression (agammaglobulinémie, asplénie anatomique ou fonctionnelle), une infection par les sérotypes 3 et 8, et une dissémination hématogène avec hémocultures positives ou complications extrapulmonaires (arthrite, méningite ou endocardite). Les nourrissons et les enfants sont particulièrement exposés au risque d'otite moyenne, de bactériémie et de méningite à pneumocoques.

Le taux de mortalité par infection à Legionella est de 10 à 20 % chez les patients atteints de pneumonie communautaire et est plus élevé chez les patients immunodéprimés ou hospitalisés. Les patients qui répondent au traitement guérissent très lentement et les anomalies radiographiques persistent généralement plus d'un mois. La plupart des patients nécessitent une hospitalisation, beaucoup nécessitent une assistance respiratoire, et 10 à 20 % décèdent malgré une antibiothérapie adéquate.

La pneumonie à Mycoplasma a un pronostic favorable; presque tous les patients guérissent. Chlamydia pneumoniae répond plus lentement au traitement que Mycoplasma et a tendance à récidiver après un arrêt prématuré du traitement. Les jeunes guérissent généralement, mais la mortalité chez les personnes âgées atteint 5 à 10 %.

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