Pneumonie chez l'adulte
Dernière revue: 10.06.2019
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La pneumonie est une pneumonie aiguë causée par une infection. Le diagnostic initial est généralement basé sur une radiographie pulmonaire.
Les causes, les symptômes, le traitement, la prophylaxie et le pronostic varient selon que l’infection est bactérienne, virale, fongique ou parasitaire; hôpital communautaire, hôpital ou est né dans une maison de retraite; se développe chez un patient immunocompétent ou dans le contexte d’une immunité affaiblie.
[Épidémiologie
La pneumonie est l'une des maladies infectieuses les plus courantes. En Europe, le nombre annuel de patients avec ce diagnostic varie de 2 à 15 pour 1000 habitants. En Russie, l’incidence des pneumonies acquises dans la communauté atteint 10-15 pour 1000 habitants et, dans les groupes plus âgés (plus de 60 ans), entre 25 et 44 cas pour 1000 habitants et par an. Aux États-Unis, environ 2 à 3 millions de personnes souffrent de pneumonie chaque année, dont environ 45 000 meurent. Il s’agit de l’infection nosocomiale la plus fréquente avec une issue fatale et la cause de décès la plus fréquente dans les pays en développement.
Malgré des progrès significatifs dans le diagnostic et le traitement, le taux de mortalité pour cette maladie est en augmentation. La pneumonie acquise dans la communauté est la cause de décès la plus fréquente parmi toutes les maladies infectieuses. La structure générale de la mort provoque la maladie est classé cinquième après les cardio - vasculaires, le cancer, les maladies cérébro - vasculaires et la BPCO et la mortalité tranche d'âge atteint 10-33% et chez les enfants de moins de 5 ans: 25%. Une mortalité encore plus élevée (jusqu’à 50%) est caractérisée par les maladies dites nosocomiales (hospitalières ou nosocomiales) et par une pneumonie «atypique» et par aspiration, ce qui s’explique par la flore hautement virulente qui est à l’origine de ces formes de la maladie, ainsi que par la résistance à l’évolution rapide des médicaments antibactériens traditionnels.
La présence d'une proportion significative de patients atteints de maladies concomitantes graves et de certains facteurs de risque, notamment les déficits immunitaires primaire et secondaire, a un impact significatif sur l'évolution et le pronostic de la pneumonie.
Causes pneumonie
Chez les adultes âgés de plus de 30 ans, les agents pathogènes les plus fréquents de la pneumonie sont les bactéries et, dans tous les groupes d'âge, dans toutes les conditions socio-économiques et dans toutes les zones géographiques, Streptococcus pneumoniae est dominant. Cependant, la pneumonie peut provoquer des organismes pathogènes, des virus aux parasites.
Les voies respiratoires et les poumons sont constamment exposés à des organismes pathogènes dans l'environnement. Les voies respiratoires supérieures et l’oropharynx sont particulièrement colonisés par la flore dite normale, qui est sûre grâce aux défenses immunitaires de l’organisme. Si des organismes pathogènes surmontent de nombreuses barrières de protection, une infection se développe.
Voir aussi: Inflammation des poumons
Les facteurs de protection des voies respiratoires supérieures comprennent l’IgA salivaire, les enzymes protéolytiques et le lysozyme, ainsi que les inhibiteurs de croissance produits par la flore normale et la fibronectine, qui recouvre la muqueuse et inhibe l’adhésion. La protection non spécifique des voies respiratoires inférieures inclut la toux, l'élimination de l'épithélium cilié et de la structure angulaire des voies respiratoires, ce qui empêche l'infection de l'espace aérien. La protection spécifique des voies respiratoires inférieures est assurée par des mécanismes immunitaires spécifiques aux agents pathogènes, notamment l'opsonisation des IgA et des IgG, les effets anti-inflammatoires du surfactant, la phagocytose par les macrophages alvéolaires et les réponses immunitaires des lymphocytes T. Ces mécanismes protègent la plupart des gens de l'infection. Mais dans de nombreuses conditions (par exemple, en cas de maladie systémique, malnutrition, hospitalisation ou séjour en maison de retraite, thérapie antibiotique), la flore normale change, sa virulence augmente (par exemple, lorsqu’elle est exposée à des antibiotiques) ou les mécanismes de protection sont violés (par exemple, lorsqu’on fume, intubation endotrachéale). Les agents pathogènes qui dans ces cas atteignent les espaces alvéolaires par inhalation, par contact, propagation hématogène ou aspiration, peuvent se multiplier et provoquer une inflammation du tissu pulmonaire.
Des agents pathogènes spécifiques provoquant une inflammation du tissu pulmonaire ne sont pas libérés chez plus de la moitié des patients, même dans le cadre d'une étude de diagnostic complète. Mais, dans des conditions et des facteurs de risque similaires, la nature de l'agent pathogène et son évolution conduisent à une pneumonie classifiée en pneumopathies acquises dans la collectivité (acquises en dehors de l'hôpital), acquises en hôpitaux (y compris postopératoires et associées à la ventilation artificielle des poumons), acquises dans des maisons de repos et chez les personnes immunodéprimées; Cela vous permet de prescrire un traitement empirique.
Le terme «pneumonie interstitielle» désigne diverses affections d'étiologie inconnue, caractérisées par une inflammation et une fibrose de l'interstitium pulmonaire.
La pneumonie acquise dans la communauté se développe chez les personnes ayant peu ou pas de contact avec les institutions médicales. Habituellement identifié Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et les micro - organismes atypiques ( par exemple. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella le ). Symptômes - fièvre, toux, essoufflement, tachypnée et tachycardie. Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques et la radiographie pulmonaire. Le traitement est effectué antibiotiques sélectionnés de manière empirique. Le pronostic est favorable pour les patients relativement jeunes et / ou en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies, notamment causées par S. Pneumoniae et le virus de la grippe, sont mortelles chez les patients âgés et affaiblis.
De nombreux micro-organismes provoquent une pneumonie acquise dans la communauté, notamment des bactéries, des virus et des champignons. Différents agents pathogènes prévalent dans la structure étiologique en fonction de l'âge du patient et d'autres facteurs, mais l'importance relative de chacun d'eux en tant que cause de pneumonie d'origine communautaire est douteuse, car la plupart des patients ne subissent pas un examen complet, mais même avec l'examen, des agents spécifiques sont détectés dans moins de 50% des cas.
S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae et M. Pneumoniae sont les agents pathogènes bactériens les plus courants. Chlamydia et mycoplasmes sont cliniquement indiscernables des autres causes. Pathogènes viraux sont fréquents virus respiratoire syncytial (VRS), adénovirus, virus de la grippe virus, métapneumovirus et parainfluenza chez les enfants et la grippe chez les personnes âgées. La surinfection bactérienne peut compliquer la différenciation virale de l’infection bactérienne.
C. Pneumoniae est à l'origine de 5 à 10% des pneumonies d'origine communautaire et constitue la deuxième cause d'infections pulmonaires chez les personnes en bonne santé âgées de 5 à 35 ans. C. Pneumoniae est généralement responsable d'infections des voies respiratoires dans les familles, les établissements d'enseignement et les camps d'entraînement militaire. Il provoque une forme relativement bénigne qui ne nécessite pas souvent une hospitalisation. La pneumonie causée par Chlamydia psittaci (ornithose) survient chez les patients atteints d'oiseaux.
La reproduction d'autres organismes provoque une infection des poumons chez les patients immunocompétents, bien que le terme pneumonie acquise en communauté soit couramment utilisé pour désigner des étiologies bactériennes et virales plus fréquentes.
La fièvre, la tularémie, le charbon et la peste sont des infections bactériennes rares pour lesquelles il peut exister une pneumonie marquée; Les trois dernières maladies infectieuses devraient éveiller les soupçons de bioterrorisme.
Adenovirus, virus, le virus d' Epstein-Barr et le virus Coxsackie - virus répandus qui provoquent rarement la pneumonie. Le virus varicelle-zona et l'hantavirus provoquent une infection pulmonaire chez l'adulte atteint du syndrome pulmonaire de la varicelle et du gantavirus; Un nouveau coronavirus provoque un syndrome respiratoire aigu sévère.
Les agents pathogènes fongiques les plus courants sont Histoplasma (histoplasmose) et Coccidioides immitis (Coccidioidomycose). Les blastomyces dermatitidis (blastomycose) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycose) sont moins courantes.
Les parasites qui causent des dommages aux poumons chez les patients des pays développés incluent Plasmodium sp. (paludisme) Tokhocara canis ou catis (migration des larves vers les organes internes), Dirofilaria immitis (dirofipariose) et Paragonimus westermani (paragonimiaz).
Symptômes pneumonie
Les symptômes de la pneumonie comprennent le malaise, la toux, l’essoufflement et les douleurs thoraciques.
La toux est généralement productive chez les enfants plus âgés et les adultes et sèche chez les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes âgées. L'essoufflement est généralement léger et survient pendant un effort physique et est rarement présent au repos. La douleur thoracique est pleurale et localisée près de la zone touchée. L'inflammation du tissu pulmonaire peut se traduire par une douleur dans le haut de l'abdomen lorsque l'infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les symptômes varient selon les groupes d’âge extrêmes; l'infection chez les nourrissons peut se manifester par une irritabilité et une agitation indéfinies; chez les personnes âgées - en tant que violation de l'orientation et de la conscience.
Les manifestations comprennent fièvre, tachypnée, tachycardie, respiration sifflante, respiration bronchique, égophonie et matité avec percussion. Des symptômes d'épanchement pleural peuvent également être présents. Le gonflement des narines, l'utilisation de muscles supplémentaires et la cyanose sont fréquents chez les nourrissons.
Les signes de pneumonie, comme on le pensait précédemment, diffèrent selon le type d'agent pathogène, mais il existe de nombreuses manifestations communes. En outre, aucun des symptômes ou signes n’est suffisamment sensible ou spécifique pour pouvoir être utilisé pour déterminer l’étiologie. Les symptômes peuvent même ressembler à des maladies pulmonaires non infectieuses, telles qu'une embolie pulmonaire, des néoplasmes et d'autres processus inflammatoires dans les poumons.
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Diagnostics pneumonie
Le diagnostic est suspecté sur la base des symptômes de la maladie et est confirmé par une radiographie pulmonaire. L'embolie pulmonaire est la maladie la plus grave diagnostiquée à tort comme une inflammation du tissu pulmonaire. Elle est plus probable chez les patients présentant une production de crachats minime, l'absence de RVIV concomitante ou des symptômes systémiques et des facteurs de risque de thromboembolie.
La radiographie thoracique révèle presque toujours une infiltration de gravité variable; rarement, l’infiltration est absente dans les 24 à 48 premières heures de la maladie. En général, aucun résultat d'étude spécifique ne distingue un type d'infection d'un autre, bien que des infiltrats en plusieurs parties suggèrent une infection par S. Pneumoniae ou Legionella pneumophila, et qu'une pneumonie interstitielle suggère une étiologie virale ou un mycoplasme.
Les personnes hospitalisées doivent procéder à une analyse générale du sang et des électrolytes, de l'urée et de la créatinine afin de déterminer le degré d'hydratation et le risque. Deux hémocultures sont effectuées pour détecter la bactériémie et la septicémie à pneumocoque, car environ 12% de tous les patients hospitalisés atteints de pneumonie présentent une bactériémie; S. Pneumoniae représente les deux tiers de ces cas.
Les recherches se poursuivent pour aider à déterminer si les résultats des hémocultures sont si importants pour le traitement qu'ils justifient le coût de la réalisation de ces tests. Une oxymétrie de pouls ou une analyse des gaz sanguins artériels doivent également être effectuées.
En général, il n'y a pas d' indication à la recherche, y compris l' analyse des crachats, identifier l'agent pathogène; des exceptions peuvent être faites pour les patients extrêmement graves qui suspectent un microorganisme résistant aux médicaments ou inhabituel (par exemple, la tuberculose), et les patients dont l'état s'aggrave ou qui ne répondent pas au traitement dans les 72 heures. Reste en question, car les échantillons sont souvent contaminés et leur efficacité diagnostique est généralement faible. Chez les patients sans crachats, les échantillons peuvent être obtenus de manière non invasive avec une simple toux ou après l'inhalation d'une solution saline hypertonique, ou un patient peut subir une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale pouvant être facilement réalisée à l'aide d'une sonde d'intubation chez des patients sous ventilation. Chez les patients dont l'état s'aggrave et qui ne répondent pas au traitement par des antibiotiques à large spectre, l'étude devrait inclure la coloration des mycobactéries et des champignons et des cultures.
Des examens supplémentaires sont prescrits dans certaines circonstances. Les personnes à risque d'inflammation du tissu pulmonaire causée par la légionellose (par exemple, les patients qui fument, qui souffrent de maladies pulmonaires chroniques, qui ont plus de 40 ans, qui reçoivent une chimiothérapie ou qui prennent des immunosuppresseurs pour une greffe d'organe) doivent subir un test d'urine pour détecter des antigènes de légionelle, qui restent positifs longtemps après le début. Traitement, mais ne révèle que L pneumophila du groupe 1 sérologique (70% des cas).
Une multiplication par quatre des titres d'anticorps supérieurs à 1: 128 (ou dans un seul sérum avec une récupération> 1: 256) est également considérée comme un diagnostic. Ces tests sont spécifiques (95-100%) mais peu sensibles (40-60%); ainsi, un test positif indique une infection, mais un test négatif ne l'exclut pas.
Les nourrissons et les jeunes enfants présentant une infection possible par le VRS devraient être rapidement testés pour les antigènes présents dans les frottis nasaux ou pharyngés. Il n’existe pas d’autres tests de pneumonie virale; la culture virale et les tests sérologiques sont rarement disponibles en clinique.
L'étude par PCR (pour les mycoplasmes et les chlamydia) n'est pas encore suffisamment accessible, mais ses perspectives sont bonnes en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées, ainsi que de la rapidité de sa mise en œuvre.
Le test du coronavirus associé au SRAS existe, mais son rôle dans la pratique clinique est inconnu et son utilisation est limitée au-delà des éclosions connues. Dans de rares cas, vous devez envisager la possibilité d'une fièvre charbonneuse.
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Traitement pneumonie
Pour identifier les patients pouvant être traités en ambulatoire et ceux nécessitant une hospitalisation en raison du risque élevé de complications, une évaluation des risques est réalisée. La prévision devrait renforcer, plutôt que remplacer, les données cliniques, car le choix du lieu de traitement est influencé par de nombreux facteurs précieux - observance, capacité de prendre soin de soi et volonté d'éviter l'hospitalisation. Une hospitalisation en ICUA est nécessaire chez les patients nécessitant une ventilation artificielle des poumons et les patients présentant une hypotension artérielle (pression artérielle systolique <90 mmHg). Les autres critères d'hospitalisation en réanimation comprennent la fréquence des mouvements respiratoires supérieurs à 30 / min, PaO2 / O2 inhalée (PO2) inférieure à 250, inflammation en plusieurs parties du tissu pulmonaire, pression artérielle diastolique inférieure à 60 mm Hg. Art., Confusion et urée sanguine plus de 19,6 mg / dl. Un traitement adéquat consiste à instaurer une antibiothérapie dès que possible, de préférence au plus tard 8 heures après le début de la maladie. Le traitement symptomatique de la pneumonie comprend des fluides, des antipyrétiques et des analgésiques, ainsi que de l'O2 pour les patients souffrant d'hypoxémie.
Les micro-organismes étant difficiles à identifier, les antibiotiques sont sélectionnés en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Les recommandations convenues sont développées par de nombreuses organisations professionnelles. Les recommandations doivent être adaptées aux caractéristiques locales de sensibilité des agents pathogènes, aux médicaments disponibles et aux caractéristiques individuelles du patient. Il est important qu'aucune des lignes directrices ne contienne de recommandations pour le traitement de la pneumonie virale.
Chez les enfants atteints de bronchiolite causée par le VRS, la ribavirine et une immunoglobuline spécifique sont utilisées en monothérapie et en association, mais les données sur leur efficacité sont contradictoires. La ribavirine n'est pas utilisée chez les adultes infectés par le VRS. L'amantadine ou la rimantadine par voie orale à raison de 200 mg une fois par jour, pris dans les 48 heures suivant l'apparition de la maladie, réduisent la durée et la gravité des symptômes chez les patients suspectés de grippe au cours d'une épidémie, mais l'efficacité de la prévention des conséquences indésirables de la pneumonie grippale est inconnue. Le zanamivir (10 mg sous forme d'inhalation 2 fois par jour) et l'oseltamivir (par voie orale 2 fois par jour, 75 mg, avec un traitement extrêmement sévère de 2 fois 150 mg) sont également efficaces pour réduire la durée des symptômes causés par la grippe A ou B, si la réception commence dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes, bien que le zanamivir puisse être contre-indiqué chez les patients asthmatiques. L'acyclovir 5-10 mg / kg par voie intraveineuse toutes les 8 heures pour les adultes ou 250-500 mg / m2 de surface corporelle par voie intraveineuse toutes les 8 heures pour les enfants protège contre les infections pulmonaires causées par le virus de la varicelle. Si le patient n’a pas commencé le traitement par antiviraux dans les 48 heures qui suivent l’apparition de la maladie, ils doivent également être utilisés par les patients atteints de grippe 48 heures après le début de la maladie. Certains patients présentant une inflammation virale du tissu pulmonaire, en particulier de la grippe, développent des infections bactériennes supplémentaires et ont besoin d'antibiotiques dirigés contre S. Pneumoniae, H. Influenzae et Staphylococcus aureus. Avec un traitement empirique, l’état de 90% des patients atteints de pneumonie bactérienne s’améliore, ce qui se traduit par une diminution de la toux et de l’essoufflement, une normalisation de la température, une diminution de la douleur thoracique et du nombre de leucocytes sanguins. L'absence d'amélioration doit faire suspecter un microorganisme atypique, une résistance à un antibiotique à spectre d'action insuffisant, une co-infection ou une surinfection par un second agent pathogène, des lésions endobronchiques obstructives, une immunosuppression, des foyers d'infection lointains avec réinfection (en cas d'infection à pneumocoque) ou une adhésion insuffisante au traitement (en cas de patients ambulatoires). Si aucune de ces causes n’est confirmée, l’échec du traitement semble être le résultat de défenses immunitaires insuffisantes.
Le traitement de la pneumonie de la genèse virale n'est pas effectué, car la plupart des pneumonies virales sont résolues sans elle.
Les patients âgés de plus de 35 ans, six semaines après le traitement, doivent subir un nouvel examen aux rayons X; la persistance de l'infiltrat fait suspecter une possible formation endobronchique maligne ou une tuberculose.
Plus d'informations sur le traitement
La prévention
Certaines formes d'inflammation pulmonaire d'origine communautaire peuvent être prévenues en utilisant un vaccin conjugué contre le pneumocoque (pour les patients de moins de 2 ans), le vaccin N. Influenzae B (HIB) (pour les patients de moins de 2 ans) et le vaccin contre l'influenza (pour les patients de plus de 65 ans). Les vaccins antipneumococcique, HIB et antigrippal sont également recommandés pour les patients à risque élevé. Les patients à haut risque qui ne sont pas vaccinés contre la grippe peuvent recevoir de l'amantadine, de la rimantadine ou de l'oseltamivir lors d'épidémies de grippe.
Prévoir
Le statut des candidats à un traitement ambulatoire s'améliore généralement dans les 24 à 72 heures, mais l'état des patients hospitalisés peut s'améliorer ou s'aggraver en fonction de la pathologie associée. L'aspiration est un facteur de risque majeur de décès, de même que la vieillesse, le nombre et la nature des pathologies associées et certains agents pathogènes. La mort peut être causée directement par une pneumonie, par l'évolution vers un syndrome septique touchant d'autres organes ou par l'exacerbation de maladies sous-jacentes majeures.
L’infection à pneumocoque est toujours la cause d’environ 66% des cas mortels de pneumonie acquise dans la communauté avec un agent pathogène connu. La mortalité totale chez les patients hospitalisés est d'environ 12%. Les facteurs pronostiques défavorables incluent un âge inférieur à 1 an ou supérieur à 60 ans; impliquant plus d'une action; le contenu des leucocytes dans le sang périphérique est inférieur à 5000 / µl; pathologie concomitante (insuffisance cardiaque, alcoolisme chronique, insuffisance hépatique et rénale), immunosuppression (agammaglobulinémie, asplénisme anatomique ou fonctionnel), infection par les sérotypes 3 et 8 et propagation hématogène avec hémocultures positives ou complications extrapulmonaires (arthrite, méningite ou hépatite ou méningite) Les nourrissons et les enfants courent un risque particulier d'otite moyenne à pneumocoque, de bactériémie et de méningite.
La mortalité par légionellose est de 10 à 20% chez les patients atteints de pneumonie acquise en communauté et plus élevée chez les patients immunosuppresseurs ou hospitalisés. Les patients qui répondent au traitement se rétablissent très lentement, les modifications radiologiques persistent généralement pendant plus d'un mois. La plupart des patients doivent être hospitalisés, nombre d'entre eux nécessitent une ventilation respiratoire et 10 à 20% des patients décèdent malgré un traitement antibiotique adéquat.
La pneumonie à Mycoplasma a un pronostic favorable; presque tous les patients guérissent. Chlamydia pneumoniae répond plus lentement au traitement que le mycoplasme et a tendance à se reproduire après l’arrêt prématuré du traitement. Les jeunes se remettent généralement, mais la mortalité chez les personnes âgées atteint 5 à 10%.