Examen clinique général du liquide pleural et du liquide péricardique

Les cavités internes du corps – le thorax et la cavité péricardique – sont recouvertes de membranes séreuses. Ces membranes sont constituées de deux couches: externe et interne. Entre les couches séreuses se trouve un petit espace en forme de fente, formant la cavité séreuse. Les membranes séreuses sont constituées d'une base de tissu conjonctif recouverte de cellules mésothéliales. Ces cellules sécrètent une petite quantité de liquide séreux, qui humidifie les surfaces en contact des couches. Normalement, il n'y a pratiquement pas de cavité entre les couches séreuses. Celle-ci se forme lors de divers processus pathologiques liés à l'accumulation de liquide. Les liquides dans les cavités séreuses, qui s'accumulent lors de troubles circulatoires généraux ou locaux, sont appelés transsudats. Les liquides d'origine inflammatoire sont appelés exsudats.

L’étude du contenu des cavités séreuses permet de résoudre les problèmes suivants.

• Déterminer la nature de l'épanchement examiné (exsudat ou transsudat, c'est-à-dire s'il est formé à la suite d'une inflammation de la membrane séreuse ou s'il est associé à un trouble circulatoire général ou local).
• Détermination de la nature et de l'étiologie de l'inflammation en cas d'origine inflammatoire de l'épanchement.

Dans la pratique clinique, on distingue les types d’exsudats suivants.

Les exsudats séreux et séreux-fibrineux sont transparents, de couleur jaune citron, contiennent des protéines (30-40 g/l) et un faible nombre d'éléments cellulaires. Ils sont le plus souvent détectés dans les pleurésies et péritonites tuberculeuses, les pleurésies para- et métapneumoniques, et dans les pleurésies rhumatismales relativement rares. Dans les premiers jours de la pleurésie tuberculeuse, la composition cellulaire est constituée de lymphocytes, de neutrophiles et de cellules endothéliales, les neutrophiles prédominant souvent. Par la suite, les lymphocytes dominent généralement.

Dans la pleurésie aiguë non tuberculeuse, les neutrophiles prédominent généralement dans l'exsudat séreux au plus fort de la maladie; par la suite, les lymphocytes commencent progressivement à prédominer. Il convient de noter qu'en cas de rhumatisme, l'exsudat séreux (séreux-fibrineux) ne devient jamais purulent. La suppuration de l'exsudat indique presque toujours son origine non rhumatismale. Les exsudats séreux sans fibrine sont très rarement détectés, principalement dans les sérosite rhumatismale.

Signes diagnostiques différentiels des exsudats et des transsudats

Recherche	Transsudats	Exsudats
Densité relative	Habituellement inférieure à 1,015; rarement (avec compression de gros vaisseaux par une tumeur) supérieure à 1,013-1,025	Pas moins de 1,015, généralement 1,018
Coagulation	Ne coagule pas	Ça coagule
Couleur et transparence	Presque transparent, de couleur jaune citron ou jaune clair	Les exsudats séreux ne diffèrent pas en apparence des transsudats; les autres types d'exsudats sont troubles et ont des couleurs différentes.
La réaction de Rivalta	Négatif	Positif
Teneur en protéines, g/l	5-25	30-50 (en cas de purulence - jusqu'à 80 g/l)
Rapport concentration en protéines sériques/épanchement	Moins de 0,5	Plus de 0,5
LDG	Moins de 200 UI/L	Plus de 200 UI/L
Rapport LDH dans l'épanchement/sérum	Moins de 0,6	Plus de 0,6
Le rapport entre la concentration de cholestérol dans l'épanchement et le sérum sanguin	Moins de 0,3	Plus de 0,3
Examen cytologique	Il y a peu d'éléments cellulaires, généralement des cellules mésothéliales, des érythrocytes, parfois des lymphocytes prédominent, après des ponctions répétées parfois des éosinophiles	Il y a plus d'éléments cellulaires que dans les transsudats. Le nombre d'éléments cellulaires, leurs types et leur état dépendent de l'étiologie et de la phase du processus inflammatoire.

Exsudats séreux-purulents et purulents. Troubles, de couleur jaune ou jaune-vert, avec un sédiment grisâtre et meuble, les exsudats purulents peuvent être épais. Ils contiennent un grand nombre de neutrophiles, de détritus, de gouttelettes graisseuses et une microflore presque toujours abondante. On les retrouve dans les pleurésies purulentes, les péritonites et les péricardites. Les neutrophiles prédominent toujours dans les exsudats purulents, et leur teneur en protéines peut atteindre 50 g/l.

Exsudats putréfiants (ichoriques). Troubles, de couleur brune ou brun-vert, ils dégagent une odeur désagréable d'indole, de scatole ou de sulfure d'hydrogène. L'examen microscopique des exsudats putréfiants est similaire à celui des exsudats purulents. On observe des exsudats putréfiants (ichoriques) lorsque des foyers gangréneux pulmonaires ou médiastinaux s'ouvrent dans la plèvre, ou lorsqu'une infection putréfiante provenant de phlegmons gazeux d'autres régions du corps métastase dans la plèvre, comme complication de plaies thoraciques.

Exsudats hémorragiques. Troubles, rougeâtres ou brun-brun, ils contiennent de nombreux érythrocytes, des leucocytes neutrophiles et des lymphocytes. Leur concentration en protéines est supérieure à 30 g/l. Les exsudats hémorragiques sont le plus souvent observés dans les tumeurs malignes, la tuberculose de la plèvre, du péricarde et du péritoine, les traumatismes et les blessures par balle au thorax, ainsi que dans les diathèses hémorragiques. L'exsudat pleural d'un patient atteint d'infarctus pulmonaire, généralement associé à une pneumonie périfocale, peut être hémorragique. Dans ce cas, la détection de la nature hémorragique de l'exsudat est importante pour le diagnostic d'infarctus pulmonaire, qui peut être masqué par un épanchement. Lors de la résorption de l'exsudat hémorragique, des éosinophiles, des macrophages et des cellules mésothéliales sont détectés.

Exsudats chyleux. Troubles, de couleur laiteuse, ils sont dus à la présence d'une grande quantité de graisse. Au microscope, on observe des gouttelettes de graisse, de nombreux érythrocytes et lymphocytes; la présence de neutrophiles est possible. L'apparition d'exsudats chyleux est associée à une lésion des vaisseaux lymphatiques et à une fuite de lymphe dans la cavité péritonéale ou pleurale; on les détecte dans les plaies et les tumeurs malignes (notamment dans le cancer du pancréas). La quantité moyenne de protéines est de 35 g/l. Les exsudats chyleux sont beaucoup moins fréquents, car la graisse de l'épanchement pleural se forme suite à la dégradation purulente des éléments cellulaires. Ils présentent de nombreuses cellules présentant des signes de dégénérescence graisseuse et de détritus graisseux. Ces exsudats sont dus à une inflammation chronique des cavités séreuses.

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