Atélectasie pulmonaire: en forme de disque, lobe droit, gauche, supérieur, inférieur, moyen

En pneumologie clinique, l'ensemble des symptômes accompagnant le compactage des zones du parenchyme pulmonaire et l'absence d'air dans leur zone d'échange gazeux (alvéoles et canaux alvéolaires) est appelé atélectasie pulmonaire, c'est-à-dire expansion incomplète de ses lobes ou segments individuels avec perte de la fonction alvéolaire.

L'atélectasie entraîne une réduction significative du volume respiratoire et de la ventilation des poumons, et en cas de lésion totale du tissu aéré des poumons, une insuffisance respiratoire avec une issue fatale.

Selon la CIM-10, cette pathologie porte le code J98.1.

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Épidémiologie

Selon l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, l'atélectasie pulmonaire après anesthésie par inhalation survient chez 87 % des patients chirurgicaux américains et chez 54 à 67 % des patients canadiens. L'incidence de cette complication pulmonaire après chirurgie cardiaque ouverte dans les pays développés s'élève actuellement à 15 %, avec un taux de mortalité de 18,5 %, soit 2,79 % de la mortalité totale due aux complications des interventions chirurgicales.

Au cours des 20 dernières années, le nombre de bébés prématurés a augmenté régulièrement dans le monde, selon l'OMS. Les naissances prématurées (survenant avant la 37e semaine de gestation) représentent 9,6 % des 12,6 millions de naissances annuelles. Cependant, ce chiffre varie selon les régions, la proportion la plus élevée de naissances prématurées se situant en Afrique (11,8 %) et la plus faible en Europe (6,3 %).

Aux États-Unis, le syndrome de détresse respiratoire néonatale est l’une des cinq principales causes de décès infantiles, représentant 5,6 % des décès.

Et l’atélectasie congénitale est la cause de 3,4 % des décès de nouveau-nés.

L’atélectasie est également fréquente chez les jeunes enfants car leurs voies respiratoires sont plus étroites et de nombreuses structures sont encore en formation.

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Causes atélectasie pulmonaire

Il n'existe pas de cause unique d'atélectasie pulmonaire pour toutes les formes de cette pathologie. Ainsi, les types qui diffèrent par la taille de la zone affectée – atélectasie partielle (atélectasie focale, isolée ou segmentaire) et atélectasie totale ou collapsus pulmonaire – peuvent avoir des étiologies différentes.

Pour expliquer la pathogenèse de l'atélectasie pulmonaire, il convient de rappeler que les alvéoles bronchopulmonaires ressemblent à des bulles séparées par des cloisons de tissu conjonctif, traversées par un réseau de capillaires dans lesquels le sang artériel est oxygéné (c'est-à-dire absorbe l'oxygène inhalé) et le sang veineux libère du dioxyde de carbone. En cas d'atélectasie, la ventilation d'une partie des poumons est perturbée: la pression partielle d'oxygène dans l'air remplissant les alvéoles diminue, ce qui entraîne une perturbation des échanges gazeux dans la circulation pulmonaire.

Les pneumologues déterminent les types d'atélectasie soit en fonction de sa localisation dans les structures aériennes (atélectasie du poumon droit, atélectasie du poumon gauche, atélectasie du lobe pulmonaire (inférieur, moyen ou supérieur), soit en tenant compte de sa pathogénèse. Ainsi, l'atélectasie primaire, également appelée atélectasie congénitale, survient chez les nouveau-nés présentant des anomalies de l'ouverture pulmonaire (notamment en cas de prématurité); nous en parlerons plus en détail ci-dessous, dans la section « Atélectasie du nouveau-né ».

Tous les autres cas sont considérés comme des affections secondaires ou acquises, parmi lesquelles l'atélectasie obstructive ou obstructive et l'atélectasie non obstructive (y compris l'atélectasie par compression et distension).

Étant donné que le lobe moyen droit du poumon est le plus étroit et entouré d’un grand volume de tissu lymphoïde, l’atélectasie du lobe moyen du poumon est considérée comme la plus courante.

L'atélectasie obstructive (dans la plupart des cas partielle) est diagnostiquée lorsque l'effondrement du poumon se produit en raison de l'aspiration des voies respiratoires par un corps étranger (bloquant le passage de l'air) ou de masses pénétrant lors d'un reflux gastro-œsophagien; blocage des bronches par un exsudat muqueux lors d'une bronchite obstructive, d'une trachéobronchite sévère, d'un emphysème, d'une bronchectasie, d'une pneumonie éosinophile et interstitielle aiguë et chronique, d'un asthme, etc.

Par exemple, l'atélectasie dans la tuberculose (généralement segmentaire) se développe le plus souvent lorsque les bronches sont obstruées par des caillots sanguins ou des masses caséeuses provenant des cavernes; de plus, dans la tuberculose, des tissus granulomateux envahis peuvent appuyer sur le tissu des bronchioles.

Les stades de l'atélectasie obstructive totale, quelle que soit leur localisation, progressent de l'un à l'autre avec une détérioration rapide de l'état du patient – à mesure que l'oxygène, le dioxyde de carbone et l'azote sont absorbés dans les alvéoles « bloquées » et que la composition globale des gaz du sang change.

Le dysfonctionnement du tissu pulmonaire causé par une atélectasie par compression résulte de sa compression extrathoracique ou intrathoracique par des ganglions lymphatiques hypertrophiés, des néoplasmes fibreux élargis, des tumeurs volumineuses, un épanchement pleural, etc., ce qui entraîne un collapsus alvéolaire. Les spécialistes observent souvent une atélectasie dans les cancers du poumon, les thymomes ou les lymphomes localisés au médiastin, les carcinomes broncho-alvéolaires, etc.

En cas de lésion totale du parenchyme pulmonaire, une atélectasie totale et un collapsus pulmonaire peuvent être diagnostiqués. Lorsque, suite à un traumatisme thoracique, l'étanchéité du parenchyme est rompue par l'entrée d'air dans la cavité pleurale, un pneumothorax sous tension se développe avec atélectasie (mais atélectasie n'est pas synonyme de pneumothorax).

L'atélectasie dite discoïde ou lamellaire est une atélectasie par compression, et elle tire son nom de l'image de l'ombre sur l'image radiographique - sous la forme de bandes transversales allongées.

L'atélectasie distensionnelle ou fonctionnelle (le plus souvent segmentaire et sous-segmentaire, localisée dans les lobes inférieurs) est étiologiquement associée à la suppression de l'activité des neurones du centre respiratoire du bulbe rachidien (en cas de lésions et de tumeurs cérébrales, sous anesthésie générale par inhalation, administrée au moyen d'un masque ou d'une sonde endotrachéale); à une diminution des fonctions du diaphragme chez les patients alités; à une augmentation de la pression abdominale due à l'hydropisie et à une augmentation de la formation de gaz dans l'intestin. Dans le premier cas, l'atélectasie a des causes iatrogènes: sous anesthésie endotrachéale, la pression et l'absorption des gaz dans les tissus pulmonaires changent, provoquant un collapsus alvéolaire. Comme le soulignent les chirurgiens, l'atélectasie est une complication fréquente de diverses interventions chirurgicales abdominales.

Certaines sources distinguent l'atélectasie contractile (constriction), qui est causée par une diminution de la taille des alvéoles et une augmentation de la tension superficielle lors de spasmes bronchiques, de blessures, d'interventions chirurgicales, etc.

L'atélectasie peut être un symptôme d'un certain nombre de maladies pulmonaires interstitielles qui endommagent les tissus entourant les alvéoles: alvéolite allergique exogène (pneumonie allergique ou pneumoconiose), sarcoïdose pulmonaire, bronchiolite oblitérante (pneumonie cryptogénique), pneumonie interstitielle desquamative, histiocytose pulmonaire de Langerhans, fibrose pulmonaire idiopathique, etc.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’atélectasie comprennent:

• âge inférieur à trois ans ou supérieur à 60 ans;
• alitement prolongé;
• troubles de la déglutition, en particulier chez les personnes âgées;
• maladies pulmonaires (voir ci-dessus);
• fractures des côtes;
• grossesse prématurée;
• chirurgies abdominales sous anesthésie générale;
• faiblesse des muscles respiratoires due à une dystrophie musculaire, à une lésion de la moelle épinière ou à une autre affection neurogène;
• déformations thoraciques;
• l’utilisation de médicaments dont les effets secondaires s’étendent au système respiratoire (en particulier, les somnifères et les sédatifs);
• obésité (excès de poids corporel);
• fumeur.

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Symptômes atélectasie pulmonaire

Les premiers signes d’une fonction pulmonaire incomplète sont un essoufflement et une diminution de l’expansion de la paroi thoracique lors de l’inspiration.

Si le processus pathologique n'affecte qu'une petite zone des poumons, les symptômes de l'atélectasie pulmonaire sont minimes et se limitent à une sensation d'essoufflement et de faiblesse. Lorsque la lésion est importante, la personne pâlit; son nez, ses oreilles et le bout des doigts deviennent bleutés (cyanose); des douleurs lancinantes apparaissent du côté atteint (rarement). De la fièvre et une accélération du rythme cardiaque (tachycardie) peuvent être observées lorsque l'atélectasie s'accompagne d'une infection.

De plus, les symptômes de l’atélectasie comprennent: une respiration irrégulière, rapide et superficielle; une baisse de la pression artérielle; des pieds et des mains froids; une diminution de la température; une toux (sans expectorations).

Si l'atélectasie se développe dans le contexte d'une bronchite ou d'une bronchopneumonie et que la lésion est étendue, une exacerbation soudaine de tous les symptômes est observée et la respiration devient rapide, superficielle et arythmique, souvent accompagnée d'une respiration sifflante.

Les symptômes de l'atélectasie chez le nouveau-né se manifestent par une respiration sifflante, des gémissements à l'expiration, une respiration irrégulière avec apnée, un élargissement des narines, une cyanose du visage et de toute la peau, une rétraction cutanée au niveau des côtes à l'inspiration (du côté du développement de l'atélectasie). On observe également une accélération du pouls, une baisse de la température corporelle, une rigidité musculaire et des convulsions.

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Atélectasie chez les nouveau-nés

L'atélectasie du nouveau-né ou atélectasie primaire est la principale cause du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (code CIM-10 – P28.0-P28.1).

L'atélectasie congénitale est due à une obstruction des voies respiratoires par le liquide amniotique ou l'aspiration de méconium, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans les poumons et la cavité pleurale, ainsi qu'une atteinte de l'épithélium alvéolaire. Cette pathologie peut également être la conséquence d'un sous-développement intra-utérin des tissus pulmonaires et bronchiques (syndrome de Wilson-Mikiti), d'une dysplasie bronchopulmonaire (chez les enfants nés à un âge gestationnel inférieur à 32 semaines), d'une dysplasie alvéolaire ou alvéolo-capillaire congénitale, d' une pneumonie intra-utérine et d'un trouble congénital de la sécrétion de surfactant.

Ce dernier facteur est particulièrement important dans la pathogenèse de l'atélectasie congénitale. Normalement, les parois alvéolaires ne collent pas entre elles grâce au surfactant produit par des cellules spécifiques de la membrane basale alvéolaire (alvéolocytes de type II) – une substance protéique-phospholipidique aux propriétés tensioactives (capacité à réduire la tension superficielle) qui recouvre les parois alvéolaires de l'intérieur.

La synthèse du surfactant dans les poumons fœtaux débute après la 20e semaine de développement embryonnaire, et le système surfactant des poumons de l'enfant n'est prêt à se développer à la naissance qu'après la 35e semaine. Ainsi, tout retard ou anomalie du développement fœtal et un manque d'oxygène intra-utérin peuvent entraîner un déficit en surfactant. De plus, un lien a été établi entre ce trouble et des mutations des gènes des protéines surfactantes SP-A, SP-B et SP-C.

Selon les observations cliniques, en cas de déficit en surfactant endogène, des atélectasies disséminées dysontogéniques se développent, accompagnées d'un œdème du parenchyme pulmonaire, d'un étirement excessif des parois des vaisseaux lymphatiques, d'une augmentation de la perméabilité capillaire et d'une stagnation sanguine. Leur conséquence naturelle est une hypoxie aiguë et une insuffisance respiratoire.

De plus, l'atélectasie chez les prématurés, en cas de décollement placentaire, d'asphyxie périnatale, de diabète sucré chez la femme enceinte et d'accouchement chirurgical peut être un symptôme de la présence de fibres coagulées de la protéine fibrillaire hyaline sur les parois des alvéoles (syndrome de la membrane hyaline, hyalinose pulmonaire, hyalinose endoalvéolaire du nouveau-né ou syndrome de détresse respiratoire de type 1). Chez les nourrissons nés à terme et les jeunes enfants, l'atélectasie peut être provoquée par une maladie génétiquement déterminée comme la mucoviscidose.

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Complications et conséquences

Les principales conséquences et complications de l’atélectasie:

• hypoxémie (diminution du taux d'oxygène dans le sang due à une altération de la mécanique respiratoire et à une réduction des échanges gazeux pulmonaires);
• diminution du pH sanguin (acidose respiratoire);
• augmentation de la charge sur les muscles respiratoires;
• pneumonie due à une atélectasie (avec développement d'un processus inflammatoire infectieux dans la partie atélectasique du poumon);
• modifications pathologiques des poumons (étirement excessif des lobes intacts, pneumosclérose, bronchectasie, dégénérescence cicatricielle d'une partie du parenchyme pulmonaire, kystes de rétention dans la zone bronchique, etc.);
• asphyxie et insuffisance respiratoire;
• rétrécissement de la lumière des vaisseaux artériels et veineux des poumons.

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Diagnostics atélectasie pulmonaire

Pour diagnostiquer l'atélectasie, le médecin enregistre toutes les plaintes et tous les symptômes et procède à un examen physique du patient avec auscultation de ses poumons avec un stéthoscope.

Pour identifier la cause, des analyses sanguines sont nécessaires: générales, biochimiques, pH sanguin et composition gazeuse, fibrinogène, anticorps (y compris contre Mycobacterium tuberculosis), facteur rhumatoïde, etc.

Le diagnostic instrumental comprend la spirométrie (détermination du volume pulmonaire) et l’oxymétrie de pouls (détermination du niveau de saturation en oxygène du sang).

La principale méthode diagnostique de cette pathologie est la radiographie thoracique en incidences proximale-distale et latérale. Une radiographie pour atélectasie permet d'examiner l'état des organes thoraciques et de voir une ombre dans la zone d'atélectasie. L'image montre clairement la déviation latérale de la trachée, du cœur et de la racine du poumon, ainsi que les modifications des distances intercostales et de la forme de la voûte diaphragmatique.

La TDM haute résolution permet de détecter l'atélectasie pulmonaire, de visualiser et de clarifier les détails précis des maladies pulmonaires interstitielles. Les images TDM haute résolution peuvent aider à confirmer le diagnostic, par exemple, de fibrose pulmonaire idiopathique et éviter la biopsie pulmonaire.

La bronchoscopie pour atélectasie (insertion d'un bronchoscope flexible dans les poumons par la bouche ou le nez) est réalisée pour examiner les bronches et prélever un petit échantillon de tissu. La bronchoscopie est également utilisée à des fins thérapeutiques (voir ci-dessous). Cependant, si une plus grande quantité de tissu pulmonaire provenant d'une zone spécifique identifiée par radiographie ou scanner est nécessaire pour un examen histologique, une biopsie endoscopique chirurgicale est réalisée.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel réalisé lors de l'examen radiographique des patients vise à distinguer cette pathologie de la pneumonie, du processus inflammatoire chronique des bronches, de la bronchosténose due à une infection tuberculeuse, de la séquestration pulmonaire, des formations kystiques et tumorales, etc.

Traitement atélectasie pulmonaire

Le traitement de l’atélectasie varie en fonction de l’étiologie, de la durée et de la gravité de la maladie dans laquelle elle se développe.

L'atélectasie du nouveau-né est traitée par trachéotomie pour ouvrir les voies aériennes, assistance respiratoire (respiration en pression positive) et administration d'oxygène. Cependant, l'utilisation prolongée de fortes concentrations d'oxygène aggrave les lésions pulmonaires et peut entraîner le développement d'une fibroplasie rétrolentale chez les prématurés. Dans la plupart des cas, une ventilation artificielle est nécessaire pour assurer l'oxygénation du sang dans les artères.

Les médicaments contre l'atélectasie chez les nouveau-nés - substituts de surfactant Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - sont administrés dans la trachée de l'enfant à intervalles réguliers et la dose est calculée en fonction du poids corporel.

Si l'atélectasie est due à une obstruction des voies respiratoires, on élimine d'abord les causes de l'obstruction. Cela peut impliquer l'élimination des caillots à l'aide d'un aspirateur électrique ou d'une bronchoscopie (suivie d'un rinçage des bronches avec des solutions antiseptiques). Parfois, un drainage postural avec toux suffit: le patient tousse allongé sur le côté, la tête plus basse que la poitrine, et tout ce qui obstrue les voies respiratoires est expulsé avec la toux.

Des antibiotiques sont prescrits pour combattre l'infection qui accompagne presque toujours l'atélectasie obstructive secondaire – voir Antibiotiques pour la pneumonie

En cas d'atélectasie distendue avec hypoxie chez les patients alités, un traitement physiothérapeutique est réalisé: pression constante lors de l'inhalation d'un mélange d'oxygène et de dioxyde de carbone, séances UHF et électrophorèse médicamenteuse. La gymnastique respiratoire pour l'atélectasie (augmentation de la profondeur et du rythme respiratoires) et le massage thérapeutique pour l'atélectasie pulmonaire, qui permettent une évacuation accélérée de l'exsudat, ont un effet bénéfique.

Si l'atélectasie est d'origine tumorale, une chimiothérapie, une radiothérapie et une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires. La chirurgie est également utilisée lorsque la zone pulmonaire affectée doit être retirée en raison d'une nécrose.

Selon les médecins, la prise en charge d'urgence de l'atélectasie ne peut se faire qu'en cas d'hospitalisation urgente. Dans un établissement médical, les patients reçoivent des injections de strophanthine, de camphre et de corticoïdes. Pour stimuler la respiration, des analeptiques respiratoires peuvent être utilisés, par exemple: le diéthylamide de l'acide nicotinique (nicétamide): 1 à 2 ml par voie parentérale jusqu'à trois fois par jour; les gouttes sont administrées par voie orale (20 à 30 gouttes deux ou trois fois par jour); l'éthimizole (sous forme de comprimés: 50 à 100 mg trois fois par jour; sous forme de solution à 1,5 %: par voie sous-cutanée ou intramusculaire). Les effets secondaires de ces deux médicaments comprennent: étourdissements, nausées, anxiété accrue et troubles du sommeil.

La prévention

Tout d'abord, la prévention de l'atélectasie concerne les patients devant subir une intervention chirurgicale sous anesthésie par inhalation ou ayant déjà subi une intervention chirurgicale. Pour prévenir les lésions pulmonaires, il est conseillé d'arrêter de fumer au moins un mois et demi à deux mois avant l'intervention et d'augmenter sa consommation d'eau. Pour les patients opérés, des exercices respiratoires et une humidité suffisante dans les chambres sont nécessaires. De plus, les médecins déconseillent de rester allongé au lit et de bouger autant que possible (c'est également un bon moyen de prévenir les adhérences postopératoires).

Les médecins recommandent également fortement de traiter correctement les maladies respiratoires (en particulier chez les enfants) et de ne pas les laisser devenir chroniques.

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Prévoir

Les médecins donnent un pronostic favorable quant à l'évolution de cette pathologie pulmonaire en cas d'atélectasie par compression et distension. L'issue de l'atélectasie obstructive dépend de nombreux facteurs: sa cause, l'état du patient, la qualité et la rapidité des soins.

En ce qui concerne l’atélectasie chez les nouveau-nés, le taux de mortalité des nourrissons atteints d’atélectasie primaire et de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né est aujourd’hui de 15 à 16 cas sur cent.

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