Traitement de la pneumonie

Le traitement complexe de la pneumonie doit viser à supprimer l’infection, à restaurer la résistance pulmonaire et générale, à améliorer la fonction de drainage des bronches et à éliminer les complications de la maladie.

Indications d'hospitalisation

La première question que doit se poser un médecin est de savoir où traiter un patient atteint d'une pneumonie communautaire: à l'hôpital ou à domicile? Selon les concepts modernes, la plupart des patients atteints d'une pneumonie communautaire non compliquée peuvent être traités à domicile.

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Indications d'hospitalisation des patients atteints de pneumonie communautaire (European Respiratory Society, 1997)

• Choc septique
• PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 _> 50 mmHg lors de la respiration de l' _{air ambiant}
• Leucopénie < 4 x 70 ⁹ /l ou leucocytose > 20 x 10 ⁹ /l
• Anémie (hémoglobine < 90 g/l ou hématocrite < 30 %)
• Insuffisance rénale (urée > 7 mmol/l)
• Indications sociales (impossibilité de prendre en charge le patient à domicile)

Les principaux facteurs déterminant le choix du lieu de traitement d'un patient atteint de pneumonie sont la gravité de la maladie, la présence de complications, ainsi que les facteurs de risque d'évolution défavorable et d'issue fatale. Il convient toutefois de rappeler que la décision finale d'hospitalisation peut être influencée par des facteurs sociaux et quotidiens, tels que l'impossibilité de prendre soin du patient à domicile.

Dans les cas graves de pneumonie, associés à une mortalité élevée, le patient doit être hospitalisé en unité de soins intensifs ou en unité de réanimation (USI). Actuellement, les principales indications d'hospitalisation d'un patient en USI sont les suivantes:

• fréquence respiratoire > 30;
• la nécessité d’une ventilation artificielle;
• signes radiologiques de progression rapide de la pneumonie (augmentation de la taille de l’infiltration pneumonique > 50 % en 48 heures);
• choc septique (indication absolue);
• la nécessité d’administrer des médicaments vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle systémique;
• insuffisance respiratoire sévère, en particulier rapport entre la tension artérielle en oxygène et la fraction d’oxygène dans le mélange gazeux inspiré (PaO2/PCO2) < 250 (ou < 200 dans la BPCO) et signes de fatigue des muscles respiratoires;
• insuffisance rénale aiguë;
• diurèse < 30 ml/h;
• autres complications de la pneumonie, notamment le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, la méningite, etc.

Traitement étiotrope de la pneumonie

Les médicaments antibactériens constituent la base du traitement de la pneumonie. Le choix du plus efficace dépend de nombreux facteurs, notamment de la précision de l'identification de l'agent pathogène, de sa sensibilité aux antibiotiques et de la mise en place précoce d'un traitement antibiotique adapté. Cependant, même avec un laboratoire de microbiologie bien équipé, l'étiologie de la pneumonie ne peut être établie que dans 50 à 60 % des cas. De plus, il faut compter au moins 24 à 48 heures pour obtenir les résultats des analyses microbiologiques, et un traitement antibiotique doit être prescrit immédiatement après le diagnostic de pneumonie.

Il convient également de garder à l'esprit que dans 10 à 20 % des cas, la pneumonie est causée par des associations bactériennes (infection mixte), par exemple des agents pathogènes « typiques » et « atypiques » (intracellulaires) (mycoplasmes, chlamydia, légionelles, etc.). Ces derniers, comme on le sait, ne peuvent être détectés par les méthodes classiques de recherche microbiologique, ce qui crée de sérieuses difficultés dans le choix d'un traitement étiotrope adéquat.

À cet égard, le choix initial de l’antibiotique est généralement de nature empirique et repose sur une analyse de la situation clinique et épidémiologique spécifique dans laquelle un patient donné a développé une pneumonie, et sur la prise en compte des facteurs qui augmentent le risque d’infection par un agent pathogène particulier.

Choix de l'antibiotique pour le traitement empirique de la pneumonie communautaire

Rappelons que les agents pathogènes les plus courants de la pneumonie communautaire sont:

• pneumocoques (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxelle (Moraxella catarrhalis)
• mycoplasmes (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila ou Chlamydia pneumoniae),
• Légionnelle (Legionella spp.).

De plus, l'infection pneumococcique représente plus de la moitié des cas de pneumonie communautaire, et 25 % des cas de pneumonie sont causés par Haemophilus influenzae, Moraxella ou des micro-organismes intracellulaires. Beaucoup moins fréquemment (dans 5 à 15 % des cas), les agents responsables de la pneumonie communautaire sont certaines bactéries Gram négatives de la famille des Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, des bactéries anaérobies, Pseudomonas aeruginosa et d'autres. Il convient de rappeler que ces dernières années, le nombre de souches pharmacorésistantes de pneumocoques et d'autres agents pathogènes a considérablement augmenté, ce qui complique considérablement le choix d'un agent antibactérien adéquat pour le traitement étiotrope de la pneumonie communautaire.

Le tableau présente les facteurs modificateurs les plus importants qui augmentent le risque d’infection par des souches résistantes aux antibiotiques de pneumocoques, de bactéries à Gram négatif et de Pseudomonas aeruginosa.

Facteurs modificateurs qui augmentent le risque d'infection par certains agents pathogènes (selon H. Cossiere et al., 2000)

Agents pathogènes virulents	Facteurs modificateurs
Pneumocoques résistants à la pénicilline et aux médicaments	Âge supérieur à 65 ans Prescription d'antibiotiques bêta-lactamines au cours des 3 derniers mois Alcoolisme Affections et maladies immunosuppressives (y compris la thérapie aux glucocorticoïdes) La présence de plusieurs maladies concomitantes Enfants fréquentant les crèches/jardins d'enfants
Entérobactéries à Gram négatif	Les résidents des maisons de retraite Maladies concomitantes des poumons et du cœur La présence de plusieurs maladies concomitantes Traitement antibiotique récent pour une pneumonie
Pseudomonas aeruginosa	Maladies entraînant des modifications de la structure des poumons (par exemple, bronchectasie) Corticothérapie (plus de 10 mg de prednisolone par jour) Prise d'un antibiotique à large spectre pendant plus de 7 jours au cours du dernier mois Mauvaise nutrition

Actuellement, un grand nombre de schémas thérapeutiques empiriques pour la pneumonie acquise dans la communauté ont été proposés, dans lesquels la préférence est donnée à certains médicaments antibactériens.

Selon les recommandations nationales et la plupart des recommandations européennes, les médicaments de choix pour le traitement des pneumonies communautaires de gravité légère à modérée sont les aminopénicillines (amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique, amoxicilline) et les macrolides modernes (clarithromycine, azithromycine, roxithromycine, spiramycine, etc.). Chez les patients présentant des facteurs de risque, il est conseillé de prescrire un traitement combiné de la pneumonie par bêta-lactamines (céphalosporines de deuxième et troisième générations, amoxicilline, etc.) en association avec de « nouveaux » macrolides. Une monothérapie par fluoroquinolones « respiratoires » de troisième et quatrième générations (lévofloxacine, moxifloxacine) est également possible.

L'amoxicilline est un médicament moderne de la famille des aminopeptiques. Son action s'étend à la microflore Gram-positive et Gram-négative (streptocoques, pneumocoques, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, etc.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, etc., ne sont pas sensibles à l'amoxicilline.

L'amoxicilline est un dérivé de l'ampicilline, mais ses propriétés pharmacocinétiques la surpassent largement et elle est plus active contre les pneumocoques. Grâce à sa biodisponibilité élevée (environ 85-90 %), l'amoxicilline est considérée comme le meilleur antibiotique oral au monde. La dose habituelle pour un adulte est de 0,5 à 1,0 g par voie orale 3 fois par jour, et de 1 g toutes les 8 à 12 heures par voie parentérale (intraveineuse ou intramusculaire).

L'amoxicilline/acide clavulanique (Amoxiclov, Augmentin) est une association médicamenteuse d'amoxicilline, d'acide clavulanique et d'acide clavulanique. Cet inhibiteur des bêta-lactamases produites par de nombreuses souches modernes de staphylocoques, de bactéries Gram-négatives et de certains anaérobies, détruit le cycle bêta-lactame des pépicilines, des céphalosporines et des monobactames. Grâce à la capacité de l'acide clavulanique à inhiber l'effet négatif des bêta-lactamases bactériennes, son spectre d'action est considérablement élargi et son activité contre la plupart des staphylocoques, des bactéries Gram-négatives, des anaérobies non sporulés et certaines souches de Klebsiella spp. et d'E. coli est significativement accrue.

L'activité de l'amoxiclav contre les pneumocoques ne diffère pas de celle de l'amoxicilline (sans clavulanate), car les pneumocoques ne sécrètent pas de bêta-lactamases. Comme l'amoxicilline, l'amoxiclav n'est pas efficace dans le traitement des infections à Pseudomonas aeruginosa. L'amoxiclav est prescrit par voie orale à raison de 375 à 625 mg (pour l'amoxicilline) 3 fois par jour, sous forme de comprimés ou de poudre pour suspension. Par voie parentérale, le médicament est administré à raison de 1,2 g toutes les 6 à 8 heures.

L'ampicilline appartient également au groupe des aminopépicilines et son spectre d'action est similaire à celui de l'amoxicilline. Elle agit sur la flore à Gram positif et, dans une moindre mesure, sur la flore à Gram négatif, notamment les streptocoques, les pneumocoques, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, etc. Moins actif que l'amoxicilline, ce médicament est bien toléré et provoque rarement des réactions toxiques, même en cas d'utilisation prolongée à fortes doses. L'ampicilline parentérale est prescrite à une dose quotidienne de 2 à 4 g, répartie en 3 à 4 prises. La plupart des souches de staphylocoques ne sont pas sensibles à l'ampicilline. Cependant, l'utilisation d'ampicilline « protégée » (ampicilline/sulbactam) élargit son spectre d'action et le médicament devient actif contre de nombreuses souches de Staphylococcus aureus et de Staphylococcus epidermidis.

En pratique médicale, l'association ampiox, avec un ratio fixe d'ampicilline et d'oxacilline (2:1 pour l'administration parentérale), s'est largement répandue. Théoriquement, l'ampiox possède des propriétés inhérentes aux deux composants. L'oxacilline est reconnue comme l'un des antistaphylococciques les plus efficaces, affichant une activité contre le staphylocoque résistant à la pénicilline (PRSA), lui-même résistant à l'ampicilline et aux autres aminopénicillines « non protégées ». En revanche, son activité contre les pneumocoques et les streptocoques est relativement faible. Le médicament est inactif contre tous les aérobies à Gram négatif, les entérocoques, tous les anaérobies et les agents pathogènes intracellulaires.

Néanmoins, une propriété importante de l'oxacilline, composant de l'ampiox, était jusqu'à présent considérée comme sa capacité à se lier à la pénicillinase (ß-lactamase) des bactéries Gram-négatives et ainsi à empêcher ces bactéries de détruire le cycle bêta-lactame de l'ampicilline. Cependant, à l'heure actuelle, cette propriété positive de l'oxacilline semble très discutable, car la plupart des micro-organismes Gram-négatifs produisent des bêta-lactamases, qui détruisent les deux composants de l'ampiox. En d'autres termes, l'efficacité de l'ampiox contre les agents pathogènes Gram-négatifs est généralement faible. De plus, la teneur en oxacilline de l'ampiox (seulement 1/3 du médicament combiné) est nettement insuffisante pour une action efficace sur les staphylocoques.

Ainsi, l'association d'ampicilline et d'oxacilline dans l'ampiox apparaît actuellement totalement injustifiée et obsolète. L'utilisation d'ampicilline/sulbactam ou d'amoxiclav « protégés » est bien plus efficace, et peut être associée, si nécessaire, à l'administration de doses adéquates d'oxacilline « pure », d'aminosides (gentamicine, amikacine) ou d'autres antistaphylococciques.

Les macrolides sont un groupe d'antibiotiques très actifs contre les cocci à Gram positif (streptocoques, pneumocoques, Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis), certaines bactéries à Gram négatif (Haemophilus influenzae), certains anaérobies (B./ragilis, clostridia, etc.) et les agents pathogènes intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes, légionelles, campylobacter, rickettsies, etc.). Les macrolides ne sont pas efficaces contre les bactéries à Gram négatif de la famille E. coli, Pseudomonas aeruginosa, les entérocoques et quelques autres.

Actuellement, les macrolides dits « nouveaux » de la génération III-IV sont principalement utilisés pour le traitement de la pneumonie:

• clarithromycine;
• roxithromycine;
• azithromycine;
• spiramycine.

L'administration orale des « anciens » macrolides (érythromycine, oléandomycine) n'est pas recommandée en raison du manque d'informations fiables sur l'efficacité et la biodisponibilité des préparations d'érythromycine disponibles dans le commerce. Si nécessaire, l'érythromycine parentérale peut être utilisée, administrée par voie intraveineuse par jet-stream ou par perfusion à une dose de 0,2 à 0,5 g 4 fois par jour. Le tableau 3.19 présente les doses quotidiennes approximatives des « nouveaux » macrolides recommandées pour le traitement de la pneumonie communautaire.

Doses de « nouveaux » macrolides dans le traitement de la pneumonie chez l'adulte (d'après Yu.B. Belousov et SM Shotunov, 2001)

Médicament macrolide	Doses
	Lorsqu'il est pris par voie orale	Lorsqu'il est administré par voie intraveineuse
Spiramycin	6 à 9 millions d'UI (2 à 3 g) par jour en 2 prises, quels que soient les repas	4,5 à 9 millions d'UI par jour en 2 doses
Roxithromycin	0,15-0,3 2 fois par jour avant les repas	-
Clarithromycin	0,25-0,5 2 fois par jour, quelle que soit la prise alimentaire	500 mg par jour pendant 5 jours, puis par voie orale pendant 5 jours supplémentaires
Aéthromycine	0,5 à 1,0 g une fois par jour une heure ou 2 heures après les repas
	Cure de 5 jours: 1er jour - 0,5-1 g une fois par jour; jours suivants: 0,25-0,5 g par jour
	Cure de 3 jours: 0,5 à 1 g par jour 1 fois par jour

Les céphalosporines font également partie des antibiotiques bêta-lactamines et possèdent un large spectre d'activité antibactérienne, agissant sur la flore bactérienne Gram-négative et Gram-positive et provoquant 5 à 10 fois moins de réactions allergiques. En cas de pneumonie communautaire, on utilise généralement des céphalosporines de deuxième et troisième générations.

Dans les cas légers de pneumonie, notamment lors du traitement à domicile, il est recommandé d'utiliser le céfuroxime oral de deuxième génération (Ketocef, Zinacef), un médicament très actif contre les pneumocoques et certaines bactéries Gram négatives (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, etc.). Le médicament est pris à la dose de 250 à 500 mg, deux fois par jour après les repas. Dans les cas plus graves, le céfuroxime est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à la dose de 750 à 1 500 mg, trois fois par jour.

Ces dernières années, lorsque l'administration parentérale de céphalosporines est nécessaire, des médicaments de troisième génération – le céfotaxime et la ceftriaxone – sont de plus en plus utilisés. Leur efficacité sur la plupart des bactéries Gram-négatives et des streptocoques surpasse celle des autres antibiotiques de ce groupe. La ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) est particulièrement efficace contre Haemophilus influenzae et les pneumocoques. Ce médicament a été privilégié ces dernières années car, grâce à sa longue demi-vie, il peut être administré une fois par jour à la dose de 1 à 2 g. L'efficacité du céfotaxime sur les bactéries Gram-positives et Gram-négatives est légèrement inférieure à celle de la ceftriaxone. Il est administré à la dose de 3 à 6 g par jour en 3 prises.

Les céphalosporines de quatrième génération comprennent le céfépime et le céfpirome. Elles présentent une très forte activité contre les bactéries à Gram négatif, y compris les souches résistantes aux autres céphalosporines, et agissent sur Pseudomonas aeruginosa. Elles sont également très efficaces contre la flore à Gram positif, notamment les streptocoques et les staphylocoques. Les céphalosporines de quatrième génération présentent une très forte activité contre Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella et les bactéries anaérobies. Le céfépime est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse à raison de 1 g deux fois par jour, et le céfpirome est administré par voie intraveineuse à raison de 1 à 2 g toutes les 12 heures. Il est recommandé d'utiliser les céphalosporines de quatrième génération uniquement dans les cas graves de pneumonie communautaire et/ou en présence de maladies concomitantes et d'autres facteurs de risque augmentant le risque d'évolution défavorable de la maladie.

Les fluoroquinolones sont un groupe d'antibiotiques ayant un effet bactéricide prononcé sur la flore bactérienne Gram-négative et Gram-positive. Cependant, il convient de rappeler que la ciprofloxacine (une fluoroquinolone de deuxième génération), largement utilisée en pratique clinique, présente une activité relativement faible contre les pneumocoques, les mycoplasmes et les chlamydias.

Actuellement, pour la pneumonie, il est recommandé d'utiliser les fluoroquinolones dites « respiratoires » de troisième et quatrième générations (lévofloxacine, moxifloxacine, etc.), qui présentent une très forte activité contre les pneumocoques, les chlamydias, les mycoplasmes et les agents pathogènes à Gram négatif. La moxifloxacine est également active contre les bactéries anaérobies non sporulées (B. fragilis, etc.).

La lévofloxacine (Tavanic), un médicament de troisième génération, est administrée à une dose de 250 à 500 mg par jour par voie orale et de 0,5 à 1,0 g par jour par voie intraveineuse. La moxifloxacine (un médicament de quatrième génération) est administrée par voie orale à une dose de 400 mg par jour.

Il convient d'ajouter que certains antibiotiques, encore largement utilisés en pratique médicale pour le traitement des pneumonies communautaires (gentamicine, amikacine, cotrimoxazole, etc.), bien qu'ils soient des antimicrobiens très efficaces, ont un spectre d'action relativement étroit, ciblant principalement la flore à Gram négatif, les anaérobies, les staphylocoques, etc. En règle générale, leur activité contre les pneumocoques, Haemophilus influenzae et les agents pathogènes intracellulaires est très faible, c'est-à-dire contre les facteurs étiologiques les plus fréquents des pneumonies communautaires. L'utilisation de ces médicaments n'est recommandée que dans les cas graves de pneumonie ou en présence de maladies concomitantes et de facteurs de risque aggravant le pronostic de la maladie, associés à la microflore à Gram négatif et aux anaérobies. Dans les cas légers et modérés de pneumonie communautaire, l'utilisation de ces médicaments est dans la plupart des cas inutile et même nocive, car elle augmente le risque de développer des effets secondaires indésirables et des complications d'une telle thérapie (réactions allergiques fréquentes, colite pseudomembraneuse, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, etc.).

Comme indiqué ci-dessus, dans la plupart des cas, le traitement étiotrope empirique de la pneumonie comprend l'utilisation de l'un des antibiotiques efficaces répertoriés (monothérapie par amoxicilline, macrolides modernes, céphalosporines de deuxième et troisième génération, fluoroquinolones « respiratoires »).

Dans les cas légers de pneumonie communautaire ne nécessitant pas d'hospitalisation (traitement à domicile) et en l'absence de facteurs de risque, l'administration orale d'amoxicilline, d'amoxiclav ou de macrolides modernes est autorisée. Si nécessaire, d'autres médicaments oraux sont prescrits (amoxiclav, céfuroxime, lévofloxacine, moxifloxacine).

Le traitement des pneumonies communautaires de gravité modérée et des patients présentant des facteurs de risque aggravants doit être instauré en milieu hospitalier (ou, si possible, à domicile) par administration parentérale (intraveineuse ou intramusculaire) d'aminopénicillines « protégées » ou de macrolides modernes, en les associant si nécessaire. Si ce traitement est inefficace, d'autres médicaments sont prescrits:

• céphalosporines de deuxième et troisième générations (céfuroxime, ceftriaxone ou céfotaxime parentérales), de préférence en association avec des macrolides modernes;
• monothérapie par fluoroquinolones « respiratoires » de générations III-IV (lévofloxacine parentérale).

Il convient de rappeler que l'efficacité du traitement antibiotique de la pneumonie est principalement évaluée par l'état clinique du patient et les résultats de certains examens de laboratoire. Ces résultats, lors du choix d'un traitement adéquat, devraient s'améliorer dans les 48 à 72 heures. Pendant ce temps, il est inapproprié, dans la plupart des cas de pneumonie communautaire, de modifier le traitement antibiotique, y compris la prescription d'autres médicaments. En effet, il a été démontré que, même avec un traitement adéquat, la fièvre peut persister de 2 à 4 jours et la leucocytose de 4 à 5 jours. Les exceptions sont les cas où l'état du patient s'aggrave nettement et rapidement: fièvre et intoxication accrues, insuffisance respiratoire progressive, signes auscultatoires et radiographiques de pneumonie, leucocytose et déplacement du noyau vers la gauche augmentent. Dans ces cas, il est nécessaire de procéder à un examen complémentaire approfondi (radiographie pulmonaire répétée, bronchoscopie avec prélèvement de matériel des voies respiratoires inférieures, tomodensitométrie, etc.), qui permet de visualiser les zones de destruction du tissu pulmonaire, d'épanchement pleural et d'autres modifications pathologiques absentes lors de l'examen initial. L'examen microbiologique des expectorations et du matériel obtenu lors de la bronchoscopie peut révéler la présence d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques ou inhabituels, tels que Mycobacterium tuberculosis, des champignons, etc.

L'évolution sévère d'une pneumonie communautaire et la présence de facteurs de risque aggravant le pronostic de la maladie nécessitent généralement la mise en place d'un traitement combiné, ciblant principalement les associations polymicrobiennes d'agents pathogènes souvent détectées dans ces cas. Les schémas thérapeutiques suivants sont le plus souvent utilisés:

• amoxiclav parentéral en association avec des macrolides parentéraux (spiramycine, clarithromycine, érythromycine);
• céphalosporines de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) en association avec des macrolides parentéraux;
• céphalosporines de quatrième génération (céfépime) en association avec des macrolides;
• monothérapie par fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine intraveineuse).

L'association de céphalosporines et de macrolides renforce leur action antipneumococcique. Cette association couvre la quasi-totalité des agents pathogènes potentiels des pneumonies communautaires sévères. La monothérapie par fluoroquinolones parentérales « respiratoires » à activité antipneumococcique accrue est tout aussi efficace. Il convient de garder à l'esprit que l'utilisation des fluoroquinolones « anciennes » (ciprofloxacine) ne présente pas beaucoup d'avantages par rapport aux bêta-lactamines.

Les perfusions intraveineuses de carbapénèmes (imipémème, méropénème), y compris en association avec des macrolides modernes, peuvent être utilisées comme médicaments alternatifs pour le traitement de la pneumonie communautaire sévère.

Les carbapénèmes sont des antibiotiques ß-lactamines à spectre d'action ultra-large. Ils présentent une forte activité contre la microflore aérobie et anaérobie à Gram positif et à Gram négatif, notamment Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, les entérocoques, les staphylocoques, Listeria, les mycobactéries, etc. L'imipépem (tiénam) est plus efficace contre les pathogènes à Gram positif. Le méropépem présente une activité plus élevée contre les pathogènes à Gram négatif, notamment Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, etc.

Les carbapénèmes sont inactifs contre les staphylocoques résistants à la méthicilline (S. aureus, S. epidermalis), certaines souches d'Enterococcus faecium et les agents pathogènes intracellulaires. Ce dernier point souligne la nécessité d'associer les carbapénèmes aux macrolides modernes par voie parentérale.

Une attention particulière doit être accordée au traitement de la pneumonie abcédée, dont les agents responsables sont généralement une flore mixte - une combinaison d'anaérobies (généralement Prevotella melaninogenlca) avec des aérobies (généralement Staphylococcus aureus, moins souvent - des bactéries à Gram négatif, y compris Pseudomonas aeruginosa).

Si l'on suspecte un rôle de la microflore à Gram négatif, dont Pseudomonas aeruginosa, dans la genèse d'une pneumonie abcédée, il est conseillé d'utiliser des antibiotiques bêta-lactamines anti-Pseudomonas (céfazidime, céfépime, imipépème, méropénème) en association avec des macrolides et de la ciprofloxacine par voie parentérale. Dans le traitement de la pneumonie abcédée, on utilise souvent l'association d'un antibiotique antianaérobie (métronidazole) et de médicaments à effet antistaphylococcique (céphalosporines de première génération). Une monothérapie par fluoroquinolones parentérales de troisième et quatrième générations est également efficace. L'utilisation d'antibiotiques en cas de pneumonie abcédée doit être exclusivement parentérale et, dans la plupart des cas, poursuivie pendant au moins 6 à 8 semaines.

Le tableau indique la durée moyenne du traitement antibiotique pour les patients atteints de pneumonie, en fonction de l'agent pathogène. Dans la plupart des cas, avec un choix judicieux d'antibiotiques, 7 à 10 jours d'utilisation suffisent. Pour les pneumonies causées par des agents pathogènes atypiques, la durée optimale du traitement passe à 14 jours, et pour les infections à légionelles ou à staphylocoques, jusqu'à 21 jours. Le traitement des pneumonies causées par des entérobactéries à Gram négatif ou Pseudomonas aeruginosa doit durer au moins 21 à 42 jours.

Durée moyenne du traitement antibiotique en fonction de l'agent causal de la pneumonie (selon Yu.K. Novikov)

Excitateur	Durée du traitement
Pneumocoque	3 jours après la normalisation de la température (au moins 5 à 7 jours)
Entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa	21 à 42 jours
Staphylocoque	21 jours
Pneumocystis	14-21 jours
Légionellose	21 jours
Pneumonie compliquée par la formation d'un abcès	42-56 jours

Les recommandations les plus fiables pour l'arrêt des antibiotiques, outre l'évolution positive du tableau clinique, sont la normalisation de la radiographie, de l'hémogramme et des expectorations. Il convient de rappeler que chez la plupart des patients atteints de pneumonie à pneumocoque, la guérison radiologique complète survient en 4 à 5 semaines, bien que chez certains patients, elle soit retardée de 2 à 3 mois. En cas de pneumonie à pneumocoque compliquée de bactériémie, une régression complète de l'infiltration pulmonaire en 8 semaines n'est observée que chez 70 % des patients, et chez les autres patients, seulement en 14 à 18 semaines. Le délai de guérison radiologique d'une pneumonie communautaire dépend principalement de la prévalence de l'infiltration pulmonaire, de la nature de l'agent pathogène et de l'âge des patients.

La pneumonie à résolution lente (prolongée) se caractérise par une lente régression des modifications radiographiques (diminution de la taille de l'infiltration pulmonaire de moins de 50 % en 4 semaines). Il ne faut pas confondre la pneumonie prolongée avec les cas résistants au traitement. Les principaux facteurs de risque de pneumonie prolongée sont:

• âge supérieur à 55 ans;
• alcoolisme chronique;
• maladies concomitantes (BPCO, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale, tumeurs malignes, diabète sucré);
• pneumonie sévère;
• infiltration pneumonique multilobaire;
• pneumonie causée par des agents pathogènes hautement virulents (Legionella, staphylocoque, entérobactéries à Gram négatif, etc.);
• fumeur;
• bactériémie.

Choix d'antibiotique pour le traitement empirique de la pneumonie nosocomiale.

La pneumonie nosocomiale est connue pour son évolution la plus grave et sa mortalité élevée, atteignant en moyenne 10 à 20 %, et 70 à 80 % en cas d'infection à Pseudomonas aeruginosa. Rappelons que les principaux agents responsables de la pneumonie nosocomiale sont:

• pneumocoque {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylocoque doré;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• protée (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Légionnelle (Legionella pneumophila)
• bactéries anaérobies (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Ainsi, parmi les agents pathogènes des pneumonies nosocomiales, la proportion de microflore Gram négatif, de staphylocoques et de bactéries anaérobies est très élevée. Pneumonie nosocomiale non associée à l'intubation ou à la LCI. Les agents pathogènes les plus fréquents des pneumonies nosocomiales, dont la genèse n'est pas liée à l'utilisation d'une sonde endotrachéale ou d'une ventilation artificielle, sont Haemophilus influenzae, Klebsiella, les entérocoques Gram négatif, les pneumocoques et Staphylococcus aureus. Dans ces cas, le traitement empirique des pneumonies modérées commence par l'administration parentérale des agents antibactériens suivants:

• aminopénicillines « protégées » (amoxiclav, ampicilline/sulbactam);
• céphalosporines de générations II-IV (céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone, céfpirome, céfépime);
• fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine).

S'il n'y a aucun effet ou si la pneumonie est grave, il est recommandé d'utiliser l'un des schémas thérapeutiques combinés suivants:

• une combinaison d’aminopénicillines « protégées » (amoxiclav, ampicilline/sulbactam) avec des aminosides de deuxième et troisième générations (amikacine, gentamicine);
• une combinaison de céphalosporines des générations II-IV (céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone, céfpirome, céfépime) avec de l'amikacine ou de la gentamicine;
• une combinaison d’uréidopénicillines « protégées » (pénicillines anti-pseudomonas) avec des aminosides de deuxième et troisième générations;
• une combinaison de fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine) avec des aminosides de deuxième et troisième générations.

Dans tous les schémas thérapeutiques mentionnés ci-dessus, le traitement antimicrobien combiné de la pneumonie comprend des aminosides de deuxième et troisième générations. Cela s'explique par l'efficacité des aminosides modernes (gentamicine, amikacine, etc.) dans le traitement des infections graves. Les aminosides sont très actifs contre certains germes à Gram positif (staphylocoques et/ou fécalomes) et la plupart des germes à Gram négatif, notamment la famille des entérocoques (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, etc.). La gentamicine et l'amikacine sont très actives contre Haemophilus influenzae, les mycoplasmes et Pseudomonas aeruginosa. Par conséquent, leur principale indication est la pneumonie hospitalière, tandis que leur utilisation est inappropriée en cas de pneumonie communautaire de gravité légère à modérée.

Il convient de souligner que l'amikacine a un spectre d'action légèrement plus large que la gentamicine classique. La gentamicine est prescrite à une dose de 1,0 à 2,5 mg/h toutes les 8 à 12 heures, et l'amikacine à une dose de 500 mg toutes les 8 à 12 heures.

En l'absence d'effet, une monothérapie par carbapépèmes est indiquée. Leur association avec des aminosides de deuxième et troisième générations est possible.

Si le risque d'infection anaérobie est accru chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale, il est conseillé d'associer des céphalosporines de deuxième et troisième générations à des macrolides modernes, ou des aminosides à la ciprofloxacine ou à des fluoroquinolones respiratoires. L'association d'un antibiotique à large spectre et du métronidazole est également possible.

Par exemple, chez les patients atteints d'OHMC, après une opération thoraco-abdominale ou porteurs d'une sonde nasogastrique, lorsque le principal facteur pathogénique du développement d'une pneumonie iosocomiale est l'aspiration de la microflore oropharyngée, les agents responsables de la pneumonie hospitalière sont des micro-organismes anaérobies (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (souvent des souches résistantes aux antibiotiques), des entérobactéries à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), ainsi que Pseudomonas aeruginosa et Proteus vulgaris. Dans ces cas, des aminopénicillines « protégées », des céphalosporines de deuxième et troisième générations, des carbapénèmes et une association de métronidazole et de fluoroquinolones sont utilisés.

Chez les patients atteints de diabète sucré, d'alcoolisme chronique, chez qui la pneumonie est le plus souvent causée par une flore à Gram négatif (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, etc.), les médicaments de choix sont:

• fluoroquinolones « respiratoires »;
• Association de céphalosporines de génération II-III avec des macrolides modernes. Pneumonie nosocomiale acquise sous ventilation assistée (BAII).

Les pneumonies nosocomiales qui se développent chez les patients sous ventilation mécanique, appelées pneumonies associées à la ventilation (PAV), se caractérisent par une évolution particulièrement sévère et une mortalité élevée. Les agents responsables des PAV précoces sont le plus souvent des pneumocoques, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et des bactéries anaérobies. Les agents responsables des PAV tardives sont des souches d'entérobactéries résistantes aux médicaments, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. et des souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méthicilline (SARM).

Dans ces derniers cas, il est conseillé de prescrire des antibiotiques à forte activité antipseudomonale:

• combinaisons de céphalosporine antipseudomonale (ceftazidime) avec des aminosides de troisième génération (amikacine);
• associations de ceftazidime avec des fluoroquinolones « respiratoires »;
• une combinaison d'uréidopénicillines antipseudomonales « protégées » (ticarcilline/acide clavulanique, pipéracilline/tazobactam) avec de l'amikacine;
• monothérapie des céphalosporniomes de génération IV (céfépime);
• monothérapie par carbanénèmes (imipépème, méropépème);
• combinaisons: ceftazidime, céfépime, méropépem ou imipepem
• + fluoroquinolones de deuxième génération (ciprofloxacine)
• + macrolides modernes.

Pneumonie staphylococcique destructrice. En cas de suspicion de pneumonie staphylococcique, les schémas thérapeutiques étiotropes parentéraux suivants peuvent être efficaces:

• oxacilline aux doses maximales autorisées (ne pas utiliser « ampiox »!);
• aminopénicillines « protégées » (amoxiclav, ampicilline/sulbactam);
• les céphalosporines de première, deuxième et quatrième générations (céfazoline, céfuroxime, céfépime); les céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone, céftazidime, etc.) ne sont pas efficaces contre l'infection staphylococcique;
• carbapépèmes;
• lincosamides (clindamycine);
• acide fusidique;
• fluoroquinolones « respiratoires ».

Un traitement combiné de la pneumonie est également recommandé:

• association de bêta-lactamines avec des aminosides de troisième génération (amikacine);
• association de clindamycine ou de lincomycine avec l'amikacine;
• association de bêta-lactamines avec la rifampicine;
• combinaison de bêta-lactamines avec de l'acide fusidique;
• association d'acide fusidique avec la rifampicine.

En cas d'inefficacité du traitement, il est conseillé d'utiliser la vancomycine, un glycopeptide actif contre tous les staphylocoques, y compris les staphylocoques résistants à la méticilline et à l'oxacilline. Des associations efficaces de vancomycine avec des bêta-lactamines, des aminosides de deuxième et troisième générations, la rifampicine ou la lévofloxacine sont possibles.

Lorsque l'étiologie de la pneumonie est confirmée microbiologiquement, le traitement étioprophylactique est ajusté en fonction de la sensibilité individuelle aux antibiotiques. Le tableau ci-dessous fournit une liste approximative des antibactériens actifs contre les différents agents pathogènes de la pneumonie. Les antimicrobiens peu efficaces et inefficaces sont mis en évidence séparément.

Activité des médicaments antibactériens contre les agents responsables les plus probables de la pneumonie

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Médicaments antibactériens à haute activité	Médicaments inefficaces et peu efficaces
Pneumocoques
Aminopénicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam, etc.)	« Anciennes » fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine)
Macrolides modernes (clarithromycine, roxithromycine, azithromycine, spiramycine)	Aminoglycosides (gentamicine, amikacine)
Céphalosporines de la 1ère à la 4ème génération (céfazoline, céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone, céfazidime, céfelim, etc.)
Fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine, moxifloxacine)
Carbapénèmes (imipénème, méropénème)
Vancomycine
Uréidopénicillines « protégées » (picarcilline/clavulanate, pipéracilline/tazobactam)
Lincosamides (clindamycine, lincomycine)
Aminopénicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam)	Céphalosporines de première génération (céfazoline)
Céphalosporines de générations II-IV (céfuroxime, céfotaxime, ceftriaxone, céfazidime, céfépime, etc.)	Lincosamides (lincomycine, clarithromycine)
Fluoroquinolones « respiratoires » (lévofloxacine, moxifloxacine)
Macrolides modernes (azithromycine, clarithromycine, spiramycine, roxithromycine)
Moraxella
Aminopénicillines (amoxicilline, amoxiclav, ampicilline/sulbactam)	Lincosamides
Céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime, etc.)
Fluoroquinolones
Macrolides
Staphylocoques (dorés, épidermiques, etc.)
Oxacilline	Céphalosporines orales de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone, etc.)
Aminopénicillines « protégées » (amoxiclav, ampicilline/sulbactam, etc.)	Amoxicilline (aminopénicilline « non protégée »)
Aminoglycosides des générations II et III (gentamicine, amikacine)
Céphalosporines de première, deuxième et quatrième générations
Fluoroquinolones
Macrolides
Gpicopeptides (vancomycine)
Cotrimoxazole
Lincosamides (lincomycine, clarithromycine)
Doxycycline
Carbapénèmes
Acide fusidique
Staphylocoques résistants à la méthicilline
Glycoleptides (vancomycine)	Toutes les ß-lactamines
Fluoroquinones générations III-IV	Lincosamides
Acide fusidique
Cotrimoxazole
Agents pathogènes intracellulaires (mycoplasmes, chlamydia, légionelles)
Macrolides (clarithromycine, roxithromycine, azithromycine, spiramycine)	Aminopénicillines
Doxycycline	Céphalosporines 1 à 4 générations
« Nouvelles » fluoroquinolones	Ciprofloxacine
Rifampicine	Aminoglycosides
	Uréidopénicillines
Entérocoques à Gram négatif (groupe intestinal)
Céphalosporines de génération III et IV (ceftriaxone, céfotaxime, céfépime)	Aminopénicillines « non protégées »
Carbapénèmes	Macrolides
Fluoroquinolones	Stylos Céphalosporines 1 et II
Aminopénicillines « protégées » (amoxiclav, ampicipine/supbactam, etc.)	Lincosamides
Cotrimoxazole
Aminoglycosides des générations II et III (amikacine, gentamicine)
Anaérobies
Céphalosporines générations III-IV (céfotaxime, céfépime)	Générations d'aminoglycosides 11-111
Macrolides
Uréidopénicillines
Lincosamides
Ceftazidime
Aminoglycosides (amikacine)
Céphalosporines IV penny (céfépime)
Carbapénèmes (imipénème, méropénème)
Fluoroquinolones
Uréidopénicillines « protégées » (antipseudomonas) (ticarcilline/clavulanate, pipéracilline/tazobactam)

Il convient d'ajouter que lors du choix d'un traitement étiotrope pour la pneumonie, il convient, dans la mesure du possible, de prescrire une monothérapie avec un antibiotique efficace. Dans ces cas, l'effet antibactérien, la toxicité potentielle et le coût du traitement sont minimisés.

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Améliorer la fonction de drainage des bronches

L'amélioration du drainage bronchique est l'une des conditions essentielles à un traitement efficace de la pneumonie. L'altération de la perméabilité bronchique dans cette maladie est due à plusieurs mécanismes:

• un volume important d’exsudat purulent visqueux provenant des alvéoles vers les bronches;
• œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique drainant le site de l'inflammation du tissu pulmonaire;
• lésion de l’épithélium cilié de la muqueuse bronchique et perturbation du mécanisme de transport mucociliaire;
• une augmentation de la production de sécrétions bronchiques provoquée par l'implication de la muqueuse bronchique dans le processus inflammatoire (hypercrinie);
• une augmentation significative de la viscosité des expectorations (dyscrinie);
• augmentation du tonus des muscles lisses des petites bronches et tendance au bronchospasme, ce qui rend encore plus difficile la séparation des expectorations.

Ainsi, l'obstruction bronchique chez les patients atteints de pneumonie est associée non seulement au drainage naturel du foyer inflammatoire et à l'entrée d'exsudat alvéolaire visqueux dans les bronches, mais aussi à l'implication fréquente des bronches elles-mêmes dans le processus inflammatoire. Ce mécanisme est particulièrement important chez les patients atteints de bronchopneumonie d'origines diverses, ainsi que chez les patients atteints de maladies bronchiques chroniques concomitantes (bronchite chronique obstructive, bronchectasie, mucoviscidose, etc.).

La détérioration de la perméabilité bronchique, observée au moins chez certains patients atteints de pneumonie, contribue à perturber encore davantage les défenses locales, notamment immunologiques, et à la ré-ensemencement des voies aériennes. Elle empêche la cicatrisation du foyer inflammatoire dans le tissu pulmonaire et le rétablissement de la ventilation pulmonaire. La diminution de la perméabilité bronchique contribue à l'aggravation des relations ventilation-perfusion pulmonaire et à la progression de l'insuffisance respiratoire. Par conséquent, le traitement complexe des patients atteints de pneumonie comprend l'administration obligatoire de médicaments à effets expectorants, mucolytiques et bronchodilatateurs.

On sait que les expectorations présentes dans la lumière des bronches chez les patients atteints de pneumonie sont constituées de deux couches: la couche supérieure, plus visqueuse et dense (gel), située au-dessus des cils, et la couche inférieure, liquide (sol), dans laquelle les cils semblent flotter et se contracter. Le gel est constitué de macromolécules glycoprotéiques liées entre elles par des liaisons disulfure et hydrogène, ce qui lui confère des propriétés visqueuses et élastiques. Lorsque la teneur en eau du gel diminue, la viscosité des expectorations augmente et le mouvement des sécrétions bronchiques vers l'oropharynx ralentit, voire s'arrête. Ce mouvement devient encore plus lent si la couche liquide (sol), qui empêche dans une certaine mesure l'adhésion des expectorations aux parois des bronches, s'amincit. Il en résulte la formation de bouchons muqueux et mucopurulents dans la lumière des petites bronches, qui ne sont éliminés que difficilement par un fort flux d'air expiratoire lors de quintes de toux atroce et rauque.

Ainsi, la capacité à éliminer les expectorations des voies respiratoires sans entrave dépend principalement de leurs propriétés rhéologiques, de la teneur en eau des deux phases de sécrétion bronchique (gel et sol), ainsi que de l'intensité et de la coordination de l'activité des cils de l'épithélium cilié. L'utilisation d'agents mucolytiques et mucorégulateurs vise à rétablir le rapport sol/gel, à fluidifier les expectorations, à les réhydrater et à stimuler l'activité des cils de l'épithélium cilié.

Pneumonie: traitement par des méthodes non médicamenteuses

Les méthodes non médicamenteuses d’amélioration de la fonction de drainage des bronches sont un élément obligatoire du traitement complexe des patients atteints de pneumonie.

Boire beaucoup de liquides chauds (eaux minérales alcalines, lait légèrement additionné de bicarbonate de sodium, miel, etc.) contribue à augmenter la teneur en eau de la couche gélatineuse et, par conséquent, à réduire la viscosité des expectorations. De plus, la réhydratation naturelle du contenu bronchique entraîne une augmentation de l'épaisseur de la couche liquide du sol, ce qui facilite le mouvement des cils et des expectorations dans la lumière bronchique.

Le massage thoracique (percussions, vibrations, aspiration) est également utilisé pour améliorer le drainage des bronches. Le massage par percussions est effectué avec le bord de la paume, en tapotant la paroi thoracique du patient à une fréquence de 40 à 60 coups par minute. Selon l'état du patient, le massage dure de 10 à 20 minutes, par cycles de 1 à 2 minutes, suivis d'une pause pendant laquelle le patient est invité à tousser.

Le massage par vibration est effectué à l'aide de masseurs vibrants spéciaux avec une fréquence et une amplitude de vibration réglables.

Le massage thoracique par ventouses conserve toute son importance. Il combine des éléments d'irritation mécanique et réflexe, une amélioration du flux sanguin pulmonaire et une forme d'auto-hémothérapie en cas d'hémorragies interstitielles. Parallèlement, il facilite le drainage pulmonaire et réduit la gravité des modifications inflammatoires du tissu pulmonaire.

Il convient de rappeler que tout type de massage thoracique est contre-indiqué en cas de risque d'hémorragie pulmonaire, de formation d'abcès, de traumatisme thoracique ou de suspicion de processus tumoral au niveau des poumons.

Les exercices respiratoires sont un moyen efficace de restaurer la fonction de drainage des bronches. Les mouvements respiratoires profonds stimulent le réflexe de toux, et la respiration, en créant une résistance artificielle à l'expiration (par les lèvres fermées, des battements spéciaux ou d'autres dispositifs), prévient le collapsus expiratoire des petites bronches et la formation de microatélectasie.

Les exercices respiratoires doivent être effectués avec prudence s'il existe un risque de pneumothorax spontané.

Expectorants

Les expectorants, au sens strict du terme, sont un groupe de substances médicamenteuses qui modifient les propriétés rhéologiques des expectorations et facilitent leur évacuation. Tous les expectorants sont classiquement divisés en deux groupes:

1. Agents expectorants:
   • médicaments à action réflexe;
   • médicaments résorbables.
2. Agents mucolytiques et mucorégulateurs.

Les agents expectorants augmentent l'activité de l'épithélium cilié et les mouvements péristaltiques des bronchioles, facilitant ainsi le passage des expectorations vers les voies respiratoires supérieures. De plus, sous l'influence de ces médicaments, on observe une augmentation de la sécrétion des glandes bronchiques et une légère diminution de la viscosité des expectorations.

Les expectorants à action émétique (thermopsis, racine d'ipéca, hydrate de terpène, racine de lycopersicum, etc.) administrés par voie orale ont un léger effet irritant sur les récepteurs de la muqueuse gastrique, ce qui entraîne une augmentation de l'activité des centres du nerf vague. Il en résulte une augmentation des contractions péristaltiques des muscles lisses des bronches, de la sécrétion des glandes bronchiques et de la quantité de sécrétions bronchiques liquides produites. La diminution de la viscosité des expectorations s'accompagne d'une évacuation plus facile.

L'un des effets réflexes de ces médicaments sur le tonus du nerf vague est la nausée et les vomissements. Par conséquent, ces médicaments doivent être pris à petites doses, au moins 5 à 6 fois par jour.

Les expectorants à action résorbante (iodure de potassium, etc.) augmentent également la sécrétion des glandes bronchiques, non pas par réflexe, mais par leur sécrétion par la muqueuse des voies respiratoires après administration orale. La stimulation de la sécrétion bronchique s'accompagne d'une certaine fluidification des expectorations et d'une amélioration de leur écoulement.

Les mucolytiques et les médicaments mucorégulateurs sont principalement prescrits pour améliorer les propriétés rhéologiques des expectorations et faciliter leur séparation. Actuellement, les mucolytiques les plus efficaces sont l'acétylcystéine, le mésiu, la bromhexine et l'ambroxol.

L'acétylcystéine (ACC, flumucil) est un dérivé N de l'acide aminé naturel L-cystéine. Sa structure moléculaire contient un groupe sulfhydryle libre SH, qui rompt les ponts disulfures des macromolécules de glycoprotéines des expectorations, réduisant ainsi significativement leur viscosité et augmentant leur volume. De plus, l'ACC possède des propriétés antioxydantes spécifiques.

L'acétylcystéine est utilisée chez les patients atteints de diverses maladies respiratoires s'accompagnant d'expectorations purulentes de viscosité accrue (bronchite aiguë et chronique, pneumonie, bronchectasie, mucoviscidose, etc.). L'acétylcystéine est administrée sous forme d'inhalations de 2 à 5 ml d'une solution à 20 %, généralement avec une quantité équivalente de solution de bicarbonate de sodium à 2 %, parfois mélangée à une dose standard de bronchodilatateur. La durée des inhalations est de 15 à 20 minutes. En cas d'inhalation, il convient de se méfier de la bronchophorée, qui peut avoir des conséquences indésirables si le patient présente un réflexe de toux réduit (IP Zamotayev).

Chez les patients gravement malades souffrant d'insuffisance respiratoire en soins intensifs, l'acétylcystéine peut être utilisée sous forme d'instillations intratrachéales de 1 ml d'une solution à 10 %, ainsi que pour le lavage bronchique lors d'une bronchoscopie thérapeutique.

Si nécessaire, le médicament est administré par voie parentérale: par voie intraveineuse (5 à 10 ml d'une solution à 10 %) ou par voie intramusculaire (1 à 2 ml d'une solution à 10 %) 2 à 3 fois par jour. L'effet du médicament commence après 30 à 90 minutes et dure environ 2 à 4 heures.

L'acétylcystéine est prise par voie orale sous forme de gélules ou de comprimés, à raison de 200 mg 3 fois par jour.

Le médicament est bien toléré, mais son utilisation nécessite de la prudence chez les patients sujets au bronchospasme ou à l'hémorragie pulmonaire.

Le mesna (mistabron) a un effet mucolytique similaire à l'acétylcystéine, fluidifiant le mucus et facilitant sa séparation.

Le médicament est administré par inhalation de 3 à 6 ml d'une solution à 20 % 2 à 3 fois par jour. L'effet se produit en 30 à 60 minutes et dure 2 à 4 heures.

Le chlorhydrate de bromhexine (bisolvon) exerce un effet mucolytique et expectorant associé à la dépolymérisation et à la destruction des mucoprotéines et des mucopolysaccharides qui composent le gel muqueux bronchique. De plus, la bromhexine stimule la formation de surfactant par les alvéolocytes de type II.

Par voie orale, l'effet expectorant chez l'adulte apparaît 24 à 48 heures après le début du traitement et est obtenu avec la prise de 8 à 16 mg de bromhexine 3 fois par jour. Dans les cas légers, la dose quotidienne peut être réduite à 8 mg 3 fois par jour, et chez les enfants de moins de 6 ans, à 4 mg 3 fois par jour.

Le médicament est généralement bien toléré. Des malaises gastriques légers sont parfois possibles.

Le chlorhydrate d'ambroxol (Lazolvan) est un métabolite actif de la bromhexine. Ses propriétés pharmacologiques et son mécanisme d'action diffèrent peu de ceux de la bromhexine. L'ambroxol stimule la formation d'une sécrétion trachéobronchique de faible viscosité grâce à la destruction des mucopolysaccharides présents dans les expectorations. Ce médicament améliore le transport mucociliaire en stimulant l'activité du système ciliaire. Une propriété importante du Lazolvan est de stimuler la synthèse de tensioactifs.

Les adultes se voient prescrire le médicament à une dose de 30 mg (1 comprimé) 3 fois par jour pendant les 3 premiers jours, puis 30 mg 2 fois par jour.

Ainsi, l’ambroxol et la bromhexine possèdent non seulement des propriétés mucolytiques mais également mucorégulatrices importantes.

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Bronchodilatateurs

Chez certains patients atteints de pneumonie, notamment ceux présentant une forme grave de la maladie ou une prédisposition au syndrome bronchospastique, il est conseillé d'utiliser des bronchodilatateurs. Les formes inhalées de bêta-2-adrénergiques (Berotek, Berodual, etc.), les M-anticholinergiques (Atrovent) et les perfusions intraveineuses d'une solution d'euphylline à 2,4 % sont préférables.

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Thérapie de désintoxication

Dans les cas graves de pneumonie, une cure de désintoxication est mise en œuvre. Des solutions salines sont administrées par voie intraveineuse en perfusion (par exemple, une solution de sodium isotonique jusqu'à 1 à 2 litres par jour), une solution de glucose à 5 % (400 à 800 ml par jour), de la polyvinylpyrrolidone (400 ml par jour) et de l'albumine (100 à 200 ml par jour).

Toutes les solutions sont administrées sous contrôle strict de la pression artérielle systémique, de la pression veineuse centrale (PVC) et de la diurèse. Chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire et une insuffisance cardiaque concomitantes, les liquides doivent être administrés avec une grande prudence, de préférence sous contrôle de la pression artérielle systolique et de la PVC.

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Thérapie à l'héparine

L'héparine est un traitement efficace contre la pneumonie. C'est un mucopolysaccharide riche en soufre, doté d'une charge négative importante et capable d'interagir avec diverses substances basiques et amphotères. La capacité de l'héparine à se complexer explique la diversité de ses propriétés pharmacologiques.

En influençant positivement le système de coagulation sanguine, l'héparine améliore le flux sanguin dans la microvascularisation pulmonaire, réduisant ainsi le gonflement de la muqueuse bronchique et améliorant sa fonction de drainage. L'héparine modifie les propriétés rhéologiques des expectorations, procurant ainsi un effet mucolytique. Parallèlement, elle agit sur la composante réversible de l'obstruction bronchique grâce à la liaison anticomplémentaire des ions calcium, à la stabilisation des membranes lysosomales et au blocage des récepteurs de l'inositol triphosphate.

En cas de complications de pneumonie avec insuffisance respiratoire, l'héparine a des effets antihypoxiques, antisérotoninergiques, antialdostérone et diurétiques.

Enfin, des études récentes ont démontré l'effet de l'héparine sur le processus inflammatoire actif. Cet effet s'explique par l'inhibition de la chimiotaxie des neutrophiles, l'augmentation de l'activité des macrophages, l'inactivation de l'histamine et de la sérotonine, l'augmentation de l'activité antibactérienne des agents chimiothérapeutiques et la diminution des effets toxiques.

Dans les cas graves de pneumonie, l'héparine est prescrite à raison de 5 000 à 10 000 U 4 fois par jour par voie sous-cutanée. Il est encore plus judicieux d'utiliser des héparines modernes de bas poids moléculaire.

Traitement immunocorrectif et immunoremplacement de la pneumonie

Le traitement de la pneumonie repose sur l'administration de plasma hyperimmun par voie intraveineuse (4 à 6 ml/kg) et de 3 biodoses d'immunoglobulines par voie intramusculaire par jour pendant les 7 à 10 premiers jours de la maladie. Des immunomodulateurs (méthyluracile, nucléinate de sodium, T-activine, thymaline, décaris, etc.) sont prescrits pendant toute la durée de la maladie. Des perfusions intraveineuses de plasma natif et/ou frais congelé (1 000 à 2 000 ml sur 3 jours) ou d'immunoglobulines intraveineuses à raison de 6 à 10 g par jour une fois par jour sont possibles.