Pneumothorax

Pneumothorax - la présence d'air dans la cavité pleurale, ce qui conduit à l'effondrement partiel ou complet du poumon. Il peut se développer spontanément ou dans le contexte de maladies pulmonaires, de blessures ou de procédures médicales existantes. Une violation des signes lumière hermétique qui peut se produire à la rupture bullae et des kystes à l'emphysème bulleux, l'angoisse quand adhérences Pleurodèse, souche d'incohérence après résection, avec un traumatisme thoracique en raison de la rupture (lors de la fermeture de traumatisme thoracique) ou des blessures (pour pénétrer un traumatisme thoracique), des dommages ou décollement de la bronche.

Pneumothorax peut être sous forme pure, quand il n'y a que l'accumulation d'air, et en combinaison avec des exsudats, par exemple, hémopneumothorax. Le diagnostic du pneumothorax est basé sur les données de l'examen physique et la radiographie des organes de la poitrine. La plupart des pneumothorax nécessite une aspiration ou un drainage de la cavité pleurale.

La pression intrapleurale est normalement négative (inférieure à la pression atmosphérique); ceci fournit une expansion indépendante du poumon avec l'expansion du thorax. Dans le pneumothorax, l'air pénètre dans la cavité pleurale à travers une paroi thoracique endommagée ou la lumière des organes médiastinaux. En conséquence, la pression intrapleurale augmente, ce qui conduit à une restriction de la dilatation pulmonaire.

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Causes du pneumothorax

Par le volume de l'effondrement du poumon, le pneumothorax peut être petit (jusqu'à 25%), moyen (50-75%), total (100%) et serré, lorsqu'il y a un déplacement du médiastin. Selon le type de flux d'air dans la cavité pleurale et son mouvement dans elle se distinguent:

• pneumothorax fermé avec l'entrée de l'air de la bronche dans la cavité pleurale au cours de l'inspiration (le plus favorable, mais en présence d'une inflammation bronchique, la cavité pleurale peut s'infecter);
• pneumothorax ouvert, quand il y a une communication suffisante de la cavité pleurale avec la surface du thorax et de l'air entrant à travers la blessure pendant l'expiration (il est dangereux seulement pour l'infection);
• valve pneumothorax, lorsque de l'air à partir de la bronche pénètre dans la cavité pleurale au cours de l'inspiration et durant pièce d'expiration de bulles pulmonaires ou des déchets couvrir le trou dans la bronche et ne permet pas à l'air d'échapper dans l'arbre bronchique, à chaque respiration plus kollabiruya (le type le plus dangereux, comme compresse rapidement le poumon avec un changement dans le médiastin et le développement de l'insuffisance cardiaque pulmonaire). Le plus souvent pneumothorax unilatéral, mais peut être bilatéral.

Les variétés de pneumothorax devraient inclure gemopnevmotoraks pneumoempyema et qui sont accompagnés par le développement du syndrome cardio-pulmonaire prononcée, d'après un infarctus du myocarde comme la clinique et l'insuffisance respiratoire. Piopnevmotorax se développe lorsque l'abcès se brise de l'insuffisance légère du moignon bronchique après la résection du poumon, la formation d'une fistule broncho-pleurale. Avec elle, en plus de l'accumulation de pus, l'effondrement du poumon est assuré par l'apport d'air. Pneumoempyema, en particulier chez les jeunes enfants, il est nécessaire de faire la différence avec diafragmalnry hernie (phénomènes signes d'occlusion intestinale), l'emphysème lobaire (si elle a un déplacement médiastinal). Les adultes devraient être conscients de la possibilité d'un énorme kyste pulmonaire, mais avec elle il n'y a pas d'intoxication.

Le pneumothorax spontané primitif survient chez les personnes qui ne souffrent pas d'une maladie pulmonaire, en particulier chez les jeunes grands et minces âgés de moins de 20 ans. On pense que cela est dû à la rupture immédiate des vésicules apicales sous-pleurales ou des taureaux en raison du tabagisme ou des facteurs héréditaires. Habituellement pneumothorax se développe au repos, bien que certains cas se développent avec une charge associée à essayer d'obtenir ou d'étirer divers objets. Le pneumothorax spontané primaire peut également se développer pendant la plongée et le vol à haute altitude en raison de changements de pression inégaux dans les poumons.

Pneumothorax spontané secondaire survient chez les personnes souffrant d'une maladie pulmonaire et est souvent causée par la rupture des vésicules ou des cloques chez les patients atteints de BPCO sévère (avec volume expiratoire en 1 seconde <1 L) infection à Pneumocystis carinii (anciennement connu sous le nom P. Carinii) chez les patients infectés par le VIH , avec fibrose kystique ou toute autre maladie pulmonaire parenchymateuse. Le pneumothorax spontané secondaire est habituellement plus grave que le spontané primitif, car il survient chez les patients plus âgés avec une plus petite réserve compensatoire de la fonction pulmonaire et cardiaque.

Le pneumothorax menstruel est une forme rare de pneumothorax spontané secondaire qui se développe dans les 48 heures suivant le début des saignements menstruels chez les femmes préménopausées et parfois chez les femmes ménopausées prenant des œstrogènes. La cause est l'endométriose intrathoracique, peut-être due à la migration de l'endomètre de la cavité abdominale par des défauts diaphragmatiques ou à la suite de l'embolisation des veines pelviennes. Lorsque la menstruation dans la plèvre, un défaut est formé, comme l'endomètre est rejeté.

Le pneumothorax traumatique est une complication fréquente des blessures thoraciques contondantes et pénétrantes.

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Causes du pneumothorax spontané

Primaire

La rupture des taureaux subpleuraux due au tabagisme

Secondaire

Plus souvent

• Asthme bronchique
• HABL
• La fibrose kystique
• Pneumonie nécrosante
• L'infection de Pneumocystis jiroveci (anciennement appelé P. Carinii)
• Tuberculose

Moins souvent

• Maladies des poumons
  • Fibrose pulmonaire idiopathique
  • Granulomatose des cellules de Langerhans
  • Cancer du poumon
  • Lymphangioléiomyomatose
  • Sarcoïdose
• Maladies du tissu conjonctif
  • Spondylarthrite ankylosante
  • Syndrome d'Ehlers-Danlos
  • Le syndrome de Marfan
  • Poliomyosite / dermatomyosite
  • Arthrite réthtoïtique
  • Sarkoma
  • Sclérodermie systémique
  • Endométriose de la cavité thoracique
  • Sclérose tubéreuse

Tension pneumothorax - pneumothorax, ce qui provoque une augmentation progressive de la pression intrapleurale à des valeurs dépassant atmosphérique, pendant tout le cycle respiratoire, qui conduit à kollabirovaniyu poumon, le déplacement du médiastin et la détérioration du flux veineux vers le coeur. L'air continue à couler dans la cavité pleurale, mais ne peut pas sortir de là. Sans traitement adéquat, un influx veineux réduit peut provoquer une hypotension systémique et un arrêt respiratoire et cardiaque pendant plusieurs minutes. Cette affection survient généralement chez les patients en ventilation artificielle avec une pression expiratoire positive (en particulier pendant la réanimation). Dans de rares cas, il est une complication de pneumothorax traumatique lorsque la plaie de la paroi thoracique agit comme une valve à sens unique qui transmet des volumes plus importants et plus grands d'air dans la cavité pleurale au cours de l'inhalation, qui peuvent ensuite sortir de nouveau.

Le pneumothorax iatrogène est causé par des interventions médicales, y compris l'aspiration à l'aiguille transthoracique, la pleurocentèse, l'installation d'un cathéter veineux central, la ventilation pulmonaire artificielle et la réanimation cardiopulmonaire.

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Les symptômes du pneumothorax

Le tableau clinique dépend du degré d'effondrement du poumon, mais très prononcé: la douleur thoracique est une communication modérée et constante avec la respiration et la toux exprimé peu développe l'essoufflement, l'effondrement de plus de 25% de l'essoufflement, cyanose du visage, des lèvres.

Le thorax est en retard dans l'acte de respirer sur le côté du pneumothorax, les espaces intercostaux gonflent, surtout avec une inspiration profonde et une toux; avec pneumothorax intense - enflé.

Percutanément: quand un effondrement de jusqu'à 25% du volume - tympanite brillante; à grands volumes - son encadré. Auscultatoire: en cas d'effondrement pouvant atteindre 25% du volume, respiration fortement réduite; à grands volumes - poumon "muet". Avec pneumothorax intense, une insuffisance cardiaque pulmonaire prononcée avec des changements sur l'ECG, comme l'infarctus du myocarde.

Le pneumothorax non traumatique est parfois asymptomatique. Dans d'autres cas, ces symptômes de pneumothorax se développent comme: dyspnée, douleur pleurale dans la poitrine et anxiété. La dyspnée peut se développer soudainement ou progressivement, selon le taux de développement et le volume de pneumothorax. La douleur peut simuler une ischémie myocardique, une lésion du système musculo-squelettique (avec irradiation dans l'épaule) ou une pathologie de la cavité abdominale (avec irradiation dans l'abdomen).

Les changements physiques classiques sont l'absence de tremblement vocal, l'augmentation des sons de percussion et l'affaiblissement de la respiration du côté du pneumothorax. Avec un pneumothorax important, le côté atteint peut être élargi, la trachée - nettement décalée dans la direction opposée.

Complications du pneumothorax

Les trois principaux problèmes rencontrés dans le traitement du pneumothorax sont l'aspiration de l'air dans la cavité pleurale, l'impossibilité d'obtenir une expansion pulmonaire et un œdème pulmonaire récurrent.

L'air est aspiré dans la cavité pleurale, généralement à travers un défaut primaire, mais peut être réalisée à travers l'endroit de l'installation du drainage pleural, si cette plaie n'est pas correctement scellée et non scellée. Il est plus fréquent dans le pneumothorax spontané secondaire que dans le pneumothorax spontané primaire. La plupart des cas sont résolus spontanément en moins d'une semaine.

L'impossibilité de ré-étaler le poumon se produit généralement en raison de l'écoulement persistant de l'air dans la cavité pleurale, de l'obstruction endobronchique, du poumon carapace ou d'une dislocation incorrecte du drainage pleural. Si le flux d'air dans la cavité pleurale ou l'expansion incomplète est maintenue pendant plus d'une semaine, une thoracoscopie ou une thoracotomie est nécessaire.

L'œdème pulmonaire survient à la suite de sa surtension et de l'expansion rapide après avoir essayé de créer une pression négative dans la cavité pleurale après qu'un poumon reste à l'état affaissé pendant plus de 2 jours. Oxygénothérapie efficace, utilisation de diurétiques, thérapie de soutien des fonctions pulmonaires et cardiaques.

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Le diagnostic du pneumothorax

Diagnostic « pneumothorax » est réglé sur la base des rayons X de la poitrine à l' inhalation dans la position verticale du patient lorsque l'air radiotransparent de congestion détectée et l'absence de tissu pulmonaire dans l'espace entre le nombre entier de kollabirovannym lumière ou d' une fraction et de la plèvre pariétale. Avec un pneumothorax important, le déplacement de la trachée et du médiastin est également visualisé.

La taille de pneumothorax est défini comme le pourcentage du volume de la poitrine occupée par l'air, et est calculé comme 1 - le rapport de la largeur du poumon élevé à la puissance trois, et la largeur de la partie affectée de la poitrine est également élevé à la puissance trois. Par exemple, si la largeur de la moitié de la poitrine est de 10 cm et que la largeur du poumon est de 5 cm, le rapport des cubes de ces dimensions est de 5/10 = 0,125. Ainsi, la taille du pneumothorax correspond à: 1 - 0,125 = 0,875 ou 87,5%. La présence d'adhérences entre le poumon et la paroi thoracique empêche l'affaissement pulmonaire symétrique, à la suite d'un pneumothorax peut sembler atypique ou fragmenté, ce qui empêche les calculs.

Des études instrumentales, la radiographie la plus informative des organes de la poitrine (établissant la présence d'un état tel que le pneumothorax et le degré d'effondrement du poumon); thoracoscopie pour identifier la cause (en présence de moyens techniques, un scellement en une étape du poumon est possible). Pour identifier l'étanchéité du poumon et le syndrome de compression pulmonaire, une ponction de la cavité pleurale est réalisée. Le pneumothorax stressé est caractérisé par le fait que l'air est sous pression. Si la fistule dans les poumons était scellée de lui-même, l'air est enlevé avec difficulté et le poumon est redressé, ce qui confirme la radiographie de contrôle.

L'hémotorax et l'hémopneumothorax sont accompagnés d'une clinique de pleurésie exsudative non pleurale. Dommages canal thoracique accompagné par le développement de chylothorax, qui se manifeste cliniquement comme pleurésie, mais à une ponction de la cavité pleurale a été préparé liquide chyleuses (similaire à l'émulsion de matière grasse).

Le diagnostic différentiel initial des lésions est réalisé par des radiographies thoraciques. La ponction pleurale avec l'examen de laboratoire de l'exsudat est obligatoire, une condition pour le diagnostic différentiel du processus pathologique. L'effet diagnostique le plus élevé est donné par la thoracoscopie.

La détection d'un petit pneumothorax est parfois difficile avec la radiographie thoracique. Pour les conditions qui ont des signes radiographiques identiques, comprennent des bulles emphysémateuses, plis cutanés et l'imposition d'ombres de l'estomac ou de l'intestin sur les champs pulmonaires.

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Traitement du pneumothorax

La pleurésie sèche et les petits volumes exsudatifs non exsudatifs sont traités en ambulatoire ou dans un hôpital thérapeutique. épanchement pleural et de grandes quantités de pleurésie purulente, gemoplevrity et hémothorax, pneumothorax, y compris les lésions traumatiques, sont la responsabilité des chirurgiens thoraciques, et le patient doit être hospitalisé dans une unité spécialisée.

Avant d'effectuer une radiographie thoracique, une oxygénothérapie est nécessaire; l'oxygène accélère la réabsorption de l'air pleural. Le traitement du pneumothorax dépend du type, de la taille et des manifestations cliniques du pneumothorax. Pneumothorax spontané primaire, ayant une taille inférieure à 20% et ne provoque pas les manifestations cliniques du système respiratoire ou cardiovasculaire, peut en toute sécurité être résolu sans traitement, si la prochaine radiographie thoracique effectuée après environ 6 et 48 heures, aucune progression marquée. Le pneumothorax spontané primaire significatif ou symptomatique devrait être évacué en drainant la cavité pleurale.

Le drainage est effectué en insérant une aiguille pour les injections intraveineuses de petit diamètre ou un cathéter queue de cheval dans le 2ème espace intercostal le long de la ligne de l'incision médiane. Le cathéter est connecté à un adaptateur à trois voies et à une seringue. L'air est prélevé de la cavité pleurale à travers l'adaptateur dans la seringue et retiré. Le processus est répété jusqu'à ce que le poumon se dilate ou jusqu'à ce que 4 litres d'air soient retirés. Si le poumon est redressé, le cathéter peut être retiré, mais il est également possible de le laisser après la fixation d'une valve Heimlich unidirectionnelle (qui permet au patient de bouger). Si le poumon ne se dilate pas, le drainage de la cavité pleurale est nécessaire; dans tous les cas, les patients sont généralement hospitalisés pour un suivi. Avec le pneumothorax spontané primaire, l'installation initiale du drainage pleural relié à un récipient rempli d'eau et éventuellement d'un dispositif d'aspiration est possible. Les patients qui développent un pneumothorax spontané primaire doivent être informés de la nécessité d'arrêter de fumer, car le tabagisme est un facteur de risque majeur pour cette affection.

Dans les pneumothorax secondaires et traumatiques, le drainage de la cavité pleurale est habituellement effectué, bien que certains cas d'un petit pneumothorax puissent être traités en ambulatoire. Avec pneumothorax iatrogène avec la présence de manifestations cliniques, l'aspiration est la plus optimale.

Le pneumothorax tendu est une urgence. Le traitement du pneumothorax doit commencer immédiatement, en insérant une aiguille d'un diamètre de 14 ou 16 dans l'espace intercostal II le long de la ligne d'incision médiane, qui se connecte ensuite au cathéter. Le son de l'air sous pression confirme le diagnostic. Le cathéter peut être laissé ouvert ou attaché à la valve Heimlich. La décompression d'urgence doit être complétée par l'installation d'un tube de thoracostomie, après quoi le cathéter est retiré.

Comment prévenir le pneumothorax?

Les rechutes sont observées dans les 3 ans après le premier pneumothorax spontané dans environ 50% des cas; le pneumothorax est mieux prévenu par l'utilisation d'une intervention chirurgicale vidéothoracoscopique, au cours de laquelle la bulle de suture, la pleurodèse, la pleurectomie pariétale ou l'introduction de talc; Dans certains centres médicaux, la thoracotomie est toujours pratiquée. Ces procédures sont recommandées en l'absence de l'effet du drainage de la cavité pleurale avec le pneumothorax spontané, avec le pneumothorax récurrent ou dans les patients avec le pneumothorax spontané secondaire. La fréquence des rechutes après ces procédures est inférieure à 5%. S'il est impossible d'effectuer une thoracoscopie, une pleurodèse chimique est possible à travers le tube de drainage pleural. Cette procédure, bien que significativement moins invasive, réduit le taux de rechute d'environ 25% seulement.