Tabagisme: comment arrêter cette mauvaise habitude?

La nicotine est une drogue hautement addictive présente dans le tabac et constitue le principal composant de la fumée de cigarette.

Cette drogue stimule le système de récompense du cerveau, activé lors d'activités agréables, comme la plupart des autres drogues addictives similaires. Les fumeurs fument pour satisfaire leurs envies de nicotine, mais ils inhalent également des centaines de substances cancérigènes, de gaz nocifs et d'additifs chimiques présents dans la fumée de cigarette. Ces composants sont responsables de nombreux problèmes de santé chez les fumeurs.

Épidémiologie du tabagisme

Le pourcentage d'Américains fumeurs est en baisse depuis 1964, année où le Directeur général de la Santé a établi pour la première fois un lien entre le tabagisme et une mauvaise santé. Pourtant, environ 45 millions d'adultes (près de 23 %) fument encore. Le tabagisme est plus fréquent chez les hommes, les personnes ayant moins de 12 ans d'éducation, les personnes vivant au niveau ou en dessous du seuil de pauvreté, les Blancs non hispaniques, les Noirs non hispaniques, les Amérindiens et les autochtones d'Alaska. Le tabagisme est moins fréquent chez les Américains d'origine asiatique.

La plupart des gens commencent à fumer dès l'enfance. Dès l'âge de 10 ans, les enfants expérimentent activement la cigarette. Plus de 2 000 personnes commencent à fumer chaque jour, dont 31 % avant 16 ans, et l'âge auquel elles commencent à fumer continue de baisser. Les facteurs de risque de commencer à fumer pendant l'enfance comprennent l'exemple parental, le désir d'imiter ses pairs et les célébrités; les mauvais résultats scolaires; les comportements à risque (par exemple, régimes alimentaires excessifs chez les garçons ou les filles, bagarres, conduite en état d'ivresse) et les difficultés à résoudre les problèmes.

Le tabagisme nuit à presque tous les organes du corps; en 2000, il était la principale cause de décès aux États-Unis, avec environ 435 000 décès par an. Environ la moitié des fumeurs actuels mourront prématurément d'une maladie directement liée au tabagisme, perdant en moyenne 10 à 14 ans de vie (7 minutes par cigarette). Soixante-cinq pour cent des décès liés au tabagisme sont dus à une maladie coronarienne, un cancer du poumon et une maladie pulmonaire chronique; le reste est dû à des maladies vasculaires non cardiaques (par exemple, accident vasculaire cérébral, anévrisme de l'aorte), à d'autres cancers (par exemple, cancers de la vessie, de la nuque, de l'œsophage, du rein, du larynx, de l'oropharynx, pancréatite, abdomen, gorge), à une pneumonie et à des affections périnatales (par exemple, naissance prématurée, faible poids de naissance, syndrome de mort subite du nourrisson). De plus, le tabagisme est un facteur de risque pour d’autres troubles qui causent des maladies graves et des handicaps, comme la leucémie myéloïde aiguë, les infections respiratoires aiguës fréquentes, la cataracte, les troubles de la reproduction (infertilité, fausse couche, grossesse extra-utérine, ménopause prématurée) et la parodontite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lancement

Chaque année, plus de 70 % des fumeurs consultent les services de premiers secours et de soins, mais seul un petit nombre d'entre eux repartent avec des conseils et des informations sur les traitements qui les aideront à faire face à la vie après avoir fumé. La plupart des fumeurs de moins de 18 ans pensent qu'ils ne fumeront plus dans 5 ans, mais année après année, on rapporte qu'ils essaient d'arrêter après un an. Cependant, des études montrent que 73 % des personnes qui fumaient quotidiennement pendant leur scolarité continuent de fumer au même rythme 5 à 6 ans plus tard.

Tabagisme passif

L'exposition à la fumée secondaire de cigarette (tabagisme passif, fumée de tabac ambiante) a de graves conséquences sur la santé des enfants et des adultes. Les risques pour les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants comprennent l'insuffisance pondérale à la naissance, le syndrome de mort subite du nourrisson, l'asthme et autres maladies respiratoires apparentées, ainsi que les otites. Les enfants exposés à la fumée de cigarette manquent davantage de jours d'école pour cause de maladie que les enfants non exposés. Les incendies liés au tabagisme tuent 80 enfants chaque année et en blessent près de 300 autres; ils constituent la principale cause de décès par incendie accidentel aux États-Unis. Le traitement des maladies liées au tabagisme chez les enfants coûte environ 4,6 milliards de dollars par an. De plus, 43 000 enfants perdent chaque année un ou plusieurs aidants à cause de maladies liées au tabagisme.

Le tabagisme passif chez les adultes est associé aux mêmes maladies néoplasiques, respiratoires et cardiovasculaires que celles qui menacent les fumeurs actifs. Globalement, on estime que le tabagisme passif est responsable de 50 000 à 60 000 décès par an aux États-Unis. Ces résultats ont conduit six États et municipalités américains à interdire le tabagisme sur les lieux de travail afin de protéger les travailleurs et le public des risques liés à la fumée de tabac ambiante.

Symptômes de sevrage tabagique

Arrêter de fumer provoque souvent des symptômes de sevrage intenses, principalement une envie irrésistible de cigarettes, mais aussi de l'anxiété, de la dépression (généralement légère, mais parfois sévère), des difficultés de concentration, de l'irritabilité, de l'insomnie, de la somnolence, de l'impatience, de la faim, des sueurs, des étourdissements, des maux de tête et des indigestions. Ces symptômes sont plus intenses la première semaine et s'améliorent la troisième ou la quatrième semaine, mais de nombreux patients recommencent à fumer lorsque les symptômes sont à leur apogée. Une prise de poids moyenne de 4 à 5 kg est très fréquente et constitue une autre cause de rechute. Les fumeurs atteints de rectocolite hémorragique connaissent souvent une poussée peu après l'arrêt.

Traitement de la dépendance à la nicotine

L'envie de fumer et les signes de sevrage sont si forts que, malgré la prise de conscience des nombreux risques pour la santé, de nombreux fumeurs hésitent souvent à essayer d'arrêter, et ceux qui y parviennent échouent souvent. Un petit nombre de fumeurs arrêtent définitivement du premier coup, mais la plupart continuent de fumer pendant de nombreuses années, alternant entre de longues périodes d'arrêt et de nouvelles reprises. L'approche optimale du sevrage tabagique, en particulier pour les personnes réticentes ou n'ayant pas encore envisagé d'arrêter, doit s'inspirer des mêmes principes que ceux qui guident le traitement des maladies chroniques, à savoir:

• Évaluation et surveillance continues du statut tabagique.
• Fixer des objectifs réalistes, y compris ceux qui ne sont pas liés à l’arrêt complet du tabac, comme l’abstinence temporaire et la réduction de la consommation (réduire le tabagisme peut augmenter la motivation à arrêter, en particulier lorsqu’il est associé à une thérapie de remplacement de la nicotine).
• Utiliser différentes interventions (ou combinaisons d’interventions) pour différents patients de la manière nécessaire.

Une intervention efficace nécessite trois éléments clés: des conseils, un traitement médicamenteux (pour les patients sans contre-indications) et une identification et une intervention cohérentes dans la vie du fumeur.

L'approche de conseil est similaire pour les enfants et les adultes. Les enfants devraient bénéficier d'un dépistage du tabagisme et des facteurs de risque dès l'âge de 10 ans. Les parents devraient être encouragés à maintenir un foyer sans tabac et à habituer leurs enfants à un tel environnement. La thérapie cognitivo-comportementale, qui comprend l'éducation aux conséquences du tabagisme, la motivation à arrêter, la préparation à l'arrêt et les stratégies pour soutenir l'abstinence après l'arrêt, est efficace pour traiter les adolescents dépendants à la nicotine. Les approches alternatives au sevrage tabagique, telles que l'hypnose et l'acupuncture, n'ont pas été suffisamment étudiées et ne peuvent être recommandées en routine.

Recommandations

Les conseils et recommandations commencent par 5 points clés: demander à chaque visite si le patient fume et documenter la réponse; conseiller à tous les fumeurs d'arrêter de fumer dans un langage clair et fort que le patient comprend; évaluer la volonté du fumeur d'arrêter de fumer dans les 30 prochains jours; aider ceux qui veulent essayer d'arrêter avec des conseils et un traitement; planifier une visite de suivi, de préférence dans la semaine suivant l'arrêt.

Pour les fumeurs souhaitant arrêter de fumer, les cliniciens doivent fixer une date précise de deux semaines et insister sur le fait qu'une abstinence totale est préférable à une réduction progressive. Les expériences passées d'arrêt du tabac peuvent être analysées pour en évaluer l'efficacité: ce qui a fonctionné et ce qui n'a pas fonctionné; tout risque associé à l'arrêt doit être anticipé. Par exemple, la consommation d'alcool est associée à des rechutes; il convient donc d'envisager une interdiction ou l'abstinence. De plus, l'arrêt du tabac est plus difficile en présence d'un autre fumeur au foyer; les conjoints et les concubins doivent être encouragés à arrêter en même temps. En général, il convient d'encourager les patients à développer un soutien social au sein de leur famille et de leurs amis pour que leur tentative d'arrêt soit réussie; les cliniciens doivent renforcer la volonté des proches d'aider. Bien que ces stratégies soient judicieuses et apportent un soutien important et patient au patient, les preuves scientifiques sont insuffisantes pour étayer leur utilisation dans le sevrage tabagique.

Environ 40 États américains disposent d'une ligne d'assistance téléphonique pour aider les fumeurs qui tentent d'arrêter de fumer. Vous pouvez obtenir les numéros de téléphone de votre État ou de l'American Cancer Society (1-800-ACS-2345).

Médicaments pour arrêter de fumer

Les médicaments de sevrage tabagique dont l'innocuité et l'efficacité ont été démontrées comprennent le bupropion et la nicotine (sous forme de comprimés à croquer, de pastilles, d'inhalateur, de spray nasal ou de timbre). Certaines données suggèrent que le bupropion est plus efficace que les substituts nicotiniques. Toutes les formes de nicotine sont équivalentes en monothérapie, mais l'association d'un timbre à la nicotine et d'un comprimé à croquer ou d'un spray nasal augmente l'abstinence à long terme par rapport à l'une ou l'autre forme utilisée seule. La nortriptyline, à raison de 25 à 75 mg par voie orale au coucher, peut constituer une alternative efficace pour les fumeurs déprimés. Le choix du médicament dépend des connaissances du clinicien sur le médicament, de l'avis du patient, de son expérience antérieure (positive ou négative) et des contre-indications.

Thérapies médicamenteuses utilisées pour arrêter de fumer

Thérapie médicamenteuse	Dose	Durée	Effets secondaires	Commentaires
Bupropion SR	150 mg tous les matins pendant 3 jours, puis 150 mg 2 fois par jour (commencer le traitement 1 à 2 semaines avant d'arrêter de fumer)	Initialement 7 à 12 semaines, peut être pris jusqu'à 6 mois	Insomnie, bouche sèche	Uniquement sur ordonnance; contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents de convulsions, de problèmes alimentaires ou ayant utilisé un inhibiteur de la monoamine oxydase au cours des 2 dernières semaines
Gomme à la nicotine	Lorsque l'on fume 1 à 24 cigarettes par jour, on utilise 2 mg de gomme (jusqu'à 24 gommes par jour) Lorsque vous fumez 25 cigarettes ou plus par jour (jusqu'à 24 chewing-gums par jour)	Jusqu'à 12 semaines	Mal de bouche, dyspepsie	Uniquement sans ordonnance
Pilules de nicotine	En cas de tabagisme plus de 30 minutes après la marche - 2 mg; en cas de tabagisme moins de 30 minutes après la marche - 4 mg Calendrier pour les deux doses - 1 toutes les 1 à 2 heures pour les semaines 1 à 6; 1 toutes les 2 à 4 heures pour les semaines 7 à 9; 1 toutes les 4 à 8 heures pour les semaines 10 à 12	Jusqu'à 12 semaines	Nausées, insomnie	Uniquement sans ordonnance
Inhalateur de nicotine	6 à 16 cartouches par jour pendant 1 à 12 semaines, puis diminution progressive au cours des 6 à 12 semaines suivantes	3-6 mois	Irritation locale de la bouche et de la gorge	Uniquement sur prescription médicale
Spray nasal à la nicotine	8 à 40 doses par jour 1 dose = 2 pulvérisations	14 semaines	Irritation de la bouche	Uniquement sur prescription médicale
Timbre à la nicotine	21 mg/24 h pendant 6 semaines, puis 14 mg/24 h pendant 2 semaines, puis 7 mg/24 h pendant 2 semaines Si vous fumez plus de 10 cigarettes par jour, commencez par 21 mg; si vous fumez moins de 10 cigarettes par jour, commencez par 14 mg ou 15 mg/16 h si vous fumez plus de 10 cigarettes par jour	10 semaines 6 semaines	Réaction cutanée locale, insomnie	Sans ordonnance et sur prescription médicale

Les contre-indications au bupropion incluent les antécédents de convulsions, les troubles du comportement alimentaire et l'utilisation d'un inhibiteur de la monoamine oxydase dans les deux semaines. Les substituts nicotiniques doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant certains facteurs de risque de développer une maladie cardiovasculaire (antécédents d'infarctus du myocarde dans les deux semaines, arythmie sévère ou angine de poitrine). Le syndrome de l'articulation temporo-mandibulaire est une contre-indication à la mastication de nicotine, et une sensibilisation locale sévère pour les patchs adhésifs à la nicotine. Tous ces médicaments doivent être utilisés avec une extrême prudence, voire pas du tout, chez les femmes enceintes ou allaitantes et les adolescentes, ainsi que, en raison du risque de toxicité de la nicotine et du manque de preuves de leur efficacité, chez les patients fumant moins de 10 cigarettes par jour. Ces médicaments ralentissent, mais ne préviennent pas, la prise de poids.

Malgré leur efficacité prouvée, les médicaments antitabac sont utilisés par moins de 25 % des fumeurs qui tentent d'arrêter. Cela s'explique notamment par une faible couverture d'assurance, les inquiétudes des médecins quant à la sécurité du tabagisme et des substituts nicotiniques, et la frustration liée à des tentatives infructueuses.

Les thérapies de sevrage tabagique actuellement étudiées utilisent un vaccin qui intercepte la nicotine avant que celle-ci n’atteigne ses récepteurs spécifiques et le rimonabant, un antagoniste des récepteurs cannabinoïdes CB1.

Prévision

Aux États-Unis, plus de 90 % des quelque 20 millions de fumeurs qui tentent d'arrêter chaque année recommencent à fumer au bout de quelques jours, semaines ou mois. Près de la moitié déclarent avoir essayé d'arrêter au cours de l'année écoulée, généralement par un sevrage brutal ou une autre approche qui n'a pas fonctionné. Le taux de réussite est de 20 à 30 % chez les fumeurs qui suivent les conseils d'un médecin ou prennent des médicaments.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autres types de tabac

Fumer la cigarette est la forme de consommation de tabac la plus nocive, bien que fumer la pipe, le cigare et le tabac sans fumée puisse également avoir des effets négatifs. Fumer la pipe est très rare aux États-Unis (moins de 1 % des plus de 12 ans), bien qu'il soit en augmentation progressive chez les collégiens et les lycéens depuis 1999. Environ 5,4 % des plus de 12 ans fument le cigare. Bien que ce pourcentage ait diminué depuis 2000, les moins de 18 ans constituent le plus grand groupe de nouveaux fumeurs de cigares. Les risques liés au tabagisme au cigare et à la pipe comprennent les maladies cardiovasculaires, la bronchopneumopathie chronique obstructive, le cancer de la bouche, du poumon, du larynx, de l'œsophage, du côlon, du pancréas, les maladies parodontales et la perte de dents.

Environ 3,3 % des personnes de plus de 12 ans consomment du tabac sans fumée (tabac à chiquer et à priser). La toxicité du tabac sans fumée varie selon le fabricant. Les risques incluent les maladies cardiovasculaires, les troubles bucco-dentaires (p. ex., cancer, récession gingivale, gingivite, parodontite et ses séquelles) et la tératogénicité. Le sevrage tabagique est similaire pour les fumeurs de tabac sans fumée, de pipe et de cigares que pour les fumeurs de cigarettes. Les taux de réussite sont plus élevés chez les consommateurs de tabac sans fumée. Cependant, les taux de réussite chez les fumeurs de cigares et de pipes sont moins bien documentés et sont influencés par la consommation simultanée de cigarettes et par l'inhalation de fumée.