Angine instable

L'angor instable est considéré comme un stade extrêmement dangereux d'exacerbation de la maladie coronarienne, menaçant le développement d'un infarctus du myocarde ou d'une mort subite. En termes de manifestations cliniques et de valeur pronostique, l’angor instable occupe une place intermédiaire entre l’angor stable et l’infarctus aigu du myocarde, mais, contrairement à une crise cardiaque, le degré et la durée de l’ischémie ne suffisent pas au développement d’une nécrose du myocarde dans un angor instable.

Qu'est-ce qui cause l'angine instable?

Il se produit alors que l'infarctus du myocarde se développe soudainement, sans aucun précurseur. Mais le plus souvent, au bout de quelques jours, voire de quelques semaines, les patients présentent des symptômes pouvant être considérés comme des signes d’apparition ou d’exacerbation de l’insuffisance coronarienne. Cela peut être un changement dans la nature de l'angor existant, c'est-à-dire que les attaques peuvent augmenter, augmenter, changer ou élargir la zone d'irradiation, qu'elles se produisent avec moins de stress. Des attaques nocturnes ou des épisodes d'arythmie peuvent se rejoindre.

Le développement de l'angor instable est généralement associé à la rupture d'une plaque d'athérosclérose et à la formation ultérieure d'un thrombus intracoronaire. Dans certains cas, la cause est une augmentation du tonus des artères coronaires ou de leurs spasmes.

Parfois, la période pré-infakt est caractérisée par des symptômes de type de fatigabilité ou de faiblesse générale, qui sont relativement non spécifiques en cas d’insuffisance coronarienne. Il est plus que difficile d’interpréter de tels signes, à moins qu’ils ne soient accompagnés de modifications électrocardiographiques de l’ischémie myocardique.

Comment l'angine instable se manifeste-t-elle?

L'angine instable comprend:

• angine de poitrine pour la première fois (dans les 28 à 30 jours suivant le premier accès douloureux);
• angine progressive (conditionnellement - au cours des 4 premières semaines). Les crises douloureuses se produisent plus souvent, deviennent plus graves, réduisent la tolérance au stress, apparaissent des crises d'angor au repos, réduisent l'efficacité des médicaments anti-angineux précédemment utilisés, augmentent le besoin quotidien en nitroglycérine;
• angine de poitrine précoce après infarctus (dans les 2 semaines suivant le développement de l'infarctus du myocarde);
• angine de poitrine spontanée (apparition d'attaques douloureuses graves au repos, durant souvent plus de 15 à 20 minutes et accompagnées de sueurs, d'une sensation de manque d'air, de troubles du rythme et de la conduction, d'une baisse de la pression artérielle).

Pour la première fois, l'angine ne nécessite pas de définition supplémentaire. L'angine progressive désigne une aggravation soudaine de l'évolution clinique de l'angine de poitrine: apparition de crises d'angine de stress avec une charge plus légère, augmentation de leur durée, apparition d'angine de repos au repos et apparition de modifications de l'ECG persistantes après l'arrêt de l'angine de poitrine. Avec l'angine progressive, les crises durent souvent plus de 20 minutes, surviennent la nuit, d'autres symptômes apparaissent: peur, sueur, nausée, palpitations).

L'angine de poitrine, apparaissant peu après l'infarctus du myocarde (2 semaines à 1 mois après l'apparition de l'infarctus du myocarde) ou après un pontage coronarien, est isolée séparément.

Les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de l'angor instable, développées aux États-Unis (1994), proposaient de distinguer les options cliniques suivantes pour l'angor instable:

1. Angor au repos (crises généralement plus longues que 20 minutes;
2. Pour la première fois, l'angine de poitrine résultant de l'effort (au moins la classe fonctionnelle III);
3. L'angine progressive est une augmentation de la gravité de l'angine de grade 1 à grade III ou IV.

La classification de l'angor instable proposée par J. Braunwald (1989) est bien connue:

Degré de risque	Option
I - angine de fatigue sévère (apparue ou progressive)	A - secondaire
II - angine de repos subaiguë (rémission au cours des dernières 48 heures)	B - primaire
III - angine de poitrine aiguë (convulsions au cours des 48 dernières heures)	C - après un infarctus du myocarde

L'angor secondaire instable secondaire inclut les cas où l'instabilité est causée par des facteurs non cardiaques (anémie, infection, stress, tachycardie, etc.).

Avec un angor instable, le risque d'infarctus du myocarde augmente fortement. Le risque maximum d'infarctus du myocarde est dans les 48 premières heures d'une sténocardie instable (classe III - sténocardie aiguë instable de repos).

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Comment l'angine instable est-elle détectée?

Habituellement, avec un angor instable sur l'électrocardiogramme, il n'y a pas d'élévation persistante du segment ST, il n'y a pas de libération de biomarqueurs de nécrose du myocarde (enzymes cardiospécifiques) dans le sang. Dans certains cas, avec l'angor instable, il n'y a aucun changement indiquant une ischémie et des dommages au myocarde. Signes pronostiques défavorables pour l'angine instable:

• Dépression du segment ST;
• élévation à court terme du segment ST;
• inversion des dents de T (changement de polarité).

Une étude échocardiographique chez des patients présentant un angor instable pourrait indiquer une altération de la mobilité des régions myocardiques ischémiques. L'ampleur de ces changements dépend directement de la gravité des manifestations cliniques de la maladie.

L'enregistrement ECG pendant les crises et pendant la période intercritique est très important. Bien que l'absence de modifications de l'ECG n'exclue pas la présence d'une ischémie, le risque d'infarctus du myocarde chez ces patients est généralement relativement faible. D'autre part, l'enregistrement de tout changement sur l'ECG et la préservation de ceux-ci après la cessation des attaques indiquent un risque élevé d'infarctus du myocarde et de complications. Le plus souvent, on observe chez les patients souffrant d'angine instable, une dépression du segment ST ou des dents négatives en T. Chez certains patients, l'angine de poitrine instable se manifeste par des attaques spontanées d'angine de poitrine avec élévation du segment ST. Il convient de noter que pour la première fois l'apparition d'une sténocardie peut être stable (ou «conditionnellement stable») en clinique, par exemple pour la première fois l'apparition d'un angor de poitrine II FC.

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