Angine de poitrine instable

L'angor instable est considéré comme un stade extrêmement dangereux d'exacerbation d'une cardiopathie ischémique, menaçant le développement d'un infarctus du myocarde ou d'une mort subite. En termes de manifestations cliniques et de valeur pronostique, l'angor instable se situe à mi-chemin entre l'angor stable et l'infarctus aigu du myocarde. Cependant, contrairement à l'infarctus, le degré et la durée de l'ischémie dans l'angor instable sont insuffisants pour favoriser le développement d'une nécrose myocardique.

Quelles sont les causes de l’angine instable?

Il arrive qu'un infarctus du myocarde se développe soudainement, sans aucun signe précurseur. Mais le plus souvent, plusieurs jours, voire plusieurs semaines avant, les patients présentent des symptômes pouvant être considérés comme des signes de l'apparition ou de l'aggravation d'une insuffisance coronarienne. Il peut s'agir d'une modification de la nature de l'angine existante: les crises peuvent devenir plus fréquentes, s'intensifier, modifier ou élargir la zone d'irradiation, et survenir avec moins de stress. Des crises nocturnes ou des épisodes d'arythmie peuvent s'y ajouter.

Le développement d'une angine instable est généralement associé à la rupture d'une plaque d'athérome et à la formation ultérieure d'un thrombus intracoronaire. Dans certains cas, la cause est une augmentation du tonus des artères coronaires ou leur spasme.

Parfois, la période pré-infarctus est caractérisée par des symptômes relativement peu spécifiques d'une insuffisance coronarienne, tels qu'une fatigue accrue ou une faiblesse générale. L'interprétation de ces signes est plus que difficile, sauf s'ils s'accompagnent de modifications électrocardiographiques liées à l'ischémie myocardique.

Comment se manifeste l’angine instable?

L'angine instable comprend:

• angine de poitrine nouvellement développée (dans les 28 à 30 jours suivant la première crise de douleur);
• Angine progressive (conditionnellement – au cours des 4 premières semaines). Les crises douloureuses sont plus fréquentes et plus intenses, la tolérance au stress diminue, les crises d'angine surviennent au repos, l'efficacité des médicaments anti-angineux précédemment utilisés diminue, et les besoins quotidiens en nitroglycérine augmentent;
• angine post-infarctus précoce (dans les 2 semaines suivant le développement de l'infarctus du myocarde);
• angine spontanée (apparition de crises douloureuses intenses au repos, durant souvent plus de 15 à 20 minutes et accompagnées de sueurs, d'une sensation d'essoufflement, de troubles du rythme et de la conduction et d'une diminution de la pression artérielle).

L'angine de poitrine nouvellement apparue ne nécessite pas de définition supplémentaire. L'angine progressive se caractérise par une aggravation soudaine de l'évolution clinique: apparition de crises d'angine d'effort avec une charge plus légère, augmentation de leur durée, apparition d'angine de repos, apparition de modifications de l'ECG persistant après l'arrêt de l'angine. Dans l'angine progressive, les crises durent souvent plus de 20 minutes, surviennent la nuit et s'accompagnent de symptômes supplémentaires: peur, sueurs, nausées, palpitations.

Une variante distincte est l'angine de poitrine qui apparaît au début de la période suivant un infarctus du myocarde (dans les 2 semaines à 1 mois suivant le début de l'infarctus du myocarde) ou après un pontage aortocoronarien.

Les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'angine instable élaborées aux États-Unis (1994) proposent de différencier les variantes cliniques suivantes de l'angine instable:

1. Angine de repos (crises durant généralement plus de 20 minutes);
2. Angine de poitrine nouvellement développée (au moins classe fonctionnelle III);
3. Angine de poitrine progressive - augmentation de la gravité de l'angine de poitrine de la classe 1 à la classe III ou IV.

La classification de l’angine instable proposée par J. Braunwald (1989) est largement connue:

Niveau de risque	Option
I - angine de poitrine sévère (récemment développée ou progressive)	A - secondaire
II - angine subaiguë de repos (rémission dans les 48 dernières heures)	B - primaire
III - Angine aiguë de repos (crises dans les 48 dernières heures)	C - après un infarctus du myocarde

L'angine instable secondaire comprend les cas où la cause de l'instabilité est due à des facteurs extracardiaques (anémie, infection, stress, tachycardie, etc.).

En cas d'angor instable, le risque d'infarctus du myocarde augmente fortement. La probabilité maximale d'infarctus du myocarde survient dans les 48 premières heures de l'angor instable (classe III – angor instable aigu au repos).

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Comment reconnaît-on l’angine instable?

Habituellement, en cas d'angor instable, on observe une absence d'élévation persistante du segment ST à l'électrocardiogramme, et aucune libération de biomarqueurs de nécrose myocardique (enzymes cardiaques spécifiques) dans la circulation sanguine. Dans certains cas, l'angor instable ne présente aucune modification, signe d'ischémie et de lésion myocardique. Signes pronostiques défavorables en cas d'angor instable:

• dépression du segment ST;
• sus-décalage transitoire du segment ST;
• Inversion de l'onde T (inversion de polarité).

L'examen échocardiographique des patients souffrant d'angor instable peut révéler une altération de la mobilité des zones ischémiques du myocarde. L'ampleur de ces modifications dépend directement de la gravité des manifestations cliniques de la maladie.

Il est très important d'enregistrer l'ECG pendant les crises et en période intercritique. Bien que l'absence de modifications à l'ECG ne permette pas d'exclure la présence d'une ischémie, le risque d'infarctus du myocarde chez ces patients est généralement relativement faible. En revanche, l'enregistrement de modifications à l'ECG et leur persistance après la fin des crises indiquent un risque élevé d'infarctus du myocarde et de complications. Le plus souvent, les patients souffrant d'angor instable présentent un sous-décalage du segment ST ou une onde T négative. Chez certains patients, l'angor instable se manifeste par des crises d'angor spontanées avec sus-décalage du segment ST. Il convient de noter qu'une angor nouvellement apparue peut être stable (ou « conditionnellement stable ») dans son évolution clinique, par exemple une angor d'effort FC II nouvellement apparue.

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