Syndrome de Goodpasture: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le syndrome de Goodpasture est un syndrome auto-immun qui comprend une hémorragie pulmonaire alvéolaire  et une glomérulonéphrite provoquée par des anticorps circulants anti-GBM. Le syndrome de Goodpasture se développe le plus souvent chez les personnes ayant une prédisposition héréditaire, qui fument des cigarettes, mais d'autres facteurs possibles sont l'inhalation d'hydrocarbures et d'infections virales des voies respiratoires. Les symptômes du syndrome de Goodpasture comprennent l'essoufflement, la toux, la fatigue, l'hémoptysie et / ou l'hématurie. Le syndrome de Goodpasture est suspecté chez les patients hémoptysiques ou hématuries et confirmé par la présence d'anticorps anti-GVM dans le sang. Traitement Le syndrome de Goodpacers comprend la plasmaphérèse, les glucocorticoïdes et les immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide. Le pronostic est favorable si le traitement est débuté avant l'apparition d'une insuffisance respiratoire ou rénale.

Le syndrome de Goodpasture a été décrit pour la première fois par Goodpasther en 1919. Le syndrome de Goodpasture est une combinaison de glomérulonéphrite et de saignement alvéolaire en présence d'anticorps anti-GVM. Le syndrome de Goodpasture se manifeste le plus souvent par une combinaison de saignement alvéolaire diffus et de glomérulonéphrite, mais cause parfois une glomérulonéphrite isolée (10 à 20%) ou une atteinte pulmonaire (10%). Les hommes sont malades plus souvent que les femmes.

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Quelles sont les causes du syndrome de Goodpasture?

La cause de la maladie n'est pas exactement établie. La prédisposition génétique au syndrome de Goodpasture est supposée, son marqueur est considéré comme la présence de HLA-DRW2. Il y a un point de vue sur le rôle possible de l'infection par le virus transféré (virus de l'hépatite A et autres maladies virales), les risques de production, les médicaments (en particulier la D-pénicillamine).

La base de la pathogenèse du syndrome de Goodpasture est la formation d'auto-anticorps contre les membranes basales des capillaires des glomérules des reins et des alvéoles. Ces anticorps appartiennent à la classe des IgG, ils se lient aux anticorps des membranes basales en présence du composant C3 du complément, suivi par le développement d'une inflammation immunitaire des reins et des alvéoles pulmonaires.

Anti-GVM-anticorps dirigés contre les chaînes domaine oS non collagénique (NC-1) du collagène de type IV, qui est la concentration la plus élevée se trouve dans la membrane basale des capillaires rénaux et pulmonaires. L'exposition à des facteurs environnementaux - le tabagisme, IRA virales et l'inhalation des bouillies bicarbonate (plus souvent) - et, moins fréquemment, la pneumonie active capillaires alvéolaires de présentation de l'antigène des anticorps circulants chez les personnes ayant une prédisposition héréditaire (le plus souvent porteurs HLA-DRwl5, - allèles DRB1 - DR4 et ). Circulants anti-GVM-anticorps se lient à la membrane basale, fixer le complément et induisent une réponse inflammatoire cellulaire résultant dans le développement d'une glomérulonéphrite et / ou kapillyarita pulmonaire.

Peut-être, il y a un auto-antigènes communs membrane basale glomérulaire des capillaires des reins et les alvéoles pulmonaires. L'autoantigène se forme sous l'influence de l'effet dommageable du facteur étiologique. Un facteur étiologique inconnu endommage et modifie la structure des membranes basales des reins et des poumons. L'excrétion des produits de dégradation formé membranes basales de glomérules rénaux dans leur défaite ralentit et diminue, ce qui, bien sûr, une condition sine qua non pour le développement d'une destruction auto-immune des reins et des poumons est encore totalement inconnu qui composante de la membrane basale devient auto-antigène. À l'heure actuelle, il est supposé qu'il s'agit d'un composant structurel interne de la membrane basale du glomérule de la chaîne a3 du rein du collagène de type 4.

Les complexes immuns formés sont déposés le long de la membrane basale glomérulaire des capillaires, ce qui conduit au processus de développement dans les glomérules rénaux immunoinflammatoire (glomérulonéphrite), et les alvéoles (alvéolite). Les principales cellules impliquées dans le développement de cette inflammation immunitaire sont les lymphocytes T, les monocytes, les endothéliocytes, les leucocytes polymorphonucléaires, les macrophages alvéolaires. L'interaction entre eux est assurée par des médiateurs moléculaires, des cytokines (facteurs de croissance - plaquettes, insuline-like, b-transformation, interleukine-1, facteur de nécrose tumorale, etc.). Un rôle majeur dans le développement de l'inflammation immunitaire est joué par les métabolites de l'acide arachidonique, les radicaux libres de l'oxygène, les enzymes protéolytiques, les molécules d'adhésion.

Dans le développement de l'alvéolite dans le syndrome de Goodpasture, l'activation des macrophages alvéolaires est d'une grande importance. À l'état activé, ils libèrent environ 40 cytokines. Les cytokines du groupe I (chimiotaxines, leucotriènes, interleukine-8) augmentent le flux des leucocytes polymorphonucléaires dans les poumons. Les cytokines du groupe II (facteurs de croissance - plaquettes, macrophages) favorisent le mouvement des fibroblastes dans les poumons. Les macrophages alvéolaires produisent également des formes actives d'oxygène, des protéases qui endommagent les tissus pulmonaires.

Pathomorphologie du syndrome de Goodpasture

Les principales manifestations pathomorphologiques du syndrome de Goodpasture sont:

• la lésion primaire du lit microcirculatoire des reins et des poumons. Dans les poumons, il y a une image de veinules, d'artériolites, de capillarites avec destruction et prolifération prononcées; la défaite des capillaires est observée principalement dans les cloisons inter-alvéolaires, l'alvéolite avec exsudat hémorragique se développe dans les alvéoles. La lésion rénale est caractérisée par le développement d'une glomérulonéphrite proliférative extracapillaire suivie de la formation d'une hyalinose et d'une fibrose, ce qui conduit au développement d'une insuffisance rénale;
• hémorragie intra-alvéolaire sévère;
• le développement de l'hémosidérose des poumons et la pneumosclérose de gravité variable, à la suite de l'évolution de l'alvéolite.

Les symptômes du syndrome de Goodpasture

La maladie débute le plus souvent par des manifestations cliniques de pathologie pulmonaire. L'hémoptysie est le symptôme le plus important; Cependant, l'hémoptysie peut être absente en présence de manifestations hémorragiques, et le patient ne peut détecter que les changements infiltrants dans la radiographie thoracique ou l'infiltrat et le syndrome de détresse respiratoire et / ou l'insuffisance. Souvent la dyspnée se développe (principalement avec l'activité physique), la toux, le malaise, l'incapacité, la douleur de poitrine, la fièvre et la perte de poids. Jusqu'à 40% des patients souffrent de macrhématurie, bien que l'hémorragie pulmonaire puisse précéder les manifestations rénales pendant des semaines et des années.

La dyspnée peut augmenter pendant l'hémoptysie. Les soucis sont aussi faiblesse, handicap.

Les symptômes du syndrome de Goodpasture varient sur une longue période, allant des poumons purs à l'auscultation en passant par des craquements et des sifflements secs. Certains patients présentent un œdème périphérique et une pâleur due à l'anémie.

A l'examen, l'attention est attirée sur la pâleur de la peau, la cyanose des muqueuses, l'aspect pastoral ou prononcé du visage, la réduction de la force musculaire, la perte de poids corporel. La température corporelle est habituellement augmentée aux chiffres fébriles.

Avec la percussion des poumons, le raccourcissement du son de percussion sur les vastes foyers d'hémorragie pulmonaire peut être déterminé, mais c'est rare, il n'y a généralement pas de changement dans le son de la percussion.

Un signe auscultatif caractéristique du syndrome de Goodpasture est une respiration sifflante sèche et humide, dont le nombre augmente significativement pendant ou après l'hémoptysie.

Dans l'étude du système cardio-vasculaire détecté l'hypertension peut augmenter les limites de la matité relative du coeur à gauche, le cœur étouffé les sons, un souffle systolique douce, avec le développement d'une insuffisance rénale sévère semble frottement péricardique. Avec une maladie rénale progressive sur le fond de l'hypertension importante peut se développer une insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec une photo de l'asthme cardiaque et un oedème pulmonaire. Habituellement, cette situation se développe au stade terminal de la maladie.

En règle générale, les lésions rénales se manifeste plus tard, après un certain temps après le développement des symptômes pulmonaires. Les signes cliniques caractéristiques de la pathologie rénale sont une hématurie (parfois une macrohématurie), une insuffisance rénale évoluant rapidement, une oligoanurie, une hypertension artérielle.

Dans 10-15% des cas, le syndrome de Goodpasture commence par des signes cliniques de la pathologie rénale - il glomérulonéphrite clinique (oligurie, oedème, hypertension, marquée) et Pâleur puis rejoint les symptômes de lésions pulmonaires. De nombreux patients peuvent souffrir de myalgie, d'arthralgie.

Indépendamment des options, le syndrome de Goodpasture dans la plupart des cas est difficile, la maladie progresse régulièrement, une insuffisance pulmonaire et rénale sévère se développe. L'espérance de vie des patients depuis le début de la maladie varie de plusieurs mois à 1-3 ans. Le plus souvent, les patients meurent d'urémie ou d'hémorragie pulmonaire.

Diagnostic du syndrome de Goodpasture

Le diagnostic nécessite l' identification des anticorps anti-GVM-sérum syndrome de Goodpasture par immunofluorescence indirecte ou, le cas échéant, par liaison à une enzyme directe dosage immunoenzymatique (ELISA) avec NC-1 humaine recombinante. D' autres tests sérologiques tels que le test d'anticorps antinucléaires (ANA), sont utilisés pour détecter SLE titre antistreptolisin-O - pour identifier glomérulonéphrite post-streptococcique, qui peut être la cause de nombreux cas de syndrome pulmonaire rénale. Les ANCA sont positifs (dans les profils périphériques) dans 25% des cas de syndrome de Goodpasture. En présence de la glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, erythrocytes de boues dans le dosage de l' urine et / ou l' insuffisance rénale) peut être attribué biopsie rénale. Nécrosante segmentaire et focale rapidement progressive avec glomérulonéphrite progressive détecté par biopsie dans le syndrome de Goodpasture et toutes les autres causes du syndrome pulmonaire rénale. La coloration par immunofluorescence du tissu rénal ou pulmonaire révèle classiquement un dépôt linéaire d'IgG le long des capillaires glomérulaires ou alvéolaires. Il se produit également dans le rein diabétique et la glomérulonéphrite fibrillaire - une maladie causée rare syndrome pulmonaire, rénale, mais les anticorps GBM-fixation dans ces maladies est non spécifique.

Tests de la fonction pulmonaire et ne sont pas lavage broncho-alvéolaire de diagnostic du syndrome de Goodpasture, mais peut être utilisé pour confirmer la présence d'une hémorragie alvéolaire diffuse chez les patients atteints de glomérulonéphrite et infiltrats pulmonaires, mais sans hémoptysie. Le liquide de lavage, qui reste hémorragique après des lavages répétés, permet de confirmer un syndrome hémorragique diffus, notamment avec la diminution concomitante de l'hématocrite.

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Diagnostic en laboratoire du syndrome de Goodpasture

1. Test sanguin général. Carence en fer caractéristique anémie hypochrome, hypochromie, anisocytose, poïkilocytose des érythrocytes. Il y a aussi leucocytose, gauche de changement leucocytaire, une augmentation significative ESR.
2. Analyse générale de l'urine. Dans l'urine, une protéine est détectée (le degré de protéinurie peut être significatif), des cylindres (granulaires, hyalins, érythrocytaires), des érythrocytes (peut être une macrohématurie). Comme la progression de l'insuffisance rénale chronique diminue, la densité relative de l'urine, dans l' échantillon Zimnitsky développe isohypostenuria.
3. Test sanguin biochimique. Il y a une augmentation des taux d' urée, de créatinine, d' haptoglobine, de séromucoïde, d'a2 et de gamma globuline dans le sang , une diminution de la teneur en fer.
4. Recherche immunologique Il peut y avoir une diminution du nombre de suppresseurs de lymphocytes T, des complexes immuns circulants sont révélés . Les anticorps dirigés contre la membrane basale des capillaires des glomérules et des alvéoles sont détectés par immunofluorescence indirecte ou par radio-immunodosage.
5. L'analyse des expectorations. Il y a beaucoup de globules rouges dans les crachats, hémosidérine, sidérophages sont trouvés.

Diagnostic instrumental du syndrome de Goodpasture

1. Examen radiologique des poumons. Les signes radiographiques caractéristiques sont des infiltrats pulmonaires dans la région basale avec diffusion dans les parties inférieures et moyennes des poumons, ainsi que des infiltrats bilatéraux progressifs, symétriques et de type nuages.
2. Examen de la fonction de la respiration externe. La spirographie révèle un type restrictif d'insuffisance respiratoire (diminution du GEL), au fur et à mesure que la maladie progresse, un type d'insuffisance respiratoire obstructive (réduction du VEMS, indice de Tiffno) est ajouté.
3. ECG. Il existe des signes de dystrophie myocardique prononcée de genèse anémique et hypoxique (diminution de l'amplitude de l'onde T et de l'intervalle ST dans de nombreuses dérivations, le plus souvent dans le thorax gauche). Avec une hypertension artérielle sévère, il existe des signes d'hypertrophie myocardique du ventricule gauche.
4. Enquête de la composition du gaz du sang. L'hypoxémie artérielle est révélée.
5. Investigation de spécimens de biopsie pulmonaire et rénale. Une biopsie du tissu pulmonaire (biopsie ouverte) et des reins est effectuée pour la vérification finale du diagnostic, s'il est impossible de diagnostiquer avec précision la maladie avec des méthodes non invasives. L'examen histologique et immunologique des échantillons de biopsie est effectué. Typique pour le syndrome de Goodpasture sont les symptômes suivants:
   • présence de signes morphologiques de glomérulonéphrite (le plus souvent extracapillaire), d'alvéolite hémorragique, d'hémosidérose et de fibrose interstitielle;
   • détection par la méthode d'immunofluorescence du dépôt linéaire des composants de l'IgG et du complément C3 sur les membranes basales des alvéoles pulmonaires et des glomérules rénaux.

Critères diagnostiques du syndrome de Goodpasture

Lorsque vous faites le diagnostic du syndrome de Goodpasture, il est conseillé d'utiliser les critères suivants.

1. La combinaison de la pathologie pulmonaire et de la pathologie rénale, c'est-à-dire hémoptysie (souvent hémorragie pulmonaire), dyspnée et symptômes de glomérulonéphrite.
2. Un cours progressant progressivement de la maladie avec le développement de l'insuffisance respiratoire et rénale.
3. Développement de l'anémie ferriprive.
4. L'identification de multiples infiltrats de type nuage bilatéraux dans l'examen des poumons par rayons X sur le fond d'une déformation du réseau du modèle pulmonaire.
5. Détection dans le sang de titres élevés d'anticorps circulants dirigés contre la membrane basale des glomérules rénaux et des alvéoles.
6. Détection des dépôts linéaires des composants du complément IgG et C3 sur les membranes basales des capillaires glomérulaires et des alvéoles.
7. Absence d'autres manifestations systémiques (sauf pulmonaires et rénales).

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Diagnostic différentiel du syndrome de Goodpasture

Le syndrome de Goodpasture doit être différencié avec un certain nombre de maladies manifestées par hémoptysie ou hémorragie pulmonaire. Il est nécessaire d'exclure le cancer des bronches et des poumons, la tuberculose, abcès du poumon, bronchectasie, maladie de coeur et les vaisseaux sanguins (conduisant à la stase et l'hypertension dans un petit cercle), vascularite systémique, diathèse hémorragique.

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Le programme d'inspection dans le syndrome de Goodpasture

1. Des tests sanguins communs, des tests d'urine.
2. Test sanguin biochimique: détermination de la teneur en fractions protéiques et protéiques totales, créatinine et urée, transaminases, séromucoïde, haptoglobine, fibrine, fer.
3. Analyse de l'expectoration: examen cytologique, définition des sidérophages.
4. Des études immunologiques: détermination des populations de lymphocytes B et T de lymphocytes T, des immunoglobulines, des complexes immuns circulants, des anticorps à glomérulaire membrane basale et bourgeons alvéolaires.
5. Examen radiologique des poumons.
6. CMH.
7. Spirographie.
8. Investigation de spécimens de biopsie pulmonaire et rénale.

Traitement du syndrome de Goodpasture

Syndrome de traitement Goodpasture comprennent tous les jours ou tous les deux plasmaphérèse jours tenu pendant 2-3 semaines (plazmozameschenie 4 L) pour supprimer aHTH-GBM-anticorps en combinaison avec l'administration intraveineuse de glucocorticoïdes (méthylprednisolone habituellement de 1 g pendant au moins 20 minutes par jour, trois fois avec prednisone 1 mg / kg de poids corporel par jour) et cyclophosphamide (2 mg / kg une fois par jour) pendant 6-12 mois, afin d'éviter la formation de nouveaux anticorps. La thérapie peut être réduite lorsque l'amélioration de la fonction pulmonaire et rénale cesse. La mortalité à long terme est associée au degré d'altération de la fonction rénale au début de la maladie; les patients nécessitant une dialyse au début, ainsi que ceux qui avaient plus de 50% des néphrons avec la biopsie, Croissants ont un taux de survie de moins de 2 ans et ont souvent besoin d'une dialyse si elle transplantation rénale. L'hémoptysie peut être un bon signe pronostique, car elle conduit à une détection précoce de la maladie; Une minorité de patients ANCA-positifs répondent mieux au traitement du syndrome de Goodpasture. La rechute survient dans un faible pourcentage de cas et est associée à la poursuite du tabagisme et des infections des voies respiratoires. Chez les patients avec un stade terminal de l'insuffisance rénale qui ont subi une transplantation rénale, la maladie peut réapparaître dans la greffe.

Quel est le syndrome de Goodpasture?

Le syndrome de Goodpasture progresse souvent rapidement et peut être fatal si le diagnostic rapide et le traitement du syndrome de Goodpasture ne sont pas effectués; le pronostic est favorable lorsque le traitement débute avant le développement d'une insuffisance respiratoire ou rénale.

La survie immédiate au moment de l'hémorragie pulmonaire et de l'insuffisance respiratoire est associée à la garantie de la perméabilité des voies respiratoires; La sonde endotrachéale et la ventilation artificielle sont recommandées chez les patients présentant un taux limite de gaz sanguin artériel et une insuffisance respiratoire menaçante.