Pneumonie nosocomiale

Selon les critères actuellement admis, la pneumonie nosocomiale (synonymes: pneumonie hospitalière, pneumonie acquise sous ventilation mécanique) ne comprend que les cas de lésions pulmonaires infectieuses apparues au plus tôt 48 heures après l’admission du patient dans un établissement médical. La pneumonie nosocomiale (PN) associée à la ventilation mécanique (PNAVM) est une lésion pulmonaire inflammatoire apparue au plus tôt 48 heures après l’intubation et le début de la ventilation mécanique, en l’absence de signes d’infection pulmonaire au moment de l’intubation. Cependant, dans de nombreux cas, chez les patients opérés, la manifestation d’une pneumonie nosocomiale est possible plus tôt.

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Épidémiologie de la pneumonie nosocomiale

La pneumonie nosocomiale occupe la deuxième place dans la structure de toutes les complications infectieuses hospitalières et représente 15 à 18 %. L'incidence de la pneumonie nosocomiale chez les patients opérés après une intervention chirurgicale programmée est de 6 %, et de 15 % après une intervention abdominale d'urgence (maladies inflammatoires et destructrices). La pneumonie nosocomiale est la complication infectieuse la plus fréquente en réanimation. La pneumonie nosocomiale postopératoire (PNV) représente 36 % de tous les cas de pneumonie postopératoire. L'incidence de la PNV est de 22 à 55 % en chirurgie programmée avec ventilation mécanique pendant plus de 2 jours, de 34,5 % en chirurgie abdominale d'urgence et de 55 % en cas de SDRA. L'incidence de la pneumonie nosocomiale chez les patients des unités de soins intensifs chirurgicaux non ventilés ne dépasse pas 15 %. La mortalité liée à la PNV est de 19 à 45 % (selon la gravité de la maladie sous-jacente et l'ampleur de l'intervention). La mortalité due aux VPIL en chirurgie abdominale purulente-septique atteint 50 à 70 %, selon la maladie sous-jacente, l'agent pathogène et l'efficacité du traitement. La mortalité attribuable aux VPIL est de 23 % ou plus. La prévalence des VPIL dans une unité de soins intensifs donnée pendant une période donnée est calculée selon la formule suivante:

Fréquence de développement de la NPVL x 1000 / Nombre total de jours de ventilation mécanique

La mortalité dans le NPVL dépend également du pathogène détecté dans le service.

Mortalité dans la pneumonie nosocomiale associée à la ventilation artificielle des poumons, en fonction de l'agent causal

agents pathogènes	Mortalité, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bactéries Gram-positives	5-20
Bactéries aérobies à Gram négatif	20-50

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Structure étiologique de la pneumonie nosocomiale

Le spectre des agents pathogènes de la pneumonie nosocomiale dépend du paysage microbiologique de l'établissement médical et de l'unité de soins intensifs. De plus, la structure étiologique de la pneumonie nosocomiale est influencée par les maladies concomitantes (notamment la BPCO) et la nature du processus pathologique sous-jacent ayant nécessité le recours à la ventilation mécanique (choc traumatique avec aspiration, sepsis sévère, interventions chirurgicales chez les patients à haut risque). En général, lors de la ventilation mécanique négative chez les patients chirurgicaux, les micro-organismes à Gram négatif prédominent: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, représentants de la famille des entérobactéries, H. influenzae est beaucoup moins fréquemment détecté. Parmi les cocci à Gram positif, Staphylococcus aureus occupe une place particulière dans le développement de la pneumonie nosocomiale, surpassant largement S. pneumoniae dans son rôle étiologique. Dans certains cas (4 à 6 %), les champignons du genre Candida jouent un rôle dans le maintien de la pneumonie.

Pathogénèse de la pneumonie nosocomiale associée à la ventilation artificielle des poumons

Il existe deux sources d’infection pour les patients en soins intensifs:

• exogène,
• endogène.

Les sources exogènes d'infection pulmonaire comprennent les objets de l'environnement extérieur qui entrent directement ou indirectement en contact avec les voies respiratoires du patient: l'air, les gaz médicaux inhalés, l'équipement de ventilation mécanique (tubes endotrachéaux et de trachéotomie, respirateurs, circuits respiratoires, cathéters pour l'assainissement de l'arbre trachéobronchique, bronchoscopes), ainsi que la microflore d'autres patients et du personnel médical.

La source endogène de l’infection pulmonaire est la microflore de l’oropharynx, du tractus gastro-intestinal, de la peau, des voies urinaires, des sinus paranasaux, du nasopharynx, ainsi que les agents pathogènes provenant de foyers d’infection alternatifs.

Les sécrétions oropharyngées fortement contaminées pénètrent dans l'arbre trachéobronchique par microaspiration. Le risque d'aspiration de sécrétions oropharyngées augmente chez les patients sous ventilation mécanique en raison de la présence d'une sonde endotrachéale, qui endommage la muqueuse de l'oropharynx et de la trachée, perturbe la fonction de l'épithélium cilié et empêche l'expectoration spontanée des expectorations ainsi que la déglutition. La colonisation bactérienne de l'oropharynx augmente le risque de développer un PNVL en raison de la possibilité de migration bactérienne à proximité du ballonnet de la sonde endotrachéale.

La translocation de bactéries opportunistes du tractus gastro-intestinal joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la pneumonie nosocomiale. Le tractus gastro-intestinal d'une personne en bonne santé est habité par de nombreux microbes, anaérobies et aérobies. Ils maintiennent les fonctions motrices, sécrétoires et métaboliques adéquates du tractus gastro-intestinal. C'est la partie anaérobie de la microflore intestinale qui assure la résistance à la colonisation et inhibe la croissance de la microflore bactérienne aérobie potentiellement pathogène. Cependant, sous l'influence de blessures, de troubles hémodynamiques et métaboliques ou d'autres conditions pathologiques, une ischémie de la paroi intestinale se développe et les fonctions motrices, sécrétoires et de barrière intestinales sont altérées. Il se produit une colonisation rétrograde du tractus gastro-intestinal supérieur par la microflore intestinale, ainsi qu'une translocation des bactéries et de leurs toxines dans la circulation porte et systémique, en raison de l'altération de la fonction barrière des entérocytes. Une analyse bactériologique multisystémique multifactorielle chez des patients en unité de soins intensifs a confirmé que la dynamique de contamination de la cavité abdominale, du tractus gastro-intestinal, de la circulation sanguine et du tissu pulmonaire dépend de l'insuffisance morphofonctionnelle de l'intestin.

Le développement d'un processus infectieux pulmonaire peut être considéré comme le résultat d'un déséquilibre entre les facteurs agressifs facilitant l'entrée d'un grand nombre de micro-organismes hautement virulents dans les voies respiratoires et les facteurs de protection anti-infectieuse. Ce n'est que dans des conditions d'affaiblissement critique des facteurs de protection que les agents pathogènes peuvent démontrer leur pathogénicité et provoquer le développement d'un processus infectieux.

Caractéristiques de la pneumonie nosocomiale en chirurgie

• Développement précoce (dans les 3 à 5 premiers jours de la période postopératoire - 60 à 70 % de toutes les pneumonies nosocomiales)
• Infection multifactorielle.
• Difficultés du diagnostic nosologique et différentiel.
• La complexité de la prescription d’une thérapie empirique.
• L'incidence du développement de NPI chez les patients présentant des foyers purulents-inflammatoires dans la cavité abdominale est de 64 %.

Raisons de l’incidence élevée de NP chez les patients atteints de sepsis abdominal:

• ventilation mécanique à long terme,
• chirurgies répétées et anesthésies,
• l'utilisation de procédures médicales et diagnostiques « invasives »,
• syndrome d'insuffisance intestinale sévère, prédisposant à la translocation de micro-organismes pathogènes et de leurs toxines à partir du tractus gastro-intestinal,
• la possibilité d'une infection hématogène et lymphogène à partir de foyers septiques dans la cavité abdominale,
• Le syndrome de lésion pulmonaire aiguë associé à une septicémie abdominale constitue un terrain « fertile » pour le développement d’une pneumonie nosocomiale.

Facteurs contribuant au développement précoce de la pneumonie nosocomiale:

• gravité de l'affection (score APACHE II élevé),
• septicémie abdominale,
• aspiration massive,
• âge supérieur à 60 ans,
• BPCO concomitante,
• trouble de la conscience,
• intubation d'urgence,
• effectuer une ventilation mécanique à long terme (plus de 72 heures),
• l'utilisation de méthodes de traitement et de diagnostic invasives, ce qui augmente le risque d'infection exogène,
• développement du syndrome de détresse respiratoire aiguë comme réaction non spécifique des poumons,
• insuffisance du traitement antibactérien antérieur,
• réhospitalisation dans les 6 mois,
• chirurgies thoraciques ou abdominales,
• intubation nasotrachéale et nasogastrique,
• position sur le dos avec la tête du lit abaissée (angle inférieur à 30°).

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Diagnostic de la pneumonie nosocomiale

Recommandations santé. A. Comité de politique scientifique de l'American College of Chest Physians, 2000.

La suspicion de pneumonie nosocomiale pendant la ventilation mécanique doit survenir en présence de deux ou plusieurs des signes suivants:

• nature purulente des expectorations,
• fièvre > 38 °C ou hypothermie < 36 °C,
• leucocytose > 11x10 ⁹ /ml ou leucopénie < 4x10 ⁹ /ml, décalage de la formule leucocytaire vers la gauche (> 20 % de neutrophiles en bande ou un certain nombre de formes juvéniles),
• paO ₂ /FiO ₂ (indice respiratoire) < 300.

En l’absence des symptômes ci-dessus, il n’est pas nécessaire de procéder à un examen plus approfondi, mais une observation est conseillée (preuve de niveau II).

Si deux ou plusieurs des symptômes ci-dessus sont présents, une radiographie est nécessaire. Si la radiographie est normale, il est nécessaire de rechercher d'autres causes des symptômes (niveau de preuve III).

S'il y a des infiltrats sur la radiographie, deux options tactiques sont possibles (preuve de niveau III).

En cas d'infiltrations sur la radiographie, un examen microbiologique doit être réalisé (méthodes quantitatives: aspiration endobronchique, LBA, brossages protégés, méthodes bronchoscopiques) et une antibiothérapie empirique (ABT) doit être prescrite. Une ABT empirique adéquate chez les patients suspectés de pneumonie augmente la survie (niveau de preuve II). En l'absence de confirmation bactériologique chez un patient stable, l'ABT peut être interrompue.

Pour objectiver l’évaluation des données cliniques, biologiques et radiologiques chez les patients suspectés d’IPN, il est conseillé d’utiliser l’échelle CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Température, °C
  • 36,5-38,4 - 0 point,
  • >38,5 ou <38,9 - 1 point,
  • >39 ou <36 - 2 points
• Leucocytes, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 point,
  • <4 ou >11 - 1 point + 1 point s'il y a des formes jeunes
• sécrétion bronchique
  • besoin d'assainissement TBD < 14 fois par jour - 0 point,
  • besoin d'assainissement du TBD >14 = 1 point + 1 point si les sécrétions sont purulentes
• pAO2/FiO2 mmHg
  • >240 ou OPL/ARDS - 0 point,
  • < 240 en l'absence d'ALI/ARDS - 1 point
• Radiographie des poumons
  • absence d'infiltrats - 0 point,
  • infiltrats diffus - 1 point,
  • infiltrat localisé - 2 points.
• Analyse microbiologique de l'aspirat trachéal (méthode semi-quantitative 0, +, ++ ou +++)
  • aucune croissance ou 0-+ - 0 points.
  • ++-+++ - 1 point + 1 point, lorsque le même micro-organisme est isolé (coloration de Gram).

Le diagnostic de NPVL est considéré comme confirmé avec un score de 7 ou plus sur l'échelle CPIS.

Considérant que le CPIS est peu pratique dans la pratique courante, sa version modifiée, l'échelle DOP (échelle de diagnostic et d'évaluation de la gravité de la pneumonie), qui est présentée dans le tableau, est devenue plus acceptable.

La sensibilité de l'échelle est de 92 %, sa spécificité de 88 %. Un score de 6 à 7 points correspond à une pneumonie modérée, de 8 à 9 à une pneumonie sévère, et de 10 et plus à une pneumonie extrêmement sévère. La valeur diagnostique de l'échelle DOP a été prouvée. Son utilisation est recommandée pour le suivi dynamique des patients, ainsi que pour évaluer l'efficacité du traitement.

Échelle de diagnostic et d'évaluation de la gravité de la pneumonie

Indicateur	Signification	Points
Température corporelle, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 ou >39,0	0 1 2
Nombre de leucocytes, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 ou >20 formes en forme de tige >17,0 ou présence d'un certain nombre de formes juvéniles	0 1 2
Index respiratoire paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
sécrétion bronchique	+/-	0
	+++	2
Infiltrats dans les poumons (d'après les résultats des radiographies)	Absence	0
	Locale	1
	Confluent, bilatéral, avec formation d'abcès	2

Parmi les patients suspectés de NPVL, trois groupes diagnostiques peuvent être distingués

• Groupe I – Le diagnostic de pneumonie est fiable en présence de critères cliniques, radiologiques et microbiologiques. L'expérience clinique montre qu'un éventail complet de signes diagnostiques peut être identifié chez 31 % des patients.
• Groupe II: diagnostic probable de pneumonie, en présence uniquement de critères cliniques et biologiques, ou cliniques et radiologiques, ou biologiques et radiologiques. Un tel « ensemble diagnostique » peut être identifié chez 47 % des patients.
• Groupe III – Diagnostic douteux de pneumonie – présence de signes uniquement cliniques, biologiques ou radiologiques de pneumonie. Ce groupe diagnostique représente 22 % de tous les patients suspectés de pneumonie pulmonaire non invasive.

Un traitement antimicrobien est obligatoire pour les patients des groupes diagnostiques I et II. En cas de doute sur le diagnostic de pneumonie nosocomiale, une surveillance dynamique plus poussée est conseillée.

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Caractéristiques du diagnostic microbiologique de la pneumonie nosocomiale

Le prélèvement de matériel pour examen microbiologique doit être effectué avant le début (ou le changement) du traitement antibactérien.

Les méthodes suivantes sont le plus souvent utilisées pour collecter et effectuer un examen microbiologique du matériel provenant de l’arbre trachéobronchique.

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Bronchoscopie diagnostique et lavage bronchoalvéolaire

L'examen est précédé d'une préoxygénation avec une FiO2 ₌ 1,0 pendant 10 à 15 minutes. L'intervention est réalisée sous anesthésie intraveineuse totale, l'utilisation d'anesthésiques locaux étant limitée compte tenu de leur potentiel effet bactéricide. L'échantillon est prélevé dans la zone la plus endommagée, déterminée par radiographie et examen visuel. En cas de lésion pulmonaire infiltrante diffuse, des échantillons sont prélevés dans le lobe moyen du poumon droit ou dans le segment lingual du poumon gauche. Le liquide de lavage des voies respiratoires inférieures provenant du cathéter interne est placé dans un tube à essai stérile et immédiatement acheminé au laboratoire de microbiologie.

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Technique d'utilisation d'un cathéter protégé aveugle

Après 5 minutes de préoxygénation avec une FiO₂ ₌ 1,0, le cathéter est inséré le plus distalement possible par la sonde endotrachéale ou la canule de trachéotomie. Le cathéter interne est ensuite retiré (cela détruit le film protecteur contre la contamination du tube). L'aspiration est réalisée à l'aide d'une seringue stérile de 20 ml fixée à l'extrémité proximale du cathéter interne. Le dispositif est ensuite retiré de la sonde endotrachéale, et les sécrétions des voies respiratoires inférieures du cathéter interne sont placées dans un tube stérile et immédiatement acheminées au laboratoire de microbiologie.

La valeur diagnostique des cultures quantitatives d’aspirats endotrachéaux dépend du degré de contamination bactérienne et de l’utilisation antérieure d’antibiotiques.

Sensibilité et spécificité des méthodes de diagnostic quantitatives de la pneumonie nosocomiale associée à la ventilation artificielle des poumons

Méthodologie	Valeur diagnostique, UFC/ml	Sensibilité, %	Spécificité, %
Aspiration endotrachéale quantitative	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsie au pinceau « protégée »	>10 3	64-100	60-95
BALLE	>10 4	72-100	69-100
BAL « protégé »	>10 4	82-92	VZ-97
Cathéter « aveugle protégé »	>10 4	100	82,2

Les méthodes bronchoscopiques (invasives) nécessitent l'utilisation d'équipements spécifiques, de personnel supplémentaire et présentent une faible reproductibilité. Le diagnostic « invasif » de l'IPN n'entraîne pas d'amélioration fiable des résultats thérapeutiques à long terme.

Critères de pneumonie nosocomiale sévère

• Insuffisance respiratoire sévère (RR>30 par minute).
• Développement d’une insuffisance cardiovasculaire (PAS < 100 mm Hg, PAD < 60 mm Hg).
• Température corporelle > 39 °C ou < 36 °C.
• Altération de la conscience.
• Lésion multilobaire ou bilatérale.
• Signes cliniques de dysfonctionnement organique.
• Hyperleucocytose (>30x10 ⁹ /l) ou leucopénie (<4x10 ⁹ /l).
• Hypoxémie (paO2 _< 60 mmHg)

Traitement antibactérien de la pneumonie nosocomiale chez les patients chirurgicaux

Pour prescrire une thérapie empirique adéquate, les facteurs fondamentaux suivants doivent être pris en compte:

• l'impact de la durée du séjour du patient en unité de soins intensifs et de la durée de la ventilation mécanique sur l'étiologie présumée de la maladie,
• caractéristiques de la composition des espèces d'agents pathogènes du NPILV et leur sensibilité aux médicaments antimicrobiens dans un établissement médical spécifique,
• l'influence d'une thérapie antibactérienne antérieure sur le spectre étiologique de l'IPN et sur la sensibilité des agents pathogènes aux médicaments antimicrobiens.

Schémas de traitement antibactérien empirique pour la pneumonie nosocomiale chez les patients chirurgicaux

Situation clinique	Schéma de thérapie antibactérienne
Pneumonie nosocomiale chez les patients du service de chirurgie	Céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime), Céphalosporines de troisième génération sans activité antipseudomonale (ceftriaxone, céfotaxime), Fluoroquinolones (ciprofloxacine, péfloxacine, lévofloxacine), Amoxicilline/acide clavulanique
Pneumonie nosocomiale chez les patients en soins intensifs sans ventilation mécanique	Céphalosporines de troisième génération à activité antipseudomonas (céftazidime céfopérazone), Céphalosporines de quatrième génération, Fluoroquinolones Céfopérazone + sulbactam
Pneumonie nosocomiale sans MVD (APACHE II inférieur à 15)	Céphalosporines de troisième génération à activité antipseudomonale (ceftazidime, céfopérazone) + amikacine Céphalosporines de quatrième génération (céfépime) Céfopérazone + sulbactam Fluoroquinolones (ciprofloxacine)
NP ivl + MODS (APACHE II plus de 15)	Imipénème + cilastatine Méropénème Céphalosporines de génération IV (céfépime) ± amikacine Céfopérazone + sulbactam

Remarques

• En cas de suspicion raisonnable de SARM, l’un des schémas thérapeutiques peut être complété par de la vancomycine ou du linézolide.
• En cas de risque élevé d'aspiration ou de vérification par des méthodes de diagnostic clinique, il est conseillé d'associer des médicaments antibactériens non actifs contre les agents pathogènes anaérobies au métronidazole ou à la clindamycine.

Raisons de l’inefficacité du traitement antibactérien contre la pneumonie nosocomiale:

• foyer non désinfecté d'infection chirurgicale,
• gravité de l'état du patient (APACHE II > 25),
• résistance élevée aux antibiotiques des agents pathogènes NPI,
• persistance de pathogènes problématiques (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• micro-organismes « hors du spectre » d'action de la thérapie empirique (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• développement d'une surinfection (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., champignons, Clostridium difficile),
• choix inadéquat de médicaments,
• début tardif d'un traitement antibactérien adéquat,
• non-respect du schéma posologique du médicament (mode d'administration, dose unique, intervalle entre les administrations),
• faibles doses et concentrations d'antibiotiques dans le plasma et les tissus.

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Prévention de la pneumonie nosocomiale

La prévention de la pneumonie nosocomiale ne peut être efficace que si elle s'inscrit dans le cadre d'un système général de contrôle des infections couvrant tous les aspects du processus thérapeutique et diagnostique et visant à prévenir divers types d'infections nosocomiales. Voici quelques-unes des mesures les plus directement axées sur la prévention de la pneumonie nosocomiale. Des mesures telles que l'isolement des patients présentant des complications infectieuses, l'application du principe « une infirmière, un patient », la réduction de la période préopératoire, la détection rapide et l'assainissement chirurgical adéquat des foyers d'infection alternatifs jouent certes un rôle important dans la prévention de la pneumonie nosocomiale, ainsi que d'autres formes d'infections nosocomiales, mais sont plus universelles et ne sont pas abordées dans ce document.

Toutes les exigences énoncées dans cette sous-section sont fondées sur les résultats de la recherche scientifique et de l'expérience pratique, et tiennent compte des exigences de la législation russe et des pratiques internationales. Le système de classement des événements selon leur degré de justification est appliqué ici.

Exigences obligatoires et justifiées de manière convaincante par des données issues d'études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques méthodologiquement rigoureuses (méta-analyses, revues systématiques d'essais contrôlés randomisés (ECR), ECR individuels bien organisés). Dans le texte, elles sont désignées par la lettre 1A.

Exigences obligatoires, justifiées par des données issues d'études expérimentales, cliniques ou épidémiologiques remarquables, présentant une faible probabilité d'erreur systématique et une forte probabilité de lien de causalité (études de cohorte sans randomisation, études cas-témoins, etc.), et bénéficiant d'une justification théorique convaincante. Dans le texte, elles sont désignées par la lettre 1B.

Exigences dont le respect est obligatoire en vertu de la législation fédérale ou locale en vigueur. Dans le texte, elles sont désignées par la mention 1B.

Exigences recommandées pour la mise en œuvre, fondées sur des données hypothétiques issues d'études cliniques ou épidémiologiques et bénéficiant d'une certaine justification théorique (fondée sur l'avis d'un certain nombre d'experts faisant autorité). Dans le texte, elles sont désignées par le chiffre 2.

Exigences traditionnellement recommandées, mais dont la mise en œuvre n'est pas étayée par des preuves convaincantes, ni pour ni contre, et dont les avis divergent. Dans le texte, elles sont désignées par le chiffre 3.

Le système de classement fourni n’implique pas une évaluation de l’efficacité des mesures et reflète uniquement la qualité et la quantité des études dont les données ont servi de base à l’élaboration des mesures proposées.

Combattre les infections endogènes

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Prévention de l'aspiration

• Les dispositifs invasifs tels que les sondes endotrachéales, de trachéotomie et/ou entérales (naso-, orogastriques, intestinales) doivent être retirés immédiatement lorsque l'indication clinique de leur utilisation n'existe plus (1B).
• En cas de lésion pulmonaire aiguë septique (LPA) ou de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la ventilation mécanique non invasive est inefficace et met la vie en danger.
• L’intubation endotrachéale répétée doit être évitée autant que possible chez les patients qui ont été ventilés mécaniquement (1B).
• Le risque de développer une NPVL avec l’intubation nasotrachéale est plus élevé qu’avec l’intubation orotrachéale (1B).
• L'aspiration continue des sécrétions de l'espace supra-manchon est recommandée (1B).
• Avant d’extuber la trachée (dégonfler le ballonnet), assurez-vous que la sécrétion a été retirée de l’espace supra-ballon (1B).
• Chez les patients présentant un risque élevé de pneumonie par aspiration (ceux sous ventilation mécanique, avec sonde nasogastrique ou naso-intestinale), la tête du lit doit être surélevée de 30 à 45° (1B).
• Pour prévenir la colonisation oropharyngée, une toilette adéquate de l'oropharynx doit être effectuée - aspiration du mucus avec un cathéter spécial, ainsi qu'un traitement avec des solutions antiseptiques (par exemple, une solution de bigluconate de chlorhexidine à 0,12 %) chez les patients après une chirurgie cardiaque (2) et d'autres patients présentant un risque élevé de développer une pneumonie (3).

Combattre les infections exogènes

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Hygiène des mains du personnel médical

• L'hygiène des mains du personnel médical est un concept général qui fait référence à une gamme d'activités comprenant le lavage des mains, l'antisepsie des mains et les soins cosmétiques de la peau des mains du personnel médical.
• En cas de contamination, se laver les mains à l'eau et au savon. Dans les autres cas, pratiquer une antisepsie hygiénique des mains à l'aide d'un antiseptique alcoolique (1A). L'antisepsie hygiénique des mains est l'antisepsie des mains du personnel médical, dont le but est d'éliminer ou de détruire la microflore transitoire.
• L'hygiène des mains doit être pratiquée même si les mains ne sont pas visiblement sales (1A)

Une antisepsie hygiénique des mains doit être effectuée:

• avant le contact direct avec le patient,
• avant de mettre des gants stériles lors de l'insertion d'un cathéter intravasculaire central,
• avant d'insérer des cathéters urinaires, des cathéters vasculaires périphériques ou d'autres dispositifs invasifs, à moins que ces procédures ne nécessitent une intervention chirurgicale,
• après contact avec la peau intacte du patient (par exemple, lors de la mesure du pouls ou de la pression artérielle, lors du déplacement du patient, etc.),
• après avoir retiré les gants (1B).

Une antisepsie hygiénique des mains doit être effectuée lors des procédures de soins aux patients lors du passage des zones contaminées du corps du patient vers des zones propres, ainsi qu'après contact avec des objets environnementaux (y compris des équipements médicaux) situés à proximité du patient (2).

N’utilisez pas de lingettes/boules imprégnées d’antiseptique pour l’antisepsie des mains (1B).

Les activités d’amélioration de l’hygiène des mains devraient faire partie intégrante du programme de contrôle des infections dans un établissement de santé et devraient bénéficier d’un financement prioritaire (1B).

Soins aux patients porteurs d'une trachéotomie

La trachéotomie doit être réalisée dans des conditions stériles (1B).

Les changements de tubes de trachéotomie doivent être effectués dans des conditions stériles et les tubes de trachéotomie doivent être stérilisés ou soumis à une désinfection de haut niveau (1B).

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Assainissement des voies respiratoires

Lors de la réalisation d'une désinfection de l'arbre trachéobronchique (TBT), des gants jetables stériles ou propres doivent être portés (3).

Lors de l’utilisation de systèmes ouverts pour l’aspiration des sécrétions respiratoires, des cathéters stériles à usage unique doivent être utilisés (2).

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Entretien des équipements respiratoires

Le circuit respiratoire ne doit pas être modifié pour être utilisé chez le même patient uniquement en fonction de la durée d'utilisation sans indications spécifiques (contamination évidente, dysfonctionnement, etc.) (1A).

Les circuits respiratoires réutilisables doivent être stérilisés ou soumis à une désinfection de haut niveau (IB-C) avant utilisation.

Tout condensat présent dans le circuit (1A) doit être éliminé rapidement.

Il est recommandé d’utiliser des filtres bactériens lors de la réalisation d’une ventilation artificielle (2).

De l’eau distillée stérile ou pasteurisée doit être utilisée pour remplir les réservoirs de l’humidificateur (1B).

Il est recommandé d'utiliser des filtres d'échange de chaleur et d'humidité (HME) (2).

Les systèmes d'aspiration clos (SAC) sont conçus pour réaliser l'assainissement, le lavage de l'arbre trachéobronchique et le recueil des sécrétions de l'arbre trachéobronchique (ATB) en vue d'analyses microbiologiques, en mode clos, c'est-à-dire en toute isolement de l'environnement. L'objectif de ces systèmes était d'exclure toute contamination des voies respiratoires inférieures par la lumière de la sonde endotrachéale lors de l'assainissement « traditionnel » de l'ATB et de réduire l'impact négatif de l'assainissement trachéal sur les paramètres de ventilation lors des modes « agressifs » de ventilation mécanique. Le système d'aspiration clos est intégré au circuit patient-ventilateur, entre le filtre respiratoire et la sonde endotrachéale. En cas d'humidification active par humidificateur fixe pendant la ventilation mécanique, le système est installé entre la sonde endotrachéale et le connecteur en Y du circuit respiratoire.

De cette manière, un seul espace clos et hermétique est créé: « appareil de ventilation artificielle - filtre respiratoire - système d'aspiration clos - sonde endotrachéale - patient ». La partie distale du système comprend un bouton de commande du vide et un connecteur auquel est raccordé le tube d'aspiration et, si nécessaire, un dispositif de prélèvement d'aspirat trachéobronchique pour les analyses de laboratoire et microbiologiques. Le système d'aspiration clos protégeant le cathéter d'aspiration du contact avec l'environnement extérieur, il est recouvert d'un manchon de protection spécial, empêchant le personnel de toucher la surface du cathéter. Parallèlement, l'air contenu dans le manchon de protection (potentiellement contaminé par la flore du patient) est évacué vers l'environnement extérieur lors de l'insertion du cathéter dans la sonde endotrachéale. L'air pénétrant dans le manchon de protection lors du retrait du cathéter de la trachée peut, à son tour, être contaminé par une flore étrangère au patient. La circulation répétée et sans entrave de l'air dans les deux sens lors des nettoyages trachéaux répétés constitue une source de contamination mutuelle du patient et de l'environnement du service. Idéalement, l'air circulant entre le manchon de protection et son retour devrait être soumis à un nettoyage microbiologique. De ce point de vue, en réanimation, il est préférable d'utiliser des systèmes d'aspiration véritablement clos, équipés de leur propre filtre antibactérien intégré, éliminant ainsi le risque de contamination mutuelle de l'environnement de l'unité et du patient par une microflore pathogène. Les données actuellement accumulées sur l'utilisation de systèmes d'aspiration à filtre intégré indiquent une diminution significative de l'incidence de trachéobronchite nosocomiale et de pneumonie associées à la ventilation mécanique, ainsi qu'une augmentation significative du délai moyen entre le début de la ventilation mécanique et l'apparition d'une pneumonie, ce qui peut constituer un moyen efficace de prévenir les infections des voies respiratoires chez les patients sous ventilation mécanique prolongée.

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