Traitement pathogénique de la pneumonie

En cas de pneumonie aiguë sévère, d'altération grave du drainage bronchique ou de formation d'abcès, des bronchoscopies d'assainissement sont réalisées avec une solution à 1 % de dioxidine ou de furagine. Ces mesures sont réalisées en unité ou en bloc de soins intensifs.

Restauration de la fonction de drainage bronchique

La restauration de la fonction de drainage des bronches favorise la résorption rapide de l'infiltrat inflammatoire dans les poumons. À cet effet, des expectorants et des mucolytiques sont prescrits. Ces agents sont utilisés lorsque la toux devient grasse. Une solution d'iodure de potassium (à avaler avec des solutions alcalines, du Borjomi, du lait), de racine de guimauve, de mucaltine, d'acétylcystéine et de bromhexine (bisolvon) est efficace. La bromhexine est particulièrement importante, car elle stimule la production de surfactant, un composant important du système de défense bronchopulmonaire local. Des enzymes protéolytiques sont également utilisées pour fluidifier les expectorations et purifier les bronches.

Normalisation du tonus musculaire bronchique

Souvent, les patients atteints de pneumonie aiguë souffrent d’un bronchospasme sévère, qui perturbe la fonction de ventilation des poumons, contribue au développement d’une hypoxémie et retarde la résolution du foyer inflammatoire.

Les bronchodilatateurs sont utilisés pour soulager les bronchospasmes. Le plus souvent, l'euphylline est administrée par voie intraveineuse en perfusion, en suppositoires et parfois par voie orale. Ces dernières années, les préparations de théophylline à libération prolongée ont été largement utilisées.

Pour soulager une crise d'étouffement, on peut également utiliser des stimulants sélectifs des récepteurs bêta2-adrénergiques sous forme d'aérosols dosés (berotek, ventolin, salbutamol, etc.); certains bêta2-stimulants peuvent également être utilisés en interne (alupent, etc.).

Thérapie immunomodulatrice

L'état fonctionnel du système immunitaire joue un rôle majeur dans le développement d'une pneumonie aiguë. Une altération de la réactivité immunologique est l'une des principales causes de pneumonie aiguë prolongée. En règle générale, la pneumonie, en particulier aiguë, survient dans un contexte de déficit immunitaire secondaire avec diminution de l'activité des cellules NK (cellules tueuses naturelles), altération de l'activité des lymphocytes T suppresseurs et des lymphocytes T auxiliaires. On observe également une diminution de la fonction phagocytaire des neutrophiles.

Les agents antibactériens utilisés contre la pneumonie affectent également l’état du système immunitaire et les mécanismes de défense non spécifiques du corps.

La plupart des bêta-lactamines améliorent significativement la phagocytose. Ces dernières années, les propriétés immunomodulatrices des céphalosporines ont été identifiées. La céfodisine (Modivid), dotée d'un pouvoir immunostimulant, est particulièrement efficace à cet égard. Le céfaclor a un effet similaire.

Les macrolides réduisent la résistance des bactéries à l'action des facteurs bactéricides des neutrophiles. Il a été établi que la clindamycine et la rifampicine stimulent la phagocytose. Les fluoroquinolones améliorent la production d'interleukine-1 et d'interleukine-2, la phagocytose et la synthèse d'anticorps IgG et IgM dirigés contre les antigènes bactériens. Par ailleurs, des études ont montré que les tétracyclines et les sufanilamides inhibent la phagocytose.

En cas de pneumonie aiguë, les agents immunocorrecteurs suivants sont utilisés.

Le prodigiosan est un polysaccharide bactérien qui améliore la phagocytose grâce à la production d'interleukine-1 et augmente l'activité de diverses sous-populations de lymphocytes T. L'interleukine-1 étant un pyrogène endogène, le traitement au prodigiosan peut entraîner une augmentation de la température corporelle. Il stimule les lymphocytes T auxiliaires et les lymphocytes B.

Le prodigiosan est prescrit à des doses progressivement croissantes de 25 à 100 µg par voie intramusculaire, à intervalles de 3 à 4 jours. Le traitement comprend 4 à 6 injections. L'association du prodigiosan à des antibiotiques et des immunoglobulines favorise une évolution positive de la maladie.

Les médicaments immunomodulateurs obtenus à partir du thymus sont largement utilisés.

T-activine – améliore la phagocytose, la production d'interféron et stimule la fonction T-killer. Elle est administrée par voie sous-cutanée à raison de 100 mcg une fois par jour pendant 3 à 4 jours.

Timaline – possède les mêmes propriétés que la T-activine. Prescrit 10 à 20 mg par voie intramusculaire pendant 5 à 7 jours.

Timoptin est un médicament immunomodulateur efficace pour le thymus, contenant un complexe de polypeptides immunoactifs, dont l'α-thymosine.

Le médicament normalise les paramètres des systèmes immunitaires T et B, induit la prolifération et la différenciation des précurseurs des lymphocytes T en cellules immunocompétentes matures, normalise l'interaction des lymphocytes T et B, active la fonction phagocytaire des neutrophiles et stimule la lignée mégacaryocytaire.

Timoptin est administré par voie sous-cutanée à raison de 70 µg/m² ^de surface corporelle, soit généralement 100 µg tous les 4 jours chez l'adulte. Le traitement comprend 4 à 5 injections. Il est répété si nécessaire.

Aucun effet secondaire n’a été identifié.

Il est produit en flacons sous forme de poudre lyophilisée stérile de 100 mcg, avant administration il est dissous dans 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium.

Anabol est un polysaccharide bactérien produit par les lactobacilles. Il augmente l'activité des cellules tueuses naturelles et la fonction des lymphocytes T. Il est peu toxique et bien toléré. Anabol stimule également la fonction phagocytaire des neutrophiles. Il est administré par voie orale à raison de 1,5 g par jour pendant deux semaines.

Nucléinate de sodium – obtenu par hydrolyse de levure. Disponible en poudre. Prise par voie orale à raison de 0,2 g 3 à 4 fois par jour après les repas. Ce médicament stimule la coopération des lymphocytes T et B, augmente la fonction phagocytaire des macrophages, y compris alvéolaires, la production d'interféron et la teneur en lysozymes des bronches.

Zixorin – stimule la fonction des lymphocytes T tueurs et est un inducteur du cytochrome P450 dans le foie. Il est utilisé à raison de 0,2 g 3 fois par jour pendant 1 à 2 semaines.

Zaditen (kétotifène) - augmente modérément la fonction des suppresseurs des lymphocytes T et inhibe la dégranulation des mastocytes, empêchant ainsi la libération de leucotriènes et d'autres médiateurs de l'allergie et de l'inflammation.

Le médicament est prescrit à raison de 0,001 g 2 fois par jour, principalement aux patients souffrant de pneumonie prolongée accompagnée d'un syndrome bronchospastique.

Katergen est un hépatoprotecteur. De plus, il possède un effet antioxydant et augmente l'activité des inhibiteurs de la sérotonine. Il est prescrit en comprimés de 0,5 g, 3 fois par jour pendant 3 à 4 semaines. Il n'entraîne pratiquement aucun effet secondaire.

Lévamisole (Decaris) - restaure la fonction des lymphocytes T, principalement en stimulant les lymphocytes T suppresseurs.

La dose est de 150 mg une fois par jour pendant 3 jours, suivie d'une pause de 4 jours. Les cures sont répétées 3 fois, pour une durée totale de traitement de 1 350 mg.

Lors du traitement par lévamisole, il faut être conscient du développement possible d'une leucopénie et d'une agranulocytose.

Le diucifon est disponible en comprimés de 0,1 g. Il stimule la fonction des lymphocytes T (principalement les lymphocytes T-suppresseurs). Il est prescrit à raison de 0,1 g 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours, suivis d'une pause de 4 à 5 jours. Le nombre de cures est déterminé en fonction de l'évolution de la maladie.

Le médicament est inférieur au lévamisole en termes d'activité immunocorrectrice, mais ne provoque pas le développement d'agranulocytose.

Indications d'utilisation des immunomodulateurs

Préparation	Indications d'utilisation
Lévamisole	Diminution du nombre de lymphocytes T, de T-suppresseurs et de cellules tueuses naturelles
Diucifone	Diminution du nombre de lymphocytes T, de T-suppresseurs et de cellules tueuses naturelles
Prodigiosan	Diminution des lymphocytes T auxiliaires, diminution de l'activité des lymphocytes T et des lymphocytes B, diminution de l'activité phagocytaire des leucocytes
Zixorin	Diminution de l'activité des cellules tueuses naturelles, augmentation de l'activité des T-suppresseurs
Katergen	Réduction sélective de l'activité des cellules tueuses naturelles
Zaditen (kétotifène)	Diminution de l'activité des T-suppresseurs
Nucléinate de sodium	Diminution modérée du contenu des cellules T et B et de leur activité fonctionnelle, diminution de l'activité phagocytaire des macrophages et des leucocytes
Anabol	Diminution de l'activité des cellules tueuses naturelles, de l'activité fonctionnelle des cellules T et de l'activité phagocytaire des leucocytes
T-activine, thymaline	Diminution de l'activité phagocytaire des leucocytes, diminution de la fonction des lymphocytes T tueurs, diminution de la population totale de lymphocytes T

L'oxyméthacyl, l'échinocine, le licopid et le ribomunil sont également utilisés.

Avant de prescrire des immunocorrecteurs, il est nécessaire de déterminer l'état immunitaire du patient et de prescrire différentiellement des immunomodulateurs en tenant compte des troubles immunologiques.

Selon VP Silvestrov (1985), l'utilisation de médicaments immunorégulateurs est justifiée même au début du processus infectieux, lorsque les indicateurs de certains maillons du système immunitaire sont fortement réduits. En phase de guérison, ces médicaments sont utilisés en cas de restauration incomplète de l'activité des cellules immunocompétentes. En période de rémission du processus chronique, la stimulation des défenses immunitaires de l'organisme par des immunostimulants peut prévenir une exacerbation de la maladie. Les immunostimulants sont particulièrement indiqués chez les patients atteints de pneumonie prolongée, lorsque l'absence de restauration complète des indicateurs du statut immunitaire contribue à un allongement significatif de la période de guérison.

EV Gembitsky, VG Novozhenov (1994) recommandent l'utilisation de Sandoglobult à une dose de 0,1-0,4 g/kg/jour par voie intraveineuse par goutte-à-goutte (10-30 gouttes/min) pour les indications suivantes:

• résistance aux antibiotiques;
• généralisation de l'infection;
• destruction staphylococcique sévère des poumons;
• déficit en IgG3 et IgG4 - sous-classes d'Ig.

Les immunorégulateurs lévamisole et diucifone doivent être prescrits avec prudence aux personnes âgées, car, au contraire, ils peuvent présenter une suppression du mécanisme immunitaire ciblé par le médicament. Dans ces cas, il est plus approprié d'utiliser des immunomodulateurs « doux » tels que l'anabole et le nucléinate de sodium.

Les adaptogènes ont un faible effet immunocorrecteur et sont pratiquement sans effets secondaires. Ils sont utiles pour tout type de pneumonie aiguë. Utilisez: 1 cuillère à café d'extrait d'éleuthérocoque 2 à 3 fois par jour, 20 à 30 gouttes de teinture de ginseng 3 fois par jour, 30 à 40 gouttes de teinture de magnolia chinois 3 fois par jour, 0,05 à 0,1 g de saparal 3 fois par jour, 30 gouttes de pantocrine 3 fois par jour. Les adaptogènes sont prescrits pendant toute la durée de la maladie, jusqu'à la guérison.

Des agents renforçant la résistance non spécifique (extrait d'aloès, corps vitré, fibs, biosed) peuvent avoir un effet positif, mais faible, sur le système immunitaire. Ils sont administrés par voie sous-cutanée ou intramusculaire, à raison de 1 ml une fois par jour pendant 15 à 20 jours.

En cas de diminution de la fonction des lymphocytes B et de déficit en immunoglobulines, il est conseillé de traiter par immunoglobulines, γ-globulines, à raison de 3 à 4 ml une fois tous les 3 jours (4 à 5 injections). Il existe également des préparations de γ-globulines pour administration intraveineuse: 0,2 à 0,4 g/kg par jour ou tous les deux jours.

Les préparations d’interféron sont également utilisées comme agents immunomodulateurs.

Les interférons sont des protéines endogènes de faible poids moléculaire, d'un poids moléculaire de 15 000 à 25 000, possédant des propriétés antivirales, immunomodulatrices et anti-inflammatoires. Les interférons α, β et γ sont connus.

L'interféron α est produit par les lymphocytes B et les lymphoblastes, l'interféron β par les fibroblastes et l'interféron γ par les lymphocytes T.

Grâce au génie génétique, un médicament appelé Reaferon a été obtenu, qui correspond à l'interféron a2 humain.

Les interférons sont administrés par voie intramusculaire (le contenu d'une ampoule est dissous dans 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium) à raison de 1 000 000 µM, 1 à 2 fois par jour, tous les jours ou tous les deux jours, pendant 10 à 12 jours. Ce médicament est très efficace et non toxique, et l'association de Reaferon à des antibiotiques renforce son efficacité. Les meilleurs résultats sont obtenus avec l'utilisation simultanée d'interféron et d'antibiotiques.

Dans le traitement complexe de la pneumonie aiguë, notamment en cas d'évolution prolongée, il est possible d'utiliser des méthodes immunomodulatrices telles que l'irradiation sanguine au laser et aux ultraviolets. Cette dernière méthode a également un effet bactéricide. L'utilisation de ces méthodes est particulièrement recommandée lorsqu'il est nécessaire d'agir rapidement sur le système immunitaire.

Les complexes multivitaminés ont un effet positif sur le système immunitaire.

Thérapie antioxydante

L'activation des processus de peroxydation avec formation d'un excès de radicaux libres joue un rôle pathogénique important dans le développement de la pneumonie aiguë, car elle entraîne des lésions des membranes du système bronchopulmonaire. La correction des troubles membranaires est réalisée grâce à un antioxydant exogène, la vitamine E.

La vitamine E peut être prise par voie orale, 1 capsule 2 à 3 fois par jour pendant 2 à 3 semaines, ou sa solution huileuse peut être injectée par voie intramusculaire, 1 ml par jour.

À cette fin, il est conseillé d'inclure Essentiale en gélules dans le traitement complexe de la pneumonie aiguë, à raison de 2 gélules 3 fois par jour pendant toute la durée de la maladie. Ce médicament contient des phospholipides essentiels, composants des membranes cellulaires, de la vitamine E et d'autres vitamines (pyridoxine, cyanocobalamine, nicotinamide, acide pantothénique). Il a un effet stabilisateur de membrane et antioxydant.

Ces dernières années, l'émoxipine 4 à 6 mg/kg/jour par voie intraveineuse en perfusion dans une solution isotonique de chlorure de sodium a été utilisée comme thérapie antioxydante.

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Améliorer la fonction du système de défense bronchopulmonaire local

La perturbation du système de défense bronchopulmonaire local joue un rôle crucial dans la pathogenèse de la pneumonie aiguë. Ce système comprend le fonctionnement normal de l'épithélium cilié, la production de surfactant, de lysozyme, d'interféron et d'immunoglobuline A protectrice, le fonctionnement normal des macrophages alvéolaires et le système immunitaire bronchopulmonaire, représenté par toutes les sous-populations de lymphocytes T, un grand nombre de cellules tueuses naturelles et de lymphocytes B. Dans la pneumonie aiguë, la fonction du système de défense bronchopulmonaire local est fortement réduite, ce qui facilite l'introduction d'un agent infectieux dans le tissu pulmonaire et le développement d'une inflammation.

La normalisation du fonctionnement du système de défense bronchopulmonaire local favorise une guérison rapide du patient. Cependant, les capacités du médecin à cet égard restent limitées.

Dans une certaine mesure, l'amélioration du système de défense bronchopulmonaire local se produit grâce à un traitement par immunomodulateurs, à l'utilisation de bromhexine et d'ambroxol (stimulant la formation de surfactant). Le surfactant est un film monomoléculaire superficiel à la surface des alvéoles, principalement constitué de phospholipides produits par les alvéocytes. Il régule la tension superficielle des alvéoles et prévient leur collapsus, prévient l'affaissement des petites bronches, prévient le développement de l'emphysème pulmonaire, participe à l'absorption d'oxygène et possède une activité bactéricide.

Des recherches sont en cours sur l’utilisation endobronchique de la culture de macrophages alvéolaires, de l’interféron et de l’immunoglobuline.

Lutte contre l'intoxication

En cas de pneumonie aiguë, particulièrement grave et avec intoxication prononcée, on utilise comme mesures de désintoxication une perfusion intraveineuse de solution hémodèse (400 ml une fois par jour), une solution isotonique de chlorure de sodium, une solution de glucose à 5 %, ainsi qu'un traitement par coenzymes (cocarboxylase, phosphate de pyridoxal, acide lipoïque), ce qui améliore significativement le métabolisme tissulaire et contribue à réduire l'intoxication. En cas d'hypoxémie secondaire prononcée et d'encéphalopathie toxique, il est recommandé d'administrer une perfusion intraveineuse de 5 ml de solution de piracétam à 20 % dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium une fois par jour pendant 5 à 6 jours, puis 0,2 g de piracétam en comprimés 3 fois par jour.

Pour la détoxification, il est recommandé au patient de boire du jus de canneberge, des décoctions d'églantier, des jus de fruits et des eaux minérales. En cas de syndrome d'intoxication résistant à la détoxification, on a recours à la plasmaphérèse et à l'hémosorption, qui ont également un effet immunomodulateur.

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