Pneumonie grave non hospitalière

La pneumonie communautaire est la maladie infectieuse la plus fréquente chez l'homme. Son incidence varie de 2 à 15 pour 1 000 personnes par an en Europe, et de 10 à 15 pour 1 000 personnes par an en Russie. Ce chiffre est nettement plus élevé chez les patients âgés: 25 à 44 pour 1 000 personnes par an chez les patients de plus de 70 ans, et jusqu'à 68 à 114 pour 1 000 personnes par an chez les patients âgés en maisons de retraite et en maisons de retraite. Aux États-Unis, 5 à 6 millions de cas de pneumonie communautaire sont enregistrés chaque année, et 20 % des personnes infectées nécessitent une hospitalisation. Selon des estimations approximatives, pour 100 cas de pneumonie communautaire (pneumonie communautaire compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë, pneumonie communautaire compliquée d'une septicémie sévère ou d'un choc septique), environ 20 patients nécessitent un traitement hospitalier, dont environ 10 % dans des unités de soins intensifs.

Code CIM-10

• J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie due à Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonie bactérienne, non classée ailleurs
  • J15.0 Pneumonie due à Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie due à Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonie due à Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie due à d'autres bactéries aérobies à Gram négatif
  • J15.7 Pneumonie due à Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Autres pneumonies bactériennes
  • J15.9 Pneumonie bactérienne d'étiologie non précisée
• J16.0 Pneumonie due à Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonie due à d'autres agents pathogènes spécifiés
• A48.1 Maladie du légionnaire

Évaluation de la gravité et du risque de décès dans la pneumonie communautaire

Une évaluation objective de la gravité de l'état du patient est un outil nécessaire pour déterminer les tactiques de prise en charge du patient, résoudre les problèmes de transport du patient, le lieu optimal pour la thérapie du patient (service spécialisé, unité de soins intensifs, etc.), pour comparer les résultats de la maladie en fonction des méthodes de thérapie et de la qualité des soins prodigués.

L’utilisation d’échelles de gravité de la pneumonie, ainsi que les recommandations des conférences de consensus des sociétés respiratoires, peuvent réduire considérablement les coûts de traitement et réduire considérablement l’échec du traitement.

L'une des échelles les plus courantes pour évaluer la gravité et le pronostic de la pneumonie communautaire est l'échelle PSI (Pneumonia Severity Index), proposée par Fine en 1997. Grâce à cet algorithme, il est possible de classer les patients en fonction des facteurs de risque existants. Selon cette échelle, les principaux critères de gravité de la pneumonie sont l'âge, la pathologie concomitante et l'évolution des paramètres vitaux. Cependant, le calcul du PSI nécessite des examens de laboratoire supplémentaires, une analyse des gaz du sang et une radiographie pulmonaire. Plus le score est élevé, plus le pronostic de la maladie est défavorable. Les patients de la cinquième classe présentent généralement une pneumonie sévère et nécessitent des soins intensifs.

Échelle de l'indice de pneumonie Seventy pour évaluer la gravité des patients atteints de pneumonie communautaire

Caractéristiques des patients	Points	Caractéristiques des patients	Points
Âge des hommes	Âge en années	Fréquence respiratoire > 30 par minute	+20
Âge des femmes	Âge en années moins 10	PA < 90 mmHg	+20
Séjourner dans une maison de retraite	+10	Température corporelle < 36 °C ou > 40 °C	+15
Tumeurs malignes	+30	Hématocrite < 30 %	+30
Maladies du foie	+20	PH < 7,35	+30
Insuffisance cardiaque congestive	+10	Urée > 11 mmol/l	+20
Maladies cérébrovasculaires	+10	Sodium sérique < 130 mEq/L	+20
Maladies rénales	+10	Hématocrite < 30 %	+10
Symptômes cérébraux généraux	+30	PaO2 < 60 mm Hg	+10
Fréquence cardiaque > 125 battements par minute	+10	Épanchement pleural	+10

Mortalité des patients atteints de pneumonie communautaire en fonction de l'évaluation des patients sur l'échelle de gravité de la pneumonie

Classes de risque	Score	Mortalité, %	Lieu de traitement
Je	Patients de plus de 50 ans, sans maladies concomitantes ni modifications des signes vitaux	0,1	Consultation externe
II	<70	0,6	Consultation externe
III	71-90	0,9	Stationnaire
IV	91-130	9.3	Stationnaire
V	>130	27.0	Stationnaire

L'indice CURB-65 se compose de cinq paramètres (quatre cliniques et un biologique), dont le potentiel pronostique élevé a été démontré dans la pneumonie chez les patients hospitalisés. Ces paramètres reflètent l'âge, l'IRA et les signes de sepsis sévère ou de choc septique. Les patients avec un score de 0 à 1 sont considérés comme présentant un risque minimal (taux de mortalité d'environ 1,5 %), tandis que ceux avec un score de 2 ou 3 à 5 points présentent un risque de mortalité de 9 et 22 %, respectivement. Les patients avec un score de 4 à 5 points doivent être pris en charge en unité de soins intensifs. Un indice CRB-65 simplifié (sans urée comme critère d'évaluation) est également bien validé et présente une valeur pronostique élevée. Les indices CURB-65 et CRB-65 présentent des avantages par rapport à l'indice PSI: ils sont basés sur la gravité de la pneumonie communautaire plutôt que sur les comorbidités, ce qui évite une sous-estimation de la gravité de la pneumonie chez les patients jeunes ou d'éventuelles erreurs dues à des comorbidités non détectées, et ils sont plus faciles à calculer.

Une nouvelle échelle PS-CURXO-80, basée sur huit indicateurs, a été proposée relativement récemment. Selon les données préliminaires, cette échelle est un outil plus fiable pour déterminer les indications d'hospitalisation des patients en réanimation que les échelles PSI et CURB-65.

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Classification et définition

Les classifications modernes divisent la pneumonie en plusieurs groupes en fonction des conditions dans lesquelles la maladie survient:

• pneumonie acquise dans la communauté (acquise en dehors des établissements médicaux),
• pneumonie nosocomiale (hospitalière) (acquise dans les établissements médicaux),
• pneumonie par aspiration,
• pneumonie chez les personnes présentant un état d'immunodéficience.

Cette classification est basée sur divers facteurs causaux de pneumonie et différentes approches dans le choix du traitement antibactérien.

Toutes les pneumonies communautaires peuvent être conditionnellement divisées en trois groupes selon leur gravité:

• pneumonie, qui ne nécessite pas d'hospitalisation (les patients atteints d'une pneumonie légère peuvent recevoir un traitement en ambulatoire, le taux de mortalité ne dépasse pas 1 à 5 %),
• pneumonie, qui nécessite l'hospitalisation des patients (patients présentant des maladies chroniques sous-jacentes et des symptômes cliniques prononcés, le risque de mortalité des patients hospitalisés atteint 12 %),
• pneumonie, qui nécessite l'hospitalisation des patients en soins intensifs (chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère, le taux de mortalité est d'environ 40%).

Ainsi, la pneumonie communautaire sévère est une pneumonie caractérisée par un risque élevé de décès et nécessitant la prise en charge des patients en unité de soins intensifs.

Les principaux signes d’une pneumonie communautaire sévère qui déterminent la décision d’envoyer le patient en unité de soins intensifs:

• insuffisance respiratoire,
• septicémie sévère ou choc septique,
• Prévalence des infiltrats pulmonaires basée sur la radiographie thoracique.

L'American Thoracic Society a proposé des critères pour la pneumonie communautaire grave, une nouvelle modification des critères est donnée ci-dessous (GOBA/ATS, 2007)

La présence d'au moins trois critères mineurs ou d'un critère majeur confirme une pneumonie communautaire sévère, c'est-à-dire une pneumonie qui nécessite l'hospitalisation du patient en unité de soins intensifs.

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Critères de pneumonie communautaire grave

Critères mineurs évalués lors de l'hospitalisation:

• fréquence respiratoire > 30 par minute,
• RaO ₂ /FiO ₂ < 250 mm Hg st,
• infiltrats multilobaires (selon les données de la radiographie thoracique),
• confusion ou désorientation,
• urémie (azote uréique sanguin > 20 mg/dL),
• leucopénie (leucocytes sanguins < 4000 dans 1 mm3 ⁾ résultant d'une infection,
• thrombocytopénie (plaquettes sanguines < 100/mm3 ⁾,
• hypothermie (température corporelle < 36 °C),
• hypotension (PA systolique < 90 mmHg ou PA diastolique < 60 mmHg), si l'administration de solutions est nécessaire.

Principaux critères évalués lors de l’hospitalisation ou tout au long de la maladie:

• besoin de ventilation mécanique,
• choc septique nécessitant des vasopresseurs.

D’autres critères potentiels incluent l’hypoglycémie (chez les patients non diabétiques), l’alcoolisme, l’hyponatrémie, l’acidose métabolique ou des taux élevés de lactate, la cirrhose et l’asplénie.

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Comment reconnaît-on une pneumonie grave?

Les symptômes les plus courants de la pneumonie communautaire sont:

• toux,
• production d'expectorations,
• fièvre,
• dyspnée,
• douleur thoracique,
• frissons,
• hémoptysie.

Symptômes moins courants:

• mal de tête,
• faiblesse,
• myalgie,
• arthralgie,
• syncope,
• diarrhée,
• nausée,
• vomir.

L'examen physique révèle de la fièvre, une tachypnée, une cyanose, une respiration sifflante, une matité à la percussion, une augmentation du frémissement vocal et de la bronchophonie, ainsi que des signes d'épanchement pleural.

Signes classiques de la pneumonie à pneumocoques:

• début soudain (24-48 h),
• forte fièvre,
• frissons,
• douleur pleurale,
• séparation des expectorations « rouillées »,
• Lors de l'examen, on détecte souvent un herpès labial, des signes de consolidation pulmonaire et des crépitements.

Le tableau clinique de la pneumonie chez les patients âgés peut différer significativement de celui des patients plus jeunes. Chez les patients de plus de 75 ans, la fièvre et la toux sont absentes chez respectivement 15 % et 40 % des patients. Parfois, les seuls signes de pneumonie chez les patients âgés sont une tachypnée, une tachycardie et une confusion (50 à 75 % des patients).

La radiographie pulmonaire est la référence pour le diagnostic de pneumonie. Un syndrome de consolidation lobaire (infiltrations denses et homogènes) avec bronchogrammes aériens est typique des pneumonies causées par des bactéries « typiques ». Les infiltrats interstitiels basaux bilatéraux ou réticulonodulaires sont plus fréquents dans les pneumonies causées par des micro-organismes atypiques. Cependant, l'image radiographique, comme les données cliniques, ne permet pas de déterminer avec certitude l'étiologie de la pneumonie.

Quel que soit le type d'agent pathogène, le processus inflammatoire affecte le plus souvent les lobes inférieurs des poumons. Dans la pneumonie à pneumocoque compliquée de bactériémie, on observe le plus souvent une atteinte de plusieurs lobes pulmonaires et la présence d'un épanchement pleural. Les signes radiographiques caractéristiques de la pneumonie à staphylocoque sont des lésions multilobaires, la formation d'abcès, une pneumatocèle et un pneumothorax spontané. Dans la pneumonie à K. pneumoniae, l'atteinte des lobes supérieurs (généralement à droite) et la destruction du parenchyme pulmonaire avec formation d'abcès sont plus fréquentes. La formation d'abcès est également observée dans les pneumonies à anaérobies, champignons et mycobactéries, et est pratiquement absente dans les pneumonies à S. pneumoniae, M. pneumoniae et C. pneumoniae.

Il est assez rare que les radiographies thoraciques produisent des résultats faussement négatifs chez les patients atteints de pneumonie:

• en cas de déshydratation des patients,
• en cas de neutropénie,
• dans la pneumonie à Pneumocystis,
• aux premiers stades de la maladie (jusqu'à 24 heures après le développement de la maladie).

Dans les cas complexes, un scanner thoracique peut être réalisé, car cette méthode est plus sensible.

Méthodes de recherche en laboratoire

Les examens de laboratoire en réanimation doivent inclure une analyse des gaz du sang artériel et les paramètres sanguins de base. Une numération formule sanguine complète est un examen diagnostique de routine chez les patients atteints de pneumonie. Une numération leucocytaire supérieure à 15 x 109 ^/ l est un argument de poids en faveur d'une origine bactérienne de la pneumonie (généralement pneumococcique), bien que des valeurs inférieures n'excluent pas une origine bactérienne. Des tests biochimiques (urée, glucose, électrolytes, marqueurs de la fonction hépatique) sont généralement réalisés pour évaluer la gravité de la maladie et identifier une pathologie concomitante (insuffisance rénale ou hépatique).

La protéine C-réactive ne peut pas être utilisée dans le diagnostic différentiel des pneumonies bactériennes et non bactériennes. Son taux est faiblement corrélé à sa gravité. Cependant, l'évolution clinique de la pneumonie est bien corrélée aux variations de concentration de protéine C-réactive. La protéine C-réactive, l'IL-6 et la procalcitonine ont une valeur pronostique indépendante.

Recherche microbiologique

Les analyses microbiologiques peuvent orienter les décisions thérapeutiques, notamment chez les patients les plus gravement atteints. Les analyses microbiologiques suivantes sont recommandées pour tous les patients atteints de pneumonie sévère admis en réanimation:

• analyse de sang,
• Coloration de Gram et culture des expectorations ou des voies respiratoires inférieures,
• analyse du liquide pleural (si disponible),
• étude des antigènes de Legionella spp et de S. pneumoniae dans l'urine,
• étude du matériel des voies respiratoires inférieures par la méthode d'immunofluorescence directe pour détecter le virus de la grippe et le virus RS en période hivernale,
• test des voies respiratoires inférieures par PCR ou culture pour détecter Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Legionella spp. si des tests fiables sont disponibles,
• études sérologiques pour Legionella spp. et les agents pathogènes atypiques initialement et dynamiquement en l'absence de diagnostics PCR.

Des analyses microbiologiques sanguines (prélèvements sanguins à deux endroits) doivent être réalisées avant tout traitement antibactérien et le plus tôt possible. Globalement, des hémocultures positives sont retrouvées dans 4 à 18 % des cas, S. pneumoniae étant le principal agent pathogène.

Un échantillon d'expectorations obtenu par toux profonde est considéré comme adapté à l'analyse. Chez les patients sous ventilation mécanique, l'aspiration trachéobronchique est utilisée pour l'examen bactériologique. Ces méthodes donnent des résultats de culture négatifs dans 30 à 65 % des cas. Certains problèmes sont liés au fait que 10 à 30 % des patients atteints de pneumonie n'ont pas d'expectorations, et que jusqu'à 15 à 30 % des patients ont déjà reçu des antibiotiques avant le prélèvement des expectorations pour analyse.

Les méthodes rapides de diagnostic microbiologique utilisent des méthodes de détection d'antigènes de micro-organismes dans les urines. Il existe actuellement des tests permettant de détecter les antigènes de S. pneumoniae et de Legionella pneumophila du sérogroupe 1 (responsables de 80 % des cas d'infection à Legionella). La sensibilité de ces méthodes est de 50 à 84 % et leur spécificité est supérieure à 90 %.

La PCR peut être utilisée comme méthode rapide pour isoler certains micro-organismes (Chlamydophila, Mycoplasma et Legionella) des expectorations et des aspirats. Cependant, cette méthode est peu standardisée et l'interprétation des résultats peut être difficile.

Les tests sérologiques ne sont d'aucune utilité pour l'évaluation initiale de l'agent étiologique de la pneumonie et ne sont généralement pas recommandés en routine. Ils peuvent être très utiles pour une analyse rétrospective. Les tests sérologiques sont généralement réalisés pour détecter des bactéries atypiques et incluent l'évaluation des taux d'anticorps IgG dans des sérums appariés (à 2 à 4 semaines d'intervalle). Une augmentation du titre d'hémagglutinine froide de plus de 1:64 est observée dans 30 à 60 % des cas chez les patients infectés par M. pneumoniae. Cependant, ce test ne devient positif qu'une semaine après le début de la maladie. Il faut également environ une semaine pour obtenir un titre diagnostique d'IgM contre M. pneumoniae, et environ trois semaines pour obtenir un titre diagnostique d'IgM contre C. pneumoniae. La détection d'un seul titre d'IgG contre Legionella spp. supérieur à 1:256 est considérée comme suffisante pour détecter une infection aiguë à Legionella, mais la sensibilité de la méthode n'est que de 15 %.

L'inconvénient de l'analyse des expectorations et des aspirats est la contamination de l'échantillon par la microflore oropharyngée. Des méthodes telles que l'aspiration transtrachéale, l'aspiration transthoracique à l'aiguille fine et la bronchoscopie avec biopsie à la brosse protégée et LBA permettent de pallier cet inconvénient. Les deux premières méthodes sont rarement utilisées en pratique, car elles sont assez traumatisantes et s'accompagnent d'effets secondaires. Les méthodes bronchoscopiques sont principalement utilisées chez les patients atteints de pneumonie nosocomiale, et chez les patients gravement malades en cas de pneumonie communautaire. Lors d'une biopsie à la brosse protégée, le titre bactérien significatif pour le diagnostic de pneumonie est considéré comme un nombre d'unités formant colonie dans 1 ml supérieur à 10⁻³ ^, et lors d'un LBA, supérieur à ^10⁻³.

Microbiologie de la pneumonie communautaire

L'identification microbiologique de l'agent pathogène n'est possible que dans 40 à 60 % des cas de pneumonie. La structure des agents pathogènes de la pneumonie communautaire, basée sur les résultats d'études prospectives menées en Europe, est présentée ci-dessous.

Étiologie de la pneumonie communautaire

Pneumonies ne nécessitant pas d'hospitalisation	Pneumonie nécessitant une hospitalisation	Pneumonie nécessitant une hospitalisation en soins intensifs
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bactéries à Gram négatif
Virus (a)	Legionella spp
	Anazrobes (pour aspiration)
	Virus (a)

Note a - virus grippaux A et B, adénovirus, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae est le principal agent causal des pneumonies communautaires sévères (environ 22 %), représentant jusqu'à deux tiers de toutes les causes de pneumonie avec bactériémie. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila et les bactéries Gram négatives (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) jouent également un rôle important dans la genèse des pneumonies communautaires sévères. Les infections à Legionella spp se rencontrent principalement dans les régions à climat chaud (pays méditerranéens) et assez rarement dans les pays d'Europe du Nord. Le rôle des micro-organismes anaérobies dans la genèse des pneumonies communautaires est faible, mais augmente significativement dans les pneumonies par aspiration – jusqu'à 50 % de toutes les causes. Les infections virales sont responsables d'environ 5 % de toutes les pneumonies communautaires graves. Le virus de la grippe est d'importance primordiale, tandis que les virus parainfluenza, les adénovirus et le virus respiratoire syncytial sont d'importance secondaire. Les pneumonies virales se caractérisent par une saisonnalité, principalement en automne et en hiver.

La connaissance des facteurs épidémiologiques et de la situation géographique peut aider à suggérer le facteur étiologique de la pneumonie acquise dans la communauté.

Facteurs de risque de développement d'une pneumonie communautaire d'étiologie connue

Facteurs de risque	agents pathogènes
BPCO et/ou bronchite	Haemophilus influenzae, entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalisation récente	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Traitement antibiotique récent	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa
Aspiration mineure	Infection mixte, anasrobes
Une aspiration massive	Entérobactéries à Gram négatif, Pseudomonas aeruginosa, anaérobies
Grippe	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contact avec le bétail	Coxiella burnetii
Contact avec les oiseaux	Chlamydia psittaci
Consommation de drogues par voie intraveineuse	Staphylococcus aureus (sensible à la méthicilline ou résistant à la méthicilline)
Voyages récents sur la côte méditerranéenne	Legionella spp
Voyage récent au Moyen-Orient ou dans le sud des États-Unis	Histoplasma capsulatum
Traitement à long terme par glucocorticoïdes	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

La proportion de souches de S. pneumoniae résistantes à la pénicilline dépasse 60 % dans certains pays. Selon des études russes, la fréquence des souches pneumococciques résistantes à la pénicilline ne dépasse pas 10 %. La résistance pneumococcique aux macrolides en Russie est également faible (6-9 %), mais la résistance aux tétracyclines et au cotrimoxazole est très élevée (30 et 41 %, respectivement).

Facteurs de risque de développement d’une résistance pneumococcique aux antibiotiques:

• l'âge des patients est supérieur à 65 ans,
• rester dans des maisons de retraite,
• traitement par antibiotiques ß-lactamines au cours des 3 derniers mois,
• alcoolisme,
• comorbidités multiples.

Le niveau de résistance d'Haemophilus influenzae aux aminopénicillines dans notre pays est également faible et ne dépasse pas 5 %, cependant, environ 30 % de toutes les souches d'H. influenzae sont insensibles au cotrimoxazole.

Traitement de la pneumonie communautaire sévère

Objectifs du traitement

Éradication de l'agent pathogène, résolution du tableau clinique de la pneumonie acquise dans la communauté, garantie d'un échange gazeux adéquat, thérapie et prévention des complications.

Thérapie antibactérienne

Le traitement initial doit être empirique. La mise en place rapide d'une antibiothérapie adéquate est la principale garantie de succès du traitement. Le traitement doit être instauré dans les 2 à 4 heures suivant l'admission à l'hôpital et dans l'heure suivant l'admission en unité de soins intensifs.

Le choix initial du médicament antimicrobien est fait de manière empirique (c'est-à-dire avant de recevoir les résultats des tests microbiologiques), car:

• dans au moins la moitié des cas, le micro-organisme responsable ne peut pas être identifié même en utilisant les méthodes de recherche les plus modernes, et les méthodes microbiologiques existantes sont plutôt non spécifiques et insensibles,
• tout retard dans le traitement étiotrope de la pneumonie s'accompagne d'un risque accru de complications et de mortalité par pneumonie, alors qu'un traitement empirique opportun et correctement sélectionné peut améliorer l'issue de la maladie,
• Une évaluation du tableau clinique, des modifications radiologiques, des maladies concomitantes, des facteurs de risque et de la gravité de la pneumonie permet dans la plupart des cas de prendre la bonne décision sur le choix d'une thérapie adéquate.

L'adéquation du traitement antibactérien initial est essentielle, car les effets indésirables sont souvent associés à une utilisation inappropriée des antibiotiques. Ce traitement antibactérien empirique initial doit prendre en compte:

• le spectre le plus probable d'agents pathogènes en fonction de la gravité de la pneumonie et des facteurs de risque supplémentaires,
• caractéristiques locales de la résistance antibactérienne,
• tolérance et toxicité des antibiotiques pour un patient spécifique.

En cas de pneumonie sévère, une association de céphalosporines de troisième génération (ou d'amoxicilline associée à l'acide clavulanique) et de macrolides est prescrite en traitement initial. Selon plusieurs études rétrospectives, ce schéma thérapeutique pourrait s'accompagner d'une diminution de la mortalité, expliquée non seulement par l'activité de l'association médicamenteuse contre les micro-organismes typiques et atypiques, mais aussi par la capacité des macrolides à réduire l'effet pro-inflammatoire des produits bactériens. Une alternative thérapeutique consiste à associer des céphalosporines de troisième génération et des fluoroquinolones respiratoires. En cas de suspicion d'infection à Legionella spp., la rifampicine parentérale est ajoutée à ces médicaments.

Chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère, l'identification des facteurs de risque d'entérobactéries à Gram négatif et/ou de P. aeruginosa est essentielle, car elle impose un traitement antimicrobien initial empirique différent. Dans une étude, la présence de trois des quatre facteurs de risque (BPCO/bronchectasie, hospitalisation récente, traitement antimicrobien récent et suspicion d'aspiration) s'est traduite par un risque de 50 % de contracter une entérobactérie à Gram négatif ou P. aeruginosa. Une infection à P. aeruginosa doit être envisagée chez les patients sous corticothérapie chronique (> 10 mg de prednisolone par jour) et chez tout patient présentant une pneumonie à évolution rapide et fumant.

Le traitement antimicrobien empirique des patients atteints de pneumonie communautaire à haut risque de P. aeruginosa doit inclure des céphalosporines de troisième génération à activité antipseudomonale (ceftazidime, céfépime) ou des carbapénèmes (imipénème, méropénème) en association avec la ciprofloxacine ou les aminoglycosides.

Schémas thérapeutiques recommandés pour les patients atteints de pneumonie communautaire sévère

Il n’existe aucun facteur de risque d’infection à P. Aeruginosa.

Céfotaxime IV ou ceftriaxone IV ou amoxicilline IV avec acide clavulanique et un macrolide IV (azithromycine ou clarithromycine) Céfotaxime IV ou ceftriaxone IV ou amoxicilline IV avec acide clavulanique et une fluoroquinolone respiratoire IV (moxifloxacine ou lévofloxacine)

Facteurs de risque d'infection à P. aeruginosa

Bêta-lactamines antipseudomonales IV (ceftazidime ou céfépime ou pipéracilline/tazobactam ou imipénème ou méropénème) et fluoroquinolone IV (ciprofloxacine ou lévofloxacine) Bêta-lactamines antipseudomonales IV (voir ci-dessus) et aminoside IV avec azithromycine Bêta-lactamines antipseudomonales IV (voir ci-dessus) et aminoside IV avec fluoroquinolone respiratoire IV (moxifloxacine ou lévofloxacine)

En cas de suspicion d'une pneumonie communautaire sévère par aspiration, on prescrit de l'amoxicilline avec acide clavulanique, de la céfopérazone avec sulbactam, de la ticarcilline avec acide clavulanique, de la pipéracilline/tazobactam et des carbapénèmes (méropénème, imipénème). Des associations de différents agents pathogènes peuvent être observées chez 5 à 38 % des patients, mais leur effet sur l'évolution de la maladie n'a pas encore été établi.

Parallèlement, chez les patients atteints d'une pneumonie communautaire sévère, il est nécessaire de clarifier le diagnostic étiologique, car une telle approche peut influencer l'évolution de la maladie. Les avantages de la thérapie « ciblée » sont la réduction du nombre de médicaments prescrits, du coût du traitement, des effets secondaires et du risque de sélection de souches résistantes de micro-organismes. Une fois les agents pathogènes spécifiques isolés, un traitement approprié est mis en place.

Traitement recommandé lorsque des agents pathogènes spécifiques sont identifiés

Excitateur	Traitement recommandé
Streptococcus pneumoniae modérément résistant < 2 mg/dL	Doses élevées d'amoxicilline, céphalosporines de troisième génération, fluoroquinolones respiratoires
Streptococcus pneumoniae hautement résistant > 2 mg/dL	Fluoroquinolones respiratoires, vancomycine, linézolide
Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline	Céphalosporines de deuxième génération, clindamycine, fluoroquinolones respiratoires
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline	Vancomycine, éventuellement rifampicine, linézolide
Haemophilus influenzae résistant à l'ampicilline	Amoxicilline/clavulanate et amoxicilline/sulbactam, fluoroquinolones respiratoires
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires, doxycycline
Legionella spp	Fluoroquinolones respiratoires, macrolides, éventuellement rifampicine, azithromycine
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones respiratoires
Entérobactéries	Céphalosporines de troisième génération, carbapénèmes (médicaments de choix en cas de producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu), bêta-lactamines protégées par un inhibiteur, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Bêta-lactamine antipseudomonale et ciprofloxacine ou léfofloxacine
Acmetobacter baumannu	Céphalosporines et aminoglycosides de troisième génération
Burkholderia pseudomallei	Carbapénèmes, céftazidime, fluoroquinolones, cotrimaxazole
Anaérobies (par aspiration)	Bêta-lactamines protégées par un inhibiteur, clindamycine, carbapénèmes

La réponse au traitement antimicrobien dépend de la réactivité immunitaire de l'organisme, de la gravité de la maladie, de l'agent pathogène responsable et de l'étendue de la pneumonie selon l'image radiographique. La réponse subjective à l'antibiothérapie est généralement observée dans un délai de 1 à 3 jours après le début du traitement. La réponse objective comprend l'évaluation de la fièvre, des symptômes cliniques, des paramètres biologiques et des modifications radiographiques.

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Critères de stabilisation d'un patient atteint d'une pneumonie communautaire

• température corporelle < 37,8 °C,
• pouls <100 par minute,
• Fréquence respiratoire < 24 par minute,
• pression artérielle systolique > 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90 % ou pa02 > 90 mm Hg,
• capacité à prendre du liquide et de la nourriture par voie orale,
• état mental normal

Une fois l'état clinique stabilisé, il est possible de passer des antimicrobiens intraveineux aux antimicrobiens oraux. Cette approche est dite « par paliers » si le même antibiotique est utilisé, ou « séquentielle » si un antibiotique intraveineux est remplacé par un autre médicament oral. Le recours à une thérapie par paliers ou séquentielle peut réduire considérablement les coûts de traitement et la durée d'hospitalisation. L'antibiotique oral utilisé dans le cadre d'une thérapie séquentielle doit présenter une biodisponibilité élevée.

La durée du traitement antimicrobien en cas de pneumonie communautaire sévère est généralement d'au moins 10 jours. En cas de pneumonie causée par des agents pathogènes intracellulaires, tels que Legionella spp, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 14 jours. De plus, un traitement antimicrobien plus long (14 à 21 jours) est recommandé pour les patients atteints de pneumonie communautaire causée par S. aureus et des bactéries Gram-négatives.

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Traitement des troubles systémiques

Les médicaments antibactériens constituent la base du traitement des patients atteints de pneumonie. Cependant, dans le cas de la prise en charge de patients atteints de pneumonie sévère, le traitement visant à prévenir les complications de la pneumonie (insuffisance respiratoire, choc septique, etc.) est d'une grande importance.

En cas d'hypoxémie modérée (SO ₂ 80-89%), à condition que le patient ait un effort respiratoire suffisant, que la conscience soit préservée et que le processus infectieux s'inverse rapidement, l'hypoxémie peut être corrigée par l'inhalation d'oxygène à l'aide d'un simple masque nasal (FiO ₂ 45-50%) ou d'un masque à poche jetable (FIO 2 75-90%).

Les indications et les approches de la ventilation mécanique dans les pneumonies communautaires sévères sans asymétrie prononcée entre les poumons ne diffèrent pas significativement des tactiques de prise en charge des patients atteints de SDRA.

Une alternative à l'assistance respiratoire traditionnelle est la ventilation non invasive (VNI) utilisant un masque facial. Selon une étude, la VNI améliore les échanges gazeux chez 75 % des patients et évite l'intubation trachéale chez 60 % des patients atteints de pneumonie communautaire. Un effet positif significatif de la VNI est observé chez les patients atteints de BPCO et souffrant d'une pneumonie communautaire sévère. La nécessité de recourir à la VNI chez les patients présentant d'autres pathologies concomitantes est controversée. Les principes d'utilisation de la ventilation non invasive sont les mêmes que dans toutes les autres situations.

Indications de la ventilation non invasive dans la pneumonie communautaire sévère:

• dyspnée sévère au repos, fréquence respiratoire > 30 par minute,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg ou pH < 7,3.

L'utilisation de la VNI dans les pneumonies communautaires sévères est justifiée chez les patients atteints de BPCO sous-jacente, à condition qu'il y ait un bon drainage des voies respiratoires et aux premiers stades de développement de l'IRA.

La ventilation assistée des patients atteints d'IRA dans le contexte d'une atteinte pulmonaire unilatérale (asymétrique) est particulièrement complexe. Plusieurs approches ont été proposées pour améliorer l'oxygénation des patients atteints de pneumonie unilatérale:

• utilisation de médicaments pharmacologiques (almitrine, oxyde nitrique inhalé),
• en plaçant périodiquement le patient du côté sain,
• ventilation séparée des poumons en tenant compte des différentes compliances et des différents besoins en PEEP dans les poumons sains et « malades ».

Indications de la ventilation indépendante (séparée) des poumons:

• hypoxémie réfractaire à une FiO ₂ et une PEEP élevées,
• Détérioration de l'oxygénation induite par la PEEP et augmentation de la fraction de débit de dérivation,
• hyperinflation du poumon non affecté et développement d'un collapsus du poumon affecté,
• détérioration significative de l'état hémodynamique en réponse à l'administration de PEEP.

Ce type d'aide à la ventilation permet l'application sélective de la PEEP uniquement dans le poumon affecté, réduisant ainsi le risque de barotraumatisme et de troubles hémodynamiques. Pour la ventilation autonome des poumons, des tubes d'intubation à deux canaux et deux ballonnets gonflables sont utilisés.

Chez les patients présentant un sepsis sévère et un choc septique, des solutions pour reconstituer le volume de liquide circulant (généralement des colloïdes) sont prescrites dès la première étape du traitement. Dans certains cas, l'administration de solutions peut suffire à corriger les troubles circulatoires. En cas d'inefficacité, des vasopresseurs sont prescrits. L'efficacité des glucocorticoïdes dans la pneumonie communautaire sévère n'a pas encore été démontrée. En cas de choc septique « réfractaire » avec suspicion d'insuffisance surrénalienne (patients ayant déjà pris des glucocorticoïdes), de faibles doses de glucocorticoïdes (hydrocortisone 100 mg 3 fois par jour pendant 5 à 10 jours) peuvent être utilisées.

De nouvelles recommandations pour le traitement des patients sévères atteints de pneumonie communautaire avec choc septique incluent l'utilisation de la protéine C activée (drotrécogine alfa). Ce médicament est recommandé chez les patients présentant un choc septique avec un score total sur l'échelle APACHE II supérieur à 25. La plus forte réduction de la mortalité sous drotrécogine alfa est observée chez les patients atteints de PAC sévère causée par S. pneumoniae. Outre la gravité de la maladie selon l'échelle APACHE II, une indication adéquate pour l'administration de drotrécogine alfa chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère avec choc septique est la présence d'une défaillance d'au moins deux systèmes organiques.

Le traitement préventif par héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine sodique 40 mg/jour ou nadroparine calcique 0,4-0,6 ml/jour) chez les patients atteints d'IRA réduit l'incidence de thromboembolie de 15 à 5,5 % et prévient les complications thromboemboliques.

En cas de pneumonie communautaire, l’utilisation de médicaments tels que la nystatine, les AINS et les antihistaminiques n’est pas indiquée.

Quel est le pronostic d’une pneumonie communautaire grave?

La mortalité chez les patients atteints de pneumonie communautaire sévère hospitalisés en unité de soins intensifs est élevée (22 à 54 %). Dans les études prospectives consacrées au pronostic des patients atteints de pneumonie communautaire sévère, les principaux paramètres associés à un pronostic défavorable étaient:

• âge supérieur à 70 ans,
• effectuer une ventilation artificielle,
• localisation bilatérale de la pneumonie,
• bactériémie,
• état septique,
• besoin de support inotrope,
• inefficacité du traitement antibiotique initial,
• Infection à P. aeruginosa.

Les indices validés PSI, CURB-65 et CRB-65 sont devenus un outil efficace pour prédire l'évolution de la pneumonie communautaire. De plus, certains algorithmes simples permettent d'identifier les patients atteints de pneumonie communautaire sévère présentant un risque accru de décès. Par exemple, la présence de deux des trois indicateurs (FC > 90 par minute, pression artérielle _systolique < 80 mmHg et LDH > 260 unités/L) multiplie par six le risque de décès des patients par rapport aux patients ne présentant pas ces signes.

Le facteur causal influence également le pronostic: le taux de mortalité des patients est significativement augmenté lorsque des micro-organismes tels que S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa sont détectés.