Hémophilie: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hémophilie est généralement une maladie congénitale causée par un déficit en facteurs VIII ou IX. La gravité du déficit détermine la probabilité et la gravité des saignements. Les saignements dans les tissus mous ou les articulations surviennent généralement quelques heures après la blessure. Le diagnostic est suspecté chez les patients présentant un temps de céphaline allongé, un temps de prothrombine normal et une numération plaquettaire normale, et est confirmé par la mesure de chaque facteur. Le traitement consiste à remplacer le facteur déficitaire si un saignement aigu est suspecté, confirmé ou susceptible de survenir (par exemple, avant une intervention chirurgicale).

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Causes hémophiles

L'hémophilie A (déficit en facteur VIII), diagnostiquée chez 80 % des patients, et l'hémophilie B (déficit en facteur IX) présentent des manifestations cliniques identiques, des tests de dépistage anormaux et un mode de transmission lié à l'X. La détermination de la teneur en facteurs de coagulation individuels est nécessaire pour différencier ces maladies.

L'hémophilie est une maladie congénitale résultant de mutations, de délétions ou d'inversions des gènes du facteur VIII ou du facteur IX. Ces gènes étant situés sur le chromosome X, l'hémophilie touche principalement les hommes. Les filles d'hommes hémophiles sont obligatoirement porteuses, tandis que les fils sont en bonne santé. Chaque fils d'un porteur du gène de l'hémophilie a un risque de 50 % d'être hémophile, et chaque fille a un risque de 50 % d'être porteuse du gène de l'hémophilie.

Plus de 30 % des facteurs VIII et IX sont nécessaires pour assurer une hémostase normale. La plupart des patients hémophiles présentent des taux de ces facteurs inférieurs à 5 %. Les porteurs présentent généralement des taux d'environ 50 %; il arrive parfois qu'une inactivation aléatoire du chromosome X normal au début de la vie embryonnaire entraîne chez un porteur des taux de facteurs VIII et IX inférieurs à 30 %.

Au début des années 1980, un grand nombre d'hémophiles traités par des concentrés de plasma ont été infectés par le VIH suite à une contamination virale des concentrés de facteurs. Certains patients développent une thrombopénie immunitaire liée à l'infection par le VIH, ce qui peut aggraver les saignements.

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Symptômes hémophiles

Les patients hémophiles présentent des saignements tissulaires (p. ex., hémarthrose, hématomes musculaires, saignement rétropéritonéal). L'apparition du saignement après une blessure peut être retardée. La douleur accompagne souvent le développement de l'hémorragie, précédant parfois l'apparition de tout autre signe hémorragique. Une hémarthrose chronique et récurrente peut entraîner une synovite et une arthropathie. Un léger choc à la tête peut provoquer une hémorragie intracrânienne. Une hémorragie au niveau de la racine de la langue peut entraîner une compression des voies respiratoires potentiellement mortelle.

L'hémophilie sévère (taux de facteurs VIII et IX inférieurs à 1 % de la normale) entraîne des saignements importants tout au long de la vie, débutant peu après la naissance (par exemple, un hématome du cuir chevelu après un accouchement ou un saignement important après une circoncision). L'hémophilie modérée (taux de facteurs compris entre 1 et 5 % de la normale) entraîne généralement des saignements après un traumatisme mineur. L'hémophilie légère (taux de facteurs compris entre 5 et 25 %) peut entraîner des saignements importants après une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire.

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Diagnostics hémophiles

L'hémophilie est suspectée chez les patients présentant des saignements récurrents, une hémarthrose inexpliquée ou un TCA prolongé. En cas de suspicion d'hémophilie, la numération plaquettaire et les taux de facteurs VIII et IX doivent être mesurés. Les patients hémophiles présentent un TCA prolongé, mais un TQ et une numération plaquettaire normaux. Les taux de facteurs VIII et IX déterminent le type et la gravité de l'hémophilie. Comme les taux de facteur VIII peuvent être diminués dans la maladie de von Willebrand (MVW), l'activité du facteur de von Willebrand (FVW), l'antigène du FVW et les taux de multimères du FVW doivent être mesurés chez les patients nouvellement diagnostiqués d'hémophilie, en particulier si la maladie est légère et qu'il existe des antécédents familiaux d'hémophilie masculine et féminine. Les taux de facteurs VIII et IX peuvent parfois être mesurés pour déterminer si une femme est réellement porteuse du gène de l'hémophilie A ou B. L'analyse par PCR de l'ADN contenant le gène du facteur VIII est disponible dans des centres spécialisés et peut être utilisée pour le diagnostic du portage de l'hémophilie A et pour le diagnostic prénatal de l'hémophilie A par prélèvement de villosités choriales à 12 semaines ou par amniocentèse à 16 semaines. Le risque d'obtenir un résultat erroné avec cette procédure est de 0,5 à 1 %.

Après un traitement substitutif fréquent en facteur VIII, 15 à 35 % des patients atteints d'hémophilie A développent des isoanticorps (alloanticorps) dirigés contre le facteur VIII, qui inhibent l'activité des perfusions supplémentaires de facteur VIII. La présence d'isoanticorps doit être recherchée chez les patients (par exemple, en déterminant le degré de raccourcissement de l'ART immédiatement après avoir mélangé des volumes égaux de plasma du patient et de plasma normal, puis en répétant le test après une heure d'incubation du mélange), en particulier avant toute intervention nécessitant un traitement substitutif. En cas de présence d'isoanticorps, leur titre doit être déterminé en mesurant le degré d'inhibition du facteur VIII dans des dilutions en série du plasma du patient.

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Traitement hémophiles

En cas de symptômes hémorragiques, le traitement doit être instauré immédiatement, avant même la réalisation des examens diagnostiques. Par exemple, si une personne souffre de maux de tête, pouvant indiquer une hémorragie intracrânienne, le traitement doit être instauré avant la réalisation d'un scanner.

Le remplacement du facteur déficient constitue la base du traitement. Dans l'hémophilie A, le taux de facteur VIII doit être augmenté à 30 % pour prévenir les saignements lors d'une extraction dentaire ou pour stopper une hémorragie intra-articulaire naissante; à 50 % en cas de signes d'hémorragie dans une grosse articulation ou d'hémorragie intramusculaire; à 100 % avant une intervention chirurgicale majeure ou en cas d'hémorragie intracrânienne, intracardiaque ou potentiellement mortelle.

Des transfusions répétées de 50 % de la dose initiale doivent être administrées à 8 à 12 heures d'intervalle afin de maintenir un taux de facteur supérieur à 50 % pendant 7 à 10 jours après une intervention chirurgicale majeure ou une hémorragie potentiellement mortelle. Chaque unité/kg de facteur VIII administrée augmente le taux sanguin de facteur VIII d'environ 2 %. Ainsi, environ 25 unités/kg de facteur VIII doivent être administrées pour augmenter le taux de 0 à 50 %.

Le facteur VIII peut être administré sous forme de concentré de facteur VIII purifié, préparé à partir du sang de nombreux donneurs. Cette préparation subit une inactivation virale, mais n'élimine pas nécessairement le parvovirus ni le virus de l'hépatite A. Le facteur VIII recombinant est exempt de virus, mais il est coûteux et a une tendance accrue à induire la formation d'isoanticorps. Il est généralement privilégié jusqu'à ce que le patient soit séropositif au VIH ou aux virus de l'hépatite B ou C.

Dans l'hémophilie B, le facteur IX peut être administré toutes les 24 heures sous forme de produit purifié ou recombinant inactivé par un virus. Les taux initiaux et d'entretien requis sont similaires à ceux de l'hémophilie A; cependant, pour atteindre les mêmes taux, la dose de facteur IX doit être supérieure à celle de l'hémophilie A, car le facteur IX est plus petit que le facteur VIII et, contrairement au facteur VIII, il a une distribution extravasculaire importante.

Le plasma frais congelé contient des facteurs VIII et IX. Cependant, sauf si une plasmaphérèse est nécessaire, le plasma entier n'est pas systématiquement administré aux patients atteints d'hémophilie sévère pour augmenter les taux de facteurs VIII et IX et contrôler les saignements. Le plasma frais congelé doit être administré lorsqu'un traitement substitutif immédiat est nécessaire, en l'absence de facteur concentré disponible ou lorsque la cause de la coagulopathie est incertaine.

Si un inhibiteur du facteur VIII se développe, il est préférable d’utiliser le facteur VIII recombinant pour le traitement lors des administrations ultérieures (90 mcg/kg).

La desmopressine ou des antifibrinolytiques peuvent être utilisés pour le traitement. Comme décrit pour la maladie de von Willebrand, la desmopressine peut augmenter temporairement le taux de facteur VIII. Pour un usage thérapeutique, la réponse du patient à la desmopressine doit être évaluée avant utilisation. Ce médicament est utilisé après un traumatisme mineur ou avant certains soins dentaires, lorsqu'un traitement substitutif peut être évité. La desmopressine ne doit être utilisée que chez les patients atteints d'hémophilie A (taux initial de facteur VIII > 5 %) ayant bien répondu au médicament.

Des médicaments antifibrinolytiques (acide e-aminocaproïque 2,5 à 4 g par voie orale 4 fois par jour pendant 1 semaine ou acide tranexamique 1,0 à 1,5 g 3 ou 4 fois par jour pendant 1 semaine) sont prescrits pour prévenir les saignements après une extraction dentaire ou un traumatisme de la muqueuse de la zone oropharyngée (par exemple, une rupture de la langue).

La prévention

Les patients hémophiles doivent éviter l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui inhibent la fonction plaquettaire pendant une durée plus courte que l'aspirine. Les nouveaux inhibiteurs de la COX-2 ont une faible activité antiplaquettaire et provoquent moins d'érosion gastro-intestinale que l'aspirine et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils peuvent être utilisés avec prudence chez les patients hémophiles. Des examens dentaires réguliers sont nécessaires, car il est préférable d'éviter les extractions dentaires et autres interventions chirurgicales. Les médicaments doivent être administrés par voie orale ou intraveineuse, car les injections intramusculaires peuvent provoquer des hématomes. Les patients hémophiles doivent être vaccinés contre l'hépatite B.

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