Angine variable (angine de type Prinzmetal)

La sténocardie de stress résulte d'une augmentation de la demande en oxygène du myocarde («angine secondaire»). Dans ce cas, les artères coronaires touchées ne sont pas capables d'assurer une augmentation adéquate du débit sanguin coronaire. L'angine spontanée se produit dans un état de repos, sans augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. La cause de l'angine spontanée est la diminution primaire du débit sanguin coronaire due au spasme de l'artère coronaire. Par conséquent, il est souvent appelé «angine vasospastique». D'autres synonymes pour l'angine spontanée sont: "variante angine", "forme spéciale de l'angine de poitrine".

Le diagnostic d'angine spontanée est beaucoup plus difficile à établir que le diagnostic d'angine de poitrine. Il n'y a pas le signe le plus important - le lien avec l'activité physique. Il ne reste plus qu'à tenir compte de la nature, de l'emplacement et de la durée des crises, de la présence d'autres manifestations cliniques ou de facteurs de risque de cardiopathie ischémique. La valeur diagnostique très importante est l'effet d'arrêt et de prévention des nitrates et des antagonistes du calcium.

Pour le diagnostic de l'angine spontanée, il est très important d'enregistrer l'ECG lors d'une attaque. Le signe classique de l'angine spontanée est l'augmentation transitoire du segment ST sur l'ECG. L'enregistrement de tout changement transitoire de l'ECG au cours d'un angor au repos augmente également la fiabilité du diagnostic d'angine spontanée. En l'absence de modifications de l'ECG pendant les crises, le diagnostic d'angine spontanée reste suspect ou même discutable.

La variante classique de l'angine spontanée est l'angine de type Prinzmetal (angine de la variante). Chez les patients atteints d'angine de poitrine décrite par Princemetal (1959), les crises d'angine se sont produites au repos, sans angine de poitrine. Ils avaient un angor spontané «isolé». Crises d'angor de Prinzmetal se produisent, généralement la nuit ou tôt le matin, en même temps (de 1 à 8 heures du matin), le plus souvent des attaques sont plus persistants que l'angine de poitrine (souvent 5 à 15 minutes). Sur l'ECG pendant les saisies, la montée du segment ST est enregistrée.

Lors d'une crise d'angine de poitrine, il y a une élévation prononcée du segment ST dans les dérivations II, III, aVF. Dans les dérivations I, aVL, V1-V4, il y a une dépression réciproque du segment ST.

Selon des critères stricts, seuls les cas de sténocardie au repos, accompagnés d'élévation du segment ST, sont inclus dans la variante angina pectoris. En plus de l'élévation du segment ST, chez certains patients, au moment d'une attaque, des perturbations rythmiques marquées, une augmentation de l'onde R et l'apparition de dents Q transitoires sont notées.

La variante de l'angine de poitrine est l'angine due au spasme de l'artère (angine de Prinzmetal).

Les causes de la variante de l'angine de poitrine

Prinzmetal a d'abord suggéré que la cause de l'angine spontanée est un spasme de l'artère coronaire, et dans les études ultérieures, il a été confirmé. Le développement du spasme de l'artère coronaire est visualisé en angiographie coronaire. La cause des spasmes est un dysfonctionnement localisé de l'endothélium avec une augmentation de la sensibilité aux effets vasoconstricteurs. 70-90% des patients souffrant d'angine spontanée sont des hommes. On remarque que chez les patients souffrant d'angine spontanée, il y a beaucoup de fumeurs malins.

Dans de nombreuses études ultérieures, il a également été constaté que les patients avec angor spontané isolé («propre») sont très rares et représentent moins de 5% de tous les patients souffrant d'angine de poitrine. Vous pouvez travailler pendant plus de 10 ans et ne pas rencontrer un seul patient atteint d'angine de poitrine du type Prinzmetal. Seulement au Japon a été enregistrée une très forte incidence d'angine de poitrine spontanée - jusqu'à 20-30%. Cependant, à l'heure actuelle, l'incidence de l'angine spontanée a diminué même au Japon - jusqu'à 9% de tous les cas d'angine de poitrine.

Le plus souvent (dans 50-75% des cas) Les patients souffrant d'angine spontanée d'une angine de poitrine concomitante (que l'on appelle « l'angine de poitrine mixte ») et à 75% des patients coronariens a révélé hémodynamique sténoses significatives de l'artère coronaire à l'intérieur d'environ 1 cm du site de spasme . Même chez les patients atteints sans changement au cours de coronarographie artères coronaires à l'aide de l'échographie intracoronaire dans spasme nestenoziruyuschy identifier l'athérosclérose.

La plupart des patients présentent un rétrécissement proximal significatif d'au moins une artère coronaire majeure. Le spasme survient habituellement à moins de 1 cm du site de l'obstruction (souvent accompagné d'une arythmie ventriculaire).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Les symptômes de la variante de l'angine de poitrine

Les symptômes de la variante de l'angine de poitrine comprennent une gêne thoracique, survenant principalement au repos, très rarement et pas systématiquement pendant l'exercice (sauf en cas d'obstruction sévère de l'artère coronaire). Les attaques ont tendance à apparaître régulièrement en même temps.

Diagnostic de la variante de l'angine de poitrine

Un diagnostic présomptif est effectué si l'élévation du segment ST survient au cours d'une attaque . Entre les crises d'angine de poitrine, les données ECG peuvent être normales ou avoir des changements persistants. La confirmation du diagnostic est possible en effectuant test de provocation avec l' ergonovine ou l' acétylcholine, qui peut déclencher un spasme des artères coronaires avec confirmation) a exprimé le segment élévation ST ou un spasme réversible pendant un cathétérisme cardiaque. Le test est le plus souvent réalisé dans un laboratoire de cathétérisme, moins souvent dans une unité de cardiologie.

La base pour le diagnostic de l'angine spontanée est l'enregistrement de l'ECG lors d'une attaque - 70-90% du segment ST est balisé. Dans 10-30% des patients au cours des attaques sur ECG sans élévation du segment ST, et la dépression du segment ST a enregistré ou « pseudonormalization » onde T négative probabilité de détecter des augmentations de poitrine spontanées de manière significative au cours de la surveillance de l'ECG par jour. L'angine spontanée peut être diagnostiquée avec des échantillons provocateurs. Pour la provocation du spasme, l'administration intraveineuse la plus efficace de l'ergonovin. Cependant, ce test est dangereux.

L'administration intracoronaire d'ergonovine ou d'acétylcholine est également utilisée. Chez certains patients, le spasme de l'artère coronaire se produit lorsqu'un échantillon avec hyperventilation est effectuée. Il convient de noter qu'il ya des patients avec des spasmes induction dans l'administration intracoronaire d'acétylcholine ou ergonovine, mais sans soulever le segment ST, et vice versa, l'élévation du segment ST en réponse à ergonovine sans spasme des artères coronaires. Dans ce dernier cas, il est suggéré que la cause de l'élévation de ST est la constriction des petites artères coronaires distales.

Pour l'angine spontanée caractérisée par des changements transitoires dans l'activité de la maladie - périodes d'exacerbation et de rémission. Chez environ 30% des patients, l'angine spontanée et l'élévation du segment ST sont observées pendant l'effort physique pendant l'intensification des réactions spastiques (surtout si l'exercice est effectué le matin).

[8], [9], [10],

Pronostic et traitement de l'angine de poitrine variante

Le taux moyen de survie à 5 ans est de 89 à 97%, mais le risque de mortalité est plus élevé chez les patients présentant à la fois des variantes d'angor et une obstruction de l'artère athéroscléreuse.

Chez 40 à 50% des patients présentant une angine spontanée, une rémission est observée dans un délai d'environ 1,5 mois à compter de l'apparition des crises d'angine spontanée. Dans le contexte des antagonistes du calcium, une rémission est observée chez 70 à 90% des patients (avec une durée d'observation de 1 à 5 ans). Chez de nombreux patients, les crises d'angine spontanée ne reprennent pas (et ne sont pas provoquées par / dans l'administration d'ergonovine) même après l'élimination des antagonistes du calcium.

Habituellement, la prise de nitroglycérine sous la langue réduit rapidement les manifestations de l'angor de la variante. Les bloqueurs de canaux calciques peuvent prévenir efficacement une attaque. Théoriquement, l'utilisation de b-adrénobloquants peut augmenter le spasme, provoquant une vasoconstriction a-adrénergique, mais cet effet n'a pas été prouvé cliniquement. Les médicaments les plus couramment prescrits pour l'administration orale sont:

• Diltiazem prolongé à une dose de 120 à 540 mg une fois par jour;
• Verapamil prolongé 120 à 480 mg une fois par jour (la dose devrait être réduite dans les patients avec l'insuffisance rénale ou hépatique);
• Amlodipine 15-20 mg une fois par jour (la dose doit être réduite chez les personnes âgées et les patients souffrant d'insuffisance hépatique).

Dans les cas réfractaires, vous pouvez nommer l'amiodarone. Malgré le fait que ces médicaments réduisent les symptômes, ils ne modifient probablement pas le pronostic.