Pneumothorax artificiel

Le pneumothorax artificiel est l’introduction d’air dans la cavité pleurale, entraînant l’effondrement du poumon affecté.

Avant la découverte de médicaments chimiothérapeutiques spécifiques, le pneumothorax artificiel était considéré comme la méthode la plus efficace pour traiter les patients atteints de formes destructives de tuberculose pulmonaire.

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Indications du pneumothorax artificiel

Lors de l'établissement des indications pour l'imposition d'un pneumothorax artificiel, une approche strictement individuelle est nécessaire. Dans chaque cas, sont pris en compte non seulement le stade du processus, la prévalence et la nature de l'atteinte pulmonaire, mais aussi l'état général du patient, son âge et d'autres facteurs.

Les principales indications pour l’application du pneumothorax artificiel:

• résistance multimédicamenteuse de Mycobacterium tuberculosis:
• intolérance ou hypersensibilité des patients aux médicaments antituberculeux:
• certaines maladies ou affections concomitantes qui limitent l’administration d’une chimiothérapie adéquate dans son intégralité et dans le délai prescrit.

Le pneumothorax artificiel est également indiqué chez les patients ayant subi une chimiothérapie de 3 mois, en présence de cavités non fermées et de cavités de décomposition dans les cas de tuberculose pulmonaire infiltrante, focale, caverneuse et hématogène-disséminée limitée en phase de décomposition. En cas de dissémination étendue, l'imposition d'un pneumothorax artificiel peut entraîner une aggravation du processus et une pneumopleurésie.

Selon les normes actuellement approuvées, le traitement de la tuberculose pulmonaire s'effectue par étapes. Les objectifs du pneumothorax artificiel sont différents à chaque étape du traitement.

Indications pour son utilisation au stade 1 (dans la phase intensive de chimiothérapie chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée):

• l'impossibilité de réaliser une chimiothérapie complète en raison de la résistance aux médicaments de Mycobacterium tuberculosis ou de la présence d'effets secondaires limitant le traitement:
• absence de régression de la maladie à la fin de la phase intensive de traitement.

L'objectif du pneumothorax artificiel au stade 1 est d'assurer la guérison complète du patient dans les plus brefs délais, sans recours à la chirurgie. Le pneumothorax peut être appliqué dans un délai de 1 à 3 mois après le début de la chimiothérapie. La durée du traitement de collapsus est de 3 à 6 mois.

Au 2ème stade (lorsque la phase intensive de chimiothérapie est prolongée à 4-12 mois), ce type de thérapie de collapsus peut être utilisé comme méthode supplémentaire:

• chez les patients nouvellement diagnostiqués avec une tuberculose généralisée, chez lesquels il n'y avait aucune indication pour l'utilisation d'un pneumothorax artificiel pendant la phase intensive du traitement, mais après un traitement chimiothérapeutique, un effet positif a été obtenu (réduction de la gravité du processus, réduction du nombre de cavités de destruction, résorption partielle de l'infiltration inflammatoire);
• chez les patients nouvellement diagnostiqués qui, en raison d’un traitement inadéquat, ont développé une résistance secondaire aux médicaments antituberculeux.

Le recours au pneumothorax artificiel au stade 2 vise à obtenir une guérison complète du patient ou constitue une étape préparatoire à la chirurgie. Le pneumothorax est pratiqué 4 à 12 mois après le début de la chimiothérapie. La durée du traitement anti-collapsus peut aller jusqu'à 12 mois.

Au troisième stade (plus de 12 mois après le début de la chimiothérapie), après plusieurs traitements inefficaces, inadéquats ou interrompus, avec développement d'une polyrésistance aux médicaments et présence de cavités, le pneumothorax vise principalement à préparer le patient à un traitement chirurgical. Chez ces patients, le pneumothorax artificiel est pratiqué 12 à 24 mois après le début de la chimiothérapie. La durée du traitement anti-collapsus peut aller jusqu'à 12 mois.

Parfois, un pneumothorax artificiel est imposé pour des indications urgentes ou vitales (en cas d'hémorragies pulmonaires répétées sévères qui ne répondent pas aux autres méthodes de traitement).

La localisation du processus est importante. Le pneumothorax est souvent pratiqué lorsque des cavités de destruction ou des cavernes sont localisées dans les segments apical, postérieur et antérieur du poumon. Dans ce cas, un pneumothorax artificiel unilatéral est souvent utilisé pour obtenir un effet maximal.

L'utilisation de cette méthode est justifiée en cas de lésion pulmonaire bilatérale. L'application d'un pneumothorax du côté de la lésion la plus importante permet de stabiliser le processus tuberculeux du côté opposé et d'inverser les modifications du deuxième poumon. En cas de processus bilatéraux, un pneumothorax artificiel est parfois appliqué du côté de la lésion la plus petite, en préparation à une intervention chirurgicale sur le poumon opposé. En présence de processus localisés dans les deux poumons, un pneumothorax est parfois appliqué des deux côtés simultanément ou séquentiellement afin d'optimiser l'efficacité du traitement complexe. Ces patients nécessitent un examen approfondi pour évaluer l'état des systèmes respiratoire et cardiovasculaire. Il est recommandé d'appliquer le deuxième pneumothorax une à deux semaines après le premier. La séquence de formation des bulles de gaz est déterminée individuellement au cas par cas. Le plus souvent, le traitement du pneumothorax débute du côté de la lésion la plus importante.

L'âge du patient est important. Si nécessaire, un pneumothorax artificiel est utilisé aussi bien chez les patients âgés qu'à l'adolescence.

Actuellement, aux indications médicales s'ajoutent des indications sociales et épidémiologiques. Compte tenu du coût élevé des médicaments de réserve pour le traitement des formes de tuberculose multirésistantes, il est conseillé d'élargir les indications du pneumothorax artificiel. L'application du pneumothorax entraîne généralement l'arrêt rapide de la libération de Mycobacterium tuberculosis, le patient cessant ainsi de représenter un danger pour autrui.

Préparation au pneumothorax artificiel

Aucune préparation particulière du patient n'est requise avant l'instauration d'un pneumothorax. Dans certains cas, l'administration d'analgésiques et de médicaments désensibilisants est autorisée.

Le mécanisme de l'effet thérapeutique du pneumothorax artificiel

Le recours au pneumothorax artificiel dans le traitement de la tuberculose pulmonaire est rendu possible grâce aux propriétés élastiques du poumon. Une diminution de la traction élastique et un collapsus pulmonaire partiel entraînent l'effondrement des parois et la fermeture des cavernes ou cavités de destruction. En cas de pneumothorax artificiel hypotenseur avec collapsus pulmonaire d'un tiers du volume et pression intrapleurale négative, l'amplitude des mouvements respiratoires diminue, la zone pulmonaire affectée est en état de repos relatif, tout en participant aux échanges gazeux. Une augmentation de la pression dans la cavité pleurale entraîne une redistribution du flux sanguin et un déplacement de la zone de perfusion active des parties inférieures vers les parties supérieures des poumons. Cela contribue à améliorer l'administration des médicaments aux zones les plus atteintes pulmonaires. Le pneumothorax artificiel favorise le développement d'une lymphostase, ralentit l'absorption des toxines, améliore la phagocytose, stimule la fibrose et l'encapsulation des foyers, ainsi que les processus réparateurs, la résorption des lésions infiltrantes et inflammatoires, la cicatrisation des cavités carieuses avec formation de cicatrices linéaires ou étoilées. L'effet thérapeutique du pneumothorax repose également sur d'autres mécanismes neuroréflexes et humoraux.

Technique de pneumothorax artificiel

Il existe plus de 200 variantes de dispositifs de pneumothorax artificiel. Le principe de fonctionnement de la plupart d'entre eux repose sur la loi des vases communicants: le liquide d'un vase pénètre dans un autre et expulse l'air qui, en pénétrant dans la cavité pleurale, forme une bulle de gaz.

Pour le travail quotidien, l'appareil APP-01 est recommandé. Il se compose de deux récipients communicants (500 ml chacun) avec des graduations permettant de déterminer le volume d'air (compteur de gaz). Ils sont reliés entre eux et à la cavité pleurale par une vanne trois voies. Le déplacement du liquide d'un récipient à l'autre entraîne le déplacement de l'air dans la cavité pleurale.

Un manomètre à eau est un élément indispensable de tout dispositif permettant d'instaurer un pneumothorax artificiel. Il permet au médecin de déterminer l'emplacement de l'aiguille (dans la cavité pleurale, dans le poumon, dans le vaisseau sanguin) et la pression dans la cavité pleurale avant, pendant et après l'injection du gaz.

La pression dans la cavité pleurale à l'inspiration est normalement de -6 à -9 cm H2O, et à l'expiration de -6 à -4 cm H2O. Après l'application d'un pneumothorax et la formation d'une bulle de gaz, le poumon doit être collabé de moins d'un tiers de son volume, et il peut alors participer à la respiration. Après l'introduction d'air, la pression dans la cavité pleurale augmente, mais doit rester négative: de -4 à -5 cm H2O à l'inspiration et de -2 à -3 cm H2O à l'expiration.

Si, lors d'un pneumothorax, l'aiguille est insérée dans le poumon ou dans la lumière d'une bronche, le manomètre enregistre une pression positive. Lorsque le vaisseau est ponctionné, le sang afflue dans l'aiguille. Si l'aiguille est insérée dans les tissus mous de la paroi thoracique, il n'y a pas de fluctuations de pression.

Le processus de traitement de la tuberculose par pneumothorax artificiel comprend plusieurs étapes:

• formation d'une bulle de gaz;
• maintien d'un pneumothorax artificiel à l'aide d'insufflations constantes;
• arrêt de l'insufflation et suppression du pneumothorax artificiel.

Pour imposer un pneumothorax, le patient est placé du côté sain, la peau est traitée avec une solution alcoolique d'iode à 5 % ou une solution d'alcool éthylique à 70 %. La paroi thoracique est ponctionnée au niveau du troisième, quatrième ou cinquième espace intercostal, le long de la ligne médio-axillaire, à l'aide d'une aiguille spéciale munie d'un mandrin. Après avoir ponctionné le fascia intrathoracique et la plèvre pariétale, le mandrin est retiré, l'aiguille est fixée à un manomètre et son emplacement est déterminé.

L'administration de gaz est interdite en l'absence de fluctuations de pression synchrones avec les mouvements respiratoires ou en l'absence de certitude que l'aiguille se trouve dans une cavité pleurale libre. L'absence de fluctuations de pression peut être due à une obstruction de l'aiguille par des tissus ou du sang. Dans ce cas, l'aiguille doit être nettoyée avec un stylet et sa position doit être modifiée. Une pression négative stable dans la cavité pleurale, variant selon la phase respiratoire, indique la bonne position de l'aiguille. Lors de la formation initiale d'une bulle de gaz, 200 à 300 ml d'air sont administrés, puis 400 à 500 ml par la suite. Les valeurs initiale et finale du manomètre, ainsi que la quantité d'air administrée, sont consignées dans le protocole. L'entrée est effectuée sous forme de fraction: le numérateur indique la pression à l'inspiration, le dénominateur la pression à l'expiration. Exemple: dex IP (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Au cours des 10 premiers jours après l'imposition d'un pneumothorax artificiel, les insufflations sont effectuées à des intervalles de 2 à 3 jours; après la formation d'une bulle de gaz et l'effondrement du poumon, les intervalles entre les insufflations sont augmentés à 5 à 7 jours et la quantité de gaz administrée est augmentée à 400 à 500 ml.

Après l'application d'un pneumothorax, il convient d'évaluer son efficacité, la faisabilité de la poursuite du traitement et les possibilités de correction. Ces problèmes sont résolus dans un délai de 4 à 8 semaines après l'application du pneumothorax. Le collapsus pulmonaire optimal est considéré comme la diminution minimale du volume pulmonaire à laquelle le pneumothorax produit l'effet thérapeutique nécessaire.

Variantes de pneumothorax artificiel formé

Pneumothorax hypotenseur complet - le poumon est uniformément affaissé d'un tiers de son volume, la pression intrapleurale à l'inspiration est de (-4)-(-3) cm H2O, à l'expiration de (-3)-(-2) cm H2O. Les paramètres fonctionnels sont préservés.

Pneumothorax hypertensif complet: le poumon est uniformément affaissé de la moitié de son volume ou plus, la pression intrapleurale est positive et le poumon ne participe pas à la respiration. Il est utilisé pour arrêter un saignement.

Pneumothorax positif sélectif - affaissement des zones affectées du poumon, pression intrapleurale (-4)-(-3) cm H2O lors de l'inspiration. (-3)-(-2) cm H2O lors de l'expiration, les zones affectées du poumon se redressent et participent à la respiration.

Pneumothorax sélectif négatif: effondrement des parties saines du poumon sans effondrement des zones affectées, étirement de la cavité par des adhérences, risque de rupture. Nécessite une correction chirurgicale.

Facteurs affectant le résultat du pneumothorax artificiel

La principale raison de l'inefficacité du pneumothorax artificiel réside dans les adhérences et les consolidations pleurales, qui empêchent le collapsus complet des zones pulmonaires affectées et la cicatrisation des cavités. Des adhérences se forment chez la majorité (jusqu'à 80 %) des patients atteints de tuberculose pulmonaire. On distingue les types d'adhérences pleurales suivants: en ruban, en éventail, en entonnoir et planes. Les techniques chirurgicales modernes utilisant la vidéothoracoscopie permettent de séparer efficacement et en toute sécurité ces adhérences. Les contre-indications à la vidéothoracoscopie sont les adhérences pulmonaires denses et étendues (plus de deux segments) avec une paroi difficile (la séparation des adhérences est techniquement difficile).

La correction vidéothoracoscopique d'un pneumothorax artificiel est réalisée sous anesthésie générale. L'intervention nécessite une intubation bronchique séparée avec arrêt de la ventilation du poumon opéré. Dans certains cas, la ventilation artificielle peut être utilisée à la place de l'arrêt du poumon. Un vidéothoracoscope est inséré dans la cavité pleurale et une révision pulmonaire complète est réalisée. Adhérences et adhérences sont séparées à l'aide d'instruments spécifiques (coagulateurs, dissecteurs, ciseaux). L'intervention est complétée par la mise en place d'un drainage (pendant 24 heures) pour contrôler l'hémostase et l'aérostase. L'efficacité de la correction du pneumothorax artificiel est contrôlée par tomodensitométrie ou radiographie.

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Thérapie par collapsus

Quatre méthodes principales sont utilisées dans le traitement de la tuberculose pulmonaire: la chimiothérapie antituberculeuse, la correction de l’homéostasie (régime, régime alimentaire, traitement symptomatique), la collapsus-thérapie et le traitement chirurgical. Le collapsus-thérapie est un traitement utilisant la création d’un pneumothorax artificiel ou d’un pneumopéritoine artificiel.

Ces dernières années, l'efficacité des traitements chimiothérapeutiques modernes a diminué en raison de l'émergence de souches de mycobactéries multirésistantes. Dans certains cas, la stratégie thérapeutique doit donc être revue. En cas d'intolérance aux antituberculeux et de polyrésistance des agents pathogènes de la tuberculose, le rôle du traitement par collapsus est accru. Dans certains cas, il s'agit de la seule méthode thérapeutique, parfois même de préparer le patient à une intervention chirurgicale. Dans les conditions actuelles, le facteur économique doit également être pris en compte: les méthodes de traitement par collapsus sont accessibles, peu coûteuses et efficaces.

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Contre-indications au pneumothorax artificiel

Il existe des contre-indications générales et spécifiques à l’imposition d’un pneumothorax artificiel.

Contre-indications générales:

• âge supérieur à 60 ans et inférieur à 10 ans.
• insuffisance respiratoire de grades II-III;
• maladies pulmonaires chroniques (BPCO, asthme bronchique);
• lésions graves du système cardiovasculaire, troubles circulatoires;
• certaines maladies neurologiques et mentales (épilepsie, schizophrénie, toxicomanie).

La forme clinique de la maladie, la prévalence et la localisation du processus, ainsi que la présence de complications déterminent les contre-indications spécifiques. Il est techniquement impossible ou inefficace d'imposer un pneumothorax artificiel en présence d'adhérences pleuropulmonaires prononcées et d'absence de cavité pleurale libre, avec perte des propriétés élastiques du tissu pulmonaire due à une inflammation et au développement d'une fibrose ou d'une cirrhose. De telles modifications sont détectées dans:

• pneumonie caséeuse;
• tuberculose pulmonaire disséminée généralisée;
• tuberculose fibro-caverneuse:
• tuberculose cirrhotique;
• pleurésie tuberculeuse exsudative ou adhésive;
• empyème tuberculeux de la plèvre;
• tuberculose des bronches;
• tuberculome.

La présence de cavernes à parois fibrotiques denses, la localisation de cavernes dans les parties basales du poumon, de grandes cavernes obstruées (plus de 6 cm de diamètre) situées sous-pleuralement sont des contre-indications à l'imposition d'un pneumothorax artificiel.

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Complications du pneumothorax artificiel

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Complications associées à l'imposition d'un pneumothorax artificiel

• lésion pulmonaire traumatique (2-4 %):
• emphysème sous-cutané ou médiastinal (1-2%);
• embolie gazeuse (moins de 0,1%).

La ponction pulmonaire lors d'un pneumothorax artificiel est une complication assez fréquente. La conséquence la plus dangereuse d'une telle lésion est le pneumothorax traumatique sous tension, qui survient souvent chez les patients atteints d'emphysème sévère et peut nécessiter, dans certains cas, un drainage de la cavité pleurale. Après une ponction pulmonaire à l'aiguille, les patients constatent une hémoptysie, qui disparaît généralement sans traitement particulier.

Une autre complication est l'emphysème sous-cutané ou médiastinal, qui se développe suite au déplacement de l'aiguille et à la pénétration de gaz dans les couches profondes de la paroi thoracique, le tissu interstitiel pulmonaire ou le médiastin. Une petite quantité d'air dans les tissus mous disparaît généralement spontanément. Dans certains cas, le pneumothorax est dit « insatiable »: malgré l'introduction fréquente de grands volumes d'air, il se résorbe rapidement. Cependant, dans la plupart des cas, ces patients parviennent à créer une bulle de gaz de taille suffisante.

La complication la plus grave est l'embolie gazeuse causée par la pénétration de gaz dans les vaisseaux sanguins, qui nécessite un ensemble de mesures de réanimation. Le patient perd soudainement connaissance, sa respiration devient rauque ou s'arrête. Un afflux massif d'air dans la circulation systémique, en particulier dans les artères coronaires ou les vaisseaux cérébraux, peut entraîner une issue fatale. La méthode la plus efficace pour traiter une embolie gazeuse massive est l'oxygénothérapie hyperbare.

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Complications liées au maintien d'un pneumothorax artificiel

• pneumopleurésie (10-12 %);
• pneumothorax rigide (5-7%);
• atélectasie (3-5%).

La pneumopleurésie se développe suite à une administration excessive de gaz ou à la pénétration de micro-organismes pathogènes dans la cavité pleurale. Pour éliminer la pleurésie, le liquide est évacué de la cavité pleurale, des antibiotiques sont utilisés en association avec des glucocorticoïdes, et la fréquence et le volume des insufflations sont réduits. En cas de persistance prolongée (plus de 2 à 3 mois) de l'exsudat, de progression du processus adhésif avec formation d'une pleurésie encapsulée ou d'un empyème, le traitement par pneumothorax doit être interrompu.

Un collapsus pulmonaire prolongé, associé à une irritation de la plèvre par les gaz, entraîne une perte progressive d'élasticité du tissu pulmonaire et le développement d'une sclérose pleurale et pulmonaire. Les premiers signes d'un pneumothorax rigide sont une pleurésie sinusale, une mobilité réduite du poumon collapsé et un épaississement de la plèvre viscérale. Lors de l'introduction d'un faible volume d'air dans la cavité pleurale, le manomètre enregistre d'importantes fluctuations de pression. Dans ce cas, il convient d'allonger les intervalles entre les insufflations et de réduire le volume de gaz introduit.

Le développement de l'atélectasie est associé soit à un « sursoufflage » soit à une lésion des bronches; il est nécessaire de réduire la taille de la bulle de gaz.

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