Pneumonie intra-utérine

La pneumonie intra-utérine est une maladie infectieuse aiguë du fœtus et du nouveau-né; elle survient à la suite d'une infection intra-utérine et affecte les parties respiratoires des poumons, y compris les espaces alvéolaires et l'interstitium.

La maladie peut être l'une des manifestations d'un processus infectieux congénital généralisé, survenant avec une hépatosplénomégalie, des éruptions cutanées et des muqueuses, des lésions du système nerveux central et d'autres symptômes d'une infection congénitale: choriorétinite (avec rubéole et toxoplasmose); modifications osseuses (avec syphilis), etc. Il est possible que la pneumonie intra-utérine se produise comme une maladie indépendante causée par une infection intra-utérine des poumons du fœtus.

L’incidence de la pneumonie intra-utérine est de 1,79 pour 1 000 naissances vivantes.

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Quelles sont les causes de la pneumonie intra-utérine?

La cause du développement de la pneumonie intra-utérine dépend des voies d’infection.

En cas d'infection hématogène transplacentaire du fœtus, la pneumonie est le plus souvent causée par des agents pathogènes du groupe TORCH: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus de la rubéole), Cytomegalovirus hominis (cytomégalovirus), Herpes simplex virus (virus de l'herpès simplex), ainsi que Treponema pallidum et Listeria monocytogenes. Généralement, dans ces cas, la pneumonie intra-utérine fait partie d'un processus infectieux généralisé congénital et se développe dans les 72 premières heures de vie.

Les principaux agents pathogènes de la pneumonie intra-utérine, développée à la suite d'une infection intranatale, sont considérés comme des micro-organismes colonisant l'appareil génital maternel: streptocoques du groupe B, C. trachomatis, entérobactéries à Gram négatif (E. coli, Klebsiella spp.). Les maladies causées par Mycoplasma spp. et Ureaplasma urealyticum sont moins fréquentes.

Les streptocoques du groupe B sont la cause la plus fréquente (environ 50 % des cas) de pneumonie congénitale. Selon des chercheurs étrangers, ils sont présents chez 15 à 25 % des femmes enceintes (le tractus gastro-intestinal et l'appareil génito-urinaire étant principalement colonisés), ce qui entraîne une infection intranatale du fœtus dans environ 1 % des cas. Le risque d'infection augmente significativement en cas de longue période d'anhydrite pendant le travail, de fièvre chez la mère, de développement d'une chorioamnionite et de prématurité. La pneumonie intra-utérine est principalement causée par les sérotypes I et II. Les streptocoques du groupe B de sérotype III sont beaucoup moins souvent responsables de pneumonie intra-utérine, la maladie se développant généralement au cours de la deuxième semaine de vie et étant acquise.

Listeria monocytogenes peut provoquer une pneumonie intra-utérine. On la retrouve fréquemment dans le lait et les produits laitiers non pasteurisés, notamment la crème fraîche et les fromages à pâte molle. Chez les personnes en bonne santé, elle est généralement inoffensive. La listériose touche principalement les femmes enceintes immunodéprimées, leurs fœtus et leurs nouveau-nés. La transmission de l'infection se fait par transmission verticale de la mère, notamment lors de listérioses, de chorioamniotites, de listérioses respiratoires (syndrome grippal) ou de listérioses intestinales chez la femme enceinte.

Les bactéries à Gram négatif (E. coli, Klebsiella spp., staphylocoques) agissent rarement comme agents responsables de la pneumonie intra-utérine.

C. trachomatis est un parasite intracellulaire obligatoire transmis sexuellement. Selon des chercheurs russes, près de 26 % des femmes en travail présentent des signes d'infection active, pouvant entraîner une infection de l'enfant. Après l'infection, une infection respiratoire à Chlamydia se développe dans 13 à 33,3 % des cas, et une pneumonie intra-utérine dans 10 à 20 % des cas.

Le rôle d'U. urealyticum dans l'étiologie de la pneumonie intra-utérine a longtemps été remis en question. Cependant, les données accumulées ces dernières années indiquent que ce pathogène est capable de provoquer des maladies chez les nouveau-nés.

Les mycoplasmes génitaux (M. hominis) provoquent une pneumonie uniquement chez un groupe particulier de patients: les nourrissons extrêmement prématurés et les nouveau-nés recevant un traitement immunosuppresseur.

La plupart des pneumonies intra-utérines se développent au cours des 3 à 6 premiers jours de vie, à l’exception des mycoplasmes (7 jours) et des chlamydias (3 à 6 semaines).

Chez les nourrissons très prématurés pesant moins de 1 500 g, la pneumonie peut être causée par le Cytomegalovirus hominis (cytomégalovirus), le virus Herpes simplex (virus de l'herpès simplex), le virus Varicella zoster (virus de la varicelle) et l'Enterovirus (entérovirus).

Facteurs de risque

• Maladies infectieuses de la mère pendant la grossesse (lésions du système urinaire, des intestins, vaginite, vulvovaginite, etc.).
• Fièvre chez une femme en travail.
• Chorioamnionite, cervicite, vaginite, endométrite chez la femme en travail.
• Hypoxie fœtale intra-utérine, asphyxie lors de l'accouchement.
• Syndrome d'aspiration (en particulier syndrome d'aspiration méconiale du nouveau-né).
• Prématurité, syndrome de détresse respiratoire (SDR), troubles de l'adaptation cardiopulmonaire.

Comment se développe la pneumonie intra-utérine?

Les éléments suivants jouent un rôle majeur dans le développement de la pneumonie intra-utérine:

• maladies infectieuses et inflammatoires des systèmes urinaire et reproducteur de la mère (endométrite, etc.);
• maturité gestationnelle du fœtus, l'état du système tensioactif et de l'appareil bronchopulmonaire, les malformations de l'arbre bronchique, l'hypoxie intra-utérine antérieure, l'asphyxie lors de l'accouchement, l'aspiration de méconium, de liquide amniotique, etc. La maladie se développe à la suite de l'introduction hématogène de l'agent pathogène dans les derniers jours ou semaines de la grossesse ou à la suite d'une infection des poumons lorsque du liquide amniotique y pénètre (infecté par endométrite, chorioamnionite, etc.), ou lorsque le contenu infecté du canal génital est aspiré.

La prématurité, la SDR, l’altération de l’adaptation cardiopulmonaire et l’hypoxie fœtale contribuent au développement du processus infectieux en raison de l’immaturité fonctionnelle, morphologique et immunologique du tissu pulmonaire.

Dans tous les cas, une atteinte pulmonaire bilatérale est détectée (alvéoles et interstitium). Elle provoque une hypercapnie, une hypoxémie, une acidose mixte et une hypoxie post-partum, une altération de la synthèse du surfactant, responsable d'une atélectasie, d'un œdème pulmonaire parenchymateux et d'une augmentation de la pression intrapulmonaire. Suite à l'hypoxie, à l'acidose et aux troubles de la microcirculation progressifs, une défaillance multiviscérale se développe très rapidement (d'abord cardiopulmonaire, puis d'autres organes).

La pneumonie intra-utérine causée par les streptocoques du groupe B se caractérise par une combinaison de troubles respiratoires et d'une maladie des membranes hyalines. Deux mécanismes sont considérés comme primordiaux dans leur formation:

• les micro-organismes, affectant les pneumocytes alvéolaires et les cellules endothéliales des capillaires, provoquent l'exsudation de protéines plasmatiques dans les alvéoles avec dépôt ultérieur de fibrine et formation de membranes hyalines;
• Les complexes immuns constitués du composant C3 du complément et d'amas de fibrine endommagent les tissus pulmonaires.

En règle générale, au cours des 24 premières heures de vie, une réaction inflammatoire se développe dans le tissu interstitiel des poumons et de multiples petites atélectases diffuses se forment.

Symptômes de la pneumonie intra-utérine

Chez le nouveau-né, on observe dès les premières heures de vie un essoufflement, une obstruction des muscles thoraciques, des crises d'apnée et de cyanose, ainsi qu'un écoulement buccal mousseux. L'évaluation de Silverman est de 4 à 6 points. On note une léthargie croissante, une peau pâle (souvent cyanosée), une tachycardie et une augmentation du volume du foie. Un sclérème et des saignements se développent souvent. La pneumonie s'accompagne d'une détérioration marquée de l'état général: l'enfant devient léthargique ou agité, l'appétit diminue, des régurgitations, des vomissements, des flatulences, des troubles intestinaux apparaissent, auxquels s'ajoutent des symptômes d'insuffisance cardiovasculaire et de dysfonctionnement du système nerveux central.

Chez les prématurés, le tableau clinique est caractérisé par la dominance des symptômes de dépression du système nerveux central, l'augmentation de l'insuffisance respiratoire (cyanose périorbitaire et périorale, apparition de crises d'apnée); une baisse du poids corporel est observée.

La pneumonie à streptocoques du groupe B se développe principalement chez les prématurés, le plus souvent dans les 24 à 72 premières heures de vie. On observe une dyspnée croissante et des troubles du rythme respiratoire (apnées, halètements). L'apparition d'une expiration sifflante et bruyante, de ballonnements et d'une diminution de l'élasticité thoracique, d'une cyanose diffuse et d'une hypoxémie progressive sont caractéristiques. L'examen radiologique révèle une bronchographie aérienne, un réseau réticulo-nodulaire (dû à de multiples petites atélectasies) et une infiltration inflammatoire de l'interstitium.

La pneumonie causée par des bactéries non négatives est sévère: fièvre, apnée, troubles hémodynamiques, syndrome de détresse respiratoire, hypertension pulmonaire, choc toxique infectieux. L'examen radiologique révèle des signes similaires au syndrome des membranes hyalines: apparition d'un réseau réticulo-nodulaire.

La pneumonie intra-utérine à listériose ne présente aucune caractéristique clinique ou radiologique.

La pneumonie intra-utérine à Chlamydia se développe généralement entre la 3e et la 6e semaine de vie. Dans la moitié des cas, elle est précédée d'une conjonctivite (détectée entre le 5e et le 15e jour). Elle se caractérise par l'absence de fièvre, un début subaiguë de symptômes discrets, une toux sèche improductive (toux saccadée) et un syndrome broncho-obstructif.

Il n'y a pas de toxicose. L'examen physique révèle des modifications pulmonaires mineures. Les radiographies montrent une infiltration bilatérale diffuse et irrégulière avec une prédominance de la composante interstitielle. L'analyse du sang périphérique révèle parfois une éosinophilie modérée.

La pneumonie intra-utérine à ureaplasma survient généralement au cours de la deuxième semaine de vie chez les enfants nés de mères atteintes de cette infection. L'évolution clinique est lente. Le seul symptôme typique est peut-être une toux stérile persistante. Les signes radiologiques sont également absents, révélant une atteinte pulmonaire bilatérale avec des ombres focales infiltrantes irrégulières. L'analyse générale du sang périphérique peut être absente.

Diagnostic de la pneumonie intra-utérine

Les bases du diagnostic sont les suivantes: identification des facteurs de risque de développement d'une pneumonie intra-utérine dans les antécédents médicaux de la mère, dyspnée croissante dès les premières heures de vie (> 50 par minute), augmentation de la température corporelle > 38,5 °C, signes radiologiques typiques.

Examen physique. La percussion révèle parfois une tympanite au niveau des racines, un raccourcissement du son de percussion dans les parties basses et externes des poumons; l'auscultation révèle des crépitations et des râles fins et bouillonnants. Il convient toutefois de noter que les phénomènes auscultatoires mentionnés ci-dessus surviennent le plus souvent entre le 4e et le 7e jour de la maladie, et que le raccourcissement du son de percussion est parfois totalement absent chez les jeunes enfants.

Radiographie thoracique. Le diagnostic est confirmé par la détection des modifications suivantes:

• infiltration focale péribronchique dispersée;
• ombres focales sur fond de motif bronchovasculaire renforcé et de champs pulmonaires gonflés de manière emphysémateuse.

Analyse générale du sang périphérique. La pneumonie intra-utérine révèle généralement une augmentation (> 10-12 x 10 ⁹ /l) ou une diminution (< 3 x 10 ⁹ /l) du nombre de leucocytes; une augmentation du nombre de neutrophiles, une augmentation de leur indice (rapport entre le nombre de cellules immatures et le nombre total de neutrophiles, la valeur normale étant < 0,2), un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche; une thrombocytopénie.

Analyse biochimique et étude de l'équilibre acido-basique du sang. La maladie se caractérise par une acidose mixte et une diminution de la saturation sanguine en oxygène. Les résultats des analyses sanguines biochimiques révèlent une augmentation modérée de l'activité des enzymes hépatiques, des concentrations de créatinine et d'urée, ainsi que des modifications de la composition électrolytique du sang.

Études bactériologiques (culture d'aspirat bronchique, IFI, PCR), virologiques (IFI, PCR) et sérologiques (détection d'anticorps dirigés contre des virus, des bactéries, des chlamydias, des mycoplasmes). Les streptocoques du groupe B sont parfois isolés du sang et du liquide céphalo-rachidien d'un enfant malade (ce dernier cas est possible si une pneumonie intra-utérine s'accompagne du développement d'une méningite streptococcique). Une méthode plus rapide, plus informative et plus sensible consiste à détecter les antigènes streptococciques dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. La détection de bactéries ou de leurs antigènes dans les urines et les selles n'a aucune valeur diagnostique.

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Diagnostic différentiel

Dès qu'une suspicion de pneumonie intra-utérine est apparue, un diagnostic différentiel est immédiatement effectué, car son tableau clinique est similaire à celui d'autres maladies qui diffèrent par leurs tactiques de traitement:

• SDR dû à une carence en tensioactif;
• aspiration de méconium;
• pneumothorax;
• malformations congénitales des poumons et d’autres organes du thorax (emphysème lobaire, syndrome de Wilson-Mikity, colobome du poumon, hernie diaphragmatique);
• thymome.

Pour le diagnostic différentiel, les données anamnestiques sont essentielles (prématurité, accouchement difficile, asphyxie à la naissance, score d'Apgar bas, score de Silverman élevé). Cependant, les résultats des radiographies pulmonaires jouent un rôle déterminant, permettant de différencier les pathologies susmentionnées avec une grande fiabilité. Si nécessaire (par exemple, en cas d'inhalation de méconium compliquée par une pneumonie), des radiographies pulmonaires doivent être réalisées de manière dynamique à intervalles de 1 à 3 jours. Dans les cas graves, chez les enfants sous ventilation mécanique, il est conseillé de réaliser, en plus de l'examen radiologique, un examen cytologique et microbiologique de l'aspirat trachéobronchique.

Les résultats des analyses de sang périphérique jouent un rôle de soutien, mais une augmentation ou une diminution du nombre de leucocytes, un indice de neutrophiles > 0,3 indiquent un processus infectieux.

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Traitement de la pneumonie intra-utérine

Principes généraux - création d'un régime protecteur: les bébés prématurés doivent être placés dans une couveuse médicale (incubateur) et dotés d'un apport supplémentaire de mélange d'oxygène (15-40%), la température et l'humidité sont déterminées en fonction de la maturité de l'enfant.

Le choix du mode d'alimentation (volume, fréquence et méthode) est effectué en fonction de la gravité de l'affection, de la pathologie associée et de la maturité de l'organisme, en tenant compte de l'intensité des réflexes de succion et de déglutition. La préférence absolue est donnée au lait maternel. Si la nutrition naturelle est impossible, une nutrition parentérale est prescrite. Le volume du mélange est ajusté en fonction des pertes dues à la fièvre, à l'essoufflement, aux vomissements et à la diarrhée.

L'oxygénothérapie est une composante obligatoire du traitement de la pneumonie intra-utérine; elle est réalisée en fonction de l'état de la fonction respiratoire de l'enfant.

Traitement antibactérien

La prescription la plus précoce possible (au stade du diagnostic présomptif) d'une antibiothérapie empirique est le principal type de traitement de la pneumonie intra-utérine.

La particularité des agents pathogènes de la maladie, qui se manifeste dès les six premiers jours de vie, fait de l'association d'ampicilline et d'aminosides (nétilmicine ou amikacine) le médicament de choix. En l'absence d'effet 48 heures après le début du traitement, on utilise des céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone), éventuellement en association avec des aminosides.

Les streptocoques du groupe B sont sensibles aux aminopénicillines et à la plupart des céphalosporines (à l'exception de la céfoxitine: une résistance à celle-ci est parfois détectée). L'action des bêta-lactamines est potentialisée par les aminosides. Compte tenu de ce qui précède, le traitement le plus courant en cas de suspicion de pneumonie à streptocoques du groupe B consiste en une association d'ampicilline avec de l'amikacine ou de la nétilmicine (le céfotaxime ou le céfuroxime peuvent être utilisés à la place d'un bêta-lactamine).

Les principaux médicaments pour le traitement de la pneumonie intra-utérine, déterminant leur dose et leur fréquence d'administration en fonction de l'âge et du poids corporel du patient

Antibiotiques	Voies d'administration	0-4 semaines, poids corporel < 1200 g	Première semaine		Enfants de 7 jours et plus
			Poids corporel 1200-2000 g	Poids corporel > 2000 g	Poids corporel 1200-2000 g	Poids corporel > 2000 g
Aminoglycosides
Amikacine	Intraveineuse, intramusculaire	18 mg/kg pendant 1 semaine toutes les 48 heures puis 15 mg/kg toutes les 36 heures	18 mg/kg toutes les 36 heures	15 mg/kg toutes les 24 heures	15 mg/kg toutes les 24 heures	15 mg/kg toutes les 24 heures
Gentamicine Tobramycine Nétilmicine	Intraveineuse, intramusculaire	5 mg pendant 1 semaine toutes les 48 heures puis 4 mg toutes les 36 heures	4,5 mg toutes les 36 heures	4 mg toutes les 24 heures	4 mg toutes les 24 heures	4 mg toutes les 24 heures
Glycopeptides
Vancomycine	Par voie intraveineuse	15 mg/kg toutes les 24 heures	10 à 15 mg/kg toutes les 12 à 18 heures	10 à 15 mg/kg toutes les 8 à 12 heures	10 à 15 mg/kg toutes les 8 à 12 heures	10 à 15 mg/kg toutes les 6 à 8 heures
Macrolides
Érythromycine	Reg os	10 mg/kg toutes les 12 heures	10 mg/kg toutes les 12 heures	10 mg/kg toutes les 12 heures	10 mg/kg toutes les 8 heures	10 mg/kg toutes les 8 heures
Oxazolidinones
Linézolide	Par voie intraveineuse	10 mg/kg toutes les 8 à 12 heures	10 mg/kg toutes les 8 à 12 heures	10 mg/kg toutes les 8 à 12 heures	10 mg/kg toutes les 8 heures	10 mg/kg toutes les 8 heures

Pénicillines
Ampicilline	Intraveineuse, intramusculaire	25 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 6 heures
Oxacilline	Intraveineuse, intramusculaire	25 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 6 heures
Céphalosporines de deuxième génération
Céfuroxime	Intraveineuse, intramusculaire	25 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 ou 12 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures	25 à 50 mg/kg toutes les 8 heures
Céphalosporines de troisième génération
Céfotaxime	Intraveineuse, intramusculaire	50 mg/kg toutes les 12 heures	50 mg/kg toutes les 12 heures	50 mg/kg toutes les 8 ou 12 heures	50 mg/kg toutes les 8 heures	50 mg/kg toutes les 6 ou 8 heures
Ceftazidime	Intraveineuse, intramusculaire	30 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	30 à 50 mg/kg toutes les 12 heures	30 à 50 mg/kg toutes les 8 ou 12 heures	50 mg/kg toutes les 8 heures	50 mg/kg toutes les 8 heures
Ceftriaxone	Intraveineuse, intramusculaire	50 mg/kg toutes les 24 heures	50 mg/kg toutes les 24 heures	50 mg/kg toutes les 24 heures	50 mg/kg toutes les 24 heures	50-75 mg/kg toutes les 24 heures

Traitement de la pneumonie intra-utérine à listériose - ampicilline en association avec des aminosides (nétilmicine, amikacine).

Si la pneumonie est causée par d’autres agents pathogènes (ce qui devrait de préférence être prouvé par des méthodes de recherche supplémentaires), alors des groupes alternatifs de médicaments antibactériens sont utilisés:

• bactéries à Gram négatif - céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime) seules ou en association avec des aminosides;
• staphylocoques - oxacilline, vancomycine ou linézolide seuls ou en association avec des aminosides (amikacine, nétilmicine).

Les mycoplasmes, les ureaplasmas et les chlamydias ne sont pas sensibles à l'ampicilline et aux aminosides; dans de tels cas, l'administration de macrolides par voie orale (spiramycine, azithromycine) ou intraveineuse (érythromycine) est indiquée.

Malheureusement, l'identification de l'agent pathogène nécessite un certain temps et, par conséquent, lors du traitement des bébés prématurés présentant des facteurs de risque élevés de développement d'un processus inflammatoire atypique dans les poumons (fausse couche, salpingo-ovarite chronique, infection diagnostiquée du système génito-urinaire chez la mère), ainsi que des bêta-lactamines et des aminosides, il est conseillé d'utiliser immédiatement un antibiotique macrolide.

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Immunothérapie

La pneumonie intra-utérine, en particulier chez les bébés prématurés, se développe toujours dans le contexte d'une immunodéficience humorale transitoire. Par conséquent, dans les cas graves, l'immunothérapie est obligatoire (avec des antibiotiques) - le plus tôt possible (le 1er au 3ème jour de traitement), des immunoglobulines humaines sont administrées (la pentaglobine est la meilleure).

Les médicaments sont prescrits quotidiennement ou tous les deux jours à des doses standard (500-800 mg/kg de poids corporel). Le traitement minimum obligatoire est de 2 à 3 administrations, portées à 5 si nécessaire. L'objectif du traitement est d'augmenter la concentration sanguine du patient à > 800 mg%. L'intraglobine et l'octagam sont efficaces dans les pneumonies intra-utérines sévères à l'hôpital. L'efficacité des immunoglobulines nationales administrées par voie intraveineuse est similaire à celle de leurs homologues étrangers, mais elles provoquent plus souvent des effets secondaires (éruptions cutanées allergiques, hyperthermie).

Un certain nombre de chercheurs recommandent de prescrire du licopid pendant la période de disparition des symptômes de toxicose aiguë.

Traitement symptomatique

Le choix des médicaments pour le traitement symptomatique dépend des manifestations de la maladie, mais les mucolytiques sont presque toujours utilisés, l'ambroxol étant considéré comme le meilleur. Il fluidifie les sécrétions bronchiques et augmente la synthèse du surfactant par les alvéocytes de second ordre, ralentissant ainsi sa dégradation. Selon l'état de l'enfant, le médicament est administré par voie orale ou par inhalation à l'aide d'un nébuliseur ou d'une chambre d'inhalation.

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