Abcès du foie

Qu'est-ce qu'un abcès du foie? Il s'agit du développement d'un processus inflammatoire dans les tissus hépatiques, jusqu'à leur nécrose et la formation d'une cavité au contenu purulent. Un abcès est donc le résultat d'une inflammation, dont les causes peuvent être multiples.

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Épidémiologie

Selon les statistiques cliniques, un abcès du lobe droit du foie est diagnostiqué cinq fois plus souvent qu'un abcès du lobe gauche, et deux fois plus de cas sont diagnostiqués lorsqu'une suppuration bilatérale est détectée.

L'épidémiologie des abcès hépatiques permet d'affirmer que les abcès hépatiques purulents constituent le type d'abcès viscéral le plus fréquent: ils représentent près de 48 % des cas d'abcès purulents des organes abdominaux. Selon certaines données, l'incidence annuelle est estimée à 2,3 à 3,6 cas pour 100 000 habitants; cette pathologie est 2,5 fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

L'incidence la plus élevée d'abcès hépatique amibien au monde se trouve dans les pays d'Asie de l'Est et d'Asie-Pacifique. Selon l'OMS, 12 % de la population mondiale est chroniquement infectée par une amibe dysentérique et pourrait présenter un abcès hépatique chronique latent.

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Causes abcès du foie

Les experts citent les calculs biliaires et la cholécystite ou la cholangite qui en résulte comme la cause la plus fréquente d'abcès hépatique. Un abcès hépatique peut également être la conséquence d'une rupture d'appendice inflammatoire, d'une perforation d'un ulcère de l'estomac ou du côlon sigmoïde en cas de diverticulose; d'une rectocolite hémorragique; d'une inflammation pyogène de la veine porte; de la maladie de Crohn; d'une septicémie; d'un cholangiocarcinome; d'un cancer colorectal ou d'une tumeur maligne du pancréas; d'une suppuration de kystes hépatiques ou de lésions organiques.

L'abcès hépatique pyogénique ou purulent (code K75.0 selon la CIM-10) a toujours une étiologie infectieuse. Sa pathogénèse est liée à l'entrée de microbes dans le foie (principalement E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.), migrant du foyer inflammatoire primaire avec le flux sanguin sous forme d'embolie septique.

Dans le foie, la prolifération bactérienne se poursuit, entraînant la mort des cellules du parenchyme et la nécrose de ses différentes sections, avec formation d'un infiltrat. Cet infiltrat fond ensuite et une cavité remplie de pus se forme, entourée d'une capsule fibreuse. Des cloisons se forment souvent dans ces capsules. C'est ainsi que se développent les abcès hépatiques bactériens.

Lorsque ces mêmes bactéries pénètrent dans le foie depuis la vésicule biliaire (principal site de l'inflammation infectieuse) par les voies biliaires extrahépatiques, les médecins diagnostiquent des abcès hépatiques biliaires ou cholangiogéniques. Parmi leurs causes, outre l'obstruction des voies biliaires due à la présence de calculs, on trouve des rétrécissements de la lumière des canaux (sténoses et sténoses) d'origine iatrogène: après des interventions chirurgicales biliaires et hépatiques, ainsi que la prise de médicaments (par exemple, des stéroïdes ou des cytostatiques).

De plus, les causes d'abcès hépatique peuvent être associées à une invasion parasitaire (ascaris, échinocoques ou amibes dysentériques). En particulier, lorsque le foie est affecté par une amibe dysentérique (Entamaeba histolytica), un abcès amibien du foie (code CIM-10 - A06.4) ou une amibiase dysentérique extra-intestinale du foie se développe. L'infection se produit par voie féco-orale dans les régions endémiques (tropicales et subtropicales). Les amibes envahissent la muqueuse intestinale et peuvent accéder au système veineux porte, puis pénétrer dans le tissu hépatique, où elles se transforment en trophoisomes et obstruent les capillaires hépatiques. La nécrose des hépatocytes privés de nutrition entraîne la formation d'un abcès hépatique chronique.

Il a été établi que l'abcès amibien du foie peut survenir sans antécédents de colite amibienne et de dysenterie, c'est-à-dire que l'infection peut se manifester des mois, voire des années, après l'invasion amibienne.

Un abcès du foie d'étiologie fongique (Candida, Aspergillus), qui se développe après une chimiothérapie pour des néoplasmes malins dans les organes abdominaux ou une leucémie - chez des patients dont le système immunitaire est gravement affaibli - est beaucoup moins fréquemment diagnostiqué.

Le foyer d'inflammation purulente du parenchyme hépatique est souvent solitaire (unique), mais dans certaines pathologies - en cas de formation de calculs dans le foie, avec une origine cholangiogénique du foyer d'infection, avec une amibiase extra-intestinale - de multiples abcès hépatiques peuvent survenir.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement d’abcès hépatiques comprennent le diabète sucré, la cirrhose du foie, une maladie pancréatique grave, une transplantation hépatique, un cancer, une immunodéficience et un âge supérieur à 70 ans.

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Symptômes abcès du foie

Les symptômes cliniques de l'abcès hépatique sont non spécifiques et similaires à ceux d'autres processus inflammatoires et infections hépatobiliaires. En règle générale, les premiers signes d'un abcès hépatique purulent comprennent une pyrexie (fièvre supérieure à +38,5 °C avec frissons et sueurs abondantes la nuit), une léthargie et un malaise général, une gêne et des douleurs périodiques dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen (la douleur s'intensifie à la pression), et un teint cendré. On observe également des nausées et des vomissements, une perte totale d'appétit et de poids, ainsi qu'une augmentation significative du volume du foie (souvent avec protrusion dans l'hypochondre droit).

Les symptômes moins courants comprennent la toux, l’essoufflement ou le hoquet, qui surviennent en raison de l’irritation du diaphragme par le foie endommagé; une douleur irradiant vers l’épaule droite et le dos; une teinte jaune de la peau et de la sclérotique (lorsque des abcès hépatiques cholangiogéniques se développent).

Un abcès amibien du foie peut avoir pratiquement les mêmes symptômes, mais il arrive que la seule plainte soit soit une augmentation de la température (jusqu'à +38°C) soit une douleur dans le côté droit de l'abdomen.

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Complications et conséquences

Si des mesures médicales appropriées ne sont pas prises à temps, les conséquences d’un abcès purulent du foie entraîneront inévitablement la mort suite à des complications ultérieures.

Les complications de cette pathologie sont nombreuses et très dangereuses. Il s'agit tout d'abord d'une rupture de la cavité de l'abcès avec épanchement de masses nécrotiques dans la cavité pleurale ou péritonéale. Il en résulte un empyème pleural ou une péritonite avec risque de septicémie. La percée de pus et son accumulation dans la dépression située sous le dôme du diaphragme entraînent un abcès sous-diaphragmatique. La pénétration du contenu séreux-purulent de l'abcès perforé du lobe gauche du foie dans le sac péricardique peut provoquer une inflammation de la membrane externe du cœur (péricardite), ainsi qu'une péricardite exsudative et une tamponnade péricardique.

De plus, les complications des abcès du foie comprennent une augmentation de la pression dans le système de la veine porte hépatique (qui peut entraîner des saignements); une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite); une embolie septique des artères pulmonaires; et un abcès du tissu cérébral.

Un abcès amibien du foie peut également traverser le diaphragme et pénétrer dans la cavité pleurale et les poumons, ce qui conduit souvent à l'apparition de fistules.

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Diagnostics abcès du foie

Le diagnostic d'abcès du foie commence par l'anamnèse et la palpation des organes abdominaux. Des examens de laboratoire sont nécessaires, comprenant les analyses sanguines et biochimiques (dont la bilirubine et la phosphatase alcaline), une hémoculture et une analyse d'urine.

En cas de suspicion d'amibiase extra-intestinale (si le patient a séjourné dans des régions endémiques), il est nécessaire d'examiner les selles à la recherche de kystes ou de trophozoïtes d'amibe dysentérique, ainsi que d'évaluer le comportement des tests sérologiques. Pour déterminer le type de bactérie, une ponction-aspiration percutanée de l'exsudat purulent est réalisée.

Aujourd'hui, le diagnostic instrumental élargit les possibilités de la médecine et, en plus des radiographies abdominales conventionnelles, on utilise la cholangiographie (radiographie des voies biliaires avec un agent de contraste) et la splénoportographie (radiographie des vaisseaux du foie), l'échographie et la tomodensitométrie.

Les principaux signes échographiques d'un abcès du foie sont la présence de structures hypoéchogènes de volumes variables avec un faible coefficient d'atténuation du signal ultrasonore dans les tissus de l'organe.

L'application d'un produit de contraste lors de l'examen permet de déterminer plus précisément la nature des formations, d'établir leur taille et la présence de cloisons internes. Ceci est important, car pour les petits abcès (jusqu'à 3 cm) présentant des cloisons à l'intérieur de la cavité purulente, le drainage n'est pas recommandé.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des abcès hépatiques est très complexe. Premièrement, il est difficile de distinguer clairement les abcès amibiens des abcès pyogènes. De plus, les abcès purulents doivent être distingués des kystes hépatiques, des pleurésies avec capsules purulentes, des abcès sous-diaphragmatiques, des cholécystites, des carcinomes hépatocellulaires ou des métastases hépatiques.

Traitement abcès du foie

Les médecins avertissent qu'en cas d'abcès du foie, ni l'homéopathie, ni les remèdes populaires, ni les tentatives d'utilisation de traitements à base de plantes ne sont autorisés.

Actuellement, le traitement standard des abcès du foie repose sur des méthodes mini-invasives associées à une thérapie antimicrobienne ciblée.

Pour éliminer le contenu purulent de la cavité, un drainage par ponction contrôlé par échographie ou scanner est réalisé. Des cathéters de drainage sont placés à travers la peau chez tous les patients, soit immédiatement après l'aspiration initiale lors du diagnostic, soit dans les 24 heures suivant l'exacerbation. La durée de pose des cathéters, par lesquels le pus s'écoule, peut varier de trois jours à une semaine, en fonction des résultats des visualisations répétées de l'abcès et de l'état clinique du patient. Des agents pathogènes de l'inflammation sont mis en culture à partir du contenu aspiré de l'abcès. Lors de la mise en place du cathéter, il existe un risque de propagation du pus de l'abcès, avec risque de bactériémie et de septicémie ultérieures.

Parallèlement, les médicaments suivants sont prescrits: antibiotiques Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), clindamycine (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), ceftriaxone, etc. Ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse: amoxiclav – 1 000 mg toutes les 8 heures; clindamycine – 250-300 mg jusqu’à 4 fois par jour; ceftriaxone – 50 mg par kilogramme de poids corporel. Les effets secondaires de ces antibiotiques peuvent inclure des nausées et des diarrhées, de l’urticaire, une augmentation de l’activité des transaminases hépatiques et des taux de phosphatases alcalines (en particulier chez les patients âgés).

Les médicaments antiprotozoaires utilisés pour traiter les abcès amibiens du foie comprennent le métronidazole, le tinidazole et le diloxanide. Le métronidazole agit directement sur les trophozoïtes d'E. histolytica. Une dose orale unique de ce médicament (2,5 g) et un drainage ponctionné simultané de l'abcès hépatique produisent un effet positif. Le métronidazole est le plus souvent utilisé par voie parentérale, sous forme de perfusions prolongées de 0,5 à 1 g, 4 fois par jour. Les effets secondaires incluent des symptômes gastro-intestinaux, des maux de tête, un enduit lingual, une sécheresse buccale et un goût métallique dans la bouche; on observe parfois des étourdissements, une ataxie et des paresthésies, des troubles urinaires et des réactions allergiques.

Le traitement de l'abcès du foie d'étiologie fongique est réalisé avec l'antibiotique antifongique Amphotéricine B (administré par voie intraveineuse par perfusion, la posologie est calculée en fonction du poids corporel).

Le traitement chirurgical d'un abcès hépatique est nécessaire lorsque le traitement conservateur est inefficace. En règle générale, la chirurgie est nécessaire en cas de complications. L'intervention peut être réalisée à ciel ouvert ou par laparoscopie et peut comprendre soit un drainage à ciel ouvert de la cavité de l'abcès, soit une résection (excision) du foyer inflammatoire et des tissus affectés.

Un régime alimentaire pour l'abcès du foie aide à faciliter l'évolution de la maladie; en particulier, le régime n° 5 selon Pevzner est très approprié.

La prévention

Compte tenu de l'étiologie et de la pathogenèse des abcès du foie, leur prévention consiste en un traitement rapide des maladies hépatobiliaires et gastro-intestinales, ainsi qu'au respect des règles d'hygiène.

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Prévoir

Selon l'OMS, le pronostic des abcès du foie s'est considérablement amélioré au cours des 30 dernières années. Si au milieu du siècle dernier, le taux de mortalité des patients atteints d'abcès hépatique purulent était de 60 à 80 %, aujourd'hui, sous réserve d'un diagnostic précoce et de soins médicaux adaptés, ce taux varie de 5 à 30 %.

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