Pneumothorax

Le pneumothorax est la présence d'air dans la cavité pleurale, entraînant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Il peut se développer spontanément ou à la suite de maladies pulmonaires, de blessures ou d'interventions médicales préexistantes. Il est le signe d'une atteinte de l'étanchéité pulmonaire, pouvant survenir en cas de rupture de bulles et de kystes dans l'emphysème bulleux, de rupture dans le cas d'une pleurodèse adhésive, de rupture du moignon après résection, de traumatisme thoracique dû à une rupture (en cas de traumatisme thoracique fermé) ou à une blessure (en cas de traumatisme thoracique pénétrant), de lésion ou de décollement des bronches.

Le pneumothorax peut être pur, avec accumulation d'air uniquement, ou associé à des exsudats, comme l'hémopneumothorax. Le diagnostic de pneumothorax repose sur l'examen physique et la radiographie pulmonaire. La plupart des pneumothorax nécessitent une aspiration ou un drainage de la cavité pleurale.

La pression intrapleurale est normalement négative (inférieure à la pression atmosphérique); cela assure une expansion indépendante du poumon lors de la dilatation thoracique. Lors d'un pneumothorax, l'air pénètre dans la cavité pleurale par une paroi thoracique endommagée ou par la lumière des organes médiastinaux. Par conséquent, la pression intrapleurale augmente, ce qui limite l'expansion pulmonaire.

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Causes du pneumothorax

Selon l'ampleur du collapsus pulmonaire, le pneumothorax peut être léger (jusqu'à 25 %), moyen (50-75 %), total (100 %) et tendu, en cas de déplacement du médiastin. Selon le type d'air pénétrant dans la cavité pleurale et son mouvement dans celle-ci, on distingue:

• pneumothorax fermé avec entrée d'air des bronches dans la cavité pleurale lors de l'inhalation (le plus favorable, mais en présence d'inflammation des bronches, la cavité pleurale peut s'infecter);
• pneumothorax ouvert, lorsqu'il existe une communication suffisante entre la cavité pleurale et la surface du thorax et que l'air y pénètre par la plaie lors de l'expiration (dangereux uniquement en raison d'une infection);
• Pneumothorax valvulaire: l'air des bronches pénètre dans la cavité pleurale lors de l'inspiration, tandis qu'un ou plusieurs fragments de poumon obstruent l'ouverture de la bronche lors de l'expiration et empêchent l'air de pénétrer dans l'arbre bronchique, s'affaissant progressivement à chaque inspiration (le type le plus dangereux, car la compression pulmonaire augmente rapidement avec le déplacement du médiastin et le développement d'une insuffisance cardiaque pulmonaire). Le pneumothorax est le plus souvent unilatéral, mais il peut aussi être bilatéral.

Les types de pneumothorax comprennent l'hémopneumothorax et le pyopneumothorax, qui s'accompagnent du développement d'un syndrome cardiopulmonaire prononcé, cliniquement similaire à un infarctus du myocarde, et d'une insuffisance respiratoire. Le pyopneumothorax se développe lorsqu'un abcès se forme au niveau du poumon, lorsque le moignon bronchique se rompt après une résection pulmonaire et lorsqu'une fistule bronchopleurale se forme. Outre l'accumulation de pus, le collapsus pulmonaire est provoqué par le flux d'air. Le pyopneumothorax, en particulier chez les jeunes enfants, doit être différencié d'une hernie diaphragmatique (signes d'occlusion intestinale) et d'un emphysème lobaire (avec déplacement du médiastin). Chez l'adulte, il faut envisager la possibilité d'un kyste pulmonaire important, mais il n'y a pas d'intoxication.

Le pneumothorax spontané primaire survient chez les personnes sans maladie pulmonaire sous-jacente, en particulier les jeunes adultes grands et minces de moins de 20 ans. On pense qu'il résulte de la rupture directe de bulles apicales sous-pleurales, due au tabagisme ou à des facteurs héréditaires. Le pneumothorax survient généralement au repos, bien que certains cas surviennent lors d'un effort pour atteindre ou étirer des objets. Un pneumothorax spontané primaire peut également survenir en plongée ou en vol à haute altitude, en raison de variations de pression inégales dans les poumons.

Le pneumothorax spontané secondaire survient chez les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire sous-jacente et est le plus souvent causé par la rupture de bulles ou de vésicules chez les patients atteints de BPCO sévère (volume expiratoire maximal par seconde < 1 L), d'une infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii), d'une infection par le VIH, de mucoviscidose ou de toute autre maladie pulmonaire parenchymateuse. Le pneumothorax spontané secondaire est généralement plus grave que le pneumothorax spontané primaire, car il survient chez des patients plus âgés dont la réserve compensatoire des fonctions pulmonaire et cardiaque est moindre.

Le pneumothorax cataménial est une forme rare de pneumothorax spontané secondaire qui se développe dans les 48 heures suivant le début des règles chez les femmes préménopausées et, occasionnellement, chez les femmes ménopausées sous œstrogènes. Il est causé par une endométriose intrathoracique, possiblement due à la migration de l'endomètre abdominal à travers des anomalies diaphragmatiques ou à une embolisation des veines pelviennes. Pendant les règles, une anomalie se forme dans la plèvre lors de la desquamation de l'endomètre.

Le pneumothorax traumatique est une complication fréquente des plaies thoraciques contondantes et pénétrantes.

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Causes du pneumothorax spontané

Primaire

Rupture de bulles sous-pleurales induite par le tabagisme

Secondaire

Plus souvent

• L'asthme bronchique
• BPCO
• Fibrose kystique
• Pneumonie nécrosante
• Infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement appelé P. carinii)
• Tuberculose

Moins souvent

• Maladies pulmonaires
  • Fibrose pulmonaire idiopathique
  • Granulomatose à cellules de Langerhans
  • cancer du poumon
  • Lymphangioléiomyomatose
  • Sarcoïdose
• Maladies du tissu conjonctif
  • Spondylarthrite ankylosante
  • syndrome d'Ehlers-Danlos
  • syndrome de Marfan
  • Polymyosite/dermatomyosite
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Sarcome
  • Sclérose systémique
  • Endométriose de la cavité thoracique
  • Sclérose tubéreuse

Le pneumothorax sous tension est un pneumothorax qui provoque une augmentation progressive de la pression intrapleurale jusqu'à des valeurs supérieures à la pression atmosphérique tout au long du cycle respiratoire, entraînant un collapsus pulmonaire, un déplacement médiastinal et une altération du retour veineux vers le cœur. L'air continue de pénétrer dans la cavité pleurale, mais ne peut s'en échapper. Sans traitement adéquat, la diminution du retour veineux peut provoquer une hypotension systémique et un arrêt respiratoire et cardiaque en quelques minutes. Cette affection survient généralement chez les patients sous ventilation mécanique avec pression expiratoire positive (notamment lors de la réanimation). Plus rarement, il s'agit d'une complication d'un pneumothorax traumatique, où une plaie de la paroi thoracique agit comme une valve unidirectionnelle, laissant pénétrer des volumes d'air de plus en plus importants dans la cavité pleurale lors de l'inspiration, sans pouvoir ensuite s'en échapper.

Le pneumothorax iatrogène est causé par des interventions médicales, notamment l’aspiration transthoracique à l’aiguille, la thoracentèse, la mise en place d’un cathéter veineux central, la ventilation mécanique et la réanimation cardiopulmonaire.

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Symptômes du pneumothorax

Le tableau clinique dépend du degré d'effondrement pulmonaire, mais est assez prononcé: la douleur thoracique est modérée, constante, le lien avec la respiration et la toux est faible, une respiration rapide se développe, avec un effondrement de plus de 25 % du volume, un essoufflement, une cyanose du visage et des lèvres apparaît.

La poitrine est en retard dans l'acte de respiration du côté du pneumothorax, les espaces intercostaux se gonflent, surtout lors d'une respiration profonde et d'une toux; en cas de pneumothorax sous tension, elle est gonflée.

Percussion: avec un collapsus jusqu'à 25 % du volume, tympanite aiguë; avec des volumes importants, un bruit de boîte. Auscultation: avec un collapsus jusqu'à 25 % du volume, respiration fortement affaiblie; avec des volumes importants, poumon « silencieux ». En cas de pneumothorax sous tension, insuffisance pulmonaire-cardiaque prononcée avec des modifications de l'ECG similaires à un infarctus du myocarde.

Les pneumothorax non traumatiques sont parfois asymptomatiques. Dans d'autres cas, des symptômes de pneumothorax tels qu'une dyspnée, une douleur thoracique pleurale et une anxiété apparaissent. La dyspnée peut se développer brutalement ou progressivement, selon la vitesse et le volume du pneumothorax. La douleur peut simuler une ischémie myocardique, des lésions musculosquelettiques (avec irradiation de l'épaule) ou une pathologie abdominale (avec irradiation de l'abdomen).

Les modifications physiques classiques comprennent l'absence de frémissement vocal, une augmentation des sons de percussion et une diminution des bruits respiratoires du côté du pneumothorax. En cas de pneumothorax important, le côté affecté peut être élargi et la trachée sensiblement déplacée vers le côté opposé.

Complications du pneumothorax

Les trois principaux problèmes rencontrés dans le traitement du pneumothorax sont l'aspiration d'air dans la cavité pleurale, l'échec de l'expansion pulmonaire et l'œdème pulmonaire de reventilation.

L'air est généralement aspiré dans la cavité pleurale par la lésion primaire, mais peut également se produire par l'intermédiaire d'un drain thoracique si la plaie n'est pas correctement suturée et scellée. Ce phénomène est plus fréquent dans les pneumothorax spontanés secondaires que primaires. La plupart des cas se résolvent spontanément en moins d'une semaine.

L'échec de la réexpansion pulmonaire est généralement dû à une présence persistante d'air dans la cavité pleurale, à une obstruction endobronchique, à un poumon blindé ou à un mauvais positionnement du drainage pleural. Si la présence d'air dans la cavité pleurale ou l'expansion incomplète persiste plus d'une semaine, une thoracoscopie ou une thoracotomie est nécessaire.

L'œdème pulmonaire survient en raison d'une distension excessive et d'une expansion rapide après une tentative de dépression dans la cavité pleurale après un collapsus pulmonaire de plus de deux jours. L'oxygénothérapie, l'utilisation de diurétiques et un traitement de soutien des fonctions pulmonaire et cardiaque sont efficaces.

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Diagnostic du pneumothorax

Le diagnostic de pneumothorax repose sur une radiographie thoracique réalisée lors d'une inspiration en position verticale, révélant une accumulation d'air radiotransparent et une absence de tissu pulmonaire dans l'espace compris entre le poumon entier collabé ou son lobe et la plèvre pariétale. En cas de pneumothorax volumineux, un déplacement de la trachée et du médiastin est également visualisé.

La taille du pneumothorax est définie comme le pourcentage du volume de l'hémithorax occupé par l'air et est calculée comme suit: 1 – rapport entre la largeur du poumon élevée à la puissance trois et la largeur de l'hémithorax affecté, également élevée à la puissance trois. Par exemple, si la largeur de l'hémithorax est de 10 cm et celle du poumon de 5 cm, le rapport des cubes de ces dimensions est de 5/10 = 0,125. Ainsi, la taille du pneumothorax correspond à: 1 – 0,125 = 0,875, soit 87,5 %. La présence d'adhérences entre le poumon et la paroi thoracique empêche le collapsus pulmonaire symétrique, ce qui peut rendre le pneumothorax atypique ou fragmenté, ce qui perturbe les calculs.

Parmi les examens instrumentaux, le plus instructif est la radiographie pulmonaire (pour déterminer la présence d'une affection telle qu'un pneumothorax et le degré de collapsus pulmonaire); la thoracoscopie pour en identifier la cause (si les moyens techniques sont disponibles, une scellement pulmonaire en un temps est possible). Pour identifier un scellement pulmonaire et un syndrome de compression pulmonaire, une ponction pleurale est réalisée. Le pneumothorax sous tension se caractérise par une entrée d'air sous pression. Si la fistule pulmonaire s'est refermée, l'air est difficilement évacué et le poumon se redresse, ce qui sera confirmé par une radiographie de contrôle.

L'hémothorax et l'hémopneumothorax s'accompagnent de signes cliniques de pleurésie exsudative non purulente. Une lésion du canal lymphatique thoracique s'accompagne du développement d'un chylothorax, qui se manifeste cliniquement par une pleurésie. Cependant, la ponction de la cavité pleurale produit un liquide chyleux (semblable à une émulsion graisseuse).

Le diagnostic différentiel initial des lésions est réalisé à l'aide d'une radiographie pulmonaire. La ponction pleurale avec analyse biologique de l'exsudat est indispensable au diagnostic différentiel du processus pathologique. La thoracoscopie offre l'efficacité diagnostique la plus élevée.

La détection de petits pneumothorax est parfois difficile sur la radiographie thoracique. Les affections présentant des caractéristiques radiographiques identiques comprennent des bulles emphysémateuses, des plis cutanés et la superposition d'ombres gastriques ou intestinales sur les champs pulmonaires.

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Traitement du pneumothorax

La pleurésie sèche et les petits volumes exsudatifs non purulents sont traités en ambulatoire ou en hôpital thérapeutique. La pleurésie exsudative de gros volumes et la pleurésie purulente, l'hémopleurésie et l'hémothorax, le pneumothorax, y compris les lésions traumatiques, relèvent de la compétence des chirurgiens thoraciques, et le patient doit être hospitalisé dans un service spécialisé.

Une oxygénothérapie doit être administrée avant la radiographie thoracique; l'oxygène accélère la réabsorption pleurale de l'air. Le traitement du pneumothorax dépend de son type, de sa taille et de ses manifestations cliniques. Les pneumothorax spontanés primaires de moins de 20 % de taille et n'entraînant pas de manifestations respiratoires ou cardiovasculaires peuvent se résorber sans traitement si les radiographies thoraciques de contrôle réalisées environ 6 et 48 heures plus tard ne montrent aucune progression. Les pneumothorax spontanés primaires volumineux ou symptomatiques doivent être évacués par drainage pleural.

Le drainage s'effectue par l'insertion d'une aiguille intraveineuse de petit calibre ou d'un cathéter en queue de cochon dans le deuxième espace intercostal, au niveau de la ligne médio-claviculaire. Le cathéter est relié à un adaptateur trois voies et à une seringue. L'air est aspiré de l'espace pleural par l'adaptateur dans la seringue, puis évacué. Le processus est répété jusqu'à ce que le poumon se ré-expanse ou jusqu'à ce que 4 L d'air aient été éliminés. En cas de ré-expansion pulmonaire, le cathéter peut être retiré, mais il peut être laissé en place après la pose d'une valve de Heimlich unidirectionnelle (permettant la déambulation du patient). En l'absence de ré-expansion pulmonaire, un drainage pleural est nécessaire; dans les deux cas, les patients sont généralement hospitalisés pour observation. Le pneumothorax spontané primaire peut être traité par la mise en place initiale d'un drain thoracique relié à un récipient rempli d'eau et éventuellement à un dispositif d'aspiration. Il est conseillé aux patients développant un pneumothorax spontané primaire d'arrêter de fumer, car le tabagisme est un facteur de risque majeur de cette affection.

Les pneumothorax secondaires et traumatiques sont généralement traités par drainage pleural, bien que certains cas de pneumothorax de petite taille puissent être traités en ambulatoire. Dans les pneumothorax iatrogènes symptomatiques, l'aspiration est le traitement le plus approprié.

Le pneumothorax sous tension est une urgence. Le traitement du pneumothorax doit être instauré immédiatement par l'insertion d'une aiguille de calibre 14 ou 16 dans le deuxième espace intercostal, au niveau de la ligne médio-claviculaire, puis reliée à un cathéter. Le bruit de l'air s'échappant sous pression confirme le diagnostic. Le cathéter peut être laissé ouvert ou relié à une valve de Heimlich. La décompression d'urgence doit être complétée par la pose d'une canule de thoracostomie, après quoi le cathéter est retiré.

Comment prévenir le pneumothorax?

La récidive survient dans les 3 ans suivant le pneumothorax spontané initial dans environ 50 % des cas. La meilleure prévention du pneumothorax est la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée, qui comprend la suture des bulles, la pleurodèse, la pleurectomie pariétale ou l'injection de talc. La thoracotomie est encore pratiquée dans certains centres. Ces interventions sont recommandées en cas d'échec du drainage pleural en cas de pneumothorax spontané, de pneumothorax récidivant ou de pneumothorax spontané secondaire. Le taux de récidive après ces interventions est inférieur à 5 %. Lorsque la thoracoscopie n'est pas possible, la pleurodèse chimique par drain thoracique est une option. Cette intervention, bien que beaucoup moins invasive, ne réduit le taux de récidive que d'environ 25 %.