Médicaments antibactériens pour traiter la pneumonie

Le traitement de la pneumonie aiguë repose sur la prescription d'agents antibactériens. Le traitement étiotrope doit respecter les conditions suivantes:

• le traitement doit être prescrit le plus tôt possible, avant que l’agent pathogène ne soit isolé et identifié;
• le traitement doit être effectué sous contrôle clinique et bactériologique avec détermination du pathogène et de sa sensibilité aux antibiotiques;
• Les agents antibactériens doivent être prescrits à des doses optimales et à des intervalles permettant de garantir la création d’une concentration thérapeutique dans le sang et les tissus pulmonaires;
• Le traitement antibactérien doit être poursuivi jusqu'à la disparition de l'intoxication, le retour à la normale de la température corporelle (au moins 3 à 4 jours de température normale constante), la normalisation des paramètres pulmonaires et la résorption de l'infiltration inflammatoire pulmonaire selon les données de l'examen radiographique. La présence de signes cliniques et radiologiques « résiduels » de pneumonie ne justifie pas la poursuite du traitement antibactérien. Selon le Consensus sur la pneumonie du Congrès national russe des pneumologues (1995), la durée du traitement antibactérien est déterminée par le type d'agent pathogène responsable de la pneumonie. Les pneumonies bactériennes non compliquées sont traitées pendant 3 à 4 jours supplémentaires après normalisation de la température corporelle (à condition que la formule leucocytaire soit normalisée) et 5 jours en cas d'utilisation d'azithromycine (non prescrite en cas de signes de bactériémie). La durée du traitement antibactérien pour les pneumonies à mycoplasmes et à chlamydia est de 10 à 14 jours (5 jours en cas d'utilisation d'azithromycine). La pneumonie à Legionella est traitée avec des médicaments anti-Legionella pendant 14 jours (21 jours chez les patients présentant des états d'immunodéficience).
• si l'antibiotique n'a aucun effet dans les 2 à 3 jours, il est changé; dans les cas graves de pneumonie, les antibiotiques sont combinés;
• l’utilisation incontrôlée d’agents antibactériens est inacceptable, car elle augmente la virulence des agents infectieux et des formes résistantes aux médicaments apparaissent;
• avec l'utilisation prolongée d'antibiotiques, le corps peut développer une carence en vitamines B à la suite d'une perturbation de leur synthèse dans l'intestin, ce qui nécessite une correction du déséquilibre vitaminique par l'administration supplémentaire des vitamines appropriées; il est nécessaire de diagnostiquer rapidement la candidose et la dysbactériose intestinale, qui peuvent se développer pendant le traitement aux antibiotiques;
• Pendant le traitement, il est conseillé de surveiller les indicateurs de l'état immunitaire, car le traitement antibiotique peut provoquer une suppression du système immunitaire, ce qui contribue à l'existence à long terme du processus inflammatoire.

Critères d'efficacité de la thérapie antibactérienne

Les critères d'efficacité de l'antibiothérapie reposent principalement sur des signes cliniques: diminution de la température corporelle, diminution de l'intoxication, amélioration de l'état général, normalisation de la formule leucocytaire, diminution de la quantité de pus dans les expectorations, évolution positive des données auscultatoires et radiologiques. L'efficacité est évaluée après 24 à 72 heures. Le traitement reste inchangé en l'absence de détérioration.

La fièvre et la leucocytose peuvent persister de 2 à 4 jours, les signes cliniques plus d'une semaine, et les signes radiographiques d'infiltration 2 à 4 semaines après le début de la maladie. Les signes radiographiques s'aggravent souvent en début de traitement, ce qui constitue un signe pronostique grave chez les patients atteints d'une forme grave de la maladie.

Parmi les agents antibactériens utilisés comme agents étiotropes dans la pneumonie aiguë, on peut distinguer:

• pénicillines;
• céphalosporines;
• monobactames;
• carbapénèmes;
• aminosides;
• tétracyclines;
• macrolides;
• chloramphénicol;
• lincosamines;
• ansamycines;
• polypeptides;
• fusidine;
• novobiocine;
• fosfomycine;
• quinolones;
• nitrofuranes;
• imidazoles (métronidazole);
• phytoncides;
• sulfamides.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibiotiques bêta-lactamines

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Groupe pénicilline

Le mécanisme d'action des pénicillines consiste à inhiber la biosynthèse du peptide glycane de la membrane cellulaire, qui protège les bactéries de l'environnement. Le fragment bêta-lactame des antibiotiques sert d'analogue structural de l'alanylaniline, un composant de l'acide muranique, qui forme des liaisons croisées avec les chaînes peptidiques de la couche de peptide glycane. L'interruption de la synthèse des membranes cellulaires rend la cellule incapable de résister au gradient osmotique entre elle et son environnement, ce qui provoque le gonflement et la rupture de la cellule microbienne. Les pénicillines n'ont un effet bactéricide que sur les micro-organismes en multiplication, car les micro-organismes dormants ne construisent pas de nouvelles membranes cellulaires. La principale défense des bactéries contre les pénicillines est la production de l'enzyme bêta-lactamase, qui ouvre le cycle bêta-lactame et inactive l'antibiotique.

Classification des bêta-lactamases selon leur effet sur les antibiotiques (Richmond, Sykes)

• β-lactamases de classe I qui dégradent les céphalosporines
• β-lactamases de classe II qui décomposent les pénicillines
• β-lactamases de classe II qui décomposent une variété d'antibiotiques à large spectre
• classe IV
• β-lactamase de classe V qui décompose les isoxazolylpénicillines (oxacilline)

En 1940, Abraham et Chain ont découvert chez E. coli une enzyme capable de dégrader la pénicilline. Depuis, de nombreuses enzymes dégradant le cycle bêta-lactame de la pénicilline et des céphalosporines ont été décrites. On les appelle bêta-lactamases, un terme plus approprié que pénicillinases. Les β-lactamases diffèrent par leur poids moléculaire, leurs propriétés isoélectriques, leur séquence d'acides aminés, leur structure moléculaire et leurs relations avec les chromosomes et les plasmides. L'innocuité des pénicillines pour l'homme s'explique par la structure différente des membranes cellulaires humaines, qui ne sont pas affectées par le médicament.

Pénicillines de première génération (pénicillines naturelles)

Spectre d'action: bactéries à Gram positif ( staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, charbon, gangrène, diphtérie, listerella); bactéries à Gram négatif (méningocoques, gonocoques, protées, spirochètes, leptospires).

Résistantes à l'action des pénicillines naturelles: bactéries à Gram négatif (entérobactéries, coqueluche , pseudomonas aeruginosa, klebsiella, haemophilus influenzae, legionella, ainsi que les staphylocoques qui produisent l'enzyme bêta-lactamase, agents responsables de la brucellose, de la tularémie, de la peste, du choléra), bacilles de la tuberculose.

Le sel sodique de benzylpénicilline est disponible en flacons de 250 000 U, 500 000 U et 1 000 000 U. La dose quotidienne moyenne est de 6 000 000 U (1 000 000 U toutes les 4 heures). La dose quotidienne maximale est de 40 000 000 U ou plus. Le médicament est administré par voie intramusculaire, intraveineuse ou intra-artérielle.

Sel de potassium de benzylpénicilline - les formes de libération et le dosage sont les mêmes, le médicament ne peut pas être administré par voie intraveineuse ou endolombaire.

Sel de novocaïne de benzylpénicilline (novocaïne): mêmes formes de libération. Le médicament est administré uniquement par voie intramusculaire, a un effet prolongé et peut être administré 4 fois par jour à raison d'un million d'unités.

Phénoxyméthylpénicilline: comprimés de 0,25 g. À prendre par voie orale (non détruite par le suc gastrique) 6 fois par jour. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g, la dose quotidienne maximale étant de 3 g ou plus.

Pénicillines de deuxième génération (antibiotiques antistaphylococciques semi-synthétiques résistants à la pénicillinase)

Les pénicillines de deuxième génération sont obtenues par l'ajout d'une chaîne latérale acyle à l'acide 6-aminopénicillanique. Certains staphylocoques produisent l'enzyme β-lactamase, qui interagit avec le cycle β-lactame des pénicillines et l'ouvre, ce qui entraîne la perte de l'activité antibactérienne du médicament. La présence d'une chaîne latérale acyle dans les médicaments de deuxième génération protège le cycle β-lactame de l'antibiotique de l'action de la β-lactamase bactérienne. Par conséquent, les médicaments de deuxième génération sont principalement destinés au traitement des patients atteints de staphylocoques producteurs de pénicillinase. Ces antibiotiques sont également actifs contre d'autres bactéries contre lesquelles la pénicilline est efficace, mais il est important de savoir que la benzylpénicilline est nettement plus efficace dans ces cas (plus de 20 fois plus efficace contre la pneumonie à pneumocoque). À cet égard, en cas d'infection mixte, il est nécessaire de prescrire de la benzylpénicilline et un médicament résistant à la β-lactamase. Les pénicillines de deuxième génération sont résistantes aux agents pathogènes résistants à la pénicilline. Leur utilisation est indiquée dans le traitement de la pneumonie et d'autres maladies infectieuses d'origine staphylococcique.

Oxacilline (Prostaphlin, Resistopen, Stapenor, Bristopen, Baktotsill) – disponible en flacons de 0,25 et 0,5 g, ainsi qu'en comprimés et gélules de 0,25 et 0,5 g. Elle s'utilise par voie intraveineuse, intramusculaire ou orale toutes les 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne en cas de pneumonie est de 6 g. La dose quotidienne maximale est de 18 g.

La dicloxacilline (dinapen, dicill) est un antibiotique proche de l'oxacilline. Sa molécule contient deux atomes de chlore et pénètre efficacement dans la cellule. Elle est administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou orale toutes les 4 heures. La dose thérapeutique quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale étant de 6 g.

La cloxacilline (tegopen) est un médicament similaire à la dicloxacilline, mais contenant un atome de chlore. Elle est administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou orale toutes les 4 heures. La dose thérapeutique quotidienne moyenne est de 4 g, la dose quotidienne maximale étant de 6 g.

La flucloxacilline est un antibiotique proche de la dicloxacilline. Sa molécule contient un atome de chlore et un atome de fluor. Elle est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les 4 à 6 heures. La dose thérapeutique quotidienne moyenne est de 4 à 8 g, la dose quotidienne maximale étant de 18 g.

La cloxacilline et la flucloxacilline entraînent des concentrations sériques plus élevées que l'oxacilline. Le rapport des concentrations sanguines après administration intraveineuse de fortes doses d'oxacilline, de cloxacilline et de dicloxacilline est de 1: 1,27: 3,32.

La dicloxacilline et l’oxacilline sont métabolisées principalement dans le foie, elles sont donc préférées pour une utilisation en cas d’insuffisance rénale.

Nafcilline (nafcil, unipen): administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 6 g. La dose quotidienne maximale est de 12 g.

Pénicillines de troisième génération - pénicillines semi-synthétiques à large spectre

Les pénicillines de troisième génération inhibent activement les bactéries Gram négatives. Leur activité contre ces bactéries est inférieure à celle de la benzylpénicilline, mais légèrement supérieure à celle des pénicillines de deuxième génération. L'exception concerne les staphylocoques producteurs de bêta-lactamases, qui ne sont pas affectés par la pénicilline à large spectre.

L'ampicilline (pentrexil, omnipen) est disponible en comprimés, gélules de 0,25 g et en flacons de 0,25 et 0,5 g. Elle s'utilise par voie orale, intramusculaire et intraveineuse toutes les 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 4 à 6 g. La dose quotidienne maximale est de 12 g. Pseudomonas aeruginosa, les staphylocoques producteurs de pénicillinase et les souches de Proteus indole-positives sont résistants à l'ampicilline.

L'ampicilline pénètre bien dans la bile, les sinus et s'accumule dans les urines. Ses concentrations dans les expectorations et les tissus pulmonaires sont faibles. Ce médicament est principalement indiqué pour les infections urogénitales et n'a pas d'effet néphrotoxique. Cependant, en cas d'insuffisance rénale, il est recommandé de réduire la dose d'ampicilline ou d'augmenter l'intervalle entre les administrations. L'ampicilline à dose optimale est également efficace contre la pneumonie, mais la durée du traitement est de 5 à 10 jours, voire plus.

La cyclacilline (Cyclopen) est un analogue structural de l'ampicilline. Elle est prescrite par voie orale toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g.

La pivampicilline, éther pivaloyloxyméthylique de l'ampicilline, est hydrolysée en ampicilline par des estérases non spécifiques dans le sang et l'intestin. Son absorption intestinale est meilleure que celle de l'ampicilline. Elle est administrée par voie orale aux mêmes doses que l'ampicilline.

Bacampicilline (Penglab, Spectrobid) – désigne les précurseurs qui libèrent l'ampicilline dans l'organisme. Elle est prescrite par voie orale toutes les 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2,4 à 3,2 g.

L'amoxicilline est un métabolite actif de l'ampicilline, administré par voie orale toutes les 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1,5 à 3 g. Le médicament est plus facilement absorbé par l'intestin que l'ampicilline et, à dose égale, il double sa concentration sanguine. Son activité contre les bactéries sensibles est 5 à 7 fois supérieure et sa pénétration dans les tissus pulmonaires est supérieure à celle de l'ampicilline.

Augmentin est une combinaison d'amoxicilline et d'acide clavulanique.

L'acide clavulanique est un dérivé de β-lactamine produit par Streptomyces clavuligerus. Il se lie à la β-lactamase (pénicillinase) (inhibition de celle-ci) et protège ainsi la pénicilline de manière compétitive, potentialisant ainsi son action. L'amoxicilline potentialisée par l'acide clavulanique est indiquée dans le traitement des infections respiratoires et urinaires causées par des micro-organismes producteurs de β-lactamases, ainsi que dans les cas d'infections résistantes à l'amoxicilline.

Disponible sous forme de comprimés, un comprimé contient 250 mg d'amoxicilline et 125 mg d'acide clavulanique. Il est prescrit 1 à 2 comprimés 3 fois par jour (toutes les 8 heures).

Unasin est une association de sulbactam sodique et d'ampicilline dans un rapport 1:2. Il est utilisé pour les injections intramusculaires et intraveineuses. Il est disponible en flacons de 10 ml contenant 0,75 g de substance (0,25 g de sulbactam et 0,5 g d'ampicilline); en flacons de 20 ml contenant 1,5 g de substance (0,5 g de sulbactam et 1 g d'ampicilline); et en flacons de 20 ml contenant 3 g de substance (1 g de sulbactam et 2 g d'ampicilline). Le sulbactam inhibe de manière irréversible la plupart des β-lactamases responsables de la résistance de nombreux types de bactéries aux pénicillines et aux céphalosporines.

Le sulbactam prévient la destruction de l'ampicilline par les micro-organismes résistants et présente une synergie marquée lorsqu'il est administré avec ce médicament. Il inactive également les protéines de liaison à la pénicilline de bactéries telles que Staphylococcus aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae et Klebsiella, ce qui entraîne une forte augmentation de l'activité antibactérienne de l'ampicilline. L'ampicilline est le composant bactéricide de l'association. Son spectre d'action est le suivant: staphylocoques (y compris ceux produisant de la pénicillinase), pneumocoques, entérocoques, certains streptocoques, Haemophilus influenzae, bactéries anaérobies, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter et Neisseria. Le médicament est dilué dans de l'eau pour préparations injectables ou du glucose à 5 %, puis administré par voie intraveineuse lente, par jet-stream pendant 3 minutes ou par perfusion pendant 15 à 30 minutes. La dose quotidienne d'unazine est de 1,5 à 12 g, répartie en 3 à 4 administrations (toutes les 6 à 8 heures). La dose quotidienne maximale est de 12 g, soit l'équivalent de 4 g de sulbactam et de 8 g d'ampicilline.

Ampiox est une association d'ampicilline et d'oxacilline (2:1) qui combine les spectres d'action des deux antibiotiques. Il est disponible sous forme de comprimés, de gélules C pour administration orale de 0,25 g et en flacons de 0,1, 0,2 et 0,5 g. Il est prescrit par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 à 4 g. La dose quotidienne maximale est de 8 g.

Pénicillines de quatrième génération (carboxypénicillines)

Le spectre d'action des pénicillines de quatrième génération est identique à celui de l'ampicilline, mais elles ont en plus la propriété de détruire Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas et Proteus indole-positif. Leur action sur les autres micro-organismes est plus faible que celle de l'ampicilline.

Carbénicilline (pyopène) - Spectre d'action: les bactéries non positives sensibles à la pénicilline et les bactéries Gram négatives sensibles à l'ampicilline. De plus, le médicament agit sur Pseudomonas aeruginosa et Proteus. Sont résistants à la carbénicilline: les staphylocoques producteurs de pénicillinase, les agents responsables de la gangrène gazeuse, le tétanos, les protozoaires, les spirochètes, les champignons et les rickettsies.

Disponible en flacons de 1 g. Il est administré par voie intraveineuse et intramusculaire toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne par voie intraveineuse est de 20 g, la dose quotidienne maximale est de 30 g. La dose quotidienne moyenne par voie intramusculaire est de 4 g, la dose quotidienne maximale étant de 8 g.

La carindacilline est un éther indanylique de carbénicilline, administré par voie orale à raison de 0,5 g 4 fois par jour. Après absorption intestinale, elle est rapidement hydrolysée en carbénicilline et en indole.

La carfécilline est un éther phénylique de carbénicilline, administré par voie orale à raison de 0,5 g 3 fois par jour. Dans les cas graves, la dose quotidienne est augmentée à 3 g. Efficace contre la pneumonie et les infections urinaires.

La ticarcilline (Tikar) est similaire à la carbénicilline, mais est quatre fois plus active contre Pseudomonas aeruginosa. Elle est administrée par voie intraveineuse et intramusculaire. Elle est administrée par voie intraveineuse toutes les 4 à 6 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 200 à 300 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 24 g. Elle est administrée par voie intramusculaire toutes les 6 à 8 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 50 à 100 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 8 g. La ticarcilline est détruite par les bêta-lactamases produites par Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus et Maraxella (Neisseria). Le spectre d'action de la ticarcilline est augmenté en cas d'association avec l'acide clavulanique (timentine). La timentine est très efficace contre les souches de bactéries non négatives productrices de β-lactamase et de bêta-lactamase négative.

La cinquième génération de pénicillines - uréido- et pipérazino-pénicillines

Dans les uréidopénicillines, une chaîne latérale contenant un résidu d'urée est fixée à la molécule d'ampicilline. Les uréidopénicillines pénètrent les parois bactériennes, inhibent leur synthèse, mais sont détruites par les β-lactamases. Ces médicaments ont un effet bactéricide et sont particulièrement efficaces contre Pseudomonas aeruginosa (8 fois plus actif que la carbénicilline).

L'azlocymine (azlin, sécuralène) est un antibiotique bactéricide, disponible en flacons de 0,5, 1, 2 et 5 g, administré par voie intraveineuse en solution à 10 %. Elle est dissoute dans de l'eau distillée pour préparations injectables: 0,5 g dans 5 ml, 1 g dans 10 ml, 2 g dans 20 ml, 5 g dans 50 ml, administrée par voie intraveineuse par jet lent ou par perfusion intraveineuse. Le glucose à 10 % peut être utilisé comme solvant.

Spectre d'action du médicament: flore à Gram positif (pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, entérocoque, corynébactéries, clostridies), flore à Gram négatif (pseudomonas, klebsiella, enterobacter, E. coli, salmonelle, shigella, Pseudomonas aeruginosa, neisseria, proteus, hemophilus).

La dose quotidienne moyenne est de 8 g (4 fois 2 g) à 15 g (3 fois 5 g). La dose quotidienne maximale est de 20 g (4 fois 5 g) à 24 g.

La mézocilline est moins active que l'azlocilline contre Pseudomonas aeruginosa, mais plus active contre les bactéries Gram négatives courantes. Elle est administrée par voie intraveineuse toutes les 4 à 6 heures et par voie intramusculaire toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne par voie intraveineuse est de 12 à 16 g, la dose quotidienne maximale étant de 24 g. La dose quotidienne moyenne par voie intramusculaire est de 6 à 8 g, la dose quotidienne maximale étant de 24 g.

La pipéracilline (pipracil) possède un groupe pipérazine et appartient à la famille des pipérazinopénicillines. Son spectre d'action est proche de celui de la carbénicilline et elle est active contre Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H. influenzae, Neisseriae et Pseudomonas aeruginosa. Les β-lactamases produites par S. aureus détruisent la pipéracilline. La pipéracilline est administrée par voie intraveineuse toutes les 4 à 6 heures, la dose thérapeutique quotidienne moyenne étant de 12 à 16 g et la dose quotidienne maximale de 24 g. Le médicament est administré par voie intramusculaire toutes les 6 à 12 heures, la dose thérapeutique quotidienne moyenne étant de 6 à 8 g et la dose quotidienne maximale de 24 g.

La libération d'un médicament combiné de pipéracilline avec l'inhibiteur de bêta-lactamase tazobactam, qui est utilisé avec le plus de succès dans le traitement des lésions purulentes de la cavité abdominale, est rapportée.

La sixième génération de pénicillines: les amidinopénicillines et la tétracycline

Les pénicillines de sixième génération ont un large spectre d’action, mais sont particulièrement actives contre les bactéries à Gram négatif, y compris celles résistantes à l’ampicilline.

L'amdinocilline (coactine) est administrée par voie intraveineuse et intramusculaire à intervalles de 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 40 à 60 mg/kg.

La témocilline est un antibiotique bêta-lactamine semi-synthétique. Son efficacité est maximale contre les entérobactéries, Haemophilus influenzae et les gonocoques. P. aeruginosae et B. fragilis sont résistantes à la témocilline. Elle est résistante à la plupart des β-lactamases. Elle est administrée par voie intraveineuse à raison de 1 à 2 g toutes les 12 heures.

Le médicament n'est pas métabolisé par l'organisme et est excrété sous forme inchangée par les reins. Il est le plus souvent utilisé en cas de septicémie à Gram négatif et d'infection urinaire.

Toutes les pénicillines peuvent provoquer des réactions allergiques: bronchospasme, œdème de Klinker, urticaire, éruptions cutanées avec démangeaisons, choc anaphylactique.

Les médicaments pris par voie orale peuvent provoquer des symptômes dyspeptiques, une colite pseudomembraneuse et une dysbactériose intestinale.

Groupe des céphalosporines

Les céphalosporines, dont le spectre d'action antimicrobien est large, sont de plus en plus considérées comme des médicaments de choix. Les antibiotiques de ce groupe ont été initialement obtenus à partir du champignon Céphalosporium, isolé de l'eau de mer prélevée en Sardaigne, près d'un lieu de rejet d'eaux usées.

Le mécanisme d'action des céphalosporines est proche de celui des pénicillines, car les deux groupes d'antibiotiques contiennent un cycle β-lactame: la synthèse de la paroi cellulaire des micro-organismes en division est perturbée par l'acétylation des transpeptidases membranaires. Les céphalosporines ont un effet bactéricide. Leur spectre d'action est large: micro-organismes à Gram positif et négatif (streptocoques, staphylocoques, y compris producteurs de pénicillinase, pneumocoques, méningocoques, gonocoques, bacilles de la diphtérie et du charbon, agents responsables de la gangrène gazeuse, du tétanos, du tréponème, de la borrélie, de plusieurs souches d'Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Klebsiella, certains types de Proteus). L'effet bactéricide des céphalosporines est renforcé en milieu alcalin.

Classification des céphalosporines utilisées par voie parentérale

1ère génération	II génération	IIIe génération	IVe génération
Céfazoline (kefzol) Céphalotine (Keflin) Céphradine Céphaloridine (ceporia) Céfapirine (Céfadil) Céphaton Céphèbe Céfadroxil (Duracef)	Céfuroxime sodique (ketocef) Céfuroxime acoétyl (zinnate) Céfamandole Céforanide (précef) Céfonicide (monocide) Céfménoxime	Céfotaxime sodique (claforan) Céfopérazone (céphobide) Céfsulodine (céfomonide) Céfdupérazome Ceftazidime (Fortune) Céftracaxone (Longacef) Ceftieoksmm (céfizone) Céfazidime (mod) Céflimizole	Céfazaflur Céfpirome (Keyten) Céfmétazole Céfotétan Céfoxitine Céfsulodine (céfomonide) Moxalactame (latamoxef)
Haute activité contre les bactéries Gram-positives	Haute activité contre les bactéries à Gram négatif	Haute activité contre Pseudomonas aeruginosa	Haute activité contre les bactéroïdes et autres anaérobies

Certaines nouvelles céphalosporines sont efficaces contre les mycoplasmes et Pseudomonas aeruginosa. Elles sont toutefois inefficaces contre les champignons, les rickettsies, les bacilles de la tuberculose et les protozoaires.

Les céphalosporines sont résistantes à la pénicillinase, bien que beaucoup d'entre elles soient détruites par la céphalosporinase bêta-lactamase, qui, contrairement à la pénicillinase, n'est pas produite par des pathogènes à Gram positif mais par certains pathogènes non à Gram négatif.

Céphalosporines utilisées par voie parentérale.

Céphalosporines de première génération

Les céphalosporines de première génération présentent une forte activité contre les cocci à Gram positif, notamment Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative, le streptocoque bêta-hémolytique, le pneumocoque et le streptocoque viridans. Les céphalosporines de première génération sont résistantes à la bêta-lactamase staphylococcique, mais sont hydrolysées par la β-lactamase des bactéries à Gram négatif; par conséquent, les médicaments de ce groupe sont peu actifs contre la flore à Gram négatif (E. coli, Klebsiella, Proteus, etc.).

Les céphalosporines de première génération pénètrent bien dans tous les tissus, traversent facilement le placenta, se trouvent en concentrations élevées dans les reins, les exsudats pleuraux, péritonéaux et synoviaux, en plus petites quantités dans la prostate et les sécrétions bronchiques et ne pénètrent pratiquement pas la barrière hémato-encéphalique;

La céfoloridine (céporine, loridine) est disponible en flacons de 0,25, 0,5 et 1 g. Elle s'administre par voie intramusculaire et intraveineuse toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g, la dose quotidienne maximale étant de 6 g ou plus.

Céphaeolin (kefzol, céfamézine, acef) – disponible en flacons de 0,25, 0,5, 1, 2 et 4 g, administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 3 à 4 g, la dose quotidienne maximale.

Céphalotine (Keflin, Ceffin) – disponible en flacons de 0,5, 1 et 2 g. Elle est administrée par voie intramusculaire et intraveineuse à intervalles de 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 4 à 6 g, la dose quotidienne maximale étant de 12 g.

Céphapirine (céfadil) – administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 à 4 g, la dose quotidienne maximale étant de 6 g ou plus.

Céphalosporines de deuxième génération

Les céphalosporines de deuxième génération présentent une activité majoritairement élevée contre les bactéries à Gram négatif (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Haemophilus influenzae, etc.), ainsi que contre les gonocoques et les Neisseria. Les médicaments de ce groupe sont résistants à plusieurs, voire à toutes les bêta-lactamases formées et à plusieurs bêta-lactamases chromosomiques produites par les bactéries à Gram négatif. Certaines céphalosporines de deuxième génération sont résistantes aux bêta-lactamases et à d'autres bactéries.

Céfamandole (mandol) – disponible en flacons de 0,25; 0,5; 1,0 g, administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 à 4 g, la dose quotidienne maximale étant de 6 g ou plus.

Céforanide (Precef) – administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 g, la dose quotidienne maximale est de 2 g.

Céfuroxime sodique (kétocef) – disponible en flacons de 0,75 g et 1,5 g de substance sèche. Il est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse après dilution avec le solvant fourni, à intervalles de 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 6 g, la dose maximale étant de 9 g.

Céfonicide (monicide) - est utilisé par voie intraveineuse, intramusculaire une fois par jour à une dose de 2 g.

Céphalosporines de troisième génération

Les médicaments de troisième génération présentent une forte activité Gram négatif, c'est-à-dire qu'ils sont très actifs contre les souches indole-positives de Proteus, Pseudomonas aeruginosa et les bactéroïdes (anaérobies jouant un rôle important dans le développement de la pneumonie par aspiration, des infections des plaies et de l'ostéomyélite), mais sont inactifs contre les infections à cocci, en particulier staphylococciques et entérococciques. Ils sont très résistants à l'action des β-lactamases.

Céfotaxime (Claforan) – disponible en flacons de 1 g, administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 4 g, la dose quotidienne maximale est de 12 g.

Ceftriaxone (Longacef) – administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 24 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose maximale étant de 4 g. Elle est parfois administrée à intervalles de 12 heures.

Céftizoxime (céfizone, épocéline) – disponible en flacons de 0,5 et 1 g, administrés à intervalles de 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 4 g, la dose quotidienne maximale étant de 9 à 12 g. L'épocéline, sur recommandation de son fabricant (Japon), est utilisée à une dose quotidienne de 0,5 à 2 g en 2 à 4 injections, et dans les cas graves, jusqu'à 4 g par jour.

Le céfadizime (Modivid) est un médicament à large spectre d'action grâce à la présence d'un groupe iminométhoxy et aminothiazole, ainsi que d'un cycle dihydrothiazine dans la structure du noyau de la céphalosporine. Il est efficace contre les micro-organismes non positifs et Gram négatifs, aérobies et anaérobies (Staphylococcus aureus, pneumocoque, streptocoque, Neisseria, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae). Résistant à la plupart des bêta-lactamases, non métabolisé, il est principalement excrété par les reins et est recommandé en urologie et en pneumologie. Modivid stimule significativement le système immunitaire, augmente le nombre de lymphocytes T-hellers et la phagocytose. Le médicament est inefficace contre Pseudomonas, Mycoplasma et Chlamydia.

Le médicament est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire 2 fois par jour à une dose quotidienne de 2 à 4 g.

Céfopérazone (céfobide) - est administrée par voie intraveineuse, intramusculaire toutes les 8 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne est de 2 à 4 g, la dose quotidienne maximale est de 8 g.

Ceftazidime (kefadim, fortum) – disponible en ampoules de 0,25, 0,5, 1 et 2 g. Elle est dissoute dans de l'eau pour préparations injectables. Elle est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 à 12 heures. Il est possible de prescrire 1 g du médicament toutes les 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale est de 6 g.

La céftazidime (Fortum) se combine bien en une injection avec du métrogyl: 500 mg de Fortum dans 1,5 ml d'eau pour préparations injectables + 100 ml de solution à 0,5 % (500 mg) de métrogyl.

Céphalosporines de quatrième génération

Les médicaments de quatrième génération sont résistants à l'action des β-lactamases, se caractérisent par un large spectre d'action antimicrobienne (bactéries à Gram positif, bactéries non négatives, bactéroïdes), ainsi qu'une activité antipseudomonale, mais les entérocoques y sont résistants.

Moxalactome (moxam, latamocef) – possède une forte activité contre la plupart des bactéries aérobies et anaérobies à Gram positif et négatif, Klebsiella, Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa, et une activité modérée contre Staphylococcus aureus. Il est administré par voie intraveineuse, intramusculaire toutes les 8 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 2 g et la dose quotidienne maximale de 12 g. Les effets secondaires possibles sont la diarrhée et l'hypoprothrombinémie.

Céfoxitine (méfoxine) – agit principalement contre les bactéroïdes et les bactéries apparentées. Son activité est moindre contre les micro-organismes non positifs et Gram négatifs. Elle est le plus souvent utilisée pour les infections anaérobies, par voie intramusculaire ou intraveineuse toutes les 6 à 8 heures, à raison de 1 à 2 g.

Le céfotétan est très actif contre les bactéries Gram-positives et Gram-négatives, mais inactif contre les entérocoques. Il est administré par voie intraveineuse, intramusculaire, à raison de 2 g deux fois par jour, la dose quotidienne maximale étant de 6 g.

Le céfpirome (Keyten) se caractérise par une activité équilibrée contre les micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs. Il est le seul antibiotique céphalosporine présentant une activité significative contre les entérocoques. Son activité contre les staphylocoques, les entérobactéries, Klebsiella et Escherichia coli est nettement supérieure à celle de toutes les céphalosporines de troisième génération. Son activité contre Pseudomonas aeruginosa est comparable à celle de la ceftazidime et il présente une forte activité contre Haemophilus influenzae. Le céfpirome est hautement résistant aux principales bêta-lactamases, notamment les bêta-lactamases plasmidiques à large spectre qui inactivent la céfazidime, la céfotaxime, la ceftriaxone et d'autres céphalosporines de troisième génération.

Le céfpirome est utilisé pour les infections sévères et extrêmement sévères de diverses localisations chez les patients des unités de soins intensifs et des services de réanimation, pour les processus infectieux et inflammatoires qui se sont développés dans le contexte de la neutropénie et de l'immunosuppression, pour la septicémie, les infections sévères du système bronchopulmonaire et des voies urinaires.

Le médicament est utilisé uniquement par voie intraveineuse par jet ou goutte-à-goutte.

Le contenu du flacon (1 ou 2 g de céfpirome) est dissous dans 10 ou 20 ml d'eau pour préparations injectables, respectivement, et la solution obtenue est administrée par voie intraveineuse en 3 à 5 minutes. L'administration par perfusion intraveineuse s'effectue comme suit: le contenu du flacon (1 ou 2 g de céfpirome) est dissous dans 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %, puis administré par voie intraveineuse en 30 minutes.

Le médicament est bien toléré, cependant, dans de rares cas, des réactions allergiques, des éruptions cutanées, des diarrhées, des maux de tête, une fièvre médicamenteuse, une colite pseudomembraneuse sont possibles.

Céphalosporines orales de première génération

Céphalexine (Ceporex, Keflex, Oracef) – disponible en gélules de 0,25 g, à prendre par voie orale toutes les 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g, la dose quotidienne maximale est de 4 g.

Céphradine (Anspor, Velocef) – prise par voie orale à intervalles de 6 heures (selon certaines données, 12 heures). La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale est de 4 g.

Céfadroxil (Duracef) – disponible en gélules de 0,2 g, à prendre par voie orale à intervalles de 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale est de 4 g.

Céphalosporines orales de deuxième génération

Céfaclor (Tseklor, Panoral) – disponible en gélules de 0,5 g, à prendre par voie orale à intervalles de 6 à 8 heures. En cas de pneumonie, 1 gélule est prescrite 3 fois par jour; dans les cas graves, 2 gélules 3 fois par jour. La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale est de 4 g.

Céfuroxime axétil (Zinnat) – disponible en comprimés de 0,125 g, 0,25 g et 0,5 g. Il est utilisé à raison de 0,25 g à 0,5 g deux fois par jour. Le céfuroxime axétil est une forme promédicamenteuse qui, après absorption, est transformée en céfuroxime active.

Loracarbef - pris par voie orale à raison de 0,4 g 2 fois par jour.

Céphalosporines orales de troisième génération

Céfsulodine (Monaspor, céfomonide) – prise par voie orale à intervalles de 6 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g, la dose quotidienne maximale est de 6 g.

Céftibuten – administré par voie orale à raison de 0,4 g 2 fois par jour. Il possède une activité marquée contre les bactéries à Gram négatif et est résistant aux bêta-lactamases.

Cefpodoxime proxétil - pris par voie orale à raison de 0,2 g 2 fois par jour.

Céfétamet pivoxil – administré par voie orale à raison de 0,5 g 2 fois par jour. Efficace contre le pneumocoque, le streptocoque, Haemophilus influenzae et Moraxella; inefficace contre les staphylocoques et les entérocoques.

Céfixime (suprax, cefspan) – administré par voie orale à raison de 0,2 g deux fois par jour. Les pneumocoques, les streptocoques, Haemophilus influenzae, Escherichia coli et Neisseria sont très sensibles au céfixime; les entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, les staphylocoques et Enterobacter y sont résistants.

Les céphalosporines peuvent provoquer les effets secondaires suivants: allergie croisée avec les pénicillines chez 5 à 10 % des patients;

• réactions allergiques - urticaire, éruption cutanée de type rougeole, fièvre, éosinophilie, maladie sérique, choc anaphylactique;
• dans de rares cas - leucopénie, hypoprothrombinémie et saignements;
• augmentation des taux de transaminases dans le sang; dyspepsie.

Groupe des monobactames

Les monobactames sont une nouvelle classe d'antibiotiques dérivés de Pseudomonas acidophilus et de Chromobacterinum violaceum. Leur structure repose sur un simple cycle bêta-lactame, contrairement aux pénicillines et céphalosporines apparentées, qui sont construites à partir d'un cycle bêta-lactame conjugué à un cycle thiazolidine. C'est pourquoi ces nouveaux composés ont été appelés monobactames. Ils sont exceptionnellement résistants à l'action des β-lactamases produites par la flore bactérienne non négative, mais sont détruits par les β-lactamases produites par les staphylocoques et les bactéroïdes.

Aztréonam (azactam) – ce médicament est actif contre un grand nombre de bactéries Gram négatives, notamment E. coli, Klebsiella, Proteus et Pseudomonas aeruginosa. Il peut être actif en cas d'infection par des micro-organismes résistants ou d'infections nosocomiales causées par ces derniers. Cependant, il n'a pas d'activité significative contre les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques et les bactéroïdes. Il est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 3 à 6 g, la dose quotidienne maximale étant de 8 g.

Groupe des carbapénèmes

L'imipénème-cilastine (tiénam) est une bêta-lactamine à large spectre, composée de deux composants: un antibiotique de la famille des thiénamycines (carbapénème) et de la cilastine, une enzyme spécifique qui inhibe le métabolisme de l'imipénème dans les reins et augmente significativement sa concentration dans les voies urinaires. Le rapport imipénème/cilastine dans ce médicament est de 1:1.

Le médicament a un très large spectre d’activité antibactérienne. Il est efficace contre la flore à Gram négatif (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter), la flore à Gram positif (tous les staphylocoques, streptocoques, pneumocoques), ainsi que contre la flore anaérobie. L'imipénème présente une stabilité prononcée à l'action des β-lactamases (pénicillinases et céphalosporinases) produites par les bactéries à Gram positif et à Gram négatif. Le médicament est utilisé dans les infections graves à Gram positif et à Gram négatif causées par des souches bactériennes multirésistantes et nosocomiales: septicémie, péritonite, destruction pulmonaire staphylococcique, pneumonie nosocomiale causée par Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. L'imipénème est particulièrement efficace en présence de flore polymicrobienne.

Groupe aminoglycoside

Les aminosides contiennent des sucres aminés dans leurs molécules, liés par une liaison glycosidique. Les caractéristiques structurelles des aminosides mentionnées ci-dessus expliquent le nom de ce groupe d'antibiotiques. Les aminosides ont des propriétés bactéricides et agissent à l'intérieur des cellules des micro-organismes, se liant aux ribosomes et perturbant la séquence d'acides aminés des chaînes peptidiques (les protéines anormales qui en résultent sont nocives pour les micro-organismes). Ils peuvent avoir des effets néphrotoxiques (chez 17 % des patients) et ototoxiques (chez 8 % des patients) à des degrés divers. Selon le Dr Lawrence, la perte auditive est plus fréquente lors d'un traitement par amikacine, néomycine et kanamycine, tandis que la toxicité vestibulaire est caractéristique de la streptomycine, de la gentamicine et de la tobramycine. Les acouphènes peuvent signaler une atteinte du nerf auditif. Les premiers signes d'atteinte vestibulaire sont des céphalées associées aux mouvements, des étourdissements et des nausées. La néomycine, la gentamicine et l'amikacine sont plus néphrotoxiques que la tobramycine et la nétilmicine. Le médicament le moins toxique est la nétilmicine.

Pour prévenir les effets secondaires des aminosides, il est nécessaire de surveiller leur taux sérique et d'effectuer un audiogramme une fois par semaine. Pour un diagnostic précoce de l'effet néphrotoxique des aminosides, il est recommandé de déterminer l'excrétion fractionnelle de sodium, de N-acétyl-bêta-D-glucosaminidase et de bêta2-microglobuline. Les aminosides ne doivent pas être prescrits en cas d'insuffisance rénale et d'insuffisance auditive. Les aminosides ont un effet bactéricide, dont l'intensité dépend de la concentration du médicament dans le sang. Ces dernières années, il a été suggéré qu'une administration unique d'un aminoside à dose élevée était assez efficace en raison d'une activité bactéricide accrue et d'une augmentation de la durée de l'effet post-antibactérien, tandis que l'incidence des effets secondaires diminue. Selon Tulkens (1991), une administration unique de nétilmicine et d'amikacine n'était pas moins efficace qu'une administration de 2 à 3 doses, mais s'accompagnait moins souvent d'une insuffisance rénale.

Les aminosides sont des antibiotiques à large spectre: ils agissent sur la flore à Gram positif et à Gram négatif, mais leur forte activité contre la plupart des bactéries à Gram négatif est d'une importance pratique majeure. Ils ont un effet bactéricide prononcé sur les bactéries aérobies à Gram négatif (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), mais sont moins efficaces contre Haemophilus influenzae.

Les principales indications de prescription des aminosides sont les infections assez sévères (notamment les infections nosocomiales dues à des bactéries non négatives (pneumonie, infections urinaires, septicémie), pour lesquelles ils constituent les médicaments de choix. Dans les cas graves, les aminosides sont associés à des pénicillines ou des céphalosporines antipseudomonales.

Lors du traitement avec des aminosides, le développement d'une résistance de la microflore à leur égard est possible, ce qui est dû à la capacité des micro-organismes à produire des enzymes spécifiques (5 types d'aminoglycosides acétyltransférases, 2 types d'aminomycoside phosphate transférases, aminoglycoside nucléotidyl transférase), qui inactivent les aminoglycosides.

Les aminoglycosides de deuxième et troisième générations ont une activité antibactérienne plus élevée, un spectre antimicrobien plus large et une plus grande résistance aux enzymes qui inactivent les aminoglycosides.

La résistance aux aminosides chez les micro-organismes est partiellement croisée. Les micro-organismes résistants à la streptomycine et à la kanamycine sont également résistants à la monomycine, mais sont sensibles à la néomycine et à tous les autres aminosides.

La flore résistante aux aminosides de première génération est sensible à la gentamicine et aux aminosides de troisième génération. Les souches résistantes à la gentamicine sont également résistantes à la monomycine et à la kanamycine, mais sont sensibles aux aminosides de troisième génération.

Il existe trois générations d’aminoglycosides.

Aminoglycosides de première génération

Parmi les médicaments de première génération, la kanamycine est la plus utilisée. La kanamycine et la streptomycine sont utilisées comme antituberculeux. La néomycine et la monomycine ne sont pas administrées par voie parentérale en raison de leur forte toxicité; elles sont prescrites par voie orale pour les infections intestinales. La streptomycine est disponible en flacons de 0,5 et 1 g et s'administre par voie intramusculaire toutes les 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 g, la dose quotidienne maximale est de 2 g. Elle n'est actuellement presque jamais utilisée pour traiter la pneumonie, mais est principalement utilisée contre la tuberculose.

La kanamycine est disponible en comprimés de 0,25 g et en flacons de 0,5 et 1 g pour administration intramusculaire. Comme la streptomycine, elle est principalement utilisée contre la tuberculose. Elle est administrée par voie intramusculaire à intervalles de 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 1,5 g, la dose quotidienne maximale étant de 2 g.

La monomycine est disponible en comprimés de 0,25 g et en flacons de 0,25 et 0,5 g. Elle s'administre par voie intramusculaire à intervalles de 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 0,25 g et la dose quotidienne maximale de 0,75 g. Son action sur les pneumocoques est faible et elle est principalement utilisée pour les infections intestinales.

Néomycine (colimicine, micirine) – disponible en comprimés de 0,1 et 0,25 g et en flacons de 0,5 g. C'est l'un des antibiotiques les plus actifs qui supprime la flore bactérienne intestinale en cas d'insuffisance hépatique. Elle s'utilise par voie orale à raison de 0,25 g 3 fois par jour ou par voie intramusculaire à raison de 0,25 g 3 fois par jour.

Aminosides de deuxième génération

La deuxième génération d'aminosides est représentée par la gentamicine. Contrairement aux médicaments de première génération, elle présente une forte activité contre Pseudomonas aeruginosa et agit sur les souches de micro-organismes ayant développé une résistance aux aminosides de première génération. L'activité antimicrobienne de la gentamicine est supérieure à celle de la kanamycine.

La gentamicine (Garamycine) est disponible en ampoules de 2 ml de solution à 4 % et en flacons de 0,04 g de substance sèche. Elle est administrée par voie intramusculaire, et dans les cas graves par voie intraveineuse à intervalles de 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2,4 à 3,2 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 5 mg/kg (cette dose est prescrite pour les affections graves). Elle est généralement administrée à une dose de 0,04 à 0,08 g par voie intramusculaire 3 fois par jour. La gentamicine est active contre les bactéries aérobies à Gram négatif, E. coli, les entérobactéries, les pneumocoques, Proteus et Pseudomonas aeruginosa, mais faiblement active contre les streptocoques et les entérocoques, et inactive contre les infections anaérobies. Dans le traitement de la septicémie, la gentamicine est associée à un antibiotique bêta-lactamine ou à un antianaérobie, comme le métronidazole, ou aux deux.

Aminosides de troisième génération

La troisième génération d'aminoglycosides supprime Pseudomonas aeruginosa plus fortement que la gentamicine, et la résistance secondaire de la flore à ces médicaments se produit beaucoup moins fréquemment qu'à la gentamicine.

Tobramycine (brulamycine, obracine) – disponible en ampoules de 2 ml sous forme de solution prête à l'emploi (80 g). Elle s'utilise par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 heures. Les doses sont identiques à celles de la gentamicine. La dose quotidienne moyenne pour la pneumonie est de 3 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 5 mg/kg.

La sizomycine est disponible en ampoules de 1, 1,5 et 2 ml de solution à 5 %. Elle s'administre par voie intramusculaire à intervalles de 6 à 8 heures. L'administration intraveineuse se fait par perfusion dans une solution de glucose à 5 %. La dose quotidienne moyenne est de 3 mg/kg. La dose quotidienne maximale est de 5 mg/kg.

Amikacine (amikine) – disponible en ampoules de 2 ml contenant 100 ou 500 mg, administrées par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 15 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 25 mg/kg. L'amikacine est le médicament le plus efficace parmi les aminosides de troisième génération. Contrairement à tous les autres aminosides, elle n'est sensible qu'à une seule enzyme inactivatrice, les autres en étant sensibles à au moins cinq. Les souches résistantes à l'amikacine sont résistantes à tous les autres aminosides.

La nétilmicine est un aminoside semi-synthétique, actif contre certaines souches résistantes à la gentamicine et à la tobramycine. Elle est moins oto- et néphrotoxique. Elle est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 heures. La dose quotidienne est de 3 à 5 mg/kg.

Par ordre décroissant d'action antimicrobienne, les aminoglycosides sont classés comme suit: amikacine - nétilmicine - gentamicine - tobramycine - streptomycine - néomycine - kanamycine - monomycine.

Groupe tétracycline

Les antibiotiques de ce groupe ont un large spectre d'action bactériostatique. Ils affectent la synthèse des protéines en se liant aux ribosomes et en bloquant l'accès des complexes d'ARN de transport et d'acides aminés aux complexes d'ARN messager et de ribosomes. Les tétracyclines s'accumulent à l'intérieur de la cellule bactérienne. Par origine, elles sont classées en antibiotiques naturels (tétracycline, oxytétracycline, chlortétracycline ou biomycine) et semi-synthétiques (métacycline, doxycycline, minocycline, morphocycline, rolitetracycline). Les tétracyclines sont actives contre presque toutes les infections causées par des bactéries à Gram négatif et à Gram positif, à l'exception de la plupart des souches de Proteus et de Pseudomonas aeruginosa. Si une résistance de la microflore se développe pendant le traitement par tétracyclines, il s'agit d'une résistance croisée complète (à l'exception de la minocycline); par conséquent, toutes les tétracyclines sont prescrites pour des indications identiques. Les tétracyclines peuvent être utilisées pour de nombreuses infections courantes, notamment mixtes, ou lorsque le traitement est instauré sans identification de l'agent pathogène, comme la bronchite et la bronchopneumonie. Elles sont particulièrement efficaces contre les infections à mycoplasmes et à chlamydia. À des concentrations thérapeutiques moyennes, les tétracyclines se trouvent dans les poumons, le foie, les reins, la rate, l'utérus, les amygdales et la prostate, et s'accumulent dans les tissus enflammés et tumoraux. Associées au calcium, elles se déposent dans le tissu osseux et l'émail dentaire.

Tétracyclines naturelles

La tétracycline est disponible en comprimés de 0,1 et 0,25 g, prescrits à intervalles de 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g, la dose quotidienne maximale étant de 2 g. Elle est administrée par voie intramusculaire à raison de 0,1 g, 3 fois par jour.

L'oxytétracycline (terramycine) est administrée par voie interne, intramusculaire et intraveineuse. Pour l'administration orale, elle est disponible en comprimés de 0,25 g. Le médicament est administré par voie interne à intervalles de 6 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 1 à 1,5 g, la dose quotidienne maximale étant de 2 g. Par voie intramusculaire, le médicament est administré à intervalles de 8 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 0,3 g, la dose quotidienne maximale étant de 0,6 g. Par voie intraveineuse, le médicament est administré à intervalles de 12 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 0,5 à 1 g, la dose quotidienne maximale étant de 2 g.

Chlortétracycline (biomycine, auréomycine) – administrée par voie interne, il existe des formes pour administration intraveineuse. Elle est administrée par voie interne à intervalles de 6 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 1 à 2 g, la dose maximale étant de 3 g. Elle est administrée par voie intraveineuse à intervalles de 12 heures, les doses quotidiennes moyenne et maximale étant de 1 g.

Tétracyclines semi-synthétiques

La métacycline (rondomycine) est disponible en gélules de 0,15 et 0,3 g, à prendre par voie orale à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 0,6 g, la dose maximale étant de 1,2 g.

La doxycycline (vibramycine) est disponible en gélules de 0,5 et 0,1 g, et en ampoules pour administration intraveineuse de 0,1 g. Elle est administrée par voie orale à raison de 0,1 g deux fois par jour, puis de 0,1 g par jour les jours suivants. Dans les cas graves, la dose quotidienne est de 0,2 g le premier jour et les jours suivants.

Pour la perfusion intraveineuse, 0,1 g de poudre pour flacon est dissous dans 100 à 300 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et administré par voie intraveineuse par goutte-à-goutte pendant 30 à 60 minutes 2 fois par jour.

Minocycline (clinomycine) – prise par voie orale à intervalles de 12 heures. Le premier jour, la dose quotidienne est de 0,2 g, les jours suivants de 0,1 g, et peut être augmentée brièvement à 0,4 g.

La morphocycline est disponible en flacons pour administration intraveineuse de 0,1 et 0,15 g, administrés par voie intraveineuse à 12 heures d'intervalle dans une solution de glucose à 5 %. La dose quotidienne moyenne est de 0,3 g et la dose quotidienne maximale est de 0,45 g.

Rolitetracycline (vélacycline, recoverine): le médicament est administré par voie intramusculaire 1 à 2 fois par jour. La dose quotidienne moyenne est de 0,25 g et la dose quotidienne maximale est de 0,5 g.

La fréquence des effets secondaires liés à l'utilisation des tétracyclines est de 7 à 30 %. Les complications toxiques causées par l'action catabolique des tétracyclines prédominent: hypotrophie, hypovitaminose, lésions hépatiques et rénales, ulcères gastro-intestinaux, photosensibilité cutanée, diarrhée, nausées; complications liées à la suppression des saprophytes et au développement d'infections secondaires (candidose, entérocolite staphylococcique). Les tétracyclines ne sont pas prescrites aux enfants de moins de 5 à 8 ans.

Lors du traitement par tétracyclines, VG Kukes recommande de prendre en compte les éléments suivants:

• Il existe une allergie croisée entre eux; les patients allergiques aux anesthésiques locaux peuvent réagir à l’oxytétracycline (souvent administrée avec de la lidocaïne) et au chlorhydrate de tétracycline pour injections intramusculaires;
• Les tétracyclines peuvent entraîner une augmentation de l’excrétion de catécholamines dans l’urine;
• ils provoquent une augmentation du taux de phosphatase alcaline, d’amylase, de bilirubine et d’azote résiduel;
• Il est recommandé de prendre les tétracyclines par voie orale à jeun ou 3 heures après un repas, avec 200 ml d'eau, ce qui réduit l'effet irritant sur la paroi de l'œsophage et des intestins et améliore l'absorption.

Groupe des macrolides

Les médicaments de ce groupe contiennent un cycle lactone macrocyclique dans leur molécule, lié à des résidus glucidiques. Ce sont principalement des antibiotiques bactériostatiques, mais selon le type d'agent pathogène et sa concentration, ils peuvent avoir un effet bactéricide. Leur mécanisme d'action, similaire à celui des tétracyclines, repose sur la liaison aux ribosomes et l'inhibition de l'accès du complexe ARN de transport et acide aminé au complexe ARN messager et ribosomes, ce qui entraîne la suppression de la synthèse protéique.

Les cocci non positifs (pneumocoque, streptocoque pyogène), les mycoplasmes, les légionelles, les chlamydias, le bacille de la coqueluche Bordetella pertussis et le bacille de la diphtérie sont très sensibles aux macrolides.

Haemophilus influenzae et staphylococcus sont modérément sensibles aux macrolides; les bactéroïdes, les entérobactéries et les rickettsies sont résistants.

L'activité des macrolides contre les bactéries est liée à la structure de l'antibiotique. Il existe des macrolides à 14 chaînons (érythromycine, oléandomycine, flurithromycine, clarithromycine, mégalomycine, dirithromycine), à 15 chaînons (azithromycine, roxithromycine) et à 16 chaînons (spiramycine, josamycine, rosamycine, turimycine, myokamécine). Les macrolides à 14 chaînons ont une activité bactéricide supérieure à celle des macrolides à 15 chaînons contre les streptocoques et les bacilles de la coqueluche. La clarithromycine est la plus efficace contre les streptocoques, les pneumocoques et les bacilles diphtériques, tandis que l'azithromycine est très efficace contre Haemophilus influenzae.

Les macrolides sont très efficaces dans les infections respiratoires et la pneumonie, car ils pénètrent bien dans la muqueuse du système bronchopulmonaire, les sécrétions bronchiques et les expectorations.

Les macrolides sont efficaces contre les agents pathogènes intracellulaires (tissus, macrophages, leucocytes), ce qui est particulièrement important dans le traitement des infections à légionelles et à chlamydia, ces agents pathogènes étant intracellulaires. Une résistance aux macrolides peut se développer; leur utilisation est donc recommandée en association thérapeutique dans les infections sévères, la résistance à d'autres antibactériens, les réactions allergiques ou d'hypersensibilité aux pénicillines et aux céphalosporines, ainsi que dans les infections à mycoplasmes et à chlamydia.

L'érythromycine est disponible en comprimés de 0,1 et 0,25 g, en gélules de 0,1 et 0,2 g, et en flacons pour administration intramusculaire et intraveineuse de 0,05, 0,1 et 0,2 g. Elle est administrée par voie orale, intraveineuse et intramusculaire.

Il est administré par voie orale à intervalles de 4 à 6 heures, la dose quotidienne moyenne est de 1 g, la dose quotidienne maximale est de 2 g. Il est administré par voie intramusculaire et intraveineuse à intervalles de 8 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne est de 0,6 g, la dose maximale est de 1 g.

Le médicament, comme les autres macrolides, exerce son action plus activement en milieu alcalin. Il est prouvé qu'en milieu alcalin, l'érythromycine se transforme en un antibiotique à large spectre qui supprime activement les bactéries Gram négatives hautement résistantes à de nombreux agents chimiothérapeutiques, notamment Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus et Klebsiella. Ce médicament peut être utilisé pour les infections urinaires, les infections des voies biliaires et les infections chirurgicales locales.

Le Dr Lawrence recommande l’utilisation de l’érythromycine dans les cas suivants:

• pour la pneumonie à mycoplasmes chez les enfants - le médicament de choix, bien que la tétracycline soit préférable pour le traitement des adultes;
• pour le traitement des patients atteints de pneumonie à Legionella en tant que médicament de première intention, seul ou en association avec la rifampicine;
• pour l’infection à Chlamydia, la diphtérie (y compris le portage) et la coqueluche;
• pour la gastro-entérite causée par Campylobacter (l'érythromycine favorise l'élimination des micro-organismes de l'organisme, bien qu'elle ne réduise pas nécessairement la durée des manifestations cliniques);
• chez les patients infectés par Pseudomonas aeruginosa, pneumocoque ou allergiques à la pénicilline.

L'érycycline est un mélange d'érythromycine et de tétracycline. Elle est disponible en gélules de 0,25 g, à raison d'une gélule toutes les 4 à 6 heures, et la dose quotidienne est de 1,5 à 2 g.

Oléandomycine – disponible en comprimés de 0,25 g. À prendre toutes les 4 à 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 1,5 g, la dose quotidienne maximale est de 2 g. Il existe des formes pour administration intraveineuse et intramusculaire, les doses quotidiennes étant identiques.

L'olététrine (tétraoline) est une association médicamenteuse composée d'oléandomycine et de tétracycline dans un rapport 1:2. Elle est disponible en gélules de 0,25 g et en flacons de 0,25 g pour administration intramusculaire et intraveineuse. Elle est prescrite par voie orale à raison de 1 à 1,5 g par jour en 4 prises espacées de 6 heures.

Pour l'administration intramusculaire, le contenu du flacon est dissous dans 2 ml d'eau ou de solution isotonique de chlorure de sodium et 0,1 g du médicament est administré 3 fois par jour. Pour l'administration intraveineuse, une solution à 1 % est utilisée (0,25 ou 0,5 g du médicament sont dissous dans 25 ou 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou d'eau pour préparations injectables, respectivement, et administrés lentement). Une perfusion intraveineuse peut être utilisée. La dose intraveineuse quotidienne moyenne est de 0,5 g 2 fois par jour, la dose quotidienne maximale étant de 0,5 g 4 fois par jour.

Ces dernières années, de « nouveaux » macrolides sont apparus. Ils se caractérisent par un spectre d'action antibactérien plus large et une stabilité en milieu acide.

L'azithromycine (Sumamed) appartient au groupe des antibiotiques azamides, proche des macrolides. Elle est disponible en comprimés de 125 et 500 mg, et en gélules de 250 mg. Contrairement à l'érythromycine, c'est un antibiotique bactéricide à large spectre d'activité. Il est très efficace contre les microbes à Gram positif (streptocoques pyogènes, staphylocoques, y compris ceux produisant des bêta-lactamases, l'agent responsable de la diphtérie), et modérément actif contre les entérocoques. Il est également efficace contre les agents pathogènes à Gram négatif (Haemophilus influenzae, coqueluche, Escherichia coli, Shigella, Salmonella, yersiniose, Legionella, Helicobacter, Chlamydia, Mycoplasma), l'agent responsable de la gonorrhée, les spirochètes, de nombreux anaérobies et le toxoplasme. L'azithromycine est prescrite par voie orale. Généralement, 500 mg sont administrés une fois le premier jour, puis 250 mg une fois par jour du deuxième au cinquième jour. La durée du traitement est de 5 jours. Pour le traitement des infections urogénitales aiguës, une dose unique de 500 mg d'azithromycine est suffisante.

Midécamycine (macropen) – disponible en comprimés de 0,4 g, elle possède un effet bactériostatique. Son spectre d'action antimicrobien est proche de celui du sumamed. Elle est administrée par voie orale à la dose quotidienne de 130 mg/kg de poids corporel (en 3 à 4 prises).

Iosamycine (josamycine, vilprafen) – disponible en comprimés de 0,05 g; 0,15 g; 0,2 g; 0,25 g; 0,5 g. Médicament bactériostatique, dont le spectre antimicrobien est proche de celui de l'azithromycine. Prescrit à raison de 0,2 g 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours.

La roxithromycine (rulid) est un antibiotique macrolide à action bactériostatique, disponible en comprimés de 150 et 300 mg. Son spectre antimicrobien est proche de celui de l'azithromycine, mais son effet sur Helicobacter pylori et les bacilles de la coqueluche est plus faible. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella et Salmonella sont résistants à la roxithromycine. Elle est prescrite par voie orale à raison de 150 mg deux fois par jour; dans les cas graves, la dose peut être doublée. Le traitement dure de 7 à 10 jours.

La spiramycine (rovamycine) est disponible en comprimés de 1,5 million UI et 3 millions UI, ainsi qu'en suppositoires contenant 1,3 million UI (500 mg) et 1,9 million UI (750 mg). Son spectre antimicrobien est proche de celui de l'azithromycine, mais son efficacité contre la chlamydia est moindre que celle des autres macrolides. Les entérobactéries et les pseudomonas sont résistantes à la spiramycine. Elle est prescrite par voie orale à raison de 3 à 6 millions UI, 2 à 3 fois par jour.

Kitazycin est un antibiotique macrolide bactériostatique, disponible en comprimés de 0,2 g, en gélules de 0,25 g et en ampoules de 0,2 g pour administration intraveineuse. Son spectre d'action antimicrobien est proche de celui de l'azithromycine. Il est prescrit à raison de 0,2 à 0,4 g 3 à 4 fois par jour. En cas d'infections et d'inflammations sévères, 0,2 à 0,4 g est administré par voie intraveineuse 1 à 2 fois par jour. Le médicament est dissous dans 10 à 20 ml d'une solution de glucose à 5 % et administré lentement par voie intraveineuse pendant 3 à 5 minutes.

La clarithromycine est un antibiotique macrolide bactériostatique, disponible en comprimés de 0,25 g et 0,5 g. Son spectre d'action antimicrobien est proche de celui de l'azithromycine. Ce médicament est considéré comme le plus efficace contre la légionellose. Il est prescrit à raison de 0,25 g 2 fois par jour; dans les cas graves, la dose peut être augmentée.

Dirithromycine – disponible en comprimés de 0,5 g. Administrée par voie orale, la dirithromycine subit une hydrolyse non enzymatique en érythromycine, qui possède un effet antimicrobien. Son effet antibactérien est similaire à celui de l'érythromycine. Elle est prescrite par voie orale à raison de 0,5 g une fois par jour.

Les macrolides peuvent provoquer des effets secondaires (peu fréquents):

• dyspepsie (nausées, vomissements, douleurs abdominales);
• diarrhée;
• réactions allergiques cutanées.

Il existe également des macrolides antifongiques.

L'amphotéricine B est administrée uniquement par voie intraveineuse par goutte-à-goutte à intervalles de 72 heures, la dose quotidienne moyenne est de 0,25 à 1 mg/kg, la dose quotidienne maximale est de 1,5 mg/kg.

Flucytosine (Ancoban) – administrée par voie orale à intervalles de 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 50 à 100 mg/kg, la dose quotidienne maximale étant de 150 mg/kg.

Groupe de la lévomycétine

Mécanisme d'action: inhibe la synthèse des protéines chez les micro-organismes, inhibant la synthèse de l'enzyme qui transfère la chaîne peptidique à un nouvel acide aminé sur le ribosome. La lévomycétine présente une activité bactériostatique, mais possède un effet bactéricide sur la plupart des souches d'Haemophilus influenzae, de pneumocoque et de certains types de Shigella. La lévomycétine est active contre les bactéries non positives, Gram négatives, aérobies et anaérobies, les mycoplasmes, les chlamydias et les rickettsies, mais Pseudomonas aeruginosa y est résistante.

La lévomycétine (chlorocide, chloramphénicol) est disponible en comprimés de 0,25 et 0,5 g, en comprimés à libération prolongée de 0,65 g et en gélules de 6,25 g. Elle est administrée par voie orale à intervalles de 6 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g et la dose quotidienne maximale de 3 g.

Le succinate de lévomycétine (chlorocide C) est une forme d'administration intraveineuse et intramusculaire, disponible en flacons de 0,5 et 1 g. Il est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1,5 à 2 g, la dose quotidienne maximale étant de 4 g.

Les médicaments du groupe de la lévomycétine peuvent provoquer les effets secondaires suivants: troubles dyspeptiques, aplasie médullaire, thrombocytopénie, agranulocytose. Les médicaments à base de lévomycétine ne sont pas prescrits aux femmes enceintes et aux enfants.

Groupe lincosamine

Mécanisme d'action: les lincosamines se lient aux ribosomes et inhibent la synthèse des protéines, comme l'érythromycine et la tétracycline. À doses thérapeutiques, elles ont un effet bactériostatique. Les médicaments de ce groupe sont efficaces contre les bactéries à Gram positif, les staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques, les bacilles diphtériques et certains anaérobies, notamment les agents responsables de la gangrène gazeuse et du tétanos. Ils sont actifs contre les micro-organismes, en particulier les staphylocoques (y compris ceux produisant des bêta-lactamases), résistants aux autres antibiotiques. Ils sont inactifs contre les bactéries à Gram négatif, les champignons et les virus.

Lincomycine (lincocine) – disponible en gélules de 0,5 g et en ampoules de 1 ml contenant 0,3 g de substance. Elle est administrée par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire. Elle est administrée par voie orale à intervalles de 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 2 g et la dose quotidienne maximale est de 3 g.

Il est administré par voie intraveineuse et intramusculaire à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 1 à 1,2 g et la dose quotidienne maximale est de 1,8 g. L'administration intraveineuse rapide du médicament, notamment à fortes doses, a entraîné un collapsus et une insuffisance respiratoire. Contre-indiqué en cas d'affections hépatiques et rénales sévères.

Clindamycine (Dalacine C) – disponible en gélules de 0,15 g et en ampoules de 2 ml contenant 0,3 g de substance par ampoule. Elle s'utilise par voie interne, intraveineuse et intramusculaire. Ce médicament, dérivé chloré de la lincomycine, possède une forte activité antimicrobienne (2 à 10 fois plus efficace contre les staphylocoques à Gram positif, les mycoplasmes et les bactéroïdes) et est plus facilement absorbé par l'intestin. À faible concentration, il présente des propriétés bactériostatiques et à forte concentration, des propriétés bactéricides.

Il est administré par voie orale à intervalles de 6 heures, la dose quotidienne moyenne est de 0,6 g, la dose maximale est de 1,8 g. Il est administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à intervalles de 6 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne est de 1,2 g, la dose maximale est de 2,4 g.

Groupe Ansamycine

Le groupe des ansamycines comprend l’ansamycine et les rifampicines.

L'anzamycine est utilisée par voie orale à une dose quotidienne moyenne de 0,15 à 0,3 g.

Rifampicine (rifadine, bénémycine) – Tue les bactéries en se liant à l'ARN polymérase ADN-dépendante et en inhibant la biosynthèse de l'ARN. Elle est active contre les mycobactéries de la tuberculose, la lèpre et la flore non positive. Elle a un effet bactéricide, mais n'affecte pas les bactéries non négatives.

Disponible en capsules de 0,05 et 0,15 g, à prendre par voie orale 2 fois par jour. La dose quotidienne moyenne est de 0,6 g, la dose quotidienne maximale étant de 1,2 g.

Rifamycine (rifocine): son mécanisme d’action et son spectre d’effet antimicrobien sont identiques à ceux de la rifampicine. Disponible en ampoules de 1,5 ml (125 mg) et 3 ml (250 mg) pour administration intramusculaire et de 10 ml (500 mg) pour administration intraveineuse. Elle est administrée par voie intramusculaire à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 0,5 à 0,75 g, la dose quotidienne maximale étant de 2 g. Elle est administrée par voie intraveineuse à intervalles de 6 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 0,5 à 1,5 g, la dose quotidienne maximale étant de 1,5 g.

Rifamétoprime (rifaprim) – disponible en gélules contenant 0,15 g de rifampicine et 0,04 g de triméthoprime. La dose quotidienne est de 0,6 à 0,9 g, à prendre en 2 à 3 prises pendant 10 à 12 jours. Efficace contre les pneumonies à mycoplasmes et à légionellose, ainsi que contre la tuberculose pulmonaire.

Les médicaments rifampicine et rifocine peuvent provoquer les effets secondaires suivants: syndrome pseudo-grippal (malaise, maux de tête, fièvre), hépatite, thrombocytopénie, syndrome hémolytique, réactions cutanées (rougeurs, démangeaisons, éruption cutanée), symptômes dyspeptiques (diarrhée, douleurs abdominales, nausées, vomissements). Sous traitement par rifampicine, les urines, les larmes et les expectorations prennent une couleur rouge orangé.

Groupe de polypeptides

Polymyxines

Ils agissent principalement sur la flore à Gram négatif (bactéries intestinales, dysentérique, typhoïde, paratyphoïde, pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa), mais n'affectent pas Proteus, la diphtérie, les clostridies ou les champignons.

La polymyxine B est disponible en flacons de 25 et 50 mg. Elle est utilisée dans le traitement du sepsis, de la méningite (administrée par voie intralombaire), de la pneumonie et des infections urinaires à Pseudomonas. Pour les infections causées par d'autres flores bactériennes non négatives, la polymyxine B n'est utilisée qu'en cas de polyrésistance de l'agent pathogène à d'autres médicaments moins toxiques. Elle est prescrite par voie intraveineuse et intramusculaire. Elle est administrée par voie intraveineuse à intervalles de 12 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 2 mg/kg et la dose quotidienne maximale étant de 150 mg/kg. Elle est administrée par voie intramusculaire à intervalles de 6 à 8 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 1,5 à 2,5 mg/kg et la dose quotidienne maximale étant de 200 mg/kg.

Effets secondaires de la polymyxine: lorsqu'elle est administrée par voie parentérale, elle a un effet néphrotoxique et neurotoxique, un blocage de la conduction neuromusculaire et des réactions allergiques sont possibles.

Glycopeptides

La vancomycine, issue du champignon Streptomyces orientalis, agit sur les micro-organismes en division, inhibant la formation du peptide glycane, composant de la membrane cellulaire et de l'ADN. Elle a un effet bactéricide sur la plupart des pneumocoques, des cocci non positifs et des bactéries (y compris les staphylocoques producteurs de bêta-lactamases), sans développer de dépendance.

La vancomycine est utilisée:

• pour la pneumonie et l’entérocolite causées par des clostridies ou, moins fréquemment, des staphylocoques (colite pseudomembraneuse);
• pour les infections graves causées par des staphylocoques résistants aux antibiotiques antistaphylococciques conventionnels (résistance multiple), des streptocoques;
• pour les infections staphylococciques graves chez les personnes allergiques aux pénicillines et aux céphalosporines;
• dans l'endocardite streptococcique chez les patients allergiques à la pénicilline. Dans ce cas, la vancomycine est associée à un antibiotique aminoside;
• chez les patients atteints d’une infection à Gram positif et d’une allergie aux β-lactamines.

La vancomycine est administrée par voie intraveineuse à intervalles de 8 à 12 heures. La dose quotidienne moyenne est de 30 mg/kg et la dose quotidienne maximale est de 3 g. Principaux effets secondaires: lésions de la huitième paire de nerfs crâniens, réactions néphrotoxiques et allergiques, neutropénie.

Ristomycine (ristocétine, spontine) – exerce une action bactéricide sur les bactéries Gram positives et les staphylocoques résistants à la pénicilline, à la tétracycline et au chloramphénicol. Son effet sur la flore Gram négative est négligeable. Elle est administrée uniquement par voie intraveineuse, en perfusion, dans une solution de glucose à 5 % ou une solution isotonique de chlorure de sodium, deux fois par jour. La dose quotidienne moyenne est de 1 000 000 UI, la dose quotidienne maximale étant de 1 500 000 UI.

La téicoplanine (téicomycine A2) est un antibiotique glycopeptidique similaire à la vancomycine. Elle est efficace uniquement contre les bactéries à Gram positif. Son activité est particulièrement marquée contre Staphylococcus aureus, le pneumocoque et le streptocoque viridans. Elle est capable d'agir sur les staphylocoques présents dans les neutrophiles et les macrophages. Elle est administrée par voie intramusculaire à raison de 200 mg ou de 3 à 6 mg/kg de poids corporel une fois par jour. Des effets oto- et néphrotoxiques sont possibles (rares).

Fusidine

La fusidine est un antibiotique actif contre les cocci à Gram positif et à Gram négatif. De nombreuses souches de Listeria, de Clostridium et de mycobactéries y sont sensibles. Son effet antiviral est faible, mais il est inoffensif pour les streptocoques. La fusidine est recommandée en cas d'infection par un staphylocoque producteur de β-lactamase. À dose normale, elle a un effet bactériostatique et, après une augmentation de dose de 3 à 4, elle possède un effet bactéricide. Son mécanisme d'action est la suppression de la synthèse protéique chez les micro-organismes.

Disponible en comprimés de 0,25 g. Administré par voie orale à intervalles de 8 heures, la dose quotidienne moyenne est de 1,5 g et la dose quotidienne maximale est de 3 g. Il existe également une forme pour administration intraveineuse. Administré par voie intraveineuse à intervalles de 8 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne est de 1,5 g et la dose quotidienne maximale est de 2 g.

Novobiocine

Novobiocin est un médicament bactériostatique, destiné principalement au traitement des patients atteints d'une infection staphylococcique persistante. Son principal spectre d'action est celui des bactéries Gram positives (notamment les staphylocoques et les streptocoques) et des méningocoques. La plupart des bactéries Gram négatives sont résistantes à Novobiocin. Il est prescrit par voie orale et intraveineuse. Il est administré par voie orale à intervalles de 6 à 12 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 1 g et la dose quotidienne maximale de 2 g. Il est administré par voie intraveineuse à intervalles de 12 à 24 heures, la dose quotidienne moyenne étant de 0,5 g et la dose quotidienne maximale de 1 g.

Fosfomycin

La fosfomycine (phosphocine) est un antibiotique à large spectre qui a un effet bactéricide sur les bactéries Gram positives et Gram négatives et les micro-organismes résistants aux autres antibiotiques. Elle est pratiquement non toxique. Elle se concentre activement dans les reins. Elle est principalement utilisée pour les maladies inflammatoires des voies urinaires, mais aussi pour la pneumonie, la septicémie, la pyélonéphrite et l'endocardite. Disponible en flacons de 1 et 4 g, elle s'administre par voie intraveineuse lente par jet ou, mieux encore, par goutte-à-goutte à intervalles de 6 à 8 heures. La dose quotidienne moyenne est de 200 mg/kg (soit 2 à 4 g toutes les 6 à 8 heures), la dose quotidienne maximale étant de 16 g. 1 g du médicament est dissous dans 10 ml, 4 g dans 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %.

Médicaments à base de fluoroquinolones

Actuellement, les fluoroquinolones, avec les céphalosporines, occupent une place de choix dans le traitement des infections bactériennes. Les fluoroquinolones ont un effet bactéricide dû à la suppression de la topoisomérase bactérienne de type 2 (ADN gyrase), ce qui entraîne une perturbation de la recombinaison génétique, de la réparation et de la réplication de l'ADN, et, à fortes doses, une inhibition de la transcription de l'ADN. Ces effets des fluoroquinolones entraînent la mort des bactéries. Les fluoroquinolones sont des antibactériens à large spectre. Elles sont efficaces contre les bactéries Gram positives et Gram négatives, notamment les streptocoques, les staphylocoques, les pneumocoques, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, les bactéries anaérobies, Campylobacter, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella et Gonococcus. Concernant les bactéries Gram négatives, l'efficacité des fluoroquinolones est plus marquée que leur effet sur la flore Gram positive. Les fluoroquinolones sont généralement utilisées pour traiter les processus infectieux et inflammatoires dans les systèmes bronchopulmonaire et urinaire en raison de leur capacité à bien pénétrer dans ces tissus.

La résistance aux fluoroquinolones se développe rarement et est associée à deux raisons:

• modifications structurelles de l'ADN gyrase, en particulier du topoisomère A (pour la péfloxacine, l'ofloxacine, la ciprofloxacine)
• modifications de la perméabilité de la paroi bactérienne.

Des souches de Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas et Staphylococcus aureus résistantes aux fluoroquinolones ont été décrites.

Ofloxacine (tarivid, zanocin, flobocin) – disponible en comprimés de 0,1 et 0,2 g, pour administration parentérale – en flacons de 0,2 g. Le plus souvent, elle est prescrite par voie orale à raison de 0,2 g 2 fois par jour. En cas d'infections récurrentes sévères, la dose peut être doublée. En cas d'infections très sévères, un traitement séquentiel (alterné) est utilisé: le traitement commence par une administration intraveineuse de 200 à 400 mg, puis, une fois l'état amélioré, passe à l'administration orale. L'ofloxacine intraveineuse est administrée en perfusion dans 200 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %. Le médicament est bien toléré. Des réactions allergiques, des éruptions cutanées, des étourdissements, des maux de tête, des nausées, des vomissements et une augmentation du taux sanguin d'alanine aminotransférase sont possibles.

Des doses élevées ont un effet négatif sur le cartilage articulaire et la croissance osseuse, il n'est donc pas recommandé aux enfants de moins de 16 ans, aux femmes enceintes et allaitantes de prendre Tarivid.

Ciprofloxacine (Ciprobay): son mécanisme d’action et son spectre d’effet antimicrobien sont similaires à ceux de l’utarivid. Formes pharmaceutiques: comprimés de 0,25, 0,5 et 0,75 g, flacons de 50 ml de solution pour perfusion contenant 100 mg de médicament; flacons de 100 ml de solution pour perfusion contenant 200 mg de médicament; ampoules de 10 ml de solution concentrée pour perfusion contenant 100 mg de médicament.

Il est utilisé en interne et par voie intraveineuse 2 fois par jour; par voie intraveineuse, il peut être administré lentement par jet ou par goutte-à-goutte.

La dose quotidienne moyenne par voie orale est de 1 g, et par voie intraveineuse de 0,4 à 0,6 g. En cas d'infection sévère, la dose orale peut être augmentée à 0,5 g 3 fois par jour.

Les mêmes effets secondaires que l’ofloxacine sont possibles.

Norfloxacine (nolitsine) – disponible en comprimés de 0,4 g. Elle est prescrite par voie orale avant les repas, à raison de 200 à 400 mg, 2 fois par jour. Elle réduit la clairance de la théophylline et des anti-H2, et peut augmenter le risque d'effets secondaires de ces médicaments. L'administration simultanée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et de norfloxacine peut provoquer des convulsions et des hallucinations. Des symptômes dyspeptiques, des arthralgies, une photosensibilité, une augmentation des transaminases sanguines et des douleurs abdominales sont possibles.

L'énoxacine (Penetrax) est disponible en comprimés de 0,2 à 0,4 g. Elle est prescrite par voie orale à raison de 0,2 à 0,4 g deux fois par jour.

Péfloxacine (Abactal) – disponible en comprimés de 0,4 g et en ampoules contenant 0,4 g. Elle est prescrite par voie orale à raison de 0,2 g 2 fois par jour. Dans les cas graves, elle est d'abord administrée par voie intraveineuse en perfusion (400 mg dans 250 ml de solution de glucose à 5 %), puis par voie orale.

Comparé aux autres fluoroquinolones, son excrétion biliaire est élevée et ses concentrations dans la bile sont élevées. Il est largement utilisé pour traiter les infections intestinales et les maladies infectieuses et inflammatoires des voies biliaires. Des maux de tête, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, des diarrhées, une soif accrue et une photodermatite sont possibles pendant le traitement.

Loméfloxacine (Maxaquin) – disponible en comprimés de 0,4 g. Elle a un effet bactéricide prononcé sur la plupart des bactéries Gram négatives, de nombreux agents pathogènes non positifs (staphylocoques, streptocoques) et intracellulaires (chlamydia, mycoplasmes, légionelles, brucella). Prescrit à raison de 0,4 g une fois par jour.

La sparfloxacine (zagam) est une nouvelle quinolone difluorée, a une structure similaire à la ciprofloxacine, mais contient deux groupes méthyle supplémentaires et un deuxième atome de fluor, ce qui augmente considérablement l'activité de ce médicament contre les micro-organismes à Gram positif, ainsi que les agents pathogènes anaérobies intracellulaires.

La fléroxacine est très active contre les bactéries Gram négatives, en particulier les entérobactéries, et contre les micro-organismes Gram positifs, dont les staphylocoques. Les streptocoques et les anaérobies sont moins sensibles ou résistants à la fléroxacine. Son association avec la fosfomycine augmente son activité contre les pseudomonas. Elle est prescrite une fois par jour par voie orale à raison de 0,2 à 0,4 g. Les effets secondaires sont rares.

Dérivés de la quinoxoline

La quinoxidine est un antibactérien bactéricide synthétique, actif contre Proteus, Klebsiella (bacille de Friedlander), Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli et les bacilles dysentériques, Salmonella, Staphylococcus et Clostridia. Elle est prescrite par voie orale après les repas, à raison de 0,25 g 3 à 4 fois par jour.

Effets secondaires: dyspepsie, étourdissements, maux de tête, crampes musculaires (le plus souvent crampes aux mollets).

Dioxidine: son spectre d'action et son mécanisme d'action bactéricide sont similaires à ceux de la quinoxidine, mais le médicament est moins toxique et peut être administré par voie intraveineuse. Il est utilisé en cas de pneumonie sévère et de septicémie, par perfusion intraveineuse de 15 à 30 ml d'une solution à 0,5 % dans une solution de glucose à 5 %.

Médicaments à base de nitrofuranes

L'effet bactériostatique des nitrofuranes est assuré par le groupement nitro aromatique. Un effet bactéricide a également été démontré. Leur spectre d'action est large: les médicaments inhibent l'activité des bactéries non positives et non négatives, des anaérobies et de nombreux protozoaires. L'activité des nitrofuranes est préservée en présence de pus et d'autres produits de décomposition tissulaire. La furazolidone et la furagine sont les médicaments les plus couramment utilisés contre la pneumonie.

La furazolidone est prescrite par voie orale à raison de 0,15 à 0,3 g (1 à 2 comprimés) 4 fois par jour.

La furagine est prescrite en comprimés de 0,15 g 3 à 4 fois par jour ou par voie intraveineuse par goutte-à-goutte de 300 à 500 ml d'une solution à 0,1 %.

Solafur est une préparation hydrosoluble de furagine.

Médicaments à base d'imidazole

Métronidazole (Trichopolum) - dans les micro-organismes anaérobies (mais pas dans les aérobies, dans lesquels il pénètre également) est converti en une forme active après la réduction du groupe nitro, qui se lie à l'ADN et empêche la formation d'acides nucléiques.

Le médicament a un effet bactéricide. Il est efficace contre les infections anaérobies (la proportion de ces micro-organismes dans le développement du sepsis a considérablement augmenté). Trichomonas, Giardia, amibes, spirochètes et clostridies sont sensibles au métronidazole.

Prescrit en comprimés de 0,25 g 4 fois par jour. Pour les perfusions intraveineuses, on utilise du métrogyl-métronidazole en flacons de 100 ml (500 mg).

Préparations phytoncides

Le chlorophyllipt est un phytoncide à large spectre d'action antimicrobienne et possède une action antistaphylococcique. Obtenu à partir de feuilles d'eucalyptus, il s'utilise en solution alcoolique à 1 % (30 gouttes) 3 fois par jour pendant 2 à 3 semaines, ou par voie intraveineuse (2 ml de solution à 0,25 % dans 38 ml de solution isotonique de chlorure de sodium).

Médicaments à base de sulfanilamide

Les sulfanilamides sont des dérivés de l'acide sulfanilique. Tous les sulfanilamides ont un mécanisme d'action unique et un spectre antimicrobien pratiquement identique. Ils sont des compétiteurs de l'acide para-aminobenzoïque, indispensable à la plupart des bactéries pour synthétiser l'acide folique, utilisé par les cellules microbiennes pour former des acides nucléiques. De par leur nature même, les sulfanilamides sont des médicaments bactériostatiques. Leur activité antimicrobienne est déterminée par leur affinité pour les récepteurs des cellules microbiennes, c'est-à-dire leur capacité à entrer en compétition avec l'acide para-aminobenzoïque pour ces récepteurs. La plupart des bactéries ne pouvant utiliser l'acide folique présent dans leur environnement, les sulfanilamides sont des médicaments à large spectre.

Spectre d'action des sulfamides

Microorganismes hautement sensibles:

• streptocoque, staphylocoque, pneumocoque, méningocoque, gonocoque, Escherichia coli, salmonelle, vibrion cholérique, bacille du charbon, bactéries hémophiles;
• chlamydia: agents responsables du trachome, de la psittacose, de l'ornithose, de la lymphogranulomatose inguinale;
• protozoaires: paludisme, plasmodium, toxoplasme;
• champignons pathogènes, actinomycètes, coccidies.

Microorganismes moyennement sensibles:

• microbes: entérocoques, streptocoque viridans, proteus, clostridia, pasteurella (y compris l'agent causal de la tularémie), brucellae, mycobacteria leprae;
• Protozoaires: Leishmania.

Pathogènes résistants aux sulfamides: salmonelles (certaines espèces), pseudomonas, bacilles de la coqueluche et de la diphtérie, Mycobacterium tuberculosis, spirochètes, leptospires, virus.

Les sulfamides sont divisés dans les groupes suivants:

1. Médicaments à courte durée d'action (T1/2 inférieure à 10 heures): norsulfazole, étazole, sulfadimézine, sulfazoxazole. Ils sont administrés par voie orale à raison de 1 g toutes les 4 à 6 heures; 1 g est souvent recommandé pour la première dose. L'étazole est disponible en ampoules sous forme de sel de sodium pour administration parentérale (10 ml de solution à 10 % dans une ampoule). Le sel de sodium du norsulfazole est également administré par voie intraveineuse à raison de 5 à 10 ml de solution à 10 %. De plus, ces médicaments et d'autres sulfamides à courte durée d'action sont disponibles en comprimés de 0,5 g.
2. Médicaments à action moyenne (T1/2 10-24 h): sulfazine, sulfaméthoxazole, sulfomoxal. Peu utilisés. Disponibles en comprimés de 0,5 g. Chez l'adulte, la dose initiale est de 2 g, puis de 1 g toutes les 4 heures pendant 1 à 2 jours, puis de 1 g toutes les 6 à 8 heures.
3. Médicaments à action prolongée (T1/2 24-48 h): sulfapyridazine, sulfadiméthoxine, sulfamonométhoxine. Disponibles en comprimés de 0,5 g. Prescrits aux adultes le premier jour à raison de 1 à 2 g selon la gravité de la maladie, le lendemain, administrer 0,5 ou 1 g une fois par jour et poursuivre le traitement à cette dose d'entretien pendant toute la durée du traitement. La durée moyenne du traitement est de 5 à 7 jours.
4. Médicaments à action ultra-longue (T1 _/2 supérieure à 48 heures): sulfalène, sulfadoxine. Disponibles en comprimés de 0,2 g. Le sulfalène est prescrit par voie orale quotidiennement ou une fois tous les 7 à 10 jours. Il est prescrit quotidiennement pour les infections aiguës ou à évolution rapide, et une fois tous les 7 à 10 jours pour les infections chroniques de longue durée. En cas de prise quotidienne, les adultes reçoivent 1 g le premier jour, puis 0,2 g par jour, à prendre 30 minutes avant les repas.
5. Médicaments à action locale mal absorbés par le tube digestif: sulgine, phtalazole, phtazine, disulformine, salazosulfapyridine, salazopyridazine, salazodiméthoxine. Ils sont utilisés pour les infections intestinales, mais ne sont pas prescrits pour la pneumonie.

L'association de sulfamides avec le triméthoprime, un médicament antifolique, est très efficace. Le triméthoprime renforce l'action des sulfamides en perturbant la réduction de l'acide trihydrofolique en acide tétrahydrofolique, responsable du métabolisme des protéines et de la division des cellules microbiennes. L'association de sulfamides avec le triméthoprime permet d'augmenter significativement le degré et le spectre d'activité antimicrobienne.

Les médicaments suivants contenant des sulfamides en association avec du triméthoprime sont produits:

• Biseptol-120 - contient 100 mg de sulfaméthoxazole et 20 mg de triméthoprime.
• Biseptol-480 - contient 400 mg de sulfaméthoxazole et 80 mg de triméthoprime;
• Biseptol pour perfusions intraveineuses, 10 ml;
• proteseptil - contient de la sulfadimézine et du triméthoprime aux mêmes doses que le biseptol;
• sulfaméthoxine - une combinaison de 0,25 g de sulfamonométhoxine avec 0,1 g de triméthoprime.

Le plus utilisé est le Biseptol, qui, contrairement aux autres sulfamides, possède non seulement un effet bactériostatique, mais aussi bactéricide. Le Biseptol se prend une fois par jour à raison de 0,48 g (1 à 2 comprimés par prise).

Effets secondaires des sulfamides:

• cristallisation des métabolites acétylés des sulfamides dans les reins et les voies urinaires;
• l'alcalinisation de l'urine augmente l'ionisation des sulfamides, qui sont des acides faibles; sous forme ionisée, ces médicaments se dissolvent beaucoup mieux dans l'eau et l'urine;
• L'alcalinisation des urines réduit le risque de cristallurie et contribue à maintenir des concentrations élevées de sulfamides dans les urines. Pour garantir une alcalinisation urinaire stable, il suffit de prescrire 5 à 10 g de soude par jour. La cristallurie causée par les sulfamides peut être asymptomatique ou provoquer des coliques néphrétiques, une hématurie, une oligurie, voire une anurie.
• réactions allergiques: éruptions cutanées, dermatite exfoliative, leucopénie;
• réactions dyspeptiques: nausées, vomissements, diarrhée; chez les nouveau-nés et les nourrissons, les sulfamides peuvent provoquer une méthémoglobinémie due à l'oxydation de l'hémoglobine fœtale, accompagnée de cyanose;
• en cas d'hyperbilirubinémie, l'utilisation de sulfamides est dangereuse, car ils déplacent la bilirubine de sa liaison protéique et favorisent la manifestation de son effet toxique;
• L'utilisation de Biseptol peut entraîner une carence en acide folique (anémie macrocytaire, lésions gastro-intestinales); pour éliminer cet effet secondaire, il est nécessaire de prendre de l'acide folique. Actuellement, les sulfamides sont rarement utilisés, principalement en cas d'intolérance aux antibiotiques ou de résistance de la microflore à ces derniers.

Administration combinée de médicaments antibactériens

Une synergie est observée lors de la combinaison des médicaments suivants:

Pénicillines	+ Aminoglycosides, céphalosporines
Pénicillines (résistantes à la pénicillinase)	+ Pénicillines (instables à la pénicillinase)
Céphalosporines (sauf céphaloridine)	+ Aminoglycosides
Macrolides	+ Tétracyclines
Lévomycétine	+ Macrolides
Tétracycline, macrolides, lincomycine	+ Sulfamides
Tétracyclines, lincomycine, nystatine	+ Nitrofuranes
Tétracyclines, nystatine	+ Oxyquinoléines

Ainsi, une synergie d'action est observée lors de l'association d'antibiotiques bactéricides et de deux médicaments antibactériens bactériostatiques. Un antagonisme est observé lors de l'association de médicaments bactéricides et bactériostatiques.

L'administration combinée d'antibiotiques est réalisée dans les cas graves et compliqués de pneumonie (pneumonie de substitution, empyème pleural), lorsque la monothérapie peut être inefficace.

Sélection d'antibiotiques dans différentes situations cliniques

Situation clinique	Agent causal probable	Antibiotique de première intention	Médicament alternatif
Pneumonie lobaire primaire	Pneumocoque	Pénicilline	Érythromycine et autres macrolides, azithromycine, céphalosporines
Pneumonie atypique primaire	Mycoplasmes, Legionella, Chlamydia	Érythromycine, macrolides semi-synthétiques, érythromycine	Fluoroquinolones
Pneumonie sur fond de bronchite chronique	Haemophilus influenzae, streptocoques	Ampicilline, macrolides, érythromycine	Léaomycétine, fluoroquinolones, céphaloslorines
Pneumonie sur fond de grippe	Staphylocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae	Ampiox, pénicillines avec inhibiteurs de bêta-lactamase	Fluoroquinolones, céphaloslorines
Pneumonie par aspiration	Entérobactéries anaérobies	Aminoglycosides + métronidazole	Céphaloslorines, fluoroquinolones
Pneumonie dans le cadre de la ventilation artificielle des poumons	Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa	Aminoglycosides	Imipénème
Pneumonie chez les personnes immunodéprimées	Entérobactéries, Staphylocoques, Saprophytes	Pénicillines avec inhibiteurs de bêta-lactamase, ampiox, aminoglycosides	Céphaloslorines, fluoroquinolones

Caractéristiques du traitement antibactérien des pneumonies atypiques et nosocomiales

Les pneumonies atypiques sont des pneumonies causées par des mycoplasmes, des chlamydias et des légionelles, et caractérisées par certaines manifestations cliniques différentes de celles des pneumonies communautaires classiques. Les légionelles sont responsables de pneumonies dans 6,4 % des cas, les chlamydias dans 6,1 % et les mycoplasmes dans 2 %. Les pneumonies atypiques se caractérisent par la localisation intracellulaire de l'agent pathogène. À cet égard, pour le traitement des pneumonies « atypiques », il convient d'utiliser des antibactériens qui pénètrent bien dans la cellule et y créent des concentrations élevées. Il s'agit des macrolides (érythromycine et nouveaux macrolides, notamment l'azithromycine, la roxithromycine, etc.), des tétracyclines, de la rifampicine et des fluoroquinolones.

La pneumonie nosocomiale acquise à l'hôpital est une pneumonie qui se développe dans un hôpital, à condition qu'au cours des deux premiers jours d'hospitalisation, il n'y ait eu aucun signe clinique ou radiologique de pneumonie.

La pneumonie nosocomiale diffère de la pneumonie communautaire en ce qu'elle est plus souvent causée par une flore à Gram négatif: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella, mycoplasmes, chlamydia, est plus grave et entraîne plus souvent la mort.

Environ la moitié des cas de pneumonie nosocomiale se développent en unité de soins intensifs et en service postopératoire. L'intubation sous ventilation mécanique multiplie par 10 à 12 l'incidence des infections nosocomiales. Chez 50 % des patients sous ventilation mécanique, on isole Pseudomonas aeruginosa, chez 30 % Acinetobacter et chez 25 % Klebsiella. Les agents pathogènes moins fréquents de pneumonie nosocomiale sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Serratia et Citrobacter.

La pneumonie hospitalière comprend également la pneumonie par aspiration. On la retrouve le plus souvent chez les alcooliques, les personnes victimes d'accidents vasculaires cérébraux, les personnes intoxiquées ou les traumatismes thoraciques. La pneumonie par aspiration est presque toujours causée par une flore bactérienne à Gram négatif et des bactéries anaérobies.

Des antibiotiques à large spectre (céphalosporines de troisième génération, uréidopénicillines, monobactames, aminosides) et des fluoroquinolones sont utilisés pour traiter la pneumonie nosocomiale. Dans les cas graves de pneumonie nosocomiale, le traitement de première intention consiste en une association d'aminosides et de céphalosporines de troisième génération ou de monobactames (aztréonam). En l'absence d'effet, des médicaments de deuxième intention sont utilisés: les fluoroquinolones. L'imipénème est également efficace.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]