Cancer du poumon

Le cancer du poumon est une tumeur maligne du poumon, généralement classée comme à petites cellules ou non à petites cellules. Le tabagisme est le principal facteur de risque pour la plupart des types de tumeurs. Les symptômes comprennent la toux, une gêne thoracique et, plus rarement, une hémoptysie. Cependant, de nombreux patients sont asymptomatiques et certains développent des lésions métastatiques. Le diagnostic est suspecté par une radiographie thoracique ou un scanner et confirmé par une biopsie. Le traitement comprend la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic est sombre et il convient de privilégier le dépistage et la prévention précoces.

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Épidémiologie

Aux États-Unis, environ 171 900 nouveaux cas de cancer respiratoire sont diagnostiqués chaque année, entraînant 157 200 décès. L'incidence est plus élevée chez les femmes et semble se stabiliser chez les hommes. Les hommes noirs sont particulièrement exposés.

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Causes cancer du poumon

Le tabagisme, y compris le tabagisme passif, est la principale cause de cancer du poumon. Le risque dépend de l'âge, de l'intensité et de la durée du tabagisme; il diminue après l'arrêt du tabac, mais ne revient probablement jamais à son niveau initial. Chez les non-fumeurs, le facteur de risque environnemental le plus important est l'exposition au radon, un produit de dégradation du radium et de l'uranium naturels. Les risques professionnels comprennent l'exposition au radon (mineurs d'uranium); à l'amiante (ouvriers du bâtiment et de la démolition, plombiers, constructeurs navals et mécaniciens automobiles); au quartz (mineurs et sableurs); à l'arsenic (fondeurs de cuivre, fabricants de pesticides et de produits phytosanitaires); aux dérivés du chrome (fabricants d'acier inoxydable et de pigments); au nickel (fabricants de batteries et d'acier inoxydable); aux éthers chlorométhyliques; au béryllium et aux émissions de fours à coke (chez les sidérurgistes); ces risques représentent un faible nombre de cas chaque année. Le risque de tumeurs malignes de l'appareil respiratoire est plus élevé lorsque les risques professionnels et le tabagisme sont associés qu'en présence de l'un ou l'autre seul. La BPCO et la fibrose pulmonaire peuvent augmenter le risque; les suppléments de bêta-carotène peuvent également augmenter le risque chez les fumeurs. La pollution atmosphérique et la fumée de cigare contiennent des substances cancérigènes, mais leur rôle dans le développement du cancer du poumon n'a pas été prouvé.

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Symptômes cancer du poumon

Environ 25 % des cas de cancer du poumon sont asymptomatiques et découverts fortuitement lors d'un examen thoracique. Les symptômes du cancer du poumon comprennent des manifestations locales de la tumeur, une propagation régionale et des métastases. Des syndromes paranéoplasiques et des manifestations générales peuvent survenir à tout stade.

Les symptômes locaux comprennent la toux et, plus rarement, une dyspnée due à une obstruction des voies respiratoires, une atélectasie post-obstructive et une dissémination lymphatique. Une fièvre peut survenir lors du développement d'une pneumonie post-obstructive. Jusqu'à la moitié des patients se plaignent de douleurs thoraciques diffuses ou localisées. L'hémoptysie est moins fréquente et les pertes sanguines sont minimes, sauf dans de rares cas où la tumeur rompt une artère majeure, provoquant une hémorragie massive et le décès par asphyxie.

La propagation régionale peut provoquer une douleur pleurétique ou une dyspnée due au développement d'un épanchement pleural, une dysphonie due à l'invasion tumorale du nerf laryngé récurrent et une dyspnée et une hypoxie dues à une paralysie diaphragmatique lorsque le nerf phrénique est impliqué.

La compression ou l'invasion de la veine cave supérieure (syndrome de la veine cave supérieure) peut provoquer des maux de tête ou une sensation de lourdeur crânienne, un gonflement du visage ou des membres supérieurs, un essoufflement et des bouffées vasomotrices (pléthore) en décubitus dorsal. Les manifestations du syndrome de la veine cave supérieure comprennent un gonflement du visage et des membres supérieurs, une distension des veines jugulaires et sous-cutanées du visage et du haut du tronc, ainsi que des bouffées vasomotrices du visage et du tronc. Le syndrome de la veine cave supérieure est plus fréquent chez les patients atteints du type à petites cellules.

Les néoplasies apicales, généralement non à petites cellules, peuvent envahir le plexus brachial, la plèvre ou les côtes, provoquant des douleurs et une faiblesse de l'épaule et des membres supérieurs, voire une atrophie d'un bras (tumeur de Pancoast). Le syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, anophtalmie et anhidrose) survient lorsque la chaîne sympathique paravertébrale ou le ganglion stellaire cervical sont atteints. L'extension péricardique peut être asymptomatique ou entraîner une péricardite constrictive ou une tamponnade cardiaque. Rarement, la compression œsophagienne entraîne une dysphagie.

Les métastases finissent toujours par entraîner des manifestations liées à leur localisation. Les métastases hépatiques provoquent des symptômes gastro-intestinaux et, à terme, une insuffisance hépatique. Les métastases cérébrales entraînent des troubles du comportement, une amnésie, une aphasie, des convulsions, une parésie ou une paralysie, des nausées et des vomissements, et, à terme, un coma et le décès. Les métastases osseuses provoquent des douleurs intenses et des fractures pathologiques. Les tumeurs malignes de l'appareil respiratoire métastasent souvent aux glandes surrénales, mais conduisent rarement à une insuffisance surrénalienne.

Les syndromes paranéoplasiques ne sont pas directement causés par le cancer. Parmi les syndromes paranéoplasiques fréquents, on trouve l'hypercalcémie (causée par la production tumorale de protéine apparentée à la parathormone), le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH), l'hippocratisme digital avec ou sans ostéoarthropathie hypertrophique, l'hypercoagulabilité avec thrombophlébite superficielle migratrice (syndrome de Trousseau), la myasthénie grave (syndrome d'Eaton-Lambert) et divers syndromes neurologiques, notamment les neuropathies, les encéphalopathies, les encéphalites, les myélopathies et les lésions cérébelleuses. Le mécanisme de développement des syndromes neuromusculaires implique l'expression tumorale d'autoantigènes avec formation d'autoanticorps, mais la cause de la plupart des autres est inconnue.

Les symptômes généraux comprennent généralement une perte de poids, un malaise et sont parfois les premiers signes d’une tumeur maligne.

Étapes

Tumeur primaire
C'est	Carcinome in situ
T1	Tumeur < 3 cm sans invasion, située à proximité de la bronche lobaire (c'est-à-dire pas dans la bronche principale)
T2	Tumeur présentant l'une des caractéristiques suivantes: > 3 cm Implique la bronche principale > 2 cm en aval de la carène Envahit la plèvre viscérale Atélectasie ou pneumonie post-obstructive qui s'étend apicalement mais n'implique pas l'ensemble du poumon
TZ	Tumeur de toute taille présentant l'une des caractéristiques suivantes: Envahit la paroi thoracique (y compris les lésions du sillon supérieur), le diaphragme, la plèvre médiastinale ou le péricarde pariétal Implique une bronche principale < 2 cm distale à la carène mais sans atteinte carinale Atélectasie ou pneumonie post-obstructive de l'ensemble du poumon
T4	Tumeur de toute taille présentant l'une des caractéristiques suivantes: Envahit le médiastin, le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, l'œsophage, le corps vertébral, la carène Épanchement pleural ou péricardique malin Nodules satellites de néoplasme dans le même lobe que la tumeur primaire
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
N0	Aucune métastase aux ganglions lymphatiques régionaux
N1	Métastases unilatérales aux ganglions lymphatiques péribronchiques et/ou aux ganglions lymphatiques de la racine pulmonaire et aux ganglions lymphatiques intrapulmonaires situés sur la voie directe de propagation du néoplasme primaire
N2	Métastases unilatérales aux ganglions lymphatiques médiastinaux et/ou sous-carinaux
N3	Métastases aux ganglions médiastinaux controlatéraux, aux ganglions radiculaires controlatéraux, au muscle scalène du côté correspondant ou aux ganglions lymphatiques controlatéraux ou supraclaviculaires
Métastases à distance (M)
M0	Pas de métastases à distance
M1	Des métastases à distance sont présentes (y compris des ganglions métastatiques dans les lobes du côté correspondant mais autres que la tumeur primaire)

Stade 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stade IIB T2N1 M0 ou T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 ou TI-3 N2 M0 IIIB Tout TN M0 ou T4 tout N M0 IV tout T tout N M1

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Formes

Malin

• Carcinome
  • Petite cellule
  • Cellule d'avoine
  • Cellule de transition
  • Mixte
  • Cellule non petite
• Adénocarcinome
  • Acinar
  • Bronchiolo-alvéolaire
  • Papillaire
  • Solide
  • adénosquameux
  • Grande cellule
  • Effacer la cellule
  • Cellule géante
  • Cellule squameuse
  • cellule fusiforme
• Carcinome des glandes bronchiques
  • Adénoïde kystique
  • Mucoépidermoïde
• Carcinoïde
• lymphome
  • Maladie de Hodgkin pulmonaire primitive
  • Maladie pulmonaire non hodgkinienne primitive

Bénin

• laryngotrachéobronchique
  • Adénome
  • Hamartome
  • Myoblastome
  • Papillome
• Parenchymateux
  • Fibrome
  • Hamartome
  • Léiomyome
  • Lipome
  • Neurofibrome/schwannome
  • Hémangiome sclérosant

La transformation maligne des cellules épithéliales respiratoires nécessite un contact prolongé avec des substances cancérigènes et l'accumulation de multiples mutations génétiques. Les mutations des gènes qui stimulent la croissance cellulaire (K-RAS, MYC), codent les récepteurs des facteurs de croissance (EGFR, HER2/neu) et inhibent l'apoptose (BCL-2) contribuent à la prolifération des cellules pathologiques. Les mutations qui inhibent les gènes suppresseurs de tumeurs (p53, APC) ont le même effet. Lorsque ces mutations s'accumulent suffisamment, des néoplasmes malins des organes respiratoires se développent.

Le cancer du poumon est généralement divisé en cancer du poumon à petites cellules (CPPC) et cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). Le cancer du poumon à petites cellules est une tumeur très agressive, qui survient presque toujours chez les fumeurs et provoque des métastases généralisées chez 60 % des patients au moment du diagnostic. Les symptômes du cancer du poumon non à petites cellules sont plus variables et dépendent du type histologique.

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Complications et conséquences

Le traitement des épanchements pleuraux malins commence par une thoracentèse. Les épanchements asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement; les épanchements symptomatiques qui récidivent malgré plusieurs thoracentèses sont drainés par un drain thoracique. L'injection de talc (ou parfois de tétracycline ou de bléomycine) dans la cavité pleurale (une procédure appelée pleurodèse) provoque une sclérose pleurale, élimine la cavité pleurale et est efficace dans plus de 90 % des cas.

Le traitement du syndrome de la veine cave supérieure est similaire à celui du cancer du poumon: chimiothérapie, radiothérapie, ou les deux. Les glucocorticoïdes sont couramment utilisés, mais leur efficacité n'est pas prouvée. Les tumeurs apicales sont traitées par chirurgie avec ou sans radiothérapie préopératoire, ou par radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante. Le traitement des syndromes paranéoplasiques dépend de la situation.

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Diagnostics cancer du poumon

Le premier examen est une radiographie thoracique. Elle peut mettre en évidence des anomalies spécifiques, telles qu'un ou plusieurs infiltrats ou un nodule pulmonaire isolé, ou des modifications plus subtiles, comme un épaississement de la plèvre interlobaire, un élargissement du médiastin, un rétrécissement trachéobronchique, une atélectasie, un infiltrat parenchymateux persistant, des lésions cavitaires ou des dépôts ou épanchements pleuraux inexpliqués. Ces observations sont suspectes, mais ne permettent pas le diagnostic de cancer du poumon et nécessitent une évaluation plus approfondie par TDM haute résolution (TDMHR) et confirmation cytologique.

La TDM peut révéler de nombreuses structures et modifications caractéristiques qui contribuent à confirmer le diagnostic. Elle permet également de réaliser une biopsie à l'aiguille des lésions accessibles et est importante pour déterminer le stade.

Les techniques diagnostiques cellulaires ou tissulaires dépendent de la disponibilité des tissus et de la localisation des lésions. L'examen des expectorations oudu liquide pleural est la méthode la moins invasive. Chez les patients présentant une toux productive, les échantillons d'expectorations prélevés au réveil peuvent contenir de fortes concentrations de cellules malignes, mais le rendement de cette méthode est inférieur à 50 %. Le liquide pleural est une autre source pratique de cellules, mais des épanchements surviennent dans moins d'un tiers des cas; cependant, la présence d'un épanchement malin indique au moins un stade IIIB de la maladie et constitue un signe pronostique défavorable. En général, les résultats cytologiques faussement négatifs peuvent être minimisés en obtenant le plus grand volume possible d'expectorations ou de liquide en début de journée et en transportant rapidement les échantillons au laboratoire afin de réduire les délais de traitement qui entraînent une dégradation cellulaire. La biopsie percutanée est la deuxième procédure la moins invasive. Elle est plus importante dans le diagnostic des sites métastatiques (ganglions lymphatiques supraclaviculaires ou autres ganglions lymphatiques périphériques, plèvre, foie et glandes surrénales) que pour les lésions pulmonaires en raison du risque de 20 à 25 % de développer un pneumothorax et du risque de résultats faussement négatifs qui ne sont pas susceptibles de modifier les tactiques de traitement adoptées.

La bronchoscopie est la procédure la plus fréquemment utilisée pour le diagnostic. Théoriquement, la méthode de choix pour le prélèvement tissulaire est la moins invasive. En pratique, la bronchoscopie est souvent réalisée en complément ou à la place d'interventions moins invasives, car son rendement diagnostique est plus élevé et son importance pour la stadification. L'association d'un lavage, d'une biopsie à la brosse et d'une ponction à l'aiguille fine des lésions endobronchiques visibles et des ganglions lymphatiques paratrachéaux, sous-caréniens, médiastinaux et hilaires permet le diagnostic dans 90 à 100 % des cas.

La médiastinoscopie est une procédure à haut risque, généralement utilisée avant une intervention chirurgicale pour confirmer ou exclure la présence d'une tumeur dans des ganglions lymphatiques médiastinaux hypertrophiés d'apparence incertaine.

La biopsie pulmonaire ouverte réalisée par thoracotomie ouverte ou vidéo-endoscopie est indiquée lorsque les méthodes moins invasives ne parviennent pas à établir un diagnostic chez les patients dont les caractéristiques cliniques et les données radiographiques suggèrent fortement la présence d'un néoplasme résécable.

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Détermination de la stadification

Le cancer du poumon à petites cellules est classé comme un stade limité ou avancé. Le stade limité est une tumeur confinée à un seul hémithorax (incluant une atteinte ganglionnaire unilatérale) qui peut être traitée par une seule radiothérapie acceptable, excluant la présence d'un épanchement pleural ou péricardique. Le stade avancé est une tumeur à la fois présente dans l'hémithorax et en présence d'un épanchement pleural ou péricardique malin. Environ un tiers des patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules présentent une maladie limitée; les autres présentent souvent des métastases étendues à distance.

La stadification du cancer du poumon non à petites cellules consiste à déterminer la taille, la localisation de la tumeur, les ganglions lymphatiques et la présence ou l'absence de métastases à distance.

La TDM en coupes fines du cou à la partie supérieure de l'abdomen (pour détecter les métastases cervicales, sus-claviculaires, hépatiques et surrénaliennes) est l'examen de première intention pour le cancer du poumon à petites cellules et non à petites cellules. Cependant, la TDM ne permet souvent pas de différencier une hypertrophie ganglionnaire intrathoracique post-inflammatoire d'une tumeur maligne, ni des lésions hépatiques ou surrénaliennes bénignes d'une tumeur maligne (distinctions qui déterminent le stade de la maladie). Par conséquent, d'autres examens sont généralement réalisés si les résultats de la TDM dans ces zones sont anormaux.

La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique précise et non invasive utilisée pour identifier les ganglions médiastinaux malins et autres métastases à distance (ciblage métabolique). La TEP-TDM intégrée, où la TEP et la TDM sont combinées en une seule image par des scanners colocalisés, est plus précise pour le phasage des maladies non à petites cellules que la TDM ou la TEP seules ou que la corrélation visuelle des deux études. L'utilisation de la TEP et de la TDM-TEP est limitée par son coût et sa disponibilité. Lorsque la TEP n'est pas disponible, la bronchoscopie et, plus rarement, la médiastinoscopie ou la thoracoscopie vidéo-assistée peuvent être utilisées pour réaliser une biopsie des ganglions médiastinaux suspects. Sans TEP, les masses hépatiques ou surrénaliennes suspectes doivent être évaluées par biopsie à l'aiguille.

L'IRM thoracique est légèrement plus précise que la TDM haute résolution dans la partie supérieure du thorax pour diagnostiquer les tumeurs apicales ou les masses proches du diaphragme.

Les patients souffrant de céphalées ou de déficits neurologiques doivent subir un scanner ou une IRM cérébrale et une évaluation à la recherche d'un syndrome de la veine cave supérieure. Les patients présentant des douleurs osseuses ou une calcémie ou une phosphatase alcaline élevée doivent subir une scintigraphie osseuse. Ces examens ne sont pas indiqués en l'absence de symptômes, de signes ou d'anomalies biologiques suspects. Les autres analyses sanguines, telles que la numération formule sanguine, l'albumine sérique et la créatinine, ne permettent pas de déterminer la phase, mais fournissent des informations pronostiques importantes sur la tolérance du patient au traitement.

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Traitement cancer du poumon

Le traitement du cancer du poumon implique généralement une évaluation de la faisabilité chirurgicale, suivie d'une intervention chirurgicale, d'une chimiothérapie et/ou d'une radiothérapie selon le type et le stade de la tumeur. De nombreux facteurs non tumoraux peuvent influencer la faisabilité de la chirurgie. Une faible réserve cardiopulmonaire, la malnutrition, une mauvaise condition physique, des comorbidités, dont des cytopénies, et des troubles psychiatriques ou cognitifs peuvent conduire à privilégier les soins palliatifs aux traitements intensifs, voire à ne pas entreprendre de traitement du tout, même si la guérison est techniquement possible.

La chirurgie n'est pratiquée que si le patient dispose d'une réserve pulmonaire suffisante après une résection lobaire ou pulmonaire totale. Les patients dont le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) préopératoire est supérieur à 2 L subissent généralement une pneumonectomie. Les patients dont le VEMS est inférieur à 2 L doivent subir une scintigraphie de perfusion quantitative afin de déterminer l'ampleur de la perte fonctionnelle à laquelle le patient peut s'attendre suite à la résection. Le VEMS postopératoire peut être prédit en multipliant le pourcentage de perfusion du poumon non réséqué par le VEMS préopératoire. Un VEMS prédit > 800 mL ou > 40 % du VEMS normal suggère une fonction pulmonaire postopératoire adéquate, bien que des études sur la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez les patients atteints de BPCO suggèrent que les patients dont le VEMS est < 800 mL peuvent tolérer la résection si la lésion est située dans des zones bulleuses (généralement apicales) du poumon peu fonctionnelles. Les patients opérés dans des hôpitaux à forte fréquence chirurgicale présentent moins de complications et ont de meilleures chances de survie que les patients opérés dans des hôpitaux moins expérimentés en chirurgie.

De nombreux protocoles de chimiothérapie ont été développés pour le traitement, mais aucun ne s'est avéré supérieur. Par conséquent, le choix du protocole dépend souvent de l'expérience locale, des contre-indications et de la toxicité du médicament. Le choix du médicament en cas de rechute après traitement dépend de la localisation et comprend une chimiothérapie itérative en cas de rechute locale, une radiothérapie en cas de métastases et une curiethérapie en cas de maladie endobronchique lorsqu'une irradiation externe supplémentaire n'est pas possible.

La radiothérapie comporte un risque de pneumopathie radique lorsque de larges zones pulmonaires sont exposées à de fortes doses de radiations pendant une longue période. Une pneumopathie radique peut survenir dans les 3 mois suivant un traitement. Une toux, un essoufflement, une fièvre légère ou une douleur pleurale peuvent signaler le développement de cette affection, tout comme une respiration sifflante ou un frottement pleural. La radiographie pulmonaire peut être indéterminée; le scanner peut montrer une infiltration diffuse sans masse discrète. Le diagnostic repose souvent sur l'exclusion. La pneumopathie radique est traitée par prednisolone 60 mg pendant 2 à 4 semaines, puis diminuée progressivement.

Étant donné le décès de nombreux patients, les soins pré-mortem sont essentiels. Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée, la douleur, l'anxiété, les nausées et l'anorexie. Ils peuvent être traités par la morphine parentérale, les opioïdes oraux, transdermiques ou parentéraux, et les antiémétiques.

Traitement du cancer du poumon à petites cellules

Le cancer du poumon à petites cellules, quel que soit son stade, est généralement initialement sensible au traitement, mais celui-ci est de courte durée. La chirurgie n'a généralement pas sa place dans le traitement du cancer du poumon à petites cellules, bien qu'elle puisse être une option chez les rares patients présentant une petite tumeur centrale sans propagation (comme un nodule pulmonaire solitaire et isolé).

Dans la phase limitée de la maladie, quatre cycles de traitement combiné à base d'étoposide et d'un agent à base de platine (cisplatine ou carboplatine) constituent probablement le schéma thérapeutique le plus efficace. Cependant, des associations avec d'autres agents, notamment les alcaloïdes de la pervenche (vinblastine, vincristine, vinorelbine), les agents alkylants (cyclophosphamide, isophosphamide), la doxorubicine, les taxanes (docétaxel, paclitaxel) et la gemcitabine, sont également souvent utilisées. La radiothérapie améliore encore la réponse; la définition même d'une maladie limitée, limitée à la moitié du thorax, repose sur le bénéfice significatif en termes de survie observé avec la radiothérapie. Certains experts suggèrent une irradiation crânienne pour prévenir les métastases cérébrales; les micrométastases sont fréquentes dans le cancer du poumon à petites cellules, et les médicaments de chimiothérapie ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique.

À un stade avancé, le traitement est le même que pour un stade limité, mais sans radiothérapie concomitante. La substitution de l'étoposide par des inhibiteurs de la topoisomérase (irinotécan ou topotécan) peut améliorer la survie. Ces médicaments, seuls ou en association avec d'autres médicaments, sont également couramment utilisés dans les maladies réfractaires et les tumeurs respiratoires malignes récurrentes, quel que soit le stade. La radiothérapie est souvent utilisée comme traitement palliatif des métastases osseuses ou cérébrales.

En général, le cancer du poumon à petites cellules a un mauvais pronostic, même si les patients qui ont un bon état de santé devraient se voir proposer de participer à des essais cliniques.

Traitement du cancer du poumon non à petites cellules

Le traitement du cancer bronchique non à petites cellules dépend du stade. Pour les stades I et II, la résection chirurgicale standard est une lobectomie ou une pneumonectomie, associée à un curage ganglionnaire médiastinal sélectif ou total. Des résections plus petites, notamment une segmentectomie et une résection cunéiforme, sont envisagées chez les patients présentant une faible réserve pulmonaire. La chirurgie est curative chez environ 55 à 75 % des patients de stade I et 35 à 55 % des patients de stade II. La chimiothérapie adjuvante est probablement efficace aux stades précoces de la maladie (Ib et II). Une amélioration de la survie globale à 5 ans (69 % contre 54 %) et de la survie sans progression (61 % contre 49 %) est observée avec l'association cisplatine-vinorelbine. L'amélioration étant faible, la décision d'utiliser une chimiothérapie adjuvante doit être prise au cas par cas. Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante aux stades précoces fait l'objet d'essais de phase I.

Le stade III se caractérise par une ou plusieurs tumeurs localement avancées avec atteinte ganglionnaire régionale, mais sans métastases à distance. En cas de stade IIIA avec métastases ganglionnaires médiastinales occultes détectées lors de la chirurgie, la résection offre un taux de survie à 5 ans de 20 à 25 %. La radiothérapie, associée ou non à une chimiothérapie, est considérée comme la norme pour les stades IIIA non résécables, mais la survie est faible (survie médiane de 10 à 14 mois). Des études récentes ont montré des résultats légèrement supérieurs avec une chimiothérapie préopératoire associée à une radiothérapie et une chimiothérapie postopératoire. Ce domaine de recherche reste à développer.

Le stade IIIB avec atteinte ganglionnaire médiastinale ou sus-claviculaire controlatérale ou épanchement pleural malin nécessite une radiothérapie, une chimiothérapie, ou les deux. L'ajout d'agents chimiothérapeutiques radiosensibilisants tels que le cisplatine, le paclitaxel, la vincristine et le cyclophosphamide améliore légèrement la survie. Les patients atteints de tumeurs localement avancées touchant le cœur, les gros vaisseaux, le médiastin ou la colonne vertébrale sont généralement traités par radiothérapie. Dans de rares cas (T4N0M0), une résection chirurgicale avec chimioradiothérapie néoadjuvante ou adjuvante peut être envisageable. Le taux de survie à 5 ans des patients traités au stade IIIB est de 5 %.

L'objectif du traitement du cancer du poumon de stade IV est de soulager les symptômes. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être utilisées pour réduire la taille de la tumeur, traiter les symptômes et améliorer la qualité de vie. Cependant, la survie médiane est inférieure à 9 mois; moins de 25 % des patients survivent 1 an. Les interventions chirurgicales palliatives comprennent la thoracentèse et la pleurodèse en cas d'épanchements récidivants, la pose de cathéters de drainage pleural, la destruction bronchoscopique du tissu tumoral impliquant la trachée et les bronches principales, la pose de stents pour prévenir l'occlusion des voies aériennes et, dans certains cas, la stabilisation rachidienne en cas de compression médullaire imminente.

Certains nouveaux agents biologiques ciblent la tumeur. Le géfitinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), pourrait être utilisé chez les patients n'ayant pas répondu au platine et au docétaxel. D'autres agents biologiques en phase I incluent d'autres inhibiteurs de l'EGFR, des oligonucléotides d'ARNm anti-EGFR (ARN messagers) et des inhibiteurs de la farnésyl transférase.

Il est important de distinguer la récidive d'un cancer bronchique non à petites cellules, une seconde tumeur primitive indépendante, une récidive locale d'un cancer bronchique non à petites cellules et les métastases à distance. Le traitement d'une seconde tumeur primitive indépendante et d'une récidive d'un cancer bronchique non à petites cellules est réalisé selon les mêmes principes que pour les tumeurs primitives de stades I à III. En cas de chirurgie initiale, la radiothérapie est la principale méthode. En cas de récidive sous forme de métastases à distance, le traitement est identique à celui d'un stade IV, en privilégiant les soins palliatifs.

Dans un ensemble de mesures de traitement, il est très important de suivre un régime alimentaire pour le cancer du poumon.

La prévention

Le cancer du poumon ne peut être prévenu que par l'arrêt du tabac. Aucune intervention active n'a démontré son efficacité. Réduire les concentrations élevées de radon dans les habitations élimine les radiations cancérigènes, mais n'a pas démontré son efficacité pour réduire l'incidence du cancer du poumon. Une consommation accrue de fruits et légumes riches en rétinoïdes et en bêta-carotène n'a probablement aucun effet sur le cancer du poumon. La supplémentation en vitamines chez les fumeurs n'a aucun bénéfice prouvé (vitamine E) ou est nocive (bêta-carotène). Les données préliminaires indiquant que les AINS et la supplémentation en vitamine E pourraient protéger les anciens fumeurs du cancer du poumon doivent être confirmées. De nouvelles approches moléculaires ciblant les voies de signalisation cellulaire et la régulation du cycle cellulaire, ainsi que les antigènes associés aux tumeurs, sont à l'étude.

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Prévoir

Le cancer du poumon a un pronostic sombre, même avec les thérapies les plus récentes. En moyenne, les patients atteints d'une maladie pulmonaire non à petites cellules à un stade précoce non traités survivent environ 6 mois, tandis que le taux de survie à 5 ans des patients traités est d'environ 9 mois. Les patients atteints d'une maladie pulmonaire à petites cellules à un stade avancé ont un pronostic particulièrement sombre, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 1 %. La survie moyenne pour une maladie limitée est de 20 mois, avec un taux de survie à 5 ans de 20 %. Chez de nombreux patients atteints d'un cancer du poumon à petites cellules, la chimiothérapie prolonge suffisamment l'espérance de vie et améliore suffisamment la qualité de vie pour justifier son utilisation. La survie à cinq ans des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules varie selon le stade, allant de 60 % à 70 % pour les patients de stade I à pratiquement 0 % pour ceux de stade IV; les données disponibles suggèrent une meilleure survie pour les patients atteints d'une maladie précoce avec des protocoles de chimiothérapie à base de platine. Compte tenu des résultats décevants du traitement de la maladie à un stade plus avancé, les efforts visant à réduire la mortalité se concentrent de plus en plus sur la détection précoce et les mesures de prévention active.

La radiographie thoracique de dépistage chez les patients à haut risque permet de détecter précocement le cancer du poumon, mais ne réduit pas la mortalité. La tomodensitométrie de dépistage est plus sensible pour détecter les tumeurs, mais le taux élevé de faux positifs augmente le nombre de procédures diagnostiques invasives inutiles utilisées pour confirmer les résultats de la tomodensitométrie. Ces procédures sont coûteuses et comportent un risque de complications. Une stratégie de tomodensitométrie annuelle chez les fumeurs, suivie d'une TEP ou d'une tomodensitométrie haute résolution pour évaluer les lésions indéterminées, est à l'étude. À l'heure actuelle, cette stratégie ne semble pas réduire la mortalité et ne peut être recommandée en pratique courante. Des études futures pourraient inclure une combinaison d'analyse moléculaire de gènes marqueurs (par exemple, K-RAS, p53, EGFR), de cytométrie de crachats et de détection de composés organiques associés au cancer (par exemple, alcane, benzène) dans l'air expiré.

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