Douleur thoracique

Le cœur, les poumons, l'œsophage et les gros vaisseaux reçoivent tous une innervation afférente du même ganglion thoracique. Les impulsions douloureuses provenant de ces organes sont le plus souvent perçues comme une douleur thoracique, mais en raison de la décussation des fibres nerveuses afférentes dans les ganglions dorsaux, la douleur thoracique peut être ressentie n'importe où entre la région épigastrique et la fosse jugulaire, y compris au niveau des bras et des épaules (douleur référée).

Les impulsions douloureuses provenant des organes de la cage thoracique peuvent provoquer une gêne caractérisée par une pression, une distension, une brûlure, une douleur et parfois une douleur aiguë. Ces sensations étant d'origine viscérale, de nombreux patients les décrivent comme de la douleur, bien qu'il soit plus juste de les interpréter comme de l'inconfort.

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Causes de la douleur thoracique

De nombreuses pathologies sont associées à une gêne ou une douleur thoracique. Certaines (comme l'infarctus du myocarde, l'angine instable, la dissection de l'aorte thoracique, le pneumothorax sous tension, la rupture œsophagienne, l'embolie pulmonaire) engagent immédiatement le pronostic vital. D'autres pathologies (comme l'angine stable, la péricardite, la myocardite, le pneumothorax, la pneumonie, la pancréatite, diverses tumeurs thoraciques) sont potentiellement mortelles. D'autres pathologies (comme le reflux gastro-œsophagien (RGO), l'ulcère gastroduodénal, la dysphagie, l'ostéochondrose, les traumatismes thoraciques, les maladies des voies biliaires, le zona) sont désagréables, mais généralement inoffensives.

Chez les enfants et les jeunes adultes (moins de 30 ans), les douleurs thoraciques sont rarement causées par une ischémie myocardique, mais un infarctus du myocarde peut survenir dès l'âge de 20 ans. Les maladies musculaires, squelettiques ou pulmonaires sont plus fréquentes dans cette tranche d'âge.

La douleur thoracique est la raison la plus fréquente d'appeler une ambulance. Les principales maladies cardiovasculaires à l'origine de douleurs thoraciques sévères sont:

• angine de poitrine,
• infarctus du myocarde,
• dissection aortique,
• embolie pulmonaire,
• péricardite.

L'angine d'effort est un exemple classique de douleur ou d'inconfort thoracique. Dans l'angine d'effort « classique », une douleur ou une gêne de type pression ou compression survient derrière le sternum pendant l'activité physique. La douleur d'angine d'effort disparaît rapidement après la fin de l'effort (après l'arrêt), généralement en 2 à 3 minutes. Plus rarement, en 5 minutes. Si vous prenez immédiatement de la nitroglycérine sous la langue, la douleur disparaîtra en 1,5 à 2 minutes. La douleur angineuse est causée par une ischémie myocardique. Dans l'angine spontanée, la douleur survient au repos (« angine de repos »), mais la nature de la douleur lors des crises typiques est la même que dans l'angine d'effort. De plus, la plupart des patients souffrant d'angine spontanée présentent une angine d'effort concomitante. L'angine spontanée isolée (« pure ») est extrêmement rare. Dans l'angine spontanée, on observe dans la plupart des cas un effet évident de la nitroglycérine. Dans les douleurs thoraciques qui surviennent au repos, l'effet de la nitroglycérine a une valeur diagnostique très importante, indiquant que la douleur est d'origine ischémique.

L'angor instable et l'infarctus du myocarde se caractérisent par des sensations douloureuses plus intenses, accompagnées de peur et de sueurs abondantes. En cas d'infarctus, la douleur n'est généralement pas liée à l'effort. Du moins, elle ne disparaît pas au repos après l'arrêt de l'effort. La douleur pendant l'infarctus peut durer plusieurs heures, voire plusieurs jours. Dans la plupart des cas, la nitroglycérine ne soulage pas la douleur pendant l'infarctus du myocarde. En attendant un diagnostic précis, le terme « syndrome coronarien aigu » est utilisé pour les sensations de douleur thoracique correspondant à un angor instable ou à un infarctus du myocarde.

En cas de dissection aortique, la douleur est généralement très intense, atteint son maximum immédiatement et irradie généralement vers le dos.

La douleur thoracique associée à une embolie pulmonaire massive est souvent très similaire à celle d'une crise cardiaque, mais elle s'accompagne presque toujours d'un essoufflement sévère (augmentation de la fréquence respiratoire – tachypnée). En cas d'infarctus pulmonaire, après 3 à 4 jours, une douleur unilatérale de nature pleurale apparaît (s'aggravant avec la respiration profonde et la toux). Le diagnostic est facilité par la prise en compte des facteurs de risque d'embolie pulmonaire et l'absence de signes d'infarctus à l'ECG. Le diagnostic est confirmé après l'hospitalisation.

La péricardite se caractérise par une douleur accrue lors de la respiration profonde, de la toux, de la déglutition et en position allongée sur le dos. Souvent, la douleur irradie vers les trapèzes. Elle diminue en se penchant en avant ou en position allongée sur le ventre.

Les principales maladies extracardiaques qui provoquent des douleurs thoraciques comprennent les maladies des poumons, du tractus gastro-intestinal, de la colonne vertébrale et de la paroi thoracique.

Dans les maladies pulmonaires et pleurales, la douleur est généralement unilatérale, dans les parties latérales du thorax, et s'intensifie avec la respiration, la toux et les mouvements. Les maladies de l'œsophage et de l'estomac provoquent le plus souvent des sensations telles que des brûlures d'estomac, associées à la prise alimentaire et souvent plus intenses en position allongée. En cas d'urgence, la douleur peut être vive (« en forme de poignard »). Le diagnostic est facilité par l'absence d'antécédents d'angine de poitrine, l'identification d'un lien avec la prise alimentaire, le soulagement de la douleur en position assise et après la prise d'antiacides. La douleur causée par une lésion de la colonne vertébrale et de la paroi thoracique se caractérise par son apparition ou son amplification avec les mouvements, et par une douleur à la palpation.

Ainsi, les douleurs thoraciques provoquées par des maladies extracardiaques diffèrent presque toujours considérablement des sensations douloureuses au cours de l’évolution typique des maladies cardiovasculaires.

De nombreuses personnes ressentent des douleurs cardiaques de nature « névrotique » (« dystonie neurocirculatoire »). La douleur névrotique est le plus souvent ressentie à gauche, au niveau de l'apex du cœur (au niveau du mamelon). Dans la plupart des cas, il est possible de pointer du doigt l'endroit de la douleur. On observe généralement deux types de douleurs névrotiques: une douleur aiguë, brève et lancinante, empêchant l'inspiration, ou une douleur persistante, persistante dans la région cardiaque, pendant plusieurs heures ou presque constamment. La douleur névrotique s'accompagne souvent d'un essoufflement sévère et d'anxiété, pouvant aller jusqu'aux troubles paniques. Dans ces cas, le diagnostic différentiel avec un syndrome coronarien aigu et d'autres situations d'urgence peut s'avérer difficile.

Ainsi, face aux manifestations typiques du syndrome douloureux, il est relativement facile d'établir un diagnostic pour toutes les urgences cardiologiques mentionnées. Les douleurs thoraciques d'origine extracardiaque, dont le tableau clinique est typique, diffèrent toujours sensiblement des sensations douloureuses associées aux maladies cardiovasculaires. Des difficultés surviennent en cas de manifestations atypiques, voire totalement atypiques, des maladies cardiovasculaires et extracardiaques.

Après l'hospitalisation et l'examen des patients souffrant de douleurs thoraciques, 15 à 70 % sont diagnostiqués avec un syndrome coronarien aigu, environ 1 à 2 % sont diagnostiqués avec une embolie pulmonaire ou d'autres maladies cardiovasculaires, et chez les patients restants, la cause des douleurs thoraciques est une maladie extracardiaque.

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Symptômes de la douleur thoracique

Les symptômes qui apparaissent dans les maladies graves des organes thoraciques sont souvent très similaires, mais ils peuvent parfois être différenciés.

• Une douleur intolérable irradiant vers le cou ou le bras indique une ischémie myocardique aiguë ou un infarctus. Les patients comparent souvent la douleur ischémique myocardique à une dyspepsie.
• La douleur associée à l’effort qui disparaît au repos est caractéristique de l’angine de poitrine.
• Une douleur atroce irradiant vers le dos indique une dissection de l’aorte thoracique.
• Une douleur brûlante qui irradie de la région épigastrique vers la gorge, s'intensifie en position allongée et est soulagée par la prise d'antiacides, est un signe de RGO.
• Une température corporelle élevée, des frissons et une toux indiquent une pneumonie.
• Une dyspnée sévère survient en cas d’embolie pulmonaire et de pneumonie.
• La douleur peut être déclenchée par la respiration, le mouvement ou les deux, que ce soit dans le cas de maladies graves ou légères; ces déclencheurs ne sont pas spécifiques.
• Une douleur brève (moins de 5 secondes), aiguë et intermittente est rarement le signe d’une pathologie grave.

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Examen objectif

Les symptômes tels que la tachycardie, la bradycardie, la tachypnée, l’hypotension ou les signes de troubles circulatoires (par exemple, confusion, cyanose, transpiration) ne sont pas spécifiques, mais leur présence augmente la probabilité que le patient souffre d’une maladie grave.

L'absence de conduction des bruits respiratoires d'un côté est un signe de pneumothorax; un bruit de percussion résonnant et un gonflement des veines jugulaires indiquent un pneumothorax sous tension. Une augmentation de la température corporelle et une respiration sifflante sont des symptômes de pneumonie. Une fièvre est possible en cas d'embolie pulmonaire, de péricardite, d'infarctus aigu du myocarde ou de rupture œsophagienne. Un frottement péricardique indique une péricardite. L'apparition du quatrième bruit cardiaque (B4 ₎, un souffle systolique tardif de dysfonctionnement du muscle papillaire, ou les deux, apparaissent dans l'infarctus du myocarde. Des lésions locales du SNC, un souffle de régurgitation aortique, une asymétrie du pouls ou de la pression artérielle dans les bras sont des symptômes de dissection aortique thoracique. Un gonflement et une sensibilité du membre inférieur indiquent une thrombose veineuse profonde et, par conséquent, une possible embolie pulmonaire. Une douleur thoracique à la palpation survient chez 15 % des patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde; ce symptôme n'est pas spécifique des maladies de la paroi thoracique.

Méthodes de recherche supplémentaires

L'évaluation minimale d'un patient souffrant de douleurs thoraciques comprend une oxymétrie de pouls, un ECG et une radiographie thoracique. Les adultes sont souvent soumis à des tests de dépistage des marqueurs de lésion myocardique. Les résultats de ces tests, combinés à l'anamnèse et à l'examen physique, permettent d'établir un diagnostic provisoire. Les analyses sanguines ne sont souvent pas disponibles lors de l'examen initial. Les valeurs normales individuelles des marqueurs de lésion myocardique ne permettent pas d'exclure une atteinte cardiaque. Si une ischémie myocardique est probable, les tests doivent être répétés plusieurs fois, ainsi qu'un ECG. Un ECG et une échocardiographie d'effort peuvent également être réalisés.

L'administration d'un comprimé sublingual de nitroglycérine ou d'un antiacide liquide ne permet pas de différencier de manière fiable l'ischémie myocardique du RGO ou de la gastrite. Ces médicaments peuvent atténuer les symptômes de chaque maladie.

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Diagnostic de la douleur thoracique

Il est essentiel de déterminer la localisation, la durée, la nature et l'intensité de la douleur, ainsi que les facteurs qui la provoquent et la soulagent. Des antécédents de maladie cardiaque, la prise de médicaments pouvant provoquer un spasme coronarien (par exemple, cocaïne, inhibiteurs de la phosphodiestérase), la présence de facteurs de risque de maladie coronarienne ou d'embolie pulmonaire (par exemple, douleurs ou fractures des jambes, immobilisation antérieure, voyage, grossesse) sont également importants. La présence ou l'absence de facteurs de risque de maladie coronarienne (tels que l'hypertension, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, des antécédents familiaux aggravés) augmente le risque de maladie coronarienne, mais ne permet pas de clarifier les causes des douleurs thoraciques aiguës.

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Traitement des douleurs thoraciques

Le traitement des douleurs thoraciques est adapté au diagnostic. Si la cause de la douleur thoracique n'est pas entièrement élucidée, le patient doit être hospitalisé pour une surveillance cardiaque et un examen plus approfondi. Des opiacés peuvent être prescrits (si nécessaire) en attendant le diagnostic.

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