Pneumothorax spontané: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le pneumothorax spontané est un état pathologique caractérisé par l'accumulation d'air entre la plèvre viscérale et pariétale, non associée à des lésions mécaniques du poumon ou de la poitrine résultant d'un traumatisme ou d'une manipulation médicale.

Causes et pathogenèse du pneumothorax spontané

Le pneumothorax, qui survient suite à la destruction du tissu pulmonaire lors d'un processus pathologique grave (abcès, gangrène pulmonaire, rupture d'une cavité tuberculeuse, etc.), est considéré comme symptomatique (secondaire). Un pneumothorax spontané, se développant sans antécédent clinique, y compris chez des personnes considérées comme pratiquement saines, est dit idiopathique. Le développement d'un pneumothorax idiopathique conduit le plus souvent à un emphysème bulleux limité, dont l'étiologie est inconnue. Parfois, un emphysème bulleux se développe en cas de déficit congénital en alpha-2-antitrypsine, ce qui entraîne une destruction enzymatique du tissu pulmonaire par des enzymes protéolytiques, principalement chez les sujets jeunes. Dans certains cas, le pneumothorax spontané idiopathique est associé à une faiblesse constitutionnelle congénitale de la plèvre, qui se rompt facilement sous l'effet d'une forte toux, du rire, d'une respiration profonde ou d'un effort physique intense.

Parfois, un pneumothorax spontané survient lors d'une immersion profonde dans l'eau, d'une plongée ou lors d'un vol en avion à haute altitude, probablement en raison de changements de pression transmis de manière inégale aux différentes parties des poumons.

Les principales causes de pneumothorax symptomatique sont: la tuberculose pulmonaire (percée de foyers ou de cavités caséeuses situées près de la plèvre dans la cavité pleurale); les complications de la pneumonie - empyème pleural, abcès et gangrène des poumons; la bronchectasie; les kystes pulmonaires congénitaux; les kystes échinococciques et la syphilis pulmonaire; les tumeurs malignes des poumons et de la plèvre; la percée d'un carcinome ou d'un diverticule de l'œsophage, un abcès sous-phrénique dans la plèvre.

L'apparition d'air dans la cavité pleurale augmente significativement la pression intrapleurale (normalement, la pression dans la cavité pleurale est inférieure à la pression atmosphérique en raison de la traction élastique des poumons), ce qui entraîne une compression et un affaissement du tissu pulmonaire, un déplacement du médiastin vers le côté opposé, un abaissement de la coupole du diaphragme, ainsi qu'une compression et une courbure des gros vaisseaux sanguins du médiastin. Tous ces facteurs entraînent des troubles respiratoires et circulatoires.

Classification du pneumothorax spontané (N.V. Putov, 1984)

1. Par origine:
   1. Primaire (idiopathique).
   2. Symptomatique.
2. Par prévalence:
   1. Total.
   2. Partiel.
3. En fonction de la présence de complications:
   1. Simple.
   2. Compliqué (saignement, pleurésie, emphysème médiastinal).

Le pneumothorax est dit total en l'absence d'adhérences pleurales (quel que soit le degré de collapsus pulmonaire), partiel - lorsqu'une partie de la cavité pleurale est oblitérée.

On distingue le pneumothorax ouvert, fermé et valvulaire (tensionnel).

Lors d'un pneumothorax ouvert, il existe une communication entre la cavité pleurale et la lumière des bronches, et donc avec l'air atmosphérique. À l'inspiration, l'air pénètre dans la cavité pleurale et, à l'expiration, il en sort par une ouverture dans la plèvre viscérale.

Par la suite, le défaut de la plèvre viscérale est fermé par la fibrine et un pneumothorax fermé se forme, tandis que la communication entre la cavité pleurale et l'air atmosphérique cesse.

Un pneumothorax sous pression (avec pression positive dans la cavité pleurale) peut se développer. Ce type de pneumothorax survient lorsque le mécanisme valvulaire de la communication bronchopleurale (fistule) fonctionne, permettant à l'air d'entrer dans la cavité pleurale mais l'empêchant d'en sortir. Par conséquent, la pression dans la cavité pleurale augmente progressivement et dépasse la pression atmosphérique. Cela entraîne un collapsus pulmonaire complet et un déplacement important du médiastin vers le côté opposé.

Après 4 à 6 heures de développement du pneumothorax, une réaction inflammatoire de la plèvre se produit; après 2 à 5 jours, la plèvre s'épaissit en raison d'un œdème et d'une couche de fibrine tombée; par la suite, des adhérences pleurales se forment, ce qui peut rendre difficile le redressement du poumon.

Symptômes du pneumothorax spontané

Le pneumothorax spontané se développe le plus souvent chez les hommes jeunes et grands âgés de 20 à 40 ans.

Dans 80 % des cas, la maladie débute de manière aiguë. Typiquement, une douleur aiguë, lancinante et perçante apparaît soudainement dans la moitié correspondante de la poitrine, irradiant vers le cou, le bras et parfois la région épigastrique. La douleur s'accompagne souvent d'une sensation de peur de la mort. Elle peut survenir après un effort physique intense, en toussant, et souvent pendant le sommeil. La cause de la douleur reste souvent inconnue.

Le deuxième signe caractéristique de la maladie est un essoufflement soudain. L'intensité de l'essoufflement varie: les patients respirent rapidement et superficiellement, mais une insuffisance respiratoire extrêmement grave est rarement observée, voire rarement. Certains patients développent une toux sèche.

Après quelques heures (parfois quelques minutes), la douleur et l'essoufflement diminuent; la douleur peut ne vous gêner qu'avec une respiration profonde, et l'essoufflement - avec un effort physique.

Chez 20 % des patients, le pneumothorax spontané peut débuter de manière atypique, progressive et imperceptible. Dans ce cas, la douleur et la dyspnée sont légères, peuvent paraître vagues et disparaissent rapidement à mesure que le patient s'adapte aux nouvelles conditions respiratoires. Cependant, une évolution atypique est plus souvent observée lorsque de faibles quantités d'air pénètrent dans la cavité pleurale.

L'examen et l'examen physique des poumons révèlent les symptômes cliniques classiques du pneumothorax:

• position forcée du patient (assis, semi-assis), le patient est couvert de sueurs froides;
• cyanose, essoufflement, expansion de la poitrine et des espaces intercostaux, ainsi que limitation des mouvements respiratoires de la poitrine du côté affecté;
• tympanite à la percussion des poumons du côté correspondant;
• affaiblissement ou absence de frémissement vocal et de respiration vésiculaire du côté affecté;
• déplacement de la zone de l'impulsion cardiaque et des limites de la matité cardiaque vers le côté sain, tachycardie, diminution de la pression artérielle.

Il convient de noter que les symptômes physiques du pneumothorax peuvent ne pas être détectés en cas de faible accumulation d'air dans la cavité pleurale. Tous les signes physiques du pneumothorax ne sont clairement identifiés qu'en cas de collapsus pulmonaire de 40 % ou plus.

Recherche instrumentale

La radiographie des poumons révèle des changements caractéristiques du côté affecté:

• Zone éclairée, dépourvue de motif pulmonaire, située à la périphérie du champ pulmonaire et séparée du poumon collabé par une limite nette. En cas de petit pneumothorax, ces modifications peuvent ne pas être visibles sur une radiographie d'inspiration. Dans ce cas, une radiographie d'expiration doit être réalisée;
• déplacement du médiastin vers le poumon sain;
• déplacement vers le bas du dôme du diaphragme.

Un petit pneumothorax est mieux détecté en position latérale - du côté du pneumothorax, on note un approfondissement du sinus costophrénique et un épaississement des contours de la surface latérale du diaphragme.

L'ECG révèle une déviation de l'axe électrique du cœur vers la droite, une augmentation de l'amplitude de l'onde P dans les dérivations II et III et une diminution de l'amplitude de l'onde T dans les mêmes dérivations.

La ponction pleurale révèle du gaz libre et la pression intrapleurale fluctue autour de zéro.

Données de laboratoire

Il n’y a pas de changements caractéristiques.

Évolution d'un pneumothorax spontané

L'évolution du pneumothorax spontané non compliqué est généralement favorable - l'air cesse de circuler dans la cavité pleurale à partir du poumon affaissé, le défaut de la plèvre viscérale est fermé avec de la fibrine et l'air est progressivement absorbé, ce qui prend environ 1 à 3 mois.

Programme d'examen pour pneumothorax spontané

1. Analyse générale de sang et d'urine.
2. Fluoroscopie, radiographie du cœur et des poumons.
3. ECG.

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