Pneumothorax artificiel
Dernière revue: 23.04.2024
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Le pneumothorax artificiel est l'introduction d'air dans la cavité pleurale, conduisant à l'effondrement du poumon affecté.
Avant la découverte de chimiopréparations spécifiques, le pneumothorax artificiel était considéré comme la méthode la plus efficace pour traiter les patients atteints de formes destructrices de tuberculose pulmonaire.
Indications de pneumothorax artificiel
Lors de l'établissement d'indications pour l'imposition d'un pneumothorax artificiel, une approche strictement individuelle est nécessaire. Dans chaque cas, non seulement le stade du processus, la prévalence et la nature de la lésion pulmonaire, mais aussi l'état général du patient, son âge et d'autres facteurs sont pris en compte.
Les principales indications pour l'application de pneumothorax artificiel:
- résistance multiple de mycobacterium tuberculosis:
- intolérance ou hypersensibilité des patients aux médicaments antituberculeux:
- Certaines maladies concomitantes ou des conditions qui limitent la conduite de la chimiothérapie adéquate dans son intégralité dans le temps requis.
Artificielle pneumothorax a également indiqué pour les patients ayant subi une cure de chimiothérapie de 3 mois, sinon l' effondrement des cavités et des cavités fermées dans infiltrant, focale, caverneux et de la tuberculose pulmonaire disséminé limité hématogène en phase de décroissance. Avec une dissémination généralisée, l'imposition d'un pneumothorax artificiel peut entraîner une exacerbation du processus et de la pneumo-plèvre.
Selon les normes actuellement approuvées, le traitement de la tuberculose pulmonaire est réalisé par étapes. Les tâches du pneumothorax artificiel à chaque étape du traitement sont différentes.
Indications pour son utilisation au 1 er stade (en phase intensive de chimiothérapie chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée):
- impossibilité d'une chimiothérapie complète en raison de la pharmacorésistance de mycobacterium tuberculosis ou de la présence d'effets secondaires limitant le traitement:
- pas de régression de la maladie après la phase intensive de traitement.
Le but de l'utilisation du pneumothorax artificiel à la première étape est la guérison complète du patient dès que possible sans l'utilisation de méthodes chirurgicales. Pneumothorax peut être appliqué pendant 1-3 mois après le début de la chimiothérapie. La durée de l'effondrement est de 3-6 mois.
Au 2e stade (avec la prolongation de la phase intensive de la chimiothérapie à 4-12 mois) ce type de traitement d'effondrement peut être utilisé comme une méthode supplémentaire:
- chez les patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose commune dans laquelle la phase de traitement intensif il n'y avait aucune indication à l'utilisation de pneumothorax artificiel, mais après un traitement chimiothérapeutique atteint un effet positif (réduction du processus de la netteté, diminuer les cavités de dégradation infiltration inflammatoire de la résorption partielle);
- chez les patients nouvellement diagnostiqués qui ont développé une résistance secondaire aux médicaments antituberculeux dans un contexte de thérapie inférieure.
L'utilisation de pneumothorax artificiel à la deuxième étape est une tentative pour obtenir une guérison complète du patient ou le stade de la préparation à la chirurgie. Pneumothorax est appliqué après 4-12 mois du début de la chimiothérapie. La durée du traitement d'effondrement est de 12 mois.
A la 3ème étape (plus de 12 mois après le début de la chimiothérapie), après plusieurs inefficaces, inadéquats ou interrompu par des traitements avec le développement de la multirésistance avec la présence de cavités formées, le but principal de l'application pneumothorax - la préparation d'un patient pour une intervention chirurgicale. Pneumothorax artificiel chez ces patients est imposé après 12-24 mois du début de la chimiothérapie. La durée de la thérapie d'effondrement est jusqu'à 12 mois
Parfois, un pneumothorax artificiel est imposé sur des indications urgentes ou vitales (avec des hémorragies pulmonaires répétées sévères qui ne cèdent pas à d'autres méthodes de traitement).
La localisation du processus est importante. Le pneumothorax est souvent appliqué lors de la localisation de cavités de destruction ou de cavernes dans les segments apical, postérieur et antérieur du poumon. Afin d'obtenir un effet maximum, un pneumothorax artificiel unilatéral est plus souvent utilisé.
L'utilisation de cette méthode pour les lésions pulmonaires bilatérales est justifiée. L'imposition d'un pneumothorax du côté d'une lésion plus large contribue à la stabilisation du processus de la tuberculose du côté opposé et le développement inverse du disponible dans la seconde lumière change. Dans les essais bilatéraux, le pneumothorax artificiel est parfois utilisé du côté d'une lésion moindre dans le contexte de la préparation du patient pour une opération sur le poumon opposé. En présence de processus localisés dans les deux poumons, le pneumothorax est parfois appliqué des deux côtés simultanément ou séquentiellement pour obtenir l'effet maximal du traitement complexe. Ces patients ont besoin d'un examen approfondi pour évaluer l'état des fonctions des systèmes respiratoire et cardiovasculaire. Appliquer un deuxième pneumothorax recommandé après 1-2 semaines après l'application de la première. La question de l'ordre de formation de la bulle de gaz est décidée individuellement dans chaque cas. Plus souvent le traitement avec pneumothorax commence du côté de plus grands dommages.
L'âge du patient est d'une certaine importance. Si nécessaire, le pneumothorax artificiel est utilisé à la fois chez les patients âgés et à l'adolescence.
Actuellement, avec des indications médicales, il existe des indications de nature sociale et épidémiologique. Compte tenu du coût élevé des médicaments de la série des réserves pour le traitement des formes de tuberculose multirésistante, il est conseillé d'élargir les indications pour l'utilisation du pneumothorax artificiel. L'imposition de pneumothorax conduit généralement à une cessation de la libération de mycobacterium tuberculosis dans un court laps de temps, le patient cesse d'être dangereux pour les autres.
Mécanisme d'action thérapeutique du pneumothorax artificiel
L'utilisation de pneumothorax artificiel dans le traitement de la tuberculose pulmonaire est possible grâce aux propriétés élastiques du poumon. Réduction du recul élastique et effondrement partiel du poumon entraîne effondrement des murs et des cavités de fermeture ou la dégradation des cavités. Lors de l'effondrement du poumon artificiel hypotensive pneumothorax avec 1/3 de volume et de l'amplitude de la pression intrapleurale négative diminue les mouvements respiratoires, la partie affectée du poumon est dans un état de calme relatif en même temps il est impliqué dans l'échange de gaz. L'augmentation de la pression dans la cavité pleurale entraîne une redistribution du flux sanguin et le mélange de la perfusion active des parties inférieures des zones supérieures des poumons. Cela contribue à améliorer la prestation des médicaments dans la plupart zone de lésion pulmonaire. Pneumothorax conduit au développement lymphostase, ralentit l'absorption des toxines améliore la phagocytose, stimule la fibrose et l'encapsulation des lésions, et stimule les processus de réparation, la résorption infiltrant changements inflammatoires, enroulées pour former l'effondrement des cavités à leur place des cicatrices linéaires ou étoilées. La base de l'effet thérapeutique d'un pneumothorax sont d'autres mécanismes neuro-réflexes et humorales.
La méthode de pneumothorax artificiel
Il y a plus de 200 modifications différentes de dispositifs pour appliquer le pneumothorax artificiel. Le principe de la majorité d'entre eux est basé sur la loi des vaisseaux communicants: le fluide d'un vaisseau entre dans l'autre et expulse l'air qui, pénétrant dans la cavité pleurale, forme une bulle de gaz.
Pour une utilisation quotidienne, l'APP-01 est recommandé. Il se compose de deux récipients communicants (500 ml chacun), marqués par des fissions pour déterminer le volume d'air (compteur de gaz). Ils sont reliés les uns aux autres et à la cavité pleurale à travers une valve à trois voies. Le mouvement du fluide d'un récipient à l'autre conduit à l'expulsion de l'air dans la cavité de la plèvre.
Une partie nécessaire de tout appareil pour appliquer un pneumothorax artificiel est un manomètre à eau. Il permet au médecin de déterminer l'emplacement de l'aiguille (dans la cavité pleurale, dans le poumon, dans le vaisseau sanguin) et la pression dans la cavité pleurale avant l'introduction du gaz, pendant son administration et après la fin de la manipulation.
La pression dans la cavité pleurale pendant l'inspiration est normale de -6 à -9 cm d'eau, pendant l'expiration - de -6 à -4 cm d'eau. Après l'application du pneumothorax et la formation d'une bulle de gaz, le poumon doit être effondré de moins de 1/3 du volume, alors qu'il peut participer à l'acte de respirer. Après l'introduction de l'air, la pression dans la cavité pleurale s'élève, mais elle devrait rester négative: -4 à -5 cm d'eau. Sur l'inspiration et de -2 à -3 cm d'eau. à l'expiration.
Si pendant l'application du pneumothorax l'aiguille est insérée dans le poumon ou dans la lumière des bronches, le manomètre enregistre la pression positive. Lorsque l'aiguille perce l'aiguille, le sang entre. Si l'aiguille est insérée dans les tissus mous de la paroi thoracique, il n'y a pas de fluctuation de pression.
Le processus de traitement de la tuberculose par l'application de pneumothorax artificiel se compose de plusieurs étapes:
- formation d'une bulle de gaz;
- maintien du pneumothorax artificiel en utilisant l'insufflation permanente;
- la fin de l'insufflation et l'élimination du pneumothorax artificiel.
Pour superposer le pneumothorax, le patient est placé du côté sain, la peau est traitée avec une solution à 5% d'alcool iodé ou 70% d'éthanol. La paroi thoracique est percée dans le troisième, le quatrième ou le cinquième espace intercostal par la ligne axillaire moyenne avec une aiguille spéciale avec un mandrin. Après la ponction de l'aponévrose intrathoracique et de la plèvre pariétale, le mandrin est retiré, l'aiguille est attachée au manomètre et l'emplacement de l'aiguille est déterminé.
Il est interdit d'introduire du gaz en l'absence de fluctuations de pression synchrones avec des mouvements respiratoires ou en l'absence de confiance en celui-ci. Que l'aiguille est dans la cavité pleurale libre. L'absence de fluctuations de pression peut être causée par l'occlusion de l'aiguille avec des tissus ou du sang. Dans de tels cas, l'aiguille doit être nettoyée avec un mandrin et la position de l'aiguille doit être changée. Une pression négative stable dans la cavité pleurale, qui varie avec la phase respiratoire, indique la position correcte de l'aiguille dans la cavité pleurale. Dans la formation initiale d'une bulle de gaz, 200-300 ml d'air sont injectés, tandis que pour les répétées - 400-500 ml. Le protocole enregistre les lectures initiales et finales du manomètre, ainsi que la quantité d'air introduite. L'enregistrement se fait sous la forme d'une fraction: dans le numérateur indiquer la pression pendant l'inspiration, dans le dénominateur - la pression sur l'exhalation. Exemple: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Pendant les 10 premiers jours après l'application de la pneumothorax insufflation est effectuée à des intervalles de 2-3 jours, après la formation de la bulle de gaz et l'effondrement des intervalles pulmonaires insufflations augmenté à 5-7 jours et la quantité de gaz introduit - à 400-500 ml.
Après l'application du pneumothorax il est nécessaire d'évaluer son efficacité, l'opportunité de la poursuite du traitement et la possibilité de la correction. Ces questions sont résolues dans les 4-8 semaines à partir du moment de la superposition du pneumothorax. Un collapsus pulmonaire optimal est considéré comme une diminution minime du volume pulmonaire, dans lequel le pneumothorax fournit l'effet thérapeutique nécessaire.
Variantes du pneumothorax artificiel formé
La pleine hypotensive pneumothorax - légère uniformément kollabirovano 1/3 volume, la pression intrapleurale inspiratoire (-4) - (- 3) cm de colonne d'eau, exhalation (-3) - (- 2) cm vod.st fonctionnel .. Les indicateurs sont sauvegardés.
Pneumothorax hypertendus complet - le poumon est également effondré par 1/2 volume ou plus, la pression intrapleurale est positive, le poumon ne participe pas à la respiration. Utilisé pour arrêter le saignement.
Pneumothorax sélectif positif - effondrement des poumons atteints, pression intrapleurale (-4) - (-3) cm d'eau. Pendant l'inspiration. (-3) - (-2) cm d'eau. Au cours de l'expiration, les zones touchées du poumon sont redressées, participent à la respiration.
Pneumothorax sélectif-négatif - l' effondrement des poumons sains sans tomber des zones touchées, l'entorse de la caverne, la menace d'une rupture. Nécessite une correction chirurgicale.
Facteurs affectant le résultat du pneumothorax artificiel
La principale raison de l'inefficacité du pneumothorax artificiel est les adhérences et les adhérences pleurales qui entravent l'effondrement complet des zones touchées du poumon et la guérison des cavernes. Les pics sont formés dans la majorité (jusqu'à 80%) des patients atteints de tuberculose pulmonaire. Distinguer les types suivants de fusion pleurale: ruban-like, en forme d'éventail, en forme d'entonnoir, planaire. Les technologies chirurgicales modernes utilisant la vidéotorakoscopie peuvent séparer efficacement et en toute sécurité une telle fusion. Contre-indication à la vidéotorakoscopie - vaste fusion (plus de deux segments) du poumon avec une paroi difficile (la séparation des adhérences est techniquement difficile).
La correction vidéotoracoscopique du pneumothorax artificiel est réalisée sous anesthésie. Une condition nécessaire pour l'opération est une intubation séparée des bronches avec "l'arrêt" du poumon opéré de la ventilation. Dans certains cas, au lieu de «désactiver» le poumon peut être utilisé ventilation. Dans la cavité pleurale, un videotoracoscope est inséré et une révision complète du poumon est effectuée. Le contreventement et les adhérences sont séparés au moyen d'outils spéciaux (coagulateurs, dissecteurs, ciseaux). L'opération est complétée par l'installation d'un drainage (par jour) pour contrôler l'hémostase et l'aérostase. L'efficacité de la correction du pneumothorax artificiel est surveillée par CT ou examen aux rayons X.
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Collapsothérapie
Quatre méthodes principales sont utilisées dans le traitement de la tuberculose pulmonaire: la chimiothérapie antituberculeuse, la correction de l'homéostasie (schéma thérapeutique, régime alimentaire, traitement symptomatique), l'effondrement thérapeutique et le traitement chirurgical. Collapsothérapie - traitement en créant un pneumothorax artificiel ou un pneumopéritoine artificiel.
Au cours des dernières années, l'efficacité du traitement par les médicaments chimiothérapeutiques modernes a diminué en raison de l'émergence de souches multirésistantes de mycobactéries. Dans certains cas, la stratégie de traitement doit donc être revue. Avec l'intolérance aux médicaments antituberculeux et la résistance multiple aux agents pathogènes de la tuberculose, le rôle de la collapsothérapie augmente. Dans certains cas, la thérapie d'effondrement est la seule méthode de traitement, parfois elle vous permet de préparer un patient pour une opération chirurgicale. Dans les conditions modernes, il faut également prendre en compte le facteur économique: les méthodes de collapsothérapie sont disponibles, peu coûteuses et efficaces.
Contre-indications au pneumothorax artificiel
Il y a des contre-indications générales et particulières à l'imposition d'un pneumothorax artificiel.
Contre-indications générales:
- âgé de plus de 60 ans et de moins de 10 ans.
- insuffisance respiratoire II-III degrés;
- maladies pulmonaires chroniques (BPCO, asthme bronchique);
- maladie cardiovasculaire grave, troubles circulatoires;
- Certaines maladies neurologiques et mentales (épilepsie, schizophrénie, toxicomanie).
La forme clinique de la maladie, la prévalence et la localisation du processus, la présence de complications déterminent des contre-indications particulières. Techniquement impossible ou inefficace imposant artificielle exprimé en présence d'adhérences pleuro-pulmonaire pneumothorax et en l'absence de cavité pleurale libre, avec perte des propriétés élastiques du tissu pulmonaire à la suite de l'inflammation avec le développement de la fibrose ou une cirrhose. De tels changements sont révélés quand:
- pneumonie caséeuse;
- tuberculose pulmonaire disséminée disséminée;
- tuberculose fibro-caverneuse:
- la tuberculose cirrhotique;
- pleurésie tuberculeuse exsudative ou adhésive;
- empyème pleural tuberculeux;
- la tuberculose bronchique;
- la tuberculose.
La présence de cavités avec la localisation des cavités à parois de fibrozirovannymi dense dans le poumon de base, de grande taille (plus de 6 cm de diamètre) est bloqué, subpleurally cavité disposée - contre-indications pour imposer pneumothorax artificiel.
Complications du pneumothorax artificiel
Complications associées à l'imposition d'un pneumothorax artificiel
- lésion pulmonaire traumatique (2-4%):
- emphysème sous-cutané ou médiastinal (1-2%);
- Embolie gazeuse (moins de 0,1%).
La ponction pulmonaire lors de l'application d'un pneumothorax artificiel est une complication assez fréquente. La conséquence la plus dangereuse d'un tel dommage est un pneumothorax traumatique intense, qui survient souvent chez les patients atteints d'emphysème sévère et qui, dans certains cas, peut nécessiter un drainage de la cavité pleurale. Après avoir perforé le poumon avec une aiguille, les patients remarquent une hémoptysie, qui survient généralement sans traitement spécial.
Une autre complication, l'emphysème sous-cutané ou médiastinal, se développe à la suite du déplacement de l'aiguille et de l'entrée de gaz dans les couches profondes de la paroi thoracique, dans le tissu interstitiel du poumon ou dans le médiastin. Une petite quantité d'air dans les tissus mous se résout habituellement. Dans certains cas, le pneumothorax est appelé «insatiable»: malgré l'introduction fréquente de grands volumes d'air, sa résorption rapide se produit. Cependant, dans la plupart des cas, ces patients parviennent à créer une bulle de gaz d'une ampleur suffisante.
La complication la plus redoutable est l'embolie gazeuse, causée par l'entrée de gaz dans les vaisseaux sanguins, nécessite un ensemble de mesures de réanimation. Le patient perd soudain conscience, la respiration devient rauque ou s'arrête. Avec un apport massif d'air dans le système d'un grand cercle de circulation sanguine. En particulier dans les artères coronaires ou les vaisseaux cérébraux, une issue fatale peut se produire. La méthode la plus efficace de traitement de l'embolie gazeuse massive est HBO.
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Complications du maintien d'un pneumothorax artificiel
- pneumocystite (10-12%);
- pneumothorax rigide (5-7%);
- atélectasie (3-5%).
Pneumopléthritis se développe avec une introduction excessive de gaz ou à la suite de l'entrée dans la cavité pleurale de micro-organismes pathogènes. Pour éliminer la pleurésie évacuer le liquide de la cavité pleurale, utiliser des antibiotiques en combinaison avec des glucocorticoïdes, réduire la fréquence et le volume d'insufflation. Avec la conservation prolongée (plus de 2-3 mois) de l'exsudat, la progression du processus d'adhérence avec la formation de la pleurésie ou de l'empyème coagulé, le traitement avec le pneumothorax devrait être interrompu.
L'effondrement prolongé du tissu pulmonaire avec l'irritation de la plèvre avec le gaz conduit à une perte progressive de l'élasticité du tissu pulmonaire et au développement de la sclérose pleurale et du poumon. Les signes précoces d'un pneumothorax rigide: pleurésie sinusale, limitation de la mobilité du poumon effondré et épaississement de la plèvre viscérale. Lorsqu'un petit volume d'air est introduit dans la cavité pleurale, le manomètre enregistre d'importantes fluctuations de pression. Dans de tels cas, il est nécessaire d'allonger les intervalles entre l'insufflation et de réduire le volume du gaz introduit.
Le développement de l'atélectasie est associé à un «ballonnement» ou à une bronchite, il est nécessaire de réduire la taille de la bulle de gaz.