Stridor

Le stridor est un bruit respiratoire rauque produit par une obstruction du larynx ou de la trachée. Il survient principalement lors de l'inspiration.

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Quelles sont les causes du stridor?

• Le plus souvent, le stridor est causé par le croup.
• Degré élevé de chevauchement des manifestations cliniques.
• L’oxygénothérapie supplémentaire peut être trompeuse car un enfant en détresse grave peut devenir rose lorsqu’il est sous oxygène.

Comment se manifeste le stridor?

• L'obstruction partielle aiguë des voies respiratoires supérieures se manifeste par un stridor et une augmentation du travail respiratoire - rétraction des zones souples de la poitrine et participation des muscles accessoires.
• Les signes de détérioration nécessitant une intervention urgente comprennent l’hypoxie, la fatigue, les changements du niveau de conscience et l’augmentation du travail respiratoire.
• Attention aux enfants qui ne manifestent aucun intérêt pour leur environnement.

Comment reconnaît-on le stridor?

Comparez la SpO2 dans l’air et dans 100 % d’oxygène.

Diagnostic différentiel

• Croup - toux rugueuse et aboyante, fièvre, aspect désagréable, mais évolution favorable.
• Épiglottite - intoxication, pas de toux, faible stridor à l'inspiration et à l'expiration, salivation.
• Corps étranger - apparition brutale sans période prodromique, toux, suffocation et aphonie.
• Anaphylaxie - gonflement du visage et de la langue, respiration sifflante dans les poumons, éruption urticarienne.
• Abcès rétropharyngé - forte fièvre, tension cervicale, dysphagie, accumulation de produits sécrétoires.
• Trachéite bactérienne - intoxication, douleur dans la projection de la trachée.
• Stridor préexistant - anomalies congénitales, laryngomalacie ou sténose sous-glottique.

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Que faire en cas de stridor?

• Il est préférable de laisser l’enfant assis tranquillement dans une position confortable sur les genoux du parent.
• Examinez attentivement l’enfant sans le toucher.
• Évaluez la gravité de la détresse respiratoire et faites des hypothèses sur la cause la plus probable de ce qui se passe.
• Si l’état s’aggrave, préparez-vous à l’intubation.

Anesthésie chez un enfant présentant une obstruction des voies respiratoires

• Demandez l’aide d’un anesthésiste et d’un spécialiste ORL plus expérimenté.
• Induction par inhalation au bloc opératoire dans un environnement calme.
• 100 % d'O2 et sévoflurane (ou halothane si nécessaire; l'halothane est préféré pour maintenir la profondeur de l'anesthésie).
• L'induction peut être réalisée avec l'enfant assis seul ou sur les genoux d'un parent si cette position offre la meilleure perméabilité des voies respiratoires.
• PPD avec un masque facial - si l'enfant le tolère.
• Obtenir une profondeur d’anesthésie adéquate prendra un certain temps.
• Maintenir une respiration spontanée, en surveillant constamment la possibilité de ventiler avec un ballon. Si oui, si nécessaire, assister doucement l'inspiration en évitant de distendre l'estomac. Dès que l'anesthésie est suffisamment profonde, pratiquer une laryngoscopie directe sans myorelaxants. Intuber si possible; une sonde nettement plus petite que celle prévue en cas de croup peut être nécessaire (ne pas couper la sonde endotrachéale à l'avance). L'intubation peut être difficile en cas d'épiglottite; rechercher des bulles d'air sortant de la glotte lors de son ouverture. Insérer ensuite une bougie de guidage et guider la sonde endotrachéale à travers celle-ci. Dans la plupart des cas, un anesthésiste expérimenté peut intuber un enfant présentant un stridor; une bronchoscopie rigide, réalisée par un chirurgien ORL expérimenté, peut sauver la vie.

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Gestion ultérieure

• Après l’intubation, maintenir l’anesthésie (perfusion intraveineuse de propofol ou anesthésie par inhalation).
• La dexaméthasone 0,6 mg/kg par voie intraveineuse peut être utile si elle n’a pas été administrée auparavant.
• Transfert en unité de soins intensifs pédiatriques.
• Céfotaxime par voie intraveineuse 50 mg/kg toutes les 6 heures ou ceftriaxone par voie intraveineuse 50 mg/kg toutes les 12 heures (épiglottite).
• Extubation: La dexaméthasone est souvent administrée (0,25 mg/kg IV toutes les 6 heures, en 2 ou 3 doses) au moins 6 heures avant l’extubation. Une légère fuite d’air autour de la sonde endotrachéale (ETT) doit être présente à 20 cm H2O avant toute tentative d’extubation.
• La radiographie des tissus mous n'apporte généralement pas d'informations utiles. Même en cas de fuite, une réintubation sera parfois nécessaire en raison du gonflement.